jika jika olah raga/

Berat Tinggi Tekanan hamil/ hamil,

tgl lahir hamil, aktifitas CTPS
Badan Badan darah tidak ukuran HB? fisik
Lila?

Nama KK 1
nama A.KK2
3
4
5
6
7
 jika ya:
bercak Mini apakah
lumpuh gangguan gangguan batuk
putih Mental pendenga mau
layu tiba mati penglihat lebih dari untuk
rasa tes u'
tiba ran an 2 minggu periksa
di tubuh lansia
labor
NO DATA RUMAH
1 Jenis Jamban
2 Jenis SAB
3 Jenis Pengolahan Sampah
4 Pengolahan Limbah Rumah Tangga
5 Nomor Kontak

NAMA NAMA NAMA

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA
NO DATA INDIVIDU NAMA KK KELUARGA KELUARGA KELUARGA
1 tgl lahir
Jenis Kelamin
Hubungan Anggota Keluarga
Status Perkawinan
Agama
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
2 Berat Badan
3 Tinggi Badan
4 Tekanan darah
5 hamil/ tidak
6 jika hamil, ukuran Lila?
7 jika hamil, HB?
8 olah raga/ aktifitas fisik
9 CTPS
Merokok
Menggunakan Jamban sehat

10 lumpuh layu tiba tiba

11 bercak putih mati rasa di tubuh
12 Mini Mental tes u' lansia
13 gangguan pendengaran
14 gangguan penglihatan
batuk lebih dari 2 minggu (batuk berdahak,
bercampur darah, BB menurun , berkeringat
malam hari tanpa kegiatan fisik dan
demam)
15
16 jika ya: apakah mau untuk periksa labor
Menderita Tuberkulosis (TB) Paru
Jika Ya, Apa meminum obat secara teratur
Memiliki buku KIA
HPHI (Haid pertama dan Haid Terakhir)
Hamil Ke berapa
Jarak Kehamilan/Anak
Riwayat Penyakit
Hasil Tes Labor Hiv
Hasil Tes Labor Sipilis
Hasil Tes Labor HBsAg
Bayi/Balita memiliki Kelainan tumbuh kembang
menggunakan Alat kotrasepsi
Jenis Alat Kontrasepsi
Lama Menggunakan Alat kontrasepsi
Bumil di pantau kesehatan (lihat buku KIA)
Balita di pantau tumbuh kembang (lihat buku KMS)
(Jika ada bayi/balita) Bayi/Balita Mendapatkan Asi Ekslusif atau tanpa tambahan makanan apapun
(Jika tidak ada bayi/balita) Apa pendapat saudara tentang ASI Ekslusif
Makan aneka ragam makanan
menggunakan garam beryodium (Lihat garam yang digunakan)
mengkonsumsi suplemen gizi (VIT A bagi bayi/balita, Vit A bagi Bufas TABlet Fe 90 buah selama kehamilan terkahir)
Mengalami Gangguan Jiwa
Jika Ya, Apa meminum obat secara teratur
Menggunakan JKN (catat No)
Pernah mederita Darah tinggi
jika ya, apakah meminum obat tekanan darah tinggi secara teratur
apakah dilakukan pengukuran tekanan darah secara teratur
NAMA NAMA NAMA
ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA
KELUARGA KELUARGA KELUARGA
lama kehamilan terkahir)