Anda di halaman 1dari 21

LAMPIRAN

KEPUUTUSAN WALIKOTA BEKASI


NOMOR
TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PENGGUNAAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN OPERASIONAL PENGURUS RUKUN TETANGGA
DAN RUKUN WARGA DI KOTA BEKASI

LAPORAN KONDISI KEPENDUDUKAN RT. ……..RW.011 KELURAHAN DUREN JAYA


BULAN …………………………….. TAHUN 20
Form A
Kota Bekasi
Kecamatan Bekasi Timur Penduduk Pemilik Administrasi Kependudukan Setempat
Kelurahan Duren Jaya

Penduduk Awal Pendatang Pindah Penduduk KK


No. RT KK Awal Bulan ini Lahir Bulan Ini Mati Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Akhir Bulan Ini Akhir
Bulan ini L P Jml. L P Jml L P Jml. L P Jml. L P Jml. L P Jml. Bulan Ini

Bekasi, ……………………………..201
Ketua RT. …………RW.011 Kel.Duren Jaya

……………………………………
LAPORAN KONDISI KEPENDUDUKAN RT. ……..RW.011 KELURAHAN DUREN JAYA
BULAN …………………………….. TAHUN 20
Form B
Kota Bekasi
Kecamatan Bekasi Timur Penduduk Tidak Pemilik Administrasi Kependudukan Setempat
Kelurahan Duren Jaya

Penduduk Awal Pendatang Pindah Penduduk KK


No. RT KK Awal Bulan ini Lahir Bulan Ini Mati Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Akhir Bulan Ini Akhir
Bulan ini L P Jml. L P Jml L P Jml. L P Jml. L P Jml. L P Jml. Bulan Ini

Bekasi, ……………………………..201
Ketua RT. …………RW.011 Kel.Duren Jaya

……………………………………
LAPORAN KONDISI ASET PEMERINTAH KOTA BEKASI DI LINGKUNGAN RT. …. RW.011 KELURAHAN DUREN JAYA
BULAN ……………. TAHUN 20…

FORM. C.
KOTA BERKASI
KECAMATAB BEKASI TIMUR
KERLURAHAN DUREN JAYA

N0 Jenis PU Lokasi / Alamat Pengguna Luas Keterangan


Lahan Bangunan

Bekasi, …………………………… 20
Ketua Rt. …. RW.011 Kelurahan Duren Jaya

………………………………………….
DAFTAR NAMA ANGGOTA SATUAN LINMAS/SATUAN PENGAMANAN DI LINGKUNGAN RT. ………..RW.011 KELURAHAN DUREN JAYA
BULAN …………………………………… TAHUN 201…

FORMAT D.
Kota Bekasi
Kecamatan Bekasi Timur
Kelurahan Duren Jaya

Tempat Tanggal Masa Keanggotaan


No Nama Alamat Keterangan
Lahir Mulai (Tahun ) Status Aktif/Tdak

Bekasi, ………………………………..201
Ketua Rt. ……..RW.011 Kelurahan Duren Jaya

……………………………………………
LAPORAN KONDISI KAMTIBMAS DAN BENCANA DI LINGKUNGAN RT. …….RW.011 KELURAHAN DUREN JAYA
BULAN ………………………………………….TAHUN 201

FORMAT E.
Kota Bekasi
Kecamatan Bekasi Timur
Kelurahan Duren Jaya

Gangguan Kamtibmas Bencana Alam


No RT Konflik Pencurian Kasus Gempa Kebakaran Putting
SARA Perkelahian Perampokan Perjudian Narkoba Prostitusi KDRT Penculikan Banjir Bumi Beliung
Penipuan

Bekasi, ………………………………201…
Ketua RT. ……RW.011 Kelurahan Duren Jaya

…………………………………….
DAFTAR PELAKSANAAN PEMBANGUNAN YANG BERSUMBER DARI APBD KOTA BEKASI
DI LINGKUNGAN RT. …….RW.011 KELURAHAN DUREN JAYA
BULAN . ………………………TAHUN 201…
FORMAT F.
Kota Bekasi
Kecamatan Bekasi Timur
Kelurahan Duren Jaya

Lokasi Jumlah Biaya Kontraktor


No. Kegiatan Volume Waktu Pekerjaan Hasil Pekerjaan *)
(Jalan,RT/RW ) ( Rp. ) Pelaksana

*) Hasil Pekerjaan adalah evaluasi mengenai kualitas pekerjaan menurut hasil monitoring Pengurus RT/RW.

Bekasi ……………………… 201…


Ketua Rt. …..RW.011 Kelurahan Duren Jaya

…………………………………..
DAFTAR PELAKSANAAN PEMBANGUNAN YANG BERSUMBER DARI SWADAYA MASYARAKAT
DI LINGKUNGAN RT. …….RW.011 KELURAHAN DUREN JAYA
BULAN . ………………………TAHUN 201…
FORMAT G.
Kota Bekasi
Kecamatan Bekasi Timur
Kelurahan Duren Jaya KEGIATAN FISIK

Lokasi Jumlah Biaya Kontraktor


No. Kegiatan Volume Waktu Pekerjaan Hasil Pekerjaan *)
(Jalan,RT/RW ) ( Rp. ) Pelaksana

*) Hasil Pekerjaan adalah evaluasi mengenai kualitas pekerjaan menurut hasil monitoring Pengurus RT/RW.

Bekasi ……………………… 201…


Ketua Rt. …..RW.011 Kelurahan Duren Jaya

…………………………………..
DAFTAR PELAKSANAAN PEMBANGUNAN YANG BERSUMBER DARI SWADAYA MASYARAKAT
DI LINGKUNGAN RT. …….RW.011 KELURAHAN DUREN JAYA
BULAN . ………………………TAHUN 201…
FORMAT H.
Kota Bekasi
Kecamatan Bekasi Timur
Kelurahan Duren Jaya KEGIATAN NON FISIK

Lokasi Jumlah Biaya Kontraktor


No. Kegiatan Volume Waktu Pekerjaan Hasil Pekerjaan *)
(Jalan,RT/RW ) ( Rp. ) Pelaksana

*) Hasil Pekerjaan adalah evaluasi mengenai kualitas pekerjaan menurut hasil monitoring Pengurus RT/RW.

Bekasi ……………………… 201…


Ketua Rt. …..RW.011 Kelurahan Duren Jaya

…………………………………..
DAFTAR PELAKSANAAN PEMBANGUNAN YANG BERSUMBER DARI APBD KOTA BEKASI DAN SWADAYA MASYARAKAT ( P3BK )
DI LINGKUNGAN RT. …….RW.011 KELURAHAN DUREN JAYA
BULAN . ………………………TAHUN 201…
FORMAT I.
Kota Bekasi
Kecamatan Bekasi Timur
Kelurahan Duren Jaya KEGIATAN NON FISIK

Lokasi Jumlah Biaya ( Rp. )


No. Kegiatan Volume Waktu Pekerjaan Hasil Pekerjaan *)
(Jalan,RT/RW ) APBD SWADAYA

*) Hasil Pekerjaan adalah evaluasi mengenai kualitas pekerjaan menurut hasil monitoring Pengurus RT/RW.

Bekasi …………………………201
Ketua Rt. ……Rw.011 Kelurahan Duren Jaya

…………………………………….
DAFTAR LOKASI TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH SEMENTARA ( TPS ) DI LINGKUNGAN RT. ……. RW.011 KELURAHAN DUREN JAYA
BULAN ……………………………………201

FORM. J.
Kota Bekasi
Kecamatan Bekasi Timur
Kelurahan Duren Jaya

No Lokasi TPS Volume Asal Sampah Penanggung Jawab Pola Pengelolaan Keterangan

Bekasi, ……………………………..201
Ketua Rt. ……. RW.011 Kelurahan Duren Jaya
………………………………………
DAFTAR LOKASI TEMPAT PENGELOLAAN SAMPAH ( KOMPOSTING ) DI LINGKUNGAN RT. …….. RW.011 KELURAHAN DUREN JAYA
BULAN . ……………………………………….201

FORM.K.
Kota Bekasi
Kecamatan Bekasi Timur
Kelurahan Duren Jaya

Pemanfaatan Hasil
No. Lokasi Komposting Volume Asal Sampah Pengelola Keterangan
Pengolahan

Bekasi. …………………………………….201
Ketua RT. ………..RW.011 Kelurahan Duren Jaya

……………………………………….
DAFTAR LOKASI BANK SAMPAH DI LINGKUNGAN RT. …….. RW.011 KELURAHAN DUREN JAYA
BULAN . ……………………………………….201

FORM.L.
Kota Bekasi
Kecamatan Bekasi Timur
Kelurahan Duren Jaya

Pemanfaatan Hasil
No. Lokasi Bank Sampah Volume Asal Sampah Pengelola Keterangan
Pengolahan

Bekasi. …………………………………….201
Ketua RT. ………..RW.011 Kelurahan Duren Jaya

……………………………………….
DAFTAR REALISASI PEMUNGUTAN PBB DI LINGKUNGAN RT. ……. RW.011 KELURAHAN DUREN JAYA
BULAN …………………………………201…

FORM M.
Kota Bekasi
Kecamatan Bekasi Timur
Kelurahan Duren Jaya

Target Realisasi Awal Bulan ini Realisasi Bulan ini Realisasi s/d bulan ini Sisa Target
No RT
( Rp. ) WP ( Rp.) WP ( Rp.) WP ( Rp. ) WP ( Rp. ) WP

Bekasi …………………………………201
Ketua Rt. …….RW.011 Kelurahan Duren Jaya
…………………………………………..
DAFTAR REALISASI PEMBAYARAN PBB DI LINGKUNGAN RT. …….RW.011 KELURAHAN DUREN JAYA
BULAN …………………………………..201..
FORM.N.
Kota Bekasi
Kecamatan Bekasi Timur
Kelurahan Duren Jaya

Nama Wajib Alamat Objek Nilai Objek Pajak Tanggal Tempat


No. Nomor SPPT Keterangan
Pajak Pajak ( Rp. ) Pembayaran Pembayaran

Bekasi ……………………………………..201…
Ketua RT. ……RW.011 Kelurahan Duren Jaya
……………………………………………..
LAPORAN KEGIATAN KETERTIBAN, KEBERSIHAN DAN KEINDAHAN ( K3 ) DI LINGKUNGAN RT. ….. RW.011 KELURAHAN DUREN JAYA
BULAN ………………………………….201….
FORM O..
Kota Bekasi
Kecamatan Bekasi Timur
Kelurahan Duren Jaya

Unsur dan Jumlah


No. Hari, Tanggal Lokasi Hasil K3 Keterangan
Personil

Bekasi ……………………………..201…
Ketua Rt. …..RW.011 Kelurahan Duren Jaya
…………………………………………………..
DATA SARANA PERIBADATAN DI LINGKUNGAN RT. …… RW.011 KELURAHAN DUREN JAYA
BULAN …………………………………….201…
FORM.P..
Kota Bekasi
Kecamatan Bekasi Timur
Kelurahan Duren Jaya

Jenis Periode Asal Jamaah/


No. Nama Sarana Peribadatan Alamat DKM/Pengurus Keterangan
Sarana Kepengurusan Jemaat

Bekasi, ………………………………201…
Ketua RT. …..RW.011 Kelurahan Duren Jaya

…………………………………………..
DATA MASYARAKAT KURANG MAMPU DI LINGKUNGAN RT. ……RW.011 KELURAHAN DUREN JAYA
BULAN ………………………………………201….
FORM Q.
Kota Bekasi
Kecamatan Bekasi Timur
Kelurahan Duren Jaya

Nama Anggota Jenis Jaminan Sosial Yang


No. Nama Kepala Keluarga Alamat Keterangan
Keluarga *) Dimiliki

*) Pada urutan pertama ditulis nama kepala keluarga.


Bekasi, ………………………………….201…
Ketua RT. …….RW.011 Kelurahan Duren Jaya

………………………………………………