BAB I

DATA – DATA PASIEN

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. L
Tanggal lahir : 03 Maret 1950
Umur : 67 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Jalan Tali Air
Pekerjaan : Petani
Suku : Toba
Agama : Kristen
Tanggal Masuk RS : 07 Maret 2017
Diagnosa medis : Gout Artritis
Terapi diet yang diberikan : Diet MBL Rendah Purin
Tanggal menjadi kasus : 08 Maret 2017

B. Data – Data Subyektif

1. Keluhan utama terkait penyakit
- Pasien mengeluh kaki dan tangan terasa lemas, bengkak pada
pergelangan tangan dan kaki kanan ± 1 minggu.
- Pasien mengeluh keringat dingin, mual dan muntah.
- Pasien mengeluh pusing selama beberapa hari sebelum masuk
rumah sakit.
- Pasien mengeluh susah berjalan.

2. Riwayat penyakit dahulu terkait gizi

Pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi selama 1 tahun, asam
urat ±7 bulan.

3. Kondisi penyakit sekarang terkait gizi

Pasien mengalami anoreksia sehingga asupan makan pasien
semakin menurun dan menyebabkan status gizi pasien juga semakin
menurun saat masuk rumah sakit.

4. Riwayat penyakit keluarga

Salah satu keluarga pasien mempunyai penyakit hipertensi.

5. Riwayat gizi sebelum masuk rumah sakit

Pasien telah mengalami mual muntah sebelum masuk rumah sakit
sehingga asupan makan berkurang semenjak sebelum masuk rumah
sakit.

6. Riwayat gizi di rumah sakit

1
 Pasien tidak mengalami penurunan status gizi saat di rumah sakit.
Hasil pengukuran Indeks Masa Tubuh pasien 23,9 kg/m2 dan berada
pada kategori status gizi normal.

7. Riwayat penggunaan obat-obatan

Pasien mengatakan mengkonsumsi obat-obatan penyakit hipertensi
dan asam urat.

8. Kondisi sosial ekonomi

Pasien adalah seorang petani.

C. Data – Data Obyektif

1. Data Riwayat Makan
Recall pasien selama 24 jam diperoleh hasil konsumsi energi dan zat
gizi sebagai berikut :
- Energi = 790 kkal
- Protein = 23 gram
- Lemak = 14 gram
- Karbohidrat = 97,5 gram

2. Data Antropometri
BB = 62 kg
TB = 161 cm
BBI = (TB – 100) – 10%(TB – 100)
=(161 – 100) – 10%(161 – 100)
=61 – 6,1
= 54,9 kg

IMT = BB/TB2 (m)

= 62/(1,61)2
=23,9 kg/m2 (Normal)

3. Data Pemeriksaan Biokimia (Lab)

Hemoglobin = 14,7 gr/dL (13 – 18)
Luekosit = 11980/mm3 (4000 – 11000)
Trombositt = 438000/uL (150000-450000)
Asam Urat = 8,2 mg/dL(3,4 – 7,1)

4. Data Fisik Klinis

- Tekanan darah 140/80 mmHg.
- Suhu tubuh 37,1o C

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Gambaran Umum Penyakit Gout Artritis

a. Definisi Gout Artritis
Gout bisa diartikan sebagai sebuah penyakit dimana terjadi
penumpukan asam urat dalam tubuh secara berlebihan, baik akibat produksi
yang meningkat, pembuangan yang menurun, atau akibat peningkatan
asupan makanan kaya purin. Gout ditandai dengan serangan berulang
arthritis (peradangan sendi) yang akut, kadang-kadang disertai pembentukan
kristal natrium urat besar yang dinamakan tophus, deformitas (kerusakan)
sendi secara kronis dan cidera (Naga 2012, hal 112).
Arthrtis gout adalah suatu sindrom klinis yang mempunyai gambran
khusus, yaitu arthritis akut, artritis gout lebih banyak terdapat pada pria dari
pada wanita, pada pria seringkali mengenai usia pertengahan, sedangkan
pada wanita biasanya mendekati masa menopouse (Mansjoer 2009, hal
542)
Dari definisi diatas, penyakit asam urat dapat disempulkan penyakit
yang disebabkan karena meningkatnya kadar asam urat dalam tubuh yang
umumnya lebih banyak menyerang pada laki-laki, serangan asam urat ini
ditandai dengan peradangan sendi yang akut yaitu berupa rasa nyeri seperti
ditusuk-tusuk pada sendi yang sakit secara terus menerus atau saat
aktivitas.
b. Etiologi
Menurut Mansjoer (2012), Gejala artritis akut disebabkan oleh reaksi
inflamasi jaringan terhadap pembentukan kristal monosodium urat
monohidrat, karena itu dilihat dari penyebabnya, penyakit ini termasuk dalam
golongan metabolik, kelainan ini berhubungan dengan gangguan kinetik
asam urat hiperurisemia. Hiperuresemia pada penyakit ini terjadi karena :
1. Pembentukan asam urat yang berlebihan
a. Gout primer metabolik, disebakan sintesis langsung yang bertambah
b. Gout sekunder metabolik, disebabkan pembentukan asam urat
berlebihan karena penyakit lain seperti leukimia,
2. Kurangnya pengeluaran asam urat melalui ginjal
a. Gout primer renal, terjadi karena gangguan ekskresi asam urat ditubuh
distal yang sehat, penyebab ini tidak diketahui
b. Gout sekunder renal, disebabkan oleh kerusakan ginjal, misalnya pada
gromerulonefritis
c. Perombakan dalam usus yang berkurang. Namun, secara klinis hal ini
tidak penting
Sedangkan menurut Sustrani (2005), faktor yang berpengaruh sebagai
penyebab asam urat adalah
1. Faktor keturunan

3
 2. Diet tinggi protein dan makanan kaya senyawa purin lainnya seperti
daging, makanan laut, kacang-kacangan, bayam, jamur dan kembang
kol
3. Akibat konsumsi alkohol berlebihan
4. Hambatan dari pembuangan asam urat karena penyakit tertentu,
terutama gangguan ginjal
5. Penggunaan obat tertentu yang meningkatkan kadar asam urat,
terutama diuretika ( furosemida dan hidroklorotiazida )
6. Penggunaan antibiotika berlebihan
7. Penyakit tertentu pada darah seperti leukimia dan polisitomia
8. Faktor lain seperti stres, diet ketat, cidera sendi, darah tinggi dan olah
raga berlebihan

3. Patofisiologi
Adanya gangguan metabolisme purin dalam tubuh, intake bahan yang
mengandung asam urat tinggi dan sistem ekskresi asam urat yang tidak
adekuat akan menghasilkan akumulasi asam urat yang berlebihan di dalam
plasma darah (Hiperurecemia), sehingga mengakibatkan kristal asam urat
menumpuk dalam tubuh. Penimbunan ini menimbulkan iritasi lokal dan
menimbulkan respon inflamasi.
Saat asam urat menjadi bertumpuk dalam darah dan cairan tubuh lain,
maka asam urat tersebut akan mengkristal dan akan membentuk garam-
garam urat yang akan berakumulasi atau menumpuk di jaringan konektif
diseluruh tubuh, penumpukan ini disebut tofi. Adanya kristal akan memicu
respon inflamasi akut dan netrofil melepaskan lisosomnya. Lisosom tidak
hanya merusak jaringan, tapi juga menyebabkan inflamasi.
Pada penyakit gout akut tidak ada gejala-gejala yang timbul. Serum
urat meningkat tapi tidak akan menimbulkan gejala. Lama kelamaan
penyakit ini akan menyebabkan hipertensi karena adanya penumpukan
asam urat pada ginjal.
Serangan akut pertama biasanya sangat sakit dan cepat memuncak.
Serangan ini meliputi hanya satu tulang sendi. Serangan pertama ini sangat
nyeri yang menyebabkan tulang sendi menjadi lunak dan terasa panas,
merah. Tulang sendi metatarsophalangeal biasanya yang paling pertama
terinflamasi, kemudian mata kaki, tumit, lutut, dan tulang sendi pinggang.
Kadang-kadang gejalanya disertai dengan demam ringan. Biasanya
berlangsung cepat tetapi cenderung berulang dan dengan interval yang tidak
teratur.
Periode interkritical adalah periode dimana tidak ada gejala selama
serangan gout. Kebanyakan pasien mengalami serangan kedua pada bulan
ke-6 sampai 2 tahun setelah serangan pertama. Serangan berikutnya
disebut dengan polyarticular yang tanpa kecuali menyerang tulang sendi kaki
maupun lengan yang biasanya disertai dengan demam. Tahap akhir
serangan gout atau gout kronik ditandai dengan polyarthritis yang
berlangsung sakit dengan tofi yang besar pada kartilago, membrane sinovial,
tendon dan jaringan halus. Tofi terbentuk di jari, tangan, lutut, kaki, ulnar,

4
 helices pada telinga, tendon achiles dan organ internal seperti ginjal. Kulit
luar mengalami ulcerasi dan mengeluarkan pengapuran, eksudat yang terdiri
dari kristal asam urat (http://aanborneo.blogspot.com/2013/03/makalah-gout-
artritis.html diakses pada tanggal 09 april 2015 jam 14:10 WIB).

4. Manifestasi klinis
Menurut Mansjoer (2009), Secara klinis ditandai denagan adanya
artritis, tofi, dan batu ginjal. Yang penting diketahui bahwa asam urat sendiri
tidak akan mengakibatkan kristal monosodium urat, pengendapannya
dipengaruhi oleh suhu dan tekanan, oleh sebab itu, sering terbetuk tofi pada
daerah-daerah telinga, siku, lutut.
Pada telinga misalnya, karena permukaannya yang lebar dan tipis
serta mudah tertiup angin, kristal-kristal tersebut mudah mengedap dan
menjadi tofi, demikian pula di tempat lainnya, tofi itu sendiri terjadi dari
kristal-kristal urat yang dikelilingi oleh benda-benda asing yang meradang,
termasuk sel-sel raksasa.
Serangan seringkali terjadi pada malam hari, biasanya sehari
sebelumnya pasien tampak segar bugar tanpa keluhan. Tiba-tiba tengah
malam terbangun oleh rasa sakit yang hebat sekali. Daerah khas yang
sering mendapat sering mendapat serangan adalah pangkal ibu jari kaki
sebelah dalam.

2. Intervensi Gizi
1) Terapi Diet Rendah Purin
a. Tujuan Diet
 Mengurangi pembentukan asam urat dengan cara mengurangi
pemberian makanan tinggi purin
b. Syarat Diet
 Mengkonsumi makanan rendah purin, yaitu 120-150 mg sehari
 Hidrat arang tinggi. Hidrat arang membantu pengeluaran asam urat
 Lemak sedang. Lemak cenderung menghambat pengeluaran asam
urat
 Banyak cairan untuk membantu pengeluaran asam urat
 Cukup kalori, protein, mineral, dan vitamin
 Purin yang dikonsumsi per hari pada diet ini adalah 120-150 mg,
sementara asupan purin dalam diet yang normal dapat mencapai
1000 mg per hari atau lebih. Senyawa urat dapat dihasilkan tubuh
dalam metabolisme purin dan diekskresikan keluar lewat ginjal.
 Karena asam urat lebih mudah larut dalam urine yang alkalis, diet
rendah purin harus mengandung lebih banyak hidrat arang dan
lebih sedikit lemak dengan jumlah cairan yang memadai untuk
membantu pengeluaran kelebihan asam urat.
 Kandungan lemak yang tinggi dalam makanan akan menimbulkan
asidosis (karena pembentukan keton bodies yang terdiri dari asam

5
 asetoasetat, asam β-hidroksibutirat dan aseton) yang membuat
urine menjadi lebih asam sehingga menyulitkan ekskresi asam urat.
2) Jus Sirsak (Annona Muricata L)
Salah satu bahan alam untuk hiperurisemia adalah buah sirsak
(Annona Muricata L). Daging sirsak berwarna putih dan lembut atau
serat halus dengan aroma yang spesifik harum (Sunarjono, 2005). Buah
sirsak dapat dimanfaatkan sebagai obat untuk menurunkan kadar asam
urat berlebih pada tubuh dikarenakan kandungan vitamin, protein,
mineral dan karbohidrat (Prihatno, 2011).
Menurut Handayani, et al (2015) buah sirsak mengandung
antioksidan yaitu flavonoid. Senyawa flavonoida bersifat diuretic untuk
menambah jumlah produksi urin sehingga purin dapat keluar melalui
urin, Trubus, 2009 dalam Hazielawati (2014). Flavonoid dapat
meningkatkan urinasi dan pengeluaran elektrolit melalui pengaruhnya
terhadap kecepatan filtrasi glomerolus (GFR) dalam kapsula bowman.
Flavonoid berfungsi layakya kalium, yaitu mengabsorbsi cairan ion – ion
elektrolit seperti natrium yang ada di dalam ekstraseluler darah untuk
menuju ekstraseluler memasuki tubulus ginjal. Glomerular Filtration Rate
(GFR) yang tinggi akibat adanya aktivitas flavonoid tersebut
menyebabkan ginjal (pada tubulus proksimal sebanyak 65% dan ansa
henle sebanyak 25%) mampu mengeluarkan produk buangan dari tubuh
dengan cepat, selain itu dapat menyebabkan semua cairan tubuh dapat
difiltrasi dan diproses oleh ginjal (pada tubulus kolingetes) sepanjang
waktu setiap hari serta mampu mengatur volume dan komposisi cairan
tubuh secara tepat dan tepat (Septian & Widyaningsih, 2014).

3) Konseling Gizi
Secara umum, definisi konseling adalah suatu proses komunikasi
interpersonal/dua arah antara konselor dan klien untuk membantu klien
mengatasi dan membuat keputusan yang benar dalam mengatasi
masalah gizi yang dihadapi. Dalam definisi ini, ada dua unsur yang
terlibat, yaitu konselor dan klien. Konselor gizi adalah ahli gizi yang
bekerja untuk membantu orang lain (klien) mengenali dan mengatasi
masalah gizi yang dihadapi serta mendorong klien untuk mencari dan
memilih cara pemecahan masalah gizi secara efektif dan efisien.
Persagi (2010) mendefinisikan konseling gizi adalah suatu bentuk
pendekatan yang digunakan dalam asuhan gizi untuk menolong individu
dan keluarga memperoleh pengertian yang lebih baik terhadap dirinya
dan permasalahan yang dihadapi. Setelah konseling, diharapkan
individu dan keluarga mampu mengambil langkah – langkah untuk
mengatasi masalah gizi termasuk perubahan pola makan serta
pemecahan masalah terkait gizi ke arah kebiasaan hidup sehat.
Peran keluarga sangat penting dalam keberhasilan konseling
gizi. Anggota keluarga yang lain dapat mendukung pelaksanaan
perubahan pola makan, disamping ikut memantau tentang aturan dan

6
 disiplin makan klien. Pada akhirnya, klien dapat menerapkan pola
makan yang baik sesuai dengan kondisi kesehatannya.

3. Kolaborasi dengan Tenaga Medis Lain

Kolaborasi adalah hubungan kerja diantara tenaga kesehatan dalam
memberikan pelayanan kepada pasien/klien dalam melakukan diskusi tentang
diagnosa, melakukan kerjasama dalam asuhan kesehatan, saling berkonsultasi
atau komunikasi serta masing – masing bertanggung jawab pada pekerjaannya.
Apapun bentuk dan tempatnya, kolaborasi meliputi suatu pertukaran
pandangan atau ide yang memberikan perspektif kepada seluruh kolaborator.
Kolaborasi merupakan proses komplek yang membutuhkan sharing pengetahuan
yang direncanakan yang disengaja, dan menjadi tanggung jawab bersama untuk
merawat pasien. Kadangkala itu terjadi dalam hubungan yang lama antara
tenaga professional.
Inti dari suatu hubungan kolaborasi adalah adanya perasaan saling
ketergantungan untuk kerjasama dan bekerjasama. Bekerjasama dalam suatu
kegiatan dapat memfasilitasi kolaborasi yang baik. Kerjasama mencerminkan
proses koordinasi pekerjaan agar tujuan atau target yang telah ditentukan dapat
tercapai. Selain itu menggunakan catatan klien terintegrasi dapat merupakan
suatu alat untuk berkomunikasi antara profesi secara formal tentang asuhan
klien.

7
 BAB III
PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI ASUHAN GIZI

A. Rencana Asuhan Gizi

RESUME PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR (PAGT)

Nama : Tn. L Jenis Kelamin : Laki – laki

Umur : 67 Tahun No. Rekam Medik : 136670
Diagnosa : Gout Artritis Ruangan : 547
Assesment Monitoring dan
Data Dasar Identifikasi Diagnosa Gizi Intervensi Gizi Evaluasi
Masalah
FH (Riwayat terkait Gizi dan
Makanan)
(1/5/2016) Asupan rendah NI 2.1 asupan oral ND-1.2.8  FI 1.1.1. Asupan
FH 1.1.1 inadekuat berkaitan Diet modifikasi energi total = 1647
Asupan energi : 725 kkal dengan anoreksia makanan biasa lunak kkal
untuk Rendah Purin  FI 5.1.1 Asupan
(47,9%) ditandai dengan asupan
secara bertahap serta
FH 1.5.1.1 rendah energi 47,9%, pemberian jus sirsak total lemak = 36,6
Asupan lemak : 17,5 g (52%) lemak 52%, protein 62%, untuk menurunkan g
FH.1.5.2.1 karbohidrat 54,1% kadar purin pasien  FI 5.2.1 Asupan
Asupan protein : 25 g (62%) Gout Artritis protein total =
FH 1.5.3.1 65,88 g
Asupan karbohidrat : 142 g  FI 5.3.1 Asupan
(54,1%) karbohidrat total =
395,28 g

8
 -

FH 1.2.3 Pola makan
- Pasien suka minum kopi
setiap hari
- Pasien setiap hari suka
mengonsumsi gorengan
(singkong, bakwan, pisang
goreng)
- Pasien menyukai makanan
yang gurih dan berlemak
seperti daging, sate hati.
- Pasien makan siang
dengan tempe
- Pasien makan 2- 3 x sehari
tergantung selera
NB 1.1 Pemilihan makan NE 1.1 Tujuan edukasi BE 1.1.1 Keluarga
yang salah berkaitan gizi memberikan pasien siap untuk
dengan kurang informasi dan merubah makanan
Tingkat pengetahuan terkait pemahaman terkait gizi dan minuman pasien
pengetahuan makanan dan gizi seimbang dan sesuai dengan diet
tentang pola makan ditandai dengan pasien pemilhan makanan dan rendah purin.
dan makanan minum kopi setiap hari, minuman yang baik
kurang suka mengonsumsi untuk diet rendah purin.
gorengan, menyukai
makanan yang gurih,
berlemak, serta tempe
dan frekuensi makan
tergantung selera.


AD
BB= 62 kg - - - -
TB= 161 cm
BBI= (TB – 100) – 10%(TB – 100)

9
=(161 – 100) – 10%(161 – 100)
=61 – 6,1
= 54,9 kg

IMT = BB/TB2 (m)

= 62/(1,61)2
=23,9 kg/m2 (Normal)

BD (Data Biokimia) NC.2.2 Perubahan nilai ND 1.2.8 Modifikasi Kadar asam urat
lab terkait gizi berkaitan diet untuk diet rendah mencapai normal yaitu
Asam Urat= 8,2 mg/dL (↑) dengan gangguan purin dengan 3,4 – 7,1 mg/dL
peningkatan kadar asam menghindari bahan
urat dalam tubuh ditandai makanan sumber
dengan nilai lab asam protein yang
urat 8,2 mg/dL, mempunyai kandungan
purin > 150 mg/100 g

10
PD
PD 1.1.2 Pasien mengeluhkan
kaki dan tangan kanan sulit
digerakkan (kaku).
PD 1.1.5 Pasien mengalami
mual, muntah 2 hari SMRS,
PD.1.1.3 Suhu tubuh 37,1 o C
CH 2.1.1 Riwayat asam urat
kurang lebih 1 tahun.
NC 1.2 Kesulitan RC 2.1 Kolaborasi S 3.1.5 Fungsi motorik
Gangguan motorik bergerak berkaitan tenaga kesehatan lain
dan gerak dengan gangguan
motorik ditandai dengan,
kaki dan tangan sulit
digerakkan.
nafsu makan
menurun, NC 1.4 Gangguan fungsi RC 2.1 Kolaborasi S 3.1.3.
gastrointestinal berkaitan tenaga kesehatan lain Gastrointestinal (mual,
dengan penurunan nafsu muntah)
makan ditandai dengan
mual dan muntah
suhu tubuh tinggi NC.1 Gangguan RC 2.1 Kolaborasi
metabolisme tubuh tenaga kesehatan lain
berkaitan dengan suhu
tubuh tinggi adanya
ditandai dengan suhu
tubuh 37,1o C
NB 1.1 Kurang
Riwayat penyakit pengetahuan terkait
degeneratif makanan dan zat gizi
berkaitan dengan
kesukaan pasien dengan
makanan berlemak
ditandai dengan adanya
riwayat asam urat.
11
1. Diagnosis Prioritas
Gout Artritis

2. Rencana Intervensi
A. Terapi Diet Rendah Purin
a. Tujuan Diet
 Mengurangi pembentukan asam urat dengan cara mengurangi
pemberian makanan tinggi purin
b. Syarat Diet
 Mengkonsumi makanan rendah purin, yaitu 120-150 mg sehari
 Hidrat arang tinggi. Hidrat arang membantu pengeluaran asam urat
 Lemak sedang. Lemak cenderung menghambat pengeluaran asam
urat
 Banyak cairan untuk membantu pengeluaran asam urat
 Cukup kalori, protein, mineral, dan vitamin
 Purin yang dikonsumsi per hari pada diet ini adalah 120-150 mg,
sementara asupan purin dalam diet yang normal dapat mencapai 1000
mg per hari atau lebih. Senyawa urat dapat dihasilkan tubuh dalam
metabolisme purin dan diekskresikan keluar lewat ginjal.
 Karena asam urat lebih mudah larut dalam urine yang alkalis, diet
rendah purin harus mengandung lebih banyak hidrat arang dan lebih
sedikit lemak dengan jumlah cairan yang memadai untuk membantu
pengeluaran kelebihan asam urat.
 Kandungan lemak yang tinggi dalam makanan akan menimbulkan
asidosis (karena pembentukan keton bodies yang terdiri dari asam
asetoasetat, asam β-hidroksibutirat dan aseton) yang membuat urine
menjadi lebih asam sehingga menyulitkan ekskresi asam urat.

3. Perhitungan Kebutuhan Energi Dan Zat Gizi

Energi = 30 x BBI
= 30 x 54,9
= 1647 kkal

Lemak = 20 % x energi total

= 20% x 1647 kkal

= 329,4 kkal/9 = 36,6 gram

Protein = 1,2 x 54,9

= 65,88 gr x 4

12
 = 263,52 kkal

KH = 1647 – (329,4 + 263,52)

= 1581,12/4 = 395,28 gram

4. Intervensi Diet
Jenis diet yang diberikan yaitu diet Rendah Purin, diet yang diberikan dalam
3 kali makan utama dan 2 kali makanan selingan berupa 1 kali snack pagi dan 1
kali snack sore dengan penambahan jus sirsak.

13
 BAB IV
HASIL MONITORING EVALUASI

Nama : Tn. L Jenis Kelamin : Laki – laki

Umur : 67 Tahun No. Rekam Medik : 136670
Diagnosa : Gout Artritis Ruangan : 547

Biokimia Identifikasi Rencana

Tanggal Asupan nutrisi Hasil Nilai Klinik/Fisik Diet Edukasi Masalah Tindak
Normal Lanjut
8 Maret Energi: 870 kkal Asam 3,4 – a. Kaki dan tangan MBL RP + Petunjuk - Kesadaran Kolaborasi
2017 KH : 170 gr urat = 7,1 kanan sakit. jus sirsak makan diet pasien dengan
Hari I P : 30 gr 8,2 mg/dL b. Selera makan rendah composme tenaga medis
menurun
L : 21 gr mg/dL purin ntis lain
c. Suhu tubuh

9 Maret Energi : 1263,02 a. Kaki dan tangan MBL RP + Petunjuk - Mual Menambah
2017 gr kanan sakit mulai jus sirsak makan diet dan juruh pada
Hari II KH : 235 gr - - berkurang rendah muntah setiap kali
b. Selera makan purin
P : 30.16 gr waktu makan
sudah ada
L : 32.02 gr
10 Maret Energi:1426.3 Asam 3,4 – a. Kaki dan tangan MBL RP + Petunjuk
2017 kkal urat = 7,1 kanan sakit. jus sirsak makan diet
Hari III KH : 254 gr 5,6 mg/dL b. Selera makan rendah - -
menurun purin
P : 30.74 gr mg/dL
L : 35.87 gr

14
15