SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA DHARMA HUSADA

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DI ICU

Nama Mahasiswa : Apriyana Rustiandi

NIM : 171030200031
Hari/Tanggal : 6 November 2017
Tempat Praktek : ICU RSUD Kabupaten Tangerang
__________________________________________________________________
I. Identitas diri Klien
Nama : Tn. P
Tanggal masuk RS : 9 November 2017
Tempat/ tgl Lahir : 10 April 1980
Sumber Informasi : Keluarga dan Rekam Medik
Umur : 37 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Keluarga terdekat yang
Dapat segera dihubungi : Ny. S
Alamat : Kedaung Baru
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku : Sunda/ WNI
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA

II. Pengkajian Primer

A (Airway) :
Penggunaan alat bantu : ETT terdapat secret dan ventilator
B (Breathing) :
RR : 42x/Menit, ekspansi dada simetris, tidak terdapat nafas cuping hidung, terdapat
relaksasi dada, terdapat suara ronchi, terdapat ventilator dengan metode CMV, FiO2 50%,
PEEP+5, volume tidal 400.
C (Circulation)
TD : 127/74 mmHg, HR : 88x/menit, SaO2 : 100%, CRT < 2 detik, denyut nadi kuat,
akral hangat
D (Disability) :
Kesadaran dalam pengaruh obat, GCS : E2 M4 VT, reaksi pupil kanan/kiri +/+, besar pupil
2 mm.
E (Eksposure) :
Adanya luka di gigi klien, Suhu 36ºC.

III. Status Kesehatan Saat ini

1. Keluhan Utama : Tetanus
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RS dalam kedaan sadar, dengan
 mengeluh sakit gigi selama 1 minggu dan kadang-kadang
kejang dan kaku, kemudian dirujuk ke ICU keadaan pasien
somnolen dengan GCS E2 M2 VT, terpasang ventilator
dengan mode CMV, FiO2 : 50%, PEEP +5, VT : 400, TD
: 127/74 mmHg, HR : 88x/menit, SaO2 : 100%, CRT < 2
detik, pupil kanan/kiri : +/+, besar pupil : 2 mm, akral
hangat.
1. Riwayat Kesehatan yang Lalu : Sakit gigi kurang lebih sudah 1 minggu
2. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit
yang sama dengan pasien.
3. Diagnosa Medis : Tetanus skor 17

IV. Pengkajian Fisik

1. Kepala dan leher : Kepala bulat, tidak ada luka, rambut tebal hitam, tidak ada
massa, leher tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
2. Mata : Simetris, sclera anikterik, pupil isokor, reflek pupil
kanan/kiri +/+, besar pupil 2 mm.
3. Hidung : Terpasang NGT, tidak ada deformitas
4. Mulut dan tenggorokan : Terpasang ETT, tidak terdapat deformitas, adanya luka,
mukosa bibir kering.
5. Pernafasan : Pengembangan dada simetris, tidak ada pembesaran pada
thorak, tidak ada lesi, suara nafas ronchi, ictus kordis tidak
nampak, RR : 42x/menit.
6. Sirkulasi : TD : 127/74 mmHg, HR : 88x/menit, SaO2 : 100%, tidak
ada sianosis
7. Nutrisi : BB : 60 kg, TB : 165 cm, sebelum masuk RS makan
2x/hari makanan bebas. Setelah masuk RS makan 6x/hari,
makanan masuk melalui NGT
8. Eliminasi
a. Urin: pasien memakai kateter, warna urine keruh
b. Fecal: pasien belum BAB 2x/hari
9. Reproduksi : Bentuk penis normal, Bentuk dan ukuran skrotum normal
10. Neurologis (GCS) : GCS : E2 M4 VT, keadaan umum tampak cemas, kesadaran
sopor
11. Muskuloskeletal : Ada luka di gigi, kekuatan lemah, tidak ada odema,
ekstremitas atas dan bawah sama dengan kanan dan kiri
kaku.
 V. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

FUNGSI HATI
Albumin 2.9 g/dl 3.4-4.8
FUNGSI GINJAL
Ureum 27 mg/dL 0-50
Creatinin 0.7 mg/dL 60-1.3
PANKREAS
Laktat 2.1 Mmol/I 2.0-5.0
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 136 Meq/L 135-147
Kalium 3.2 Meq/L 3.5-5.0
Chloride (Cl) 95 Meq/L 96-105

VI. Pengobatan

NAMA OBAT DOSIS GOLONGAN

Dextrose 5% 500ml/12 jam Anhydrous

Pentanyl 25 meq Analgesik
Diazepam 10 amp + Nacl/24 jam Benzodiazepine
Recopol 20 mg/jam Anastesi
Heparin 5000 unit + Nacl 25cc/24jam Antikoagulan
Ceftazidime 2x1gr Antibiotik
Metrodinazol 3x500 mg Antimikroba
Neurosanbe drip 1x1 amp Vitamin
Paracetamol drip 1gr Analgesik
Omeprazol 1x40 mg Antisekresi
Lasix ekstra 20 mg Diuretik
 ANALISA DATA
No Hari/Tgl Data Penunjang Masalah Etiologi
1. Senin/ 6- DS: - Ketidakefektifan Secret dalam
11-17 DO: bersihan jalan nafas jumlah berlebih
1. Pasien terpasang ETT
2. Terdapat sekret di ETT
3. Terdengar suara ronchi
4. RR : 35x/menit
2. Senin/ 6- DS: - Hambatan mobilitas Gangguan
11-17 DO: fisik neuromuskuler
1. Keadaan Umum tampak penurunan
gelisah kesadaran
2. Pasien bed rest total
3. Aktivitas dibantu perawat
sepenuhnya
4. Kekuatan otot lemah : 0
3. Senin/ 6- DS :- Ketidakefektifan pola Depresi pusat
11-17 DO : nafas pernafasan
1. RR : 35x/menit
2. Terdapat retraksi dada
3. Nafas cepat
4. Terpasang ventilator mode
VC, FiO2 : 50%, PEEP +5,
VT : 400, frekuensi nafas
12, SaO2 : 99%

Prioritas Masalah
1. Ketidakefetifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan secret dalam jumlah berlebih
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler penuruna kesadaran
3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan depresi pusat pernafasan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
nafas b/d secret dalam jumlah keperawatan selama 3x24 1. Monitor adanya
berlebih jam diharapkan jalan nafas akumulasi secret
klien dapat efektif dengan dan warna di jalan
kriteria hasil : nafas
1. Secret di ETT & 2. Auskultasi suara
mulut berkurang nafas pasien
2. RR dalam batas 3. Monitor status
normal (16- pernafasn pasien
24x/menit) 4. Lakukan chest
3. Suara ronchi fisiotherapy
berkurang atau 5. Pertahankan posisi
hilang head of bed (30-
45º)
6. Lakukan perawatan
ETT
7. Anjurkan teknik
batuk efektif
8. Lakukan oral
hygiene
9. Lakukan suction
sesuai indikasi
Kolaborasi
1. Berikan nebulizer
sesuai intruksi
2. Hambatan mobilitas fisik b/d Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
gangguan neuromuskuler keperawatan selam 3x24 1. Pantau keadaan
penuruna kesadaran jam diharapkan pasien dapat umum dan tanda-
melakukan pergerakan fisik tanda vital
dengan kriteria hasil : 2. Bantu pasien dalam
1. Pasien mampu melakukan aktivitas
melakukan aktivitas sehari-hari
mandiri 3. Ubah posisi setiap 2
2. Pasien mampu jam
mempertahankan/m 4. Berikan latihan
eningkatkan ROM
kemampuan otot 5. Cegah terjadinya
ulkus dekubitus
6. Lakukan massase
berikan lotion
Kolaborasi :
1. Pemberian obat
yang sesuai
3. Ketidakefektifan pola nafas b/d Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
 depresi pusat pernafasan keperawatan 3x24 jam
diharapkan pola nafas
efektif dengan kriteria hasil
: irama nafas
1. Nafas adekuat
spontan (16-
24x/menit)
2. Tidak ada retraksi
dada
3. Saturasi O2 dalam
batas normal
4. Weaning off
ventilator
1. Kaji/monitor
frekuensi,
kedalaman dan
2. Pantau adanya
retraksi dada
3. Pantau saturasi O2
4. Monitor ventilator
5. Pastikan pernafasan
tidak ada benturan
dengan alat
6. Pertahankan posisi
hrad of bed (30-40º)

IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tn. I
Dx Medis : TB Paru dengan sepsis
Ruangan : ICU

No Hari/tgl Jam Implementasi Evaluasi Tanda

Dx Tangan
1 Senin/ 6- 15.00 1. Memonitor adanya akumulasi S:-
11-17 secret O:
2. Mengauskultasi suara nafas 1. Pasien masih terpasang
3. Mempertahankan posisi head ETT
of bed 45º 2. Masih terdapat secret
4. Memonitor status pernafasan 3. Warna secret putih
5. Melakukan chest fisioteraphy sedikit kuning
6. Melakukan suction 4. Suara nafas masih
7. Mengkaji warna secret terdengar ronchi
8. Melakukan perawatan ETT 5. RR : 24x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor akumulasi
secret dan warna
2. Monitor status
pernafasan
3. Lakukan chest
 fiisioteraphy
4. Pertahankan posisi head
of bed (30-45º)
5. Lakukan oral hygiene
6. Lakukan suction
7. Berikan nebulizer sesuai
intruksi

1.