PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN TILOAN
KEPALA DESA MONGGONIT
Alamat : Jl. Cempaka No. …..5 …. Kode Pos 94565

SURAT KEETERANGAN PENGUASAAN TANAH

NOMOR: 140/ . /Kades

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Monggonit,Kecamatan Tiloan,

Kabupaten Buol, Propinsi Sulawesi Tengah, Menerangkan Bahwa :

Nama : Lasmidi
Tempat/ Tgl. Lahir : Demak, 14-04-1961
Jenis kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani-Pekebun
Alamat : Desa Boilan Kec. Tiloan Kab. Buol

Benar Mengelola, menggunakan, dan menguasai sebidang tanah pertanian, yang

digunakan untuk kebun dengan status tanah yang dikuasai langsung oleh Negara ( Bekas Tanah
swapraja ) Seluas 20.000 m2 ( dua Puluh Ribu Meter persegi ), dengan ukuran 100 m x200 m
yang terletak di dusun Gialio desa Monggonit, kecamatan tiloan, dengan batas-batas sebagai
berikut :

Sebelah utara Berbatasan Mashura ali

Sebelah Timur Berbatasan Mashura ali
Sebelah Selatan Berbatasan Sungai
Sebelah barat Berbatasan Harjono

Selanjutnya diterangkan tanah tersebut berasal dari tanah Negara yang dikuasai dan
dibuka langsung oleh saudara / saudari Lasmidi sejak tahun 2006

Adapun perolehan tanah yang dimaksud menurut pengakuan yan bersangkutan terjadi pada
tahun 2006 ( di mana surat-surat terlampir tanpa surat-surat)

Bahwa diatas tanah tersebut, telah diusahakan sebagai pertanian, sawah, kebun, dan
telah / belum berdiri bangunan permanen / semi permanen sebagai milik yang bersangkutan
dan sejak tahun 2006 Hingga sekarang dikuasai, serta dimanfaatakan oleh yang bersangkutan
serta pihak lain tidak ada yang bersangkutan serta pihak laintidak ada keberatan / tidak dalam
keadaan sengketa.

Demikian surat keterangan penguasaan tanah ini dibuat dengan sebenarnya dengan
mengingat sumpah jabatan serta dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Monggonit,………………. 20
MENGETAHUI
CAMAT TILOAN KEPALA DESA MONGGONIT

ABU BAKAR AL IDRUS BA SYAFRUDIN.I.LATAMA

Nip. 196103091998 01 005
 GAMBAR KASAR BATAS TANAH

Tanah : Hak Penguasaan Tanh

Yang menyerahakan Hak Penugasan / Garapan ( PIHAK PERTAMA )
Nama : SYAFRUDIN.I.LATAMA
Alamat : Desa Monggonit

Yang menerim a Hak Penguasaan / garapan ( PIHAK KEDUA )

Nama : Lasmidi
Alamat : Desa Boilan Kec Tiloan Kab. Buol

Luas Tanah Hak Penguasaan / garapan yang diserahkan20.000M2 (Dua Puluh Ribu Meter
Persegi) yang terletak di :
Jalan : HpH
Desa : Monggonit
Kecamatan : Tiloan
Kabupaten : Buol
Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah utara Berbatasan Mashura ali

Sebelah Timur Berbatasan Mashura ali
Sebelah Selatan Berbatasan Sungai
Sebelah barat Berbatasan Harjono
Sketsa Gambar :
Utara

Skala : I

Gambar kasar Batas Tanah ini dibuat dengan sebenarnya.

Monggonit, ………………….. 20
PIHAK KEDUA, PIHAK PEERTAMA

Lasmidi Syarifudin Latama

SAKSI-SAKSI
SAKSI I SAKSI II

Anris Japara Ismail Rawe

MENGETAHUI
CAMAT TILOAN

ABU BAKAR AL IDRUS BA

PENATA Tkt
Nip. 196103091998 01 005
 SURAT PERNYATAAN

Yang Betanda Tangan dibawah ini :

Nama :Lasmidi
Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Tempat Tinggal : Desa Boilan Kec. Tiloan, Kab Buol
Dengan ini menyatakan dengar benar bahwa saya menguasai dan menggunakan tanah
sejak 2006 yang terletak di :
Jalan : HPH
Desa : Monggonit
Kecamatan : Tiloan
Kabupaten : Buol
Luasnya : 20.000 m2
Yang digunakan untuk tanah perumahan / pertanian denga batas-batas :
Sebelah utara Berbatasan Mashura ali
Sebelah Timur Berbatasan Mashura ali
Sebelah Selatan Berbatasan Sungai
Sebelah barat Berbatasan Harjono

Bahwa samapai saa ini tidak ada pihak lain yang mengajukan keberatan / merasa
dirugikan dan tidak menjadi obyek sengketa, dalam bentuk apapun terhadap penguasaan /
pengunaan Tanh tersebut. Namun demikan apabila kelah dikemudian hari ada tuntutan /
gugatan, kami bersedia menyelesaikanya.
Bahwa Tanah yang dimaksud belum pernah didaftarkan pada kantor pertanahan atau belum
bersetifikat.
Demikia surat pernyataan ini dibuat dengan benar dan sesunggunhya digunakan sebagaimana
mestinya.

Monggonit, ………………20
Yang Bertanda tangan

Lasmidi
Saksi-Saksi

1.Anris Japara. (……………………) 2. Ismail Rawe (………………………..)

MENGETAHUI
KEPALA DESA MONGGONIT

SYAFRUDIN .I. LATAMA