SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DINYATAKAN GUGUR

APABILA TIDAK LULUS DARI SATUAN PENDIDIKAN (SMA/MA/SMK)

Nama : RITA KOMALA DEWI

Tempat/tanggal lahir : Metro, 21 Desember 1999
Asal Sekolah : MAN 1 Metro
Kelas/Jurusan : XII / IPA
Alamat : Jl. Ki Hajar Dewantara No. 110 Iringmulyo Metro Timur
Kota Metro

Menyatakan bersedia dinyatakan GUGUR apabila tidak lulus dari satuan pendidikan yang
saya ikuti.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh untuk keperluan melanjutkan
pendidikan di Poltekkes Tanjungkarang.

Metro, 14 Februari 2018

Mengetahui,
Oang tua Pendaftar

TATI HENDRIANI RITA KOMALA DEWI

 SURAT PERNYATAANMENERIMA KEPUTUSAN PANITIA
TENTANG HASIL VALIDASI PENGUKURAN TINGGI BADAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RITA KOMALA DEWI
Tempat/tgl lahir : Metro, 21 Desember 1999
Nomor Induk : 9994676250
Jurusan : IPA
Program Studi Pilihan : 1. Pilihan 1 : Analis Kesehatan – D3
2. Pilihan 2 : Gizi – D3

Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima segala keputusan hasil validasi
pengukuran tinggi badan yang dilakukan oleh Tim Uji Kesehatan Politeknik Kesehatan
Tanjungkarang dan tidak akan melakukan gugatan dalam bentuk apapun terhadap
keputusan tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh untuk keperluan melanjutkan
pendidikan di Poltekkes Tanjungkarang.

Metro, 14 Februari 2018

Pembuat pernyataan

RITA KOMALA DEWI