CLINICAL PATHWAYS

RSUD SAIFUL ANWAR MALANG

JAWA TIMUR
2013-2015
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: Distosia Bahu Kode ICD 10 : Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan R.8 ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Admisi Rawat Inap
IGD IRJ Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Diagnosis:
 Penyakit Utama Distosia Bahu
 Penyakit Penyerta
 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Komplikasi
 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………..
 Konsultasi
 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
Pemeriksaan Penunjang:
 DL +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
 UL +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 USG +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
……………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………

Tindakan:
 Call hellp +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
 McRoberts Manouver +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 Suprapubic pressure +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 Cockscrew maneuver +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 Waspada HPP

1
Obat Obatan::
 …………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
Pembiusan Umum Gas: +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 …………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 …………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 …………………….

Pembuisan Umum Injeksi: +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 …………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 …………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 …………………….
Pembiusan Regional/Lokal: ……………
 …………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 …………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
……………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Nutrisi: -
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Mobilisasi::
 - +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..

Hasil (Outcome):
 Ibu baik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Apgar Skor bayi baik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ………………………….. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan/Promosi
Kesehatan/Rencana
Pemulangan:
 Tidak ada keluhan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 TTV normal +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Luka operasi baik,
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
uterus normal

Varians: ….. ….. ………… ………… ………… ………… …………

Jumlah Biaya ………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
DPJP Admisi:  Utama Preeklampsia berat ………..  Mc. Roberts Manouver 74.1
…………………..  Suprapubic pressure
DPJP:  Penyerta ……………  Cockscrew manouver
…………………… …..…………
DPJP Operasi:  Komplikasi ……………
……………………. ……..……..
……………
……..……..

2
DPJP Anestesi ……………………… ……………
............................. ……………………… ……………
Verifikator: ……………………… ……………
…………………… ………………………. ……….…..