Anda di halaman 1dari 2

DAFTAR PESERTA SOSIALISASI

KECAMATAN CAKRANEGARA

Kelurahan :
Lingkungan :
RT/RW :
TPS :
Nama Relawan :
No Hp :

No. Nama L/P Umur No. HP Tanda Tangan

Mataram, 2014

Relawan
SURAT KUASA
Dengan surat kuasa ini saya :

Nama : Herlina Srikandi, SH


Tempat/Tangaal Lahir : Praya, 16 Desember 1965
Alamat : JL. Seganteng Indah B 47 Cakranegara

Memberikan kuasa kepada :

Nama : Robyal Alsahasri


Tempat/Tangaal Lahir : Mataram, 11Oktober 1991
Alamat : JL. Seganteng Indah B 47 Cakranegara

Untuk melakukan segala bentuk pengurusan surat untuk mutasi kendaraan serta mengambil BPKB baru
Mobil Honda Freed DR 1700 BZ putih mutiara.

Demikian surat kuasa ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 5 Februari 2014


Yang memberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Herlina Srikandi, SH Robyal Alsahasri

Anda mungkin juga menyukai