0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
31 tayangan6 halaman
Ny. Y
Kamis, DX1 1. Evaluasi luka: luka S: klien mengatakan
01 terlihat lebih baik, tidak luka terlihat lebih
Desembe ada kalus, terlihat baik dan tidak
r 2016 granulasi yang mulai terasa nyeri lagi
tumbuh, tidak terasa
nyeri lagi.
2. Menganjurkan klien untuk
tetap menjaga
kebersihan dan balutan
luka: klien mengerti dan
bersed
Ny. Y
Kamis, DX1 1. Evaluasi luka: luka S: klien mengatakan
01 terlihat lebih baik, tidak luka terlihat lebih
Desembe ada kalus, terlihat baik dan tidak
r 2016 granulasi yang mulai terasa nyeri lagi
tumbuh, tidak terasa
nyeri lagi.
2. Menganjurkan klien untuk
tetap menjaga
kebersihan dan balutan
luka: klien mengerti dan
bersed
Ny. Y
Kamis, DX1 1. Evaluasi luka: luka S: klien mengatakan
01 terlihat lebih baik, tidak luka terlihat lebih
Desembe ada kalus, terlihat baik dan tidak
r 2016 granulasi yang mulai terasa nyeri lagi
tumbuh, tidak terasa
nyeri lagi.
2. Menganjurkan klien untuk
tetap menjaga
kebersihan dan balutan
luka: klien mengerti dan
bersed
(Subjektif dan objektif) DS : klien mengatakan luka pada Kerusakan Integritas Jaringan Faktor usia/genetik/faktorperilaku telapak kaki kiri ↓ DM Tipe 2 ↓ DO: Defisient Insulin 1. Terdapat luka pada ↓ telapak kaki kiri, Penurunan pemakaian glukosa terdapat kalus, terdapat ↓ granulasi Hiperglikemia 2. Diameter luka : panjang ↓ luka: 7cm, lebar luka: Viskositas darah meningkat 6cm, dan kedalaman ↓ luka 2cm Aliran darah melambat 3. Tidak terdapat push ↓ 4. Pada tepi luka terdapat Iskemik jaringan epitelisasi ↓ 5. Derajat luka derajat II Nekrosis luka DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS
1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan iskemik jaringan
RENCANA KEPERAWATAN No Tanggal Nomor Tujuan/kriteria Rencana Tindakan Rasional Diagnosa hasil Keperawat an Kamis, DX 1 Setelah dilakukan 1. Kaji luas dan keadaan luka 1. Pengkajian 01 tindakan serta proses yang tepat Desemb keperawatan penyembuhan terhadap luka er 2016 selama 1x30 2. Rawat luka dengan baik dan proses menit diharapkan dan benar secara aseptik penyembuhan kerusakan 3. Anjurkan klien untuk akan integritas jaringan menjaga balutan agar membantu berkurang tetap kering dalam dengan kriteria 4. Anjurkan klien menentukan hasil: menggunakan tindakan 1. Jaringan sandal/sepatu yang tidak selanjutnya nekrotik terlalu sempit 2. Membersihkan berkuran 5. Kolaborasi dengan dokter luka secara g untuk pemberian aseptik dapat 2. Adanya antibiotik dan menjaga jaringan pemeriksaan gula darah kontaminasi granulasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi yang timbul 3. Balutan yang basah/kotor dapat memperburuk keadaan luka dan mudah terkena infeksi 4. Sepatu yang sempit dapat menyebabkan tekanan yang berlebih pada luka 5. Pemberian antibiotik dapat mempercepat proses penyembuhan luka dan pemeriksaan gula darah mengetahui perkembangan penyakit. PELAKSANAAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)
No Tanggal No.Diagnosa Pelaksanaan/tindakan Evaluasi Paraf/Na
/jam keperawatan keperawatan Tindakan/Respon ma klien perawat, mhs Kamis, DX1 1. Mengkaji luas dan S: klien 01 keadaan luka serta mengatakan luka desem proses penyembuhan: pada telapak kaki ber luka pada telapak kaki sebelah kiri 2016 sebelah kiri, panjang O: kalus berkurang luka 7cm, lebar 6cm setelah dilakukan dan kedalaman perawatan luka, 2cm,terdapat kalus, ada tampak granulasi granulasi. A: masalah belum 2. Melakukan perawatan teratasi luka dengan baik dan P: lanjutkan benar secara aseptik: intervensi 2,3,4 luka dibersihkan dan 5 di rumah. menggunakan Nacl dan sabun, kalus dibuang, setelah itu dibersihkan lagi dengan Nacl, tempel melolin pada jaringan granulasi dan menggunakan salep intresit gel lalu tutup menggunakan kasa 3. Menganjurkan klien untuk menjaga balutan agar tetap kering : klien memahami dan mengerti dengan apa yang sudah diberitahukan oleh perawat. 4. Menganjurkan klien untuk menggunakan sandal/sepatu yang tidak terlalu sempit: klien kooperatif dan mendengarkan apa yang dianjurkan perawat 5. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian: therapy insulin: injeksi levemir dan injeksi nevorapid, pemeriksaan gula darah: GDS= 334 mg/dl