Bed Site Teaching

FURUNKEL

Oleh:

Alan Mustaqim 1210311019

Zaki Mahmudi Dasril 1210313085

PRESEPTOR:
Dr. dr. Qaira Anum, SpKK (K), FINSDV, FAADV

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

2018
 BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1. Pendahuluan

Furunkel merupakan salah satu bentuk dari pioderma yang sering

dijumpai, dan penyakit ini sangat erat hubungannya dengan keadaan sosial-

ekonomi. Secara umum penyebab furunkel adalah kuman gram positif, yaitu

Stafilokokus dan Streptokokus. Furunkel dapat disebabkan juga oleh kuman gram

negatif, misalnya Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris, Proteus mirabilis,

Escherichia coli, dan Klebsiella.1,2

Furunkel dapat terjadi di seluruh bagian tubuh, predileksi terbesar penyakit

ini pada wajah, leher, ketiak, pantat atau paha. Setiap orang memiliki potensi

terkena penyakit ini, namun beberapa orang dengan penyakit diabetes, sistem

imun yang lemah, jerawat atau problem kulit lainnya memiliki resiko lebih tinggi.

Gambaran klinis penyakit ini adalah timbulnya nodul kemerahan berisi pus, panas

dan nyeri. Diagnosis furunkel dapat ditegakkan berdasarkan gambaran klinis

yang dikonfirmasi dengan pewarnaan gram dan kultur bakteri.3

Furunkel dapat menimbulkan komplikasi yang cukup serius. Masuknya

Staphylococcus aureus ke dalam aliran darah menimbulkan bakteremia.

Bakteremia Staphylococcus aureus dapat mengakibatkan infeksi pada organ lain

atau yang dikenal infeksi metastasis sepsis. Manipulasi pada lesi akan

mempermudah menyebarnya infeksi melalui aliran darah. Tetapi, komplikasi

tersebut jarang terjadi.3

2
 Penatalaksanaan furunkel meliputi pengobatan topikal,sistemik, dan

pengobatan penyakit yang mendasari. Umumnya penderita sembuh dengan terapi

adekuat tersebut, namun ada beberapa penderita yang mengalami rekurensi yang

membutuhkan evaluasi dan penanganan lebih lanjut.3

2. Definisi

Furunkel adalah peradangan pada folikel rambut dan jaringan subkutan

sekitarnya. Furunkel dapat terbentuk pada lebih dari satu tempat. Jika lebih dari

satu tempat disebut furunkulosis. Furunkulosis dapat disebabkan oleh berbagai

faktor antara lain akibat iritasi, kebersihan yang kurang, dan daya tahan tubuh

yang kurang. Infeksi dimulai dengan adanya peradangan pada folikel rambut di

kulit (folikulitis), kemudian menyebar kejaringan sekitarnya.1,3Karbunkel adalah

satu kelompok beberapa folikel rambut yang terinfeksi oleh Staphylococcus

aureus, yang disertai oleh keradangan daerah sekitarnya dan juga jaringan

dibawahnya termasuk lemak bawah kulit.4

3. Sinonim

Furunkel dapat disebut juga sebagai bisul.3

4. Epidemiologi

Penyakit ini memiliki insidensi yang rendah. Belum terdapat data spesifik

yang menunjukkan prevalensi furunkel. Furunkel umumnya terjadi pada anak-

anak, remaja sampai dewasa muda frekuensi terjadinya antara pria dan wanita.2

5. Etiologi

3
 Permukaan kulit normal atau sehat dapat dirusak oleh karena iritasi,

tekanan, gesekan, hiperhidrosis, dermatitis, dermatofitosis, dan beberapa faktor

yang lain, sehingga kerusakan dari kulit tersebut dipakai sebagai jalan masuknya

Staphylococcus aureus maupun bakteri penyebab lainnya. Penularannya dapat

melalui kontak atau auto inokulasi dari lesi penderita. Furunkulosis dapat menjadi

kelainan sistemik karena faktor predisposisi antara lain, alcohol, malnutrisi,

diskrasia darah, iatrogenic atau keadaan imunosupresi termasuk AIDS dan

diabetes mellitus.3

6. Patogenesis

Kulit memiliki flora normal, salah satunya S. aureus yang merupakan flora

residen pada permukaan kulit dan kadang-kadang pada tenggorokan dan saluran

hidung. Predileksi terbesar penyakit ini pada wajah, leher, ketiak, pantat atau

paha. Bakteri tersebut masuk melalui luka, goresan, robekan dan iritasi pada kulit.

Selanjutnya, bakteri tersebut berkolonisasi di jaringan kulit. Respon primer host

terhadap infeksi S.aureus adalah pengerahan sel PMN ke tempat masuk kuman

tersebut untuk melawan infeksi yang terjadi. Sel PMN ini ditarik ke tempat infeksi

oleh komponen bakteri seperti formylated peptides atau peptidoglikan dan sitokin

TNF (tumor necrosis factor) dan interleukin (IL) 1 dan 6 yang dikeluarkan oleh

sel endotel dan makrofag yang teraktivasi. Hal tersebut menimbulkan inflamasi

dan pada akhirnya membentuk pus yang terdiri dari sel darah putih, bakteri dan

sel kulit yang mati.3

Didapatkan keluhan utama dan keluhan tambahan pada perjalanan dari

penyakit furunkel. Lesi mula-mula berupa infiltrat kecil, dalam waktu singkat

membesar kemudian membentuk nodula eritematosa berbentuk kerucut.

4
Kemudian pada tempat rambut keluar tampak bintik-bintik putih sebagai mata

bisul. Nodus tadi akan melunak (supurasi) menjadi abses yang akan memecah

melalui lokus minoris resistensi yaitu di muara folikel, sehingga rambut menjadi

rontok atau terlepas. Jaringan nekrotik keluar sebagai pus dan terbentuk fistel.

Karena adanya mikrolesi baik karena garukan atau gesekan baju, maka kuman

masuk ke dalam kulit. Beberapa faktor eksogen yang mempengaruhi timbulnya

furunkel yaitu, musim panas (karena produksi keringat berlebih), kebersihan dan

hygiene yang kurang, lingkungan yang kurang bersih. Sedangkan faktor endogen

yang mempengaruhi timbulnya furunkel yaitu, diabetes, obesitas, hiperhidrosis,

anemia, dan stres emosional.2

Gambar 4. Klasifikasi dari infeksi bakterial pada folikel rambut

7. Faktor Risiko

1. Anemia
2. Pemakaian antibiotik tidak adekuat sebelumnya
3. Riwayat pada keluarga
4. Diabetes mellitus
5. Riwayat rawat inap rumah sakit
6. Multiple lesi
7. Personal hygiene yang kurang

5
8. Gejala Klinis

Mula-mula nodul kecil yang mengalami keradangan pada folikel rambut,

kemudian menjadi pustul dan mengalami nekrosis dan menyembuh setelah pus

keluar dengan meninggalkan sikatriks. Awal juga dapat berupa macula eritematosa

lentikular setempat, kemudian menjadi nodula lentikular setempat, kemudian

menjadi nodula lentikuler-numular berbentuk kerucut.4

Nyeri terjadi terutama pada furunkel yang akut, besar, dan lokasinya di

hidung dan lubang telinga luar. Bisa timbul gejala kostitusional yang sedang,

seperti panas badan, malaise, mual. Furunkel dapat timbul di banyak tempat dan

dapat sering kambuh. Predileksi dari furunkel yaitu pada muka, leher, lengan,

pergelangan tangan, jari-jari tangan, pantat, dan daerah anogenital.7,8

9. Diagnosa

Diagnosa dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan klinis,

pemeriksaan bakteriologi dari sekret.2

a. Anamnesa

Penderita datang dengan keluhan terdapat nodul yang nyeri. Ukuran nodul

tersebut meningkat dalam beberapa hari. Beberapa pasien mengeluh demam dan

malaise.4

b. Pemeriksaan Fisik

Terdapat nodul berwarna merah, hangat dan berisi pus. Supurasi terjadi

setelah kira-kira 5-7 hari dan pus dikeluarkan melalui saluran keluar tunggal

(single follicular orifices). Furunkel yang pecah dan kering kemudian membentuk

lubang yang kuning keabuan ireguler pada bagian tengah dan sembuh perlahan

dengan granulasi.8

6
c. Pemeriksaan Penunjang

Furunkel biasanya menunjukkan leukositosis. Pemeriksaan histologis dari

furunkel menunjukkan proses inflamasi dengan PMN yang banyak di dermis dan

lemak subkutan. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan gambaran klinis yang

dikonfirmasi dengan pewarnaan gram dan kultur bakteri. Pewarnaan gram

S.aureus akan menunjukkan sekelompok kokus berwarna ungu (gram positif)

bergerombol seperti anggur, dan tidak bergerak. Kultur pada medium agar MSA

(Manitot Salt Agar) selektif untuk S.aureus. Bakteri ini dapat memfermentasikan

manitol sehingga terjadi perubahan medium agar dari warna merah menjadi

kuning. Kultur S. aureus pada agar darah menghasilkan koloni bakteri yang lebar

(6-8 mm), permukaan halus, sedikit cembung, dan warna kuning keemasan. Uji

sensitivitas antibiotik diperlukan untuk penggunaan antibiotik secara tepat.3

10. Diagnosa Banding

a. Hidradenitis Suppurativa

Hidradenitis suppurativa (apokrinitis) sering membuat salah diagnosis

furunkel. Berbeda dengan furunkel, penyakit ini ditandai oleh abses steril dan

sering berulang. Selain itu, daerah predileksinya berbeda dengan furunkel yaitu

pada aksila, lipat paha, pantat atau dibawah payudara. Adanya jaringan parut yang

lama, adanya saluran sinus serta kultur bakteri yang negatif memastikan diagnosis

penyakit ini dan juga membedakannya dengan furunkel. 6

11. Penatalaksanaan

Pada furunkel di bibir atas pipi dan karbunkel pada orang tua sebaiknya

dirawat inapkan. Pengobatan topikal, bila lesi masih basah atau kotor dikompres

7
dengan solusio sodium chloride 0,9%. Bila lesi telah bersih, diberi salep natrium

fusidat atau framycetine sulfat kassa steril.2,4

Antibiotik sistemik mempercepat resolusi penyembuhan dan wajib

diberikan pada seseorang yang beresiko mengalami bakteremia. Antibiotik

diberikan selama tujuh sampai sepuluh hari. Lebih baiknya, antibiotik diberikan

sesuai dengan hasil kultur bakteri terhadap sensitivitas antibiotik.3

Tabel 1. Antibiotik Sistemik

Antimicrobial Agent Dosing (PO Unless Indicated), Usually

For 7 to 14 Days
Natural penicillins
Penicillin V 250–500 mg tid/qid for 10 days
Penicillin G 600,000–1.2 million U IM qd for 7 days
Benzathine penicillin G 600,000 U IM in children 6 years, 1.2
million units if 7 years, if compliance is a
problem
Penicillinase-resistant penicillins
Cloxacillin 250–500 mg (adults) qid for 10 days
Dicloxacillin (drug of choice) 250–500 mg (adults) qid for 10 days
Nafcillin 1.0–2.0 g IV q4h
Oxacillin 1.0–2.0 g IV q4h
Aminopenicillins
Amoxicillin 500 mg tid or 875 mg q12h
Amoxicillin plus clavulanic acid 875/125 mg bid; 20 mg/kg per day tid for 10
(Betha-lactamase inhibitor) days
Ampicillin 250–500 mg qid for 7–10 days
Cephalosporins
Cephalexin (drug of choice) 250-500 mg (adults) qid for 10 days; 40–50
mg/kg per day (children) for 10 days
Cephradine 250–500 mg (adults) qid for 10 days; 40–50
mg/kg per day (children) for 10 days

8
Antimicrobial Agent Dosing (PO Unless Indicated), Usually
For 7 to 14 Days
Cefaclor 250–500 mg q8h
Cefprozil 250–500 mg q12h
Cefuroxime axetil 125–500 mg q12h
Cefixime 200–400 mg q12–24h
Erythromycin group
Erythromycin ethylsuccinate 250–500 mg (adults) qid for 10 days; 40
mg/kg per day (children) qid for 10 days
Clarithromycin 500 mg bid for 10 days
Azithromycin Azithromycin: 500 mg on day 1, then 250
mg qd days 2–5
Clindamycin 150-300 mg (adults) qid for 10 days; 15
mg/kg per day (children) qid for 10 days
Tetracylines
Minocycline 100 mg bid for 10 days
Doxycycline 100 mg bid
Tetracycline 250–500 mg qid
Miscellaneous agents
Trimethoprim-sulfamethoxazole 160 mg TMP + 800 mg SMX bid
Metronidazole 500 mg qid
Ciprofloxacin 500 mg bid for 7 days

Bila infeksi berasal dari methicillin resistent Streptococcus aureus (MRSA)

dapat diberikan vankomisin sebesar 1 gram tiap 12 jam. Pilihan lain adalah

tetrasiklin, namun obat ini berbahaya untuk anak-anak. Terapi pilihan untuk

golongan penicilinase-resistant penicillin adalah dicloxacilin Pada penderita yang

alergi terhadap penisilin dapat dipilih golongan eritromisin. Pada orang yang

alergi terhadap β-lactam antibiotic dapat diberikan vancomisin.3

Tindakan insisi dapat dilakukan apabila telah terjadi supurasi. Higiene

kulit harus ditingkatkan. Jika masih berupa infiltrat, pengobatan topikal dapat

diberikan kompres salep iktiol 5% atau salep antibotik. Adanya penyakit yang

9
mendasari seperti diabetes mellitus, harus dilakukan pengobatan yang tepat dan

adekuat untuk mencegah terjadinya rekurensi.2,4

Terapi antimikrobial harus dilanjutkan sampai semua bukti inflamasi

berkurang. Lesi yang didrainase harus ditutupi untuk mencegah autoinokulasi.

Pasien dengan furunkel yang berulang memerlukan evaluasi dan penanganan lebih

komplek.2

12. Prognosis

Prognosis baik sepanjang faktor penyebab dapat dihilangkan, dan

prognosis menjadi kurang baik apabila terjadi rekurensi. Umumnya pasien

mengalami resolusi, setelah mendapatkan terapi yang tepat dan adekuat. Beberapa

pasien mengalami komplikasi bakteremia dan bermetastasis ke organ lain.

Beberapa pasien mengalami rekurensi, terutama pada penderita dengan penurunan

kekebalan tubuh.2

10
 BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AM
Umur : 23 tahun
No MR : 01007226
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl. Minahasa 1 No. 7, Jati, Padang
Status Perkawinan : Belum Menikah
Negeri Asal : Dangung-dangung, Kabupaten Lima Puluh Kota
Agama : Islam
Suku : Minang

ANAMNESIS

Seorang pasien laki-laki usia 26 tahun datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin

RSUP dr. M. Djamil Padang pada tanggal 14 Februari 2018 dengan:

Keluhan Utama

Bintil merah yang terasa nyeri pada perut kanan sejak 1 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

 Awalnya 3 hari yang lalu, pasien mengeluhkan perut kanan digigit serangga,

kemudian timbul bintil merah yang terasa gatal, pasien menggaruk bintil

tersebut hingga kulit mengelupas / luka dan terasa nyeri. Kemudian 1 hari

11
 yang lalu, bintil merah membesar dan terasa nyeri. Nyeri dirasakan terutama

saat ditekan/disentuh. Riwayat timbul gelembung seperti nanah disangkal

 Riwayat demam dan nyeri sendi disangkal
 Riwayat timbul bintil merah yang terasa nyeri pada tempat lain tidak ada
 Riwayat memakai kembali pakaian yang sudah digunakan dan belum dicuci

tidak ada
 Pasien tidak mengetahui apakah pasien pernah berkontak dengan orang yang

mempunyai keluhan yang sama seperti ini.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.

Riwayat Pengobatan

 Pasien belum pernah mengobati keluhan ini.

 Riwayat meminum obat lama tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga/Atopi/Alergi

 Tidak ada anggota keluarga dan teman dilingkungan pasien dengan

keluhan yang sama

 Riwayat bersin-bersin lebih dari 5 kali dipagi hari tidak ada
 Riwayat alergi makanan tidak ada
 Riwayat alergi obat tidak ada.
 Riwayat mata merah, gatal, dan berair tidak ada.
 Riwayat asma tidak ada.
 Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki riwayat alergi.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Keadaan umum : Sakit ringan
Kesadaran : Komposmentis kooperatif
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 82 kali permenit
Frekuensi Nafas : 19 kali/menit
Suhu : Afebris
Berat badan : 74 kg

12
 Tinggi badan : 170 cm
IMT : 25,6
Status gizi : Overweight
Mata : Tidak ada kelainan
Hidung : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan thorak : diharapkan dalam batas normal
Pemeriksaan abdomen : diharapkan dalam batas normal
Pemeriksaan ekstremitas : tidak ada kelaiann
KGB : Tidak teraba adanya pembesaran pada KGB

Status Dermatologikus
Lokasi : Perut kanan
Distribusi : Terlokalisir
Bentuk : Tidak khas
Susunan : Soliter
Batas : Tidak tegas
Ukuran : Lentikular
Efloresensi : Papul eritem dengan nodus eritem berbentuk kerucut ada

punctum dengan skuama putih.

Status Venerelogikus : Tidak dilakukan pemeriksaan

Kelainan selaput : Tidak ditemukan kelainan
Kelainan rambut : Tidak ditemukan kelainan
Kelainan kuku : Tidak ditemukan kelainan

RESUME

13
 Pasien laki-laki usia 23 tahun dengan keluhan bintil kemerahan yang

semakin membesar dan nyeri pada perut kanan sejak 1 hari yang lalu. Awalnya 3

hari yang lalu, pasien mengeluhkan perut kanan digigit serangga, kemudian

timbul bintil merah yang terasa gatal, pasien menggaruk bintil tersebut hingga

kulit agak mengelupas / luka dan terasa nyeri. Kemudian 1 hari yang lalu, bintil

merah membesar dan terasa nyeri. Nyeri dirasakan terutama saat ditekan/disentuh.

Riwayat timbul gelembung seperti nanah disangkal

Status dermatologikus ditemukan lesi di perut kanan, distribusi terlokalisir,

bentuk tidak khas, susunan soliter, batas tidak tegas, ukurannya lentikular dan

efloresensi papul eritem dengan nodus eritem berbentuk kerucut dengan skuama

putih.

DIAGNOSIS KERJA
Furunkel

DIAGNOSIS BANDING
Folikulitis

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Rutin
Pemeriksaan mikroskopis dengan pewarnaan Gram belum bisa

dilakukan, dikarenakan spesimen (pus) belum ditemukan.

b. Pemeriksaan Anjuran
Tidak ada pemeriksaan anjuran pada pasien ini.

DIAGNOSIS

Furunkel

14
TERAPI
Umum:
 Menjelaskan penyebab, faktor yang mempengaruhi, tatalaksana, dan

prognosa penyakit furunkel.

 Mengganti pakaian setelah berkeringat.
 Menjaga kebersihan diri sendiri dan lingkungan dengan mencuci pakaian

yang telah dipakai.

 Meningkatkan daya tahan tubuh dengan pola makan seimbang.
 Menggunakan obat teratur dan sesuai aturan pakai obat: sebelum

menggunakan krim antibiotik hendaknya dibersihkan dulu disekitar lesi.

Khusus:

Topikal: Asam Fusidat krim 2% 2 x 1 oleskan ke bagian bisul setelah mandi.

PROGNOSIS

Quo ad sanationam : Bonam

Quo ad vitam : Bonam
Quo ad kosmetikum: Bonam
Quo ad functionam : Bonam dr. Alzaky
Praktek Umum
Resep
SIP : 25012018
Hari : Senin- Jum’at
Jam: 17.00 – 20.00
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan, Padang
No Telp : (0751) 12345
Padang, 14 Februari 2018

R/ Asam Fusidat krim 2% krim 5 gr tube no I

S 2 d d applic loc dol (oles setelah mandi)

Pro :A
15
Umur : 23 Tahun
Alamat : Jalan Minahasa 1 No. 7, Jati, Padang
 BAB III

DISKUSI

Seorang pasien laki-laki usia 23 tahun datang ke poliklinik Kulit dan

Kelamin RSUP Dr. M. Djamil Padang dengan keluhan bintil kemerahan yang

semakin membesar dan nyeri pada perut kanan bawah sejak 1 hari yang lalu.

Awalnya, sekitar 3 hari lalu pasien mengeluhkan perut kanan bawah digigit

serangga, kemudian muncul bintil merah yang terasa gatal. Pasien menggaruk

hingga kulit sedikit mengelupas dan terasa nyeri, kemudian satu hari lalu makin

membesar dan nyeri. Riwayat gelembung berisi cairan seperti nanah disangkal.

Riwayat asma, alergi, dan bersin dipagi hari disangkal. Pada pasien ini terdapat

riwayat trauma yaitu menggaruk-garuk kulit, sehingga mengelupas dan luka, yang

bisa menjadi predisposisi terjadinya infeksi pada kulit.

Pemeriksaan status dermatologikus pasien ini pada perut kanan distribusi

terlokalisir bentuk tidak khas, susunan soliter, batas tidak tegas, ukuran lenticular

16
ditemukan efloresensi nodul eritem berbentuk kerucut, papul peritem, dan skuama

putih
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosa kerja pasien ini

adalah furunkel. Furunkel adalah radang pada folikel rambut dan sekitarnya yang

disebabkan oleh bakteri Staphlococcus aureus. Lokasi lesi biasanya tempat yang

banyak terkena gesekan (friksi), pada pasien ini adalah diperut yang digaruk.

Pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan mikroskopis dengan pewarnaan

Gram karena belum ditemukan adanya pus untuk spesimen pemeriksaan gram.

Tatalaksana pasien ini adalah selain memberikan edukasi yang bertujuan

menghindari faktor penyebab, juga diberikan antibiotik topikal seperti Asam

Fusidat salep 2%, 2x 1 per hari yang bersifat bakterisidal.

Prognosis dari penyakit ini, quo ad sanationam yaitu bonam, quo ad vitam

bonam, quo ad functionam bonam, dan quo ad kosmetikum dubia ad bonam.

17
 DAFTAR PUSTAKA

1. Djuanda A. Pioderma. In: Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi kelima.
Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2010. hal 60.
2. Abdullah, Benny. Furunkulosis. In: Dermatologi Pengetahuan Dasar dan
Kasus di Rumah Sakit. SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin RSU
Haji.Surabaya. 2009. hal 113-115.
3. Timothy G. Bacterial Infection. In: Fitzpatrick’s Dermatology in General
Medicine. 7th Edition. United States of America: The McGraw-Hill
Companies. 2008. pp 1689-1702.
4. Suyoso Sunarso, dkk. Furunkel. In: Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu
Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke-3. Surabaya: Fakultas Kedokteran Unair.
2005. Hal 29-32.
5. Sterry, Wolfram et al. Bacterial Desease. In: Thieme Clinical Companions
Dermatology. 5th edition. New York: Georg Thieme Veriag. 2006. pp 73-75.
6. Murtiastutik Dwi (editor), dkk. Atlas Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke-2
Cetakan kedua. Surabaya: Dep/SMF Kulit dan Kelamin FK UNAIR/RSUD
dr.Soetomo. 2010. Hal 30-32.
7. Cohen P.R et al. Bacterial Infection. In: Harry L.A et al, editor . Andrews
Disease of The Skin: Clinical Dermatology. 10 th edition. Philadelphia: W.B.
Saunders Company. 2006. pp 253-254
8. Ray J. Bacterial Infection. In: ABC of Dermatology. Fourth Edition. London:
BMJ Publishing Group Ltd. 2003. pp 90.

18
19