BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Sabtu, 14 Oktober 2017

IDENTIFIKASI
No. Reg/RM : RI /1028801
Nama : Ny. RBA
Umur : 59 tahun
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : Jln Tegal Binangun lr, talang petai
Tanggal masuk IGD : 13-10-2017 Pukul. 13.50 WIB
Tanggal masuk Bangsal : 14-10-2017 Pukul. 17.10 WIB
komering 1.2 bed 1.3

KELUHAN UTAMA
Badan semakin lemas sejak 7 hari SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

1 bulan SMRS
Pasien mengeluh badan lemas. pusing sempoyongan tidak ada, pandangan berkunang-kunang
tidak ada, mimisan tidak ada, gusi berdarah tidak ada, sesak ada, tidak dipengaruhi cuaca dan
emosi, mengi tidak ada, sesak dirasakan berkurang dengan istirahat,terbangun dimalam hari
karena sesak tidak ada, nyeri dada tidak ada, sembab pada kedua kaki tidak ada. Mual dan
muntah tidak ada. nafsu makan biasa. Pasien terlihat pucat, pasien lalu berobat ke RSUD
kundur, dikatakan kurang darah, dilakukan tambah darah 2 kantong, dirawat selama 1
minggu, Pasien pulang dengan perbaikan
7 hari SMRS
Pasien mengeluh badan bertambah lemas. Pusing ada, pandangan berkunang-kunang ada,
mual dan muntah tidak ada, nafsu makan menurun tidak ada, Berat badan turun tidak ada.
sesak ada, tidak dipengaruhi cuaca dan emosi, sesak berkurang dengan istirahat. Sembab di
kedua tungkai ada, BAB biasa, BAK lebih sedikit dari biasanya, banyaknya ½ gelas setiap
BAK frekuensi 2-3x/hari, Pasien kembali berobat ke RSUD kundur,dikatakan pasien sakit
ginjal, pasien lalu dirujuk ke RSMH untuk dilakukan cuci darah.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat kedua kelopak mata sembab setelah bangun tidur disangkal
Riwayat hipertensi sejak 1 bulan SMRS tidak teratur minum obat
Riwayat Diabetes melitus sejak 5 tahun SMRS, rutin menggunakan metformin, sejak 3 bulan
terakhir pasien tidak rutin kontrol berobat
Riwayat BAK berpasir disangkal
Riwayat makan jamu-jamuan atau obat penghilang nyeri disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis dan sakit ginjal dalam keluarga disangkal
RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMI
Pasien adalah ibu rumah tangga, suami pasien bekerja sebagai wiraswata. Penghasilan ±
Rp.2.000.000,- per bulan. Pasien berobat dengan menggunakan BPJS Kelas III
Kesan ekonomi rendah

PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Keadaan umum : tampak sakit sedang
Sensorium : compos mentis
TD : 150/90mmHg
Nadi : 85x/m, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 22 x/m
Temp : 36,7 ºC
TB : 158 cm
BB : 65 kg
RBW : 125%(overweight)
IMT : 26 kg/m2 (overweight)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Spesifik
Kepala : Konjungtiva Palpebra Pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)
Mulut : atropi papil lidah (-),
Leher : JVP (5-2) cmH2O, Pembesaran KGB l (-)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
THORAX: barrel chest (-), angulus costae <90ο
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, kanan LS dextra, kiri 2 jari lateral linea axilaris anterior
sinistra ICS VI
A : HR 85 kali/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL
Pulmo anterior
I : Statis-dinamis paru kanan = kiri
P : Stemfremitus paru kanan = kiri
P : Sonor di kedua lap paru kiri, batas paru hepar di ICS VI
A : Vesikuler (+) normal, Ronkhi (-/-), Wheezing (-)
Pulmo posterior
I : Statis-dinamis paru kanan = kiri
P : Stemfremitus paru kanan = kiri
P : Sonor di kedua lap paru kiri
A : Vesikuler (+) normal, Ronkhi (-), Wheezing (-)

PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Abdomen
I : cembung
P : lemas, hepar, lien tidak teraba, nyeri tekan (-) epigastrium,
turgor normal, ballotement (-/-)
P : timpani, shifting dullness (+)
A : bising usus normal (+)

PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Ekstremitas
Edema pretibial (+/+), palmar pucat (+), akral hangat

LABORATORIUM DI IGD
LAB RSMH, tanggal 13-10-2017
DARAH RUTIN
Hb 9.3 mg/dl
Ht 26 %
RBC 3,42 juta /mm3
Leukosit 9.700 /mm3
Trombosit 399.000/µL
DC 0/1/76/14/9
MCV 76 pg
MCH 27 fl
Kesan : anemia hipokrom mikrositer

KIMIA DARAH
Albumin 3.1 g/dL
Ureum 125 mg/dL
Kreatinin 4,46 mg/dL
SGOT 19 U/L
SGPT 15 U/L
GDS 90 g/dl
Na 135 mEq/L
Kalium 5,9 mEq/L
Kalsium 8.3 mg/dl
EGFR 10 mL/min/1.73m
Kesan : peningkatan ureum kreatinin, hiperkalemia, hipokalsemia

EKG tanggal 14-10-2017 RSMH

 Irama sinus, HR 85 x/m, aksis normal, gelombang P normal, PR interval 0.12 s,

QRS kompleks 0.04 s, R/S di V1 <1, S di V1 + R di V5 dan V6 <35, ST - T
change (-)
 Kesan : normal EKG
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Ro THORAX PA, RSMH , tanggal 14-10- 2017)

 Kondisi foto baik, Simetris kanan = kiri

 Trakhea di tengah, mediastinum superior tidak melebar
 Kondisi tulang-tulang dan jaringan lunak baik
 Sela iga tidak melebar
 Sudut kostofrenikus kanan dan kiri tajam
 Diafragma tenting tidak ada
 CTR >50 %,
 Parenkim paru: Kedua hilus tidak menebal, tak tampak peningkatan corakan
bronkovaskuler
Kesan : kardiomegali

DAFTAR MASALAH
 CKD stage V
 Anemia hipokrom mikrositer
 DM tipe 2 overweight terkontrol
 Hipertensi stage I
 Hiperkalemia
 hipokalsemia
PENGKAJIAN MASALAH
1. CKD stage V
S; Pada pasien didapatkan anamnesis keluhan badan
terasa lemas , terlihat pucat. Pasien dalam turun waktu 1
bulan ini sudah berobat dan ditambah darah,
O : konjungtiva palpebra pucat ada
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan :
Ureum 135 mg/dL
Kreatinin 4,46 mg/dL
Kami rencanakan pemeriksaan urine rutin, USG TUG, CCT urine 24 jam, asam urat, profil
lipid,
A CKD stage V ec DM nefropati dd/nefropati hipertensi
P : HD Inisiasi
PENGKAJIAN MASALAH
2. Anemia hipokrom mikrositer
S : keluhan lemas dan wajah pucat.
ri pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva palpebra pucat (+).
Dari pemeriksaan laboratorium darah didapatkan
Hb 9,3 mg/dl
MCV 76 pg
MCH 27 fl
Kami pikirkan diagnosis anemia penyakit kronik, kami diagnosis banding dengan anemia
defisiensi besi rencanakan pemeriksaan si tibc feritin serum
3.DM tipe 2 normoweight controlled
S : Dari anamnesa didapatkan keluhan badan lemas. Pasien memiliki riwayat dm sejak 5
tahun SMRS, menggunakan obat metformin
O : Dari pemeriksaan fisik didapatkan BB 65 kg TB 158 cm IMT 26 dari pemeriksaan
penunjang 90 mg/dl
A :DM tipe 2 overweight controlled
P : insulin reguler 3 x 8 iu

PENGKAJIAN MASALAH
4.Hipertensi stage I
S : Dari anamnesa didapatkan riwayat hipertensi sejak 1 bulan SMRS
O : Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 150/90 mmhg
A : Hipertensi stage I
P : clonidin 3 x 0.15 mg po

PENGKAJIAN MASALAH
5.hiperkalemia
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan hasil lab kalium
5,9 mg/dl
6. hipokalsemia
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan hasil lab kalsium
8,3 mg/dl

DIAGNOSIS SEMENTARA
CKD stage V ec. DM nefropati, anemia penyakit kronik, DM tipe 2 overweight controlled,
hipertensi stage I, hipokalsemia, hiperkalemia

DIAGNOSIS BANDING
CKD stage V ec nefropati hipertensi, anemia penyakit kronik, DM tipe 2 overweight
controlled, hipertensi stage I, hipokalsemia, hiperkalemia
CKD stage V ec. DM nefropati, anemia defisiensi Fe, DM tipe 2 overweight controlled,
hipertensi stage I, hipokalsemia, hiperkalemia
PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
• Istirahat
• Diet DM 1700 kkal, rendah garam
• Retriksi garam dan cairan
• Balance cairan
• Edukasi : menjelaskan diagnosa, tindakan yang akan dilakukan , terapi yang akan
diberikan dan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan.
• Rencana HD inisiasi

PENATALAKSANAAN
Farmakologis:
• IVFD NS 0.9% gtt X/menit mikro
• Asam folat 3 x 1 tab (po)
• CaCO3 3 x 500 mg (po)
• Insulin reguler 3 x 8 IU
• Clonidin 3 x 0.15 mg (po)
• Inj. Ca Gluconas 1 gr dalam Ns 10 cc + injeksi Insulin 10 unit dalam D40 % 2 flash
bolus iv pelan

RENCANA PEMERIKSAAN
Urine rutin
CCT urin 24 jam
USG TUG
Hbsag, Anti HCV, anti HIV, VDRL, TPHA (persiapan HD)
SI TIBC Feritin serum
Konsul divisi ginjal hipertensi
Konsul divisi endokrin metabolik

PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad malam
• Quo ad functionum : dubia ad malam
• Quo ad sanationum : dubia ad malam