INDICE

Contenido
INDICE ................................................................................................................................................................................ 1
TRATADO DE LA NATURALEZA HUMANA. DAVID HUME .................................................................................................. 2
Introducción .................................................................................................................................................................. 2
Del Origen de nuestras ideas ..................................................................................................................................... 3
VALORACIÓN DE LA BIOÉTICA EN LOS ESTUDIOS DE MEDICINA....................................................................................... 3
SIGNIFICADOS SOBRE BIOÉTICA QUE SURGEN EN UN CURRÍCULO DE MEDICINA ........................................................... 5
Una mirada desde la bioética a la orientación pedagógica ........................................................................................... 5
RESOLUCIÓN DE DILEMAS REALES EN ADULTOS MAYORES. ESTUDIO COMPARATIVO EN UNA COMUNIDAD
ARGENTINA ........................................................................................................................................................................ 6
Introducción .................................................................................................................................................................. 6
Objetivos ........................................................................................................................................................................ 7
Metodología .................................................................................................................................................................. 7
Resultados ..................................................................................................................................................................... 8
Discusión ........................................................................................................................................................................ 8
Conclusiones .................................................................................................................................................................. 9
TRATADO DE LA NATURALEZA HUMANA .......................................................................................................................... 9
Sección II. División del asunto ..................................................................................................................................... 11
LA DELIBERACIÓN MORAL: EL MÉTODO DE LA ÉTICA CLÍNICA ....................................................................................... 12
ETICA Y RAZONAMIENTO MORAL. DILEMAS MORALES Y COMPORTAMIENTO ÉTICO EN LAS ORGANIZACIONES ........ 14
MÉTODOS DE ÉTICA CLÍNICA ........................................................................................................................................... 14
TOMA DE DECISIONES EN EL PACIENTE MENOR DE EDAD.............................................................................................. 16
Casos clínicos ............................................................................................................................................................... 16
Preguntas que suscitan los casos clínicos .................................................................................................................. 16
Deliberación práctica sobre el tema............................................................................................................................ 16
Bibliografía ....................................................................................................................................................................... 17

1
 TRATADO DE LA NATURALEZA HUMANA. DAVID HUME

Ensayo para introducir el método del razonamiento experimental en los asuntos morales

Introducción

Nada es tan frecuente ni tan natural en los que pretenden revelar al mundo una novedad cualquiera en la filosofía y
las ciencias que insinuar las alabanzas de su propio sistema censurando todos aquellos que han sido producidos
antes. En verdad, si se contentasen con deplorar la ignorancia en la que aún estamos hundidos, en lo que se refiere a
las cuestiones más importantes que pueden presentarse ante el tribunal de la razón humana, pocos de los que están
familiarizados con las ciencias no serían gustosos del mismo parecer. Es fácil a un hombre dotado de juicio conocer y
ver el superficial fundamento de aquéllos aun entre los sistemas que han obtenido el mayor crédito y llevado más
alto las pretensiones o razonamientos precisos y profundos. Principios admitidos a la ligera, consecuencias mal
deducidas de estos principios, falta de coherencia en las partes y evidencia en el todo; he aquí lo que se encuentra
por todas partes en los sistemas de los más eminentes filósofos y lo que parece haber sido causa de disfavor hacia la
misma filosofía. (Hume, 1923)

No son precisos conocimientos profundos para descubrir la condición imperfecta en que están hoy las ciencias: hasta
la muchedumbre, desde fuera, puede juzgar, por el ruido y clamor que oye, que no todo va bien dentro. No hay nada
que no esté sujeto a discusión ni sobre lo que las gentes instruidas no sean de opiniones contrarias. La más
insignificante cuestión no se escapa a nuestra controversia, y, con respecto a las más importantes, no somos capaces
de dar ninguna solución cierta. Las discusiones se multiplican como si todo fuera dudoso, y estas discusiones son
llevadas con el mayor calor, como si todo fuera cierto. En medio de toda esta confusión, no es la razón la que se lleva
el premio, sino la elocuencia, y nadie debe desesperar jamás de ganar prosélitos para la más extravagante hipótesis si
posee bastante arte para presentarla con colores favorables. La victoria no ha sido obtenida por las gentes de armas
que manejan la pica y la espada, sino por las trompetas, los tambores y los músicos del regimiento.

De ahí proviene, creo yo, ese prejuicio común contra los razonamientos metafísicos de todas clases, prejuicios que se
encuentran aun en aquellos que hacen profesión de estudiosos y que estiman en su justo valor todo otro asunto de la
literatura. Por razonamiento metafísico no entienden aquello que lleva a una rama particular de la ciencia, sino toda
suerte de argumentos que ofrecen, con cualquier título, un carácter abstruso y que necesita alguna atención para ser
comprendido. Con frecuencia hemos perdido tanto el tiempo en tales descubrimientos, que de ordinario los
abandonamos sin vacilación y decidimos, si hemos de estar siempre en guardia contra los errores y las ilusiones, que
éstas sean, por lo menos, naturales y divertidas. Y en verdad, de más que el más decidido escepticismo, juntamente
con un alto grado de indolencia, puede justificar esta aversión a la metafísica; porque por poco que la verdad está al
alcance de la capacidad humana, es cierto que ella debe estar muy profunda y muy secretamente oculta y esperar
conseguirlo sin gran trabajo, después que los más grandes genios han fracasado; a pesar de los más extremos trabajos,
debe tenerse ciertamente por muy vano y presuntuoso. No pretendo una ventaja tal en la filosofía que voy a
desarrollar, y tendría por una gran presunción, con respecto a ella, que fuese demasiado fácil y rápida de entender.

Es evidente que todas las ciencias mantienen una relación más o menos estrecha con la naturaleza humana y que, por
muy lejos que algunas de ellas parezcan separarse, vuelven siempre a ella por uno u otro camino. (Hume, 1923)
2
Del Origen de nuestras ideas

Todas las percepciones de la mente humana se reducen a dos géneros distintos que yo llamo impresiones e ideas. La
diferencia entre ellos consiste en los grados de fuerza y vivacidad con que se presentan a nuestro espíritu y se abren
camino en nuestro pensamiento y conciencia. A las percepciones que penetran con más fuerza y violencia llamamos
impresiones, y comprendemos bajo este nombre todas nuestras sensaciones, pasiones y emociones tal como hacen
su primera aparición en el alma. Por ideas entiendo las imágenes débiles de éstas en el pensamiento y razonamiento,
como, por ejemplo, lo son todas las percepciones despertadas por el presente discurso, exceptuando solamente las
que surgen de la vista y tacto y exceptuando el placer o dolor inmediato que pueden ocasionar. Creo que no será
preciso emplear muchas palabras para explicar esta distinción. Cada uno por sí mismo podrá percibir fácilmente la
diferencia entre sentir y pensar. Los grados comunes de éstos son fácilmente distinguidos, aunque no es imposible en
casos particulares que puedan aproximarse el uno al otro. Así, en el sueño, en una fiebre, la locura o en algunas
emociones violentas del alma nuestras ideas pueden aproximarse a nuestras impresiones del mismo modo que, por
otra parte, sucede a veces que nuestras impresiones son tan débiles y tan ligeras que no podemos distinguirlas de
nuestras ideas. Pero a pesar de esta próxima semejanza en pocos casos, son en general tan diferentes que nadie puede
sentir escrúpulo alguno al disponerlas en dos grupos distintos y asignar a cada uno un nombre peculiar para marcar
esta diferencia

VALORACIÓN DE LA BIOÉTICA EN LOS ESTUDIOS DE MEDICINA

M. Ángeles del Bríoa, Jordi Riera

Mucho han cambiado las cosas desde la época en que se creía que la enfermedad estaba relacionada con el castigo
divino y era la manifestación externa del pecado. Si nos acercamos a nuestros días observamos que son numerosos
los avances conseguidos que han sido clave en el campo de la salud. A partir de la segunda década del siglo xx, la
medicina da un gran salto en la lucha contra las enfermedades infecciosas con el descubrimiento de los antibióticos;
con posterioridad se inicia la lucha contra los virus, se logra por primera vez fecundar un óvulo externamente (1978),
se inventan los microchips (1979), se miniaturizan los computadores, se consiguen fabricar máquinas con tamaño
molecular capaces de circular por el interior del cuerpo humano, así sirven como herramientas de exploración
médica. La obra de Eric Drexler1 especula incluso con el desarrollo de robots fabricados a escala molecular capaces
de autorreproducirse. Se desarrollan las nuevas técnicas de imagen que permitirán conocer mejor el funcionamiento
de nuestro cerebro y se descubren las células madre totipotenciales humanas capaces de diferenciarse hacia líneas
celulares2.

El conocimiento de la secuencia completa del genoma humano3 y el posterior entendimiento de la funcionalidad de

los genes suponen una gran revolución científica que traerá profundas consecuencias para nuestra salud, ya que
ayudará a entender y abordar muchas de las enfermedades que nos afectan. Así, hoy día ya podemos hablar de la
terapia génica, el diagnóstico de enfermedades que aún no se han manifestado, la farmacogenética, la reproducción
asistida, el diagnóstico preimplantacional y la clonación4,5. En este sentido, la clonación con fines terapéuticos ha
abierto las puertas a un futuro muy prometedor desde el punto de vista terapéutico.

3
Las nuevas tecnologías están posibilitando la intervención en los procesos biológicos, y esto afecta a determinados
aspectos éticos, políticos y legales.

Por otra parte, en estos momentos asistimos a un importante cambio en la sociedad. La aparición de un mundo
plural, no homogéneo, en el que las respuestas no son unívocas, en el que encontramos varias maneras de afrontar
la resolución de los problemas, es muy diferente al vivido hasta ahora, en el que solamente había una única verdad.

Este pluralismo requiere ante todo una actitud tolerante que permita la utilidad de soluciones distintas a la medida
de cada uno, siempre con flexibilidad y consenso. (M. Ángeles del Bríoa, 2005)

Si nos referimos más concretamente a los aspectos relacionados con la sanidad, la nueva definición de salud según la
carta fundacional de la Organización Mundial de la Salud (1947) --"La salud es un estado de completo bienestar
físico, mental y social y no simplemente la ausencia de enfermedad o afección"-- y el Informe Belmont7 terminan
con la anterior actitud paternalista del médico y se establece una nueva forma de relación médico-paciente, donde la
responsabilidad se comparte y la opinión del paciente es importante en las decisiones que hay que tomar.
Igualmente, para asegurar el mantenimiento del actual sistema público sanitario es necesario tener en cuenta la
distribución equitativa de los recursos (Ley General de Sanidad 14/1986, del 25 de abril, Ley 41/2002, de 14 de
noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información
y documentación clínica).

Ante este nuevo panorama y para hacer posible la convivencia en la nueva situación necesitamos reflexionar acerca
de las normas que deben regir la intervención técnica del hombre sobre su propia vida.

Al realizar nuestra tarea docente en la asignatura de Biología Celular de la Facultad de Medicina de Oviedo nos
preguntábamos: ¿por qué en la Universidad se está dando tanta importancia a la formación en las nuevas
tecnologías de la información, comunicación y biotecnología y no se hacen esfuerzos para preparar a nuestros
jóvenes ante los nuevos dilemas éticos que estas tecnologías generan?

En el intento de encontrar una respuesta a esta pregunta llegamos a la bioética, entendida como el marco de
reflexión interdisciplinaria e integradora, necesaria en el contexto tan cambiante que vivimos en el terreno científico
tecnológico y social, como una nueva disciplina que invita a reflexionar sobre el valor de la vida humana, sobre el
respeto que ésta merece y sobre los principios que deben inspirar la actuación del profesional médico y del
investigador.

El creador en 1970 de lo que entonces constituía un neologismo, el término bioética o ética de la vida, fue el Dr. Van
Rensselaer Potter, profesor de oncología de la Universidad de Wisconsin. Potter8 pone de manifiesto el abismo entre
las ciencias empíricas y las humanidades, y declara su esperanza de que las disciplinas se unan en la creación de una
nueva, que él propone llamar bioética. Ante los muchos problemas que están planteando la medicina moderna y la
biología, la obra de Potter9 representa una llamada a la meditación sobre el peligro de que la medicina y la biología
pudieran transformarse en una amenaza para la especie humana.

La bioética es una nueva disciplina que proporcionará nociones sobre cómo usar el conocimiento para la
supervivencia humana y mejorar la condición humana.

Apostamos por la bioética porque, siguiendo pautas válidas para la mayoría, es decir, el reconocimiento de los
Derechos Humanos (Declaración Universal de la UNESCO sobre el Genoma y los Derechos Humanos, 1997), los
principios y orientaciones generales del Informe Belmont (30 de septiembre de 1978, The National Comission for the
Protection of Humans Subjects of Biomedical and Behavioral Research) e incluso el Convenio sobre Derechos
Humanos y Biomedicina10 aportan decisiones éticas sobre conflictos colectivos. Este convenio ha sido propiciado por

4
el Consejo de Europa, organismo especialmente encargado de la protección y tutela de los Derechos Humanos para
vigilar y cuidar la dignidad del ser humano frente a las aplicaciones de la biotecnología y la biomedicina.

Convencidos de que la formación en bioética otorga al profesional de la medicina una herramienta muy valiosa para
enfrentarse a las múltiples decisiones que surgen en el quehacer diario de la práctica clínica y las ciencias
biomédicas, nos hemos planteado este trabajo porque creemos que puede ser de gran utilidad para todos los que,
como nosotros, quieran poner en marcha esta disciplina en su facultad.

SIGNIFICADOS SOBRE BIOÉTICA QUE SURGEN EN UN CURRÍCULO DE MEDICINA

elsa maría villegas-múnera

Este estudio se desarrolló en un currículo de medicina, en Medellín, Colombia. Se buscaba relacionar los significados
sobre bioética que surgían en la orientación pedagógica con los producidos entre estudiantes y profesores. Se hizo una
triangulación metodológica, a saber: análisis de los documentos de la fundamentación curricular, encuesta
representativa a los estudiantes y entrevistas y grupos focales. Los resultados permiten concluir que el principal
problema de la bioética en el currículo está en la disociación entre la importancia discursiva que se le otorga a la
formación en ese campo y el desarrollo de la práctica curricular. La tríada paciente - estudiante - profesor proyectada
a la familia y la comunidad, emerge como fundamento del currículo, en tanto sujetos protagónicos de sus vidas,
orientados a desarrollar su capacidad de agencia; así se posibilita superar la marginalidad del paciente y la comunidad
cuando se los considera solo como objetos de estudio en el currículo. (Múnera, 2016)

Una mirada desde la bioética a la orientación pedagógica

En el currículo Se encontró que la bioética es débil e incipiente en el currículo que se estudió. Hay un desarrollo
fragmentario y atomizado, en que está pendiente articular un eje bioético formativo, con un propósito reconocido en
forma clara y definida que articule contenidos y prácticas en ese campo; se comprende que la intencionalidad bioética
en dicho currículo ha surgido especialmente de iniciativas individuales desconectadas, lo que hace necesario un
desarrollo con fuerza institucional que la incorpore en la identidad colectiva y corporativa. En los documentos de
sistematización que recogen la fundamentación curricular, no aparece el reconocimiento explícito de la bioética, ni los
principios que la caracterizan como campo epistémico, de saber y de prácticas, ni siquiera el consentimiento
informado. De otra parte, en las actas del Comité de Currículo aparece la bioética como inquietud, puesto que al año
siguiente de iniciada la renovación curricular se identificó que aún no se habían incluido contenidos en ese campo. El
significado reiterado que emerge, tanto en las actas como en las técnicas interactivas, hace referencia a las dificultades
que impidieron contar en la primera década de la renovación curricular con un grupo que sustentara el impulso a la
bioética. Esa situación se derivó de una dinámica que dejó el campo bioético dependiente de la disposición individual,
sin que trascendiera al colectivo, con falta de docentes vinculados en un trabajo conjunto y con necesidad de mayor
capacidad institucional. Yo siento que la bioética no es como un asunto preestablecido en el currículo, sino que es un
asunto que depende de cada docente…. GFF:P2 Es de resaltar, en la revisión documental, que la OP desarrolló un gran
interés en los valores que orientan el currículo, y en ellos se enfocó especialmente en promover la autonomía del
estudiante (31), pero quedó pendiente el reconocimiento de la misma en el paciente que aporta su experiencia en los
5
procesos Tabla 3. Definiciones de las categorías en los ejes temáticos preliminares Ejes temáticos Definiciones Bioética
“Conjunto de investigaciones, de discursos y de prácticas, generalmente pluridisciplinarias y pluralistas, que tienen
como objeto aclarar y, si es posible, resolver preguntas de tipo ético suscitadas por la investigación y desarrollo
biomédicos y biotecnológicos en el seno de sociedades caracterizadas, en diversos grados, por ser individualistas,
multiculturales y evolutivas” (36). Currículo (4,37) Son todas las experiencias por las que pasa el estudiante en su
formación e incluyen criterios, planes de estudio, programas y metodologías que contribuyen al proceso educativo.
Relación médico-paciente “La que tiene lugar entre alguien que considera que su salud está amenazada y un
profesional sanitario” (38). Significado (1-3,39) Es la representación simbólica que se construye en la interacción social
y que da cuenta de los sentidos que circulan en los grupos sociales; mediante ellos se construyen las realidades que
llevan a concretar las orientaciones que predominan en una determinada cultura. Dilemas bioéticos “Son
circunstancias en las cuales las obligaciones morales demandan o parecen demandar que una persona adopte cada
una de dos (o más) acciones alternativas, pero incompatibles, en la medida en que la persona no puede realizar todas
las acciones requeridas” (40). Valores “Funciones […] aplicadas por agentes evaluadores a los sistemas de acciones
científicas, tecnoló- gicas o tecnocientíficas” (41). Políticas públicas en salud “Son procesos de construcción colectiva
de iniciativas, decisiones y acciones, respaldadas y legitimadas por el Estado, para dar respuesta a problemas
socialmente reconocidos, en un contexto económico, político, social y cultural particular” (42). IATREIA Vol 29(3) julio-
septiembre 2016 340 formativos. Por otra parte, se cuestionaron aquellos que afectaban negativamente el contexto
local. Cuando la violencia que anduvo siempre enmontada hizo su irrupción en la urbe, acompañada con la droga, el
terrorismo y la corrupción, amplios sectores de nuestra sociedad, primero en connivencia ingenua, luego como
simpatizantes y finalmente como aliados, se encontraron involucrados…. (29). Así, quedó formulada en la visión
curricular la necesidad de educar para que: ante todo sean buenos ciudadanos, éticos y que tengan en cuenta la cultura
universal y la singular (31). Al mencionar los cambios contextuales de las últimas décadas, se identificaron
transformaciones en las relaciones asistenciales en el contexto del sistema de salud, con la emergencia de los llamados
“usuarios” y el empoderamiento de estos (29); pero no se analizaron de manera consistente los cambios sustanciales
del posicionamiento progresivo de la autonomía en las personas sobre la toma de decisiones, que inciden en una nueva
concepción de la relación entre los profesionales de la salud y las personas atendidas. Se omite la crítica expresa al
paternalismo médico, crítica decisiva en la dinámica de valores y principios sobre los cuales se sustentan actualmente
las relaciones en el ámbito sanitario. Los dilemas tampoco son contemplados en esa OP que carece de un desarrollo
conceptual al respecto; en la fundamentación curricular, aquellos deberían ser una base esencial de la formación, no
solo para forjar profesionalidad, sino también en la condición de persona y de ciudadanía. Así, en la OP están
pendientes el cuestionamiento a las relaciones tradicionales y hegemónicas y la reflexión continua sobre los valores
en las relaciones entre el profesional de la salud y las personas atendidas, no solo en el escenario amplio del sistema
(29), sino también en el microespacio de la consulta.

RESOLUCIÓN DE DILEMAS REALES EN ADULTOS MAYORES. ESTUDIO

COMPARATIVO EN UNA COMUNIDAD ARGENTINA

Introducción

En su desarrollo, los adultos mayores están sujetos a cambios normativos y no normativos. Los primeros son comunes
a todos los sujetos y los últimos dependen de factores individuales. Según la perspectiva del ciclo vital1, los adultos
mayores difieren entre sí por acontecimientos históricos, sociales y culturales. Experimentan etapas de crecimiento y
crisis, deben superar prejuicios sociales, programar el uso del tiempo libre2, adaptarse al contexto familiar3, mejorar
su autopercepción y locus de control4, lograr estabilidad luego del retiro5 y mantener su calidad de vida6. Para lograr

6
todo esto deben afrontar decisiones que ponen en juego no solo su capacidad cognitiva, sino también su integridad
moral y experiencia de vida. Muchos adultos mayores alcanzan la etapa del pensamiento posformal7, que incluye el
pensamiento dialéctico, el relativista y el crítico8. El primero permite resolver los conflictos flexibilizando esquemas
de acción. El segundo asimila los cambios ambientales para solucionar problemas mal estructurados. Finalmente, el
tercero elabora interpretaciones consistentes frente a situaciones que impliquen varias alternativas de respuesta. En
suma, todos posibilitan elaborar respuestas cognitivamente correctas y justificadas desde un punto de vista histórico
y ético9,10. Por otra parte, las influencias no normativas están relacionadas con la historia personal, única e irrepetible.
Esto puede explicar las distintas posturas morales11, haciendo indispensable para su comprensión recoger las historias
de vida12–14. Utilizando una combinación de influencias normativas y no normativas15–22 se pueden definir los tipos
de dilemas y niveles de desarrollo moral en: preconvencional, convencional y posconvencional. En el nivel
preconvencional, la elección moral depende de las consecuencias inmediatas de los actos y se divide en estadio
heterónomo (orientación al castigo) y hedonista-instrumental (participación subjetiva). El nivel convencional se
desagrega en etapa de conformidad con expectativas (reciprocidad) y privilegio del interés grupal (imparcialidad).
Finalmente, el nivel posconvencional se separa en estadio de contrato social (subordinación al Derecho), derechos
individuales (igualdad de los hombres) y principios universales. (Serrani Azcurra, 2010)

Objetivos

Investigar las diferencias en la resolución de dilemas reales entre adultos mayores institucionalizados (AM
institucionalizados) y comunitarios (AM comunitarios). En particular, se exploran las temáticas y niveles de desarrollo
del juicio moral, y la influencia de la historia y experiencias de vida de los participantes.

Metodología

El tipo de investigación fue cualitativa, exploratoria, descriptiva y transversal. La población estuvo conformada por un
grupo de asistentes a talleres recreacionales de un centro de la tercera edad (no residentes), y otro grupo constituido
por residentes de un hogar geriátrico (residentes), en ambos casos pertenecientes a la ciudad de Rosario (Argentina).
Los criterios de inclusión fueron ser mayor de 65 años y tener escolaridad de 6 años o más. Los individuos fueron
emparejados por sexo, edad y nivel educacitivo (tabla 1). Para la muestra se utilizó una selección no probabilística
intencional, y se calculó según la fórmula n=k2 p q N/[(N –1) e2]+k2 p q, donde N es el tamaño de la población (100),
k es el nivel de confianza (95%), p y q representan el nivel de heterogeneidad (0,5) y e es el error muestral (5%). La
muestra definitiva estuvo conformada por 80 adultos mayores divididos en dos grupos iguales (n=40) de residentes y
no residentes. Para la obtención de los datos se aplicó una entrevista individual semiestructurada y se confeccionó la
historia de vida. En esta última se resaltaron las experiencias favorables y desfavorables, así como los valores e
intereses preponderantes a lo largo de la vida23–25. Luego de esta primera etapa se presentaron ejemplos hipotéticos
de conflictos morales, exponiendo el razonamiento usado por el adulto para resolverlo26. A continuación se solicitó a
cada sujeto que, basándose en el ejemplo anterior, recordara situaciones concretas de su vida en las cuales hubiera
tenido lugar un dilema similar así como el modo en que lo había resuelto. Estos dilemas reflejan la argumentación de
un sujeto atrapado en una situación tal, que su decisión entra en conflicto con alguna norma de conducta. De este
modo se consideraron la calidad y justificación de la decisión, las razones que la respaldan y los niveles de raciocinio
moral y las temáticas preponderantes. Posteriormente se analizaron las diferencias, si las hubo, en la resolución de los
dilemas, incluyendo las temáticas y el nivel de desarrollo moral entre ambas muestras. El material se analizó
cualitativamente, se graficaron las principales diferencias y se identificaron las temáticas principales. El material de las

7
entrevistas se transcribió y fue analizado de manera independiente por 4 jueces27, los cuales alcanzaron un nivel de
concordancia de opiniones muy buena (acuerdo entre jueces=0,87).

Resultados

Sobre el material aportado por ambos grupos se realizó un doble análisis: a) el tema de los conflictos (nivel no
normativo o de la experiencia personal) y b) la estructura de los conflictos (nivel y estadio de desarrollo moral). Los
temas más frecuentes difirieron en las dos muestras (figs. 1 y 2). Familia y solidaridad fueron preponderantes en los
no residentes, y autoridad, bienestar y coherencia personal predominaron en los residentes. En el área de la familia,
los conflictos surgen entre la autonomía personal y el poder de decisión de hijos y nietos (por ejemplo, el derecho del
adulto mayor a usar su vivienda y las necesidades de hijos o nietos de realizar reuniones). Entre los institucionalizados,
el conflicto familiar adquiere un sesgo negativo por la disyuntiva entre aceptar a su familia como parte de su red
vincular o rechazarla por haber consentido la institucionalización. En el área sociopolítica, los conflictos surgen entre
el poder de decisión de la autoridad gubernativa y las necesidades y opiniones de los adultos mayores en áreas como
la inestabilidad social, la inseguridad y violencia, y la precariedad material (derecho de los mayores a circular,
manifestarse en la vía pública, preservar su seguridad, reclamar mejores montos de retiro). En el área de solidaridad,
los conflictos surgen entre la sensibilidad hacia las necesidades de los demás y la atención a las demandas del propio
grupo social primario (ayuda humanitaria versus subvención de las necesidades familiares). En el área de coherencia
personal, los conflictos surgen entre los valores personales tradicionales y los cambios en los usos y costumbres
(usanzas de su época frente a los códigos actuales de sus descendientes). En el área de bienestar personal, los dilemas
surgen entre la satisfacción de los propios intereses materiales y espirituales y la atención a demandas urgentes de los
convivientes. En el área de la autoridad personal los conflictos surgen por la restricción de decisiones domésticas del
adulto mayor por otra figura de autoridad. En el ámbito institucional, la voluntad del adulto mayor se ve a menudo
frustrada por decisiones de las autoridades del geriátrico. Con respecto a la estructura y desarrollo de los juicios
morales, 35 sujetos no residentes y 32 sujetos residentes mostraron un nivel convencional (estadios iii y iv), en tanto
que 4 no residentes y 2 residentes tuvieron nivel preconvencional (i y ii). El nivel posconvencional (v y vi) se observó
en un no residente y en 6 residentes (tablas 2 y 3). En todos los niveles se refleja una gran variedad de temáticas,
especialmente familia y solidaridad en adultos mayores no residentes, y autoridad en residentes. El nivel
posconvencional se manifiesta en autoridad, coherencia personal y conformidad con la vida lograda en los residentes,
en tanto que el único residente que logró este estadio lo manifiesta en el ámbito sociopolítico.

Discusión

Entre los no residentes, los dilemas centrados en la familia y el bienestar personal se resuelven en un nivel
convencional28 (figs. 3 y 4). El conflicto se resume entre la preocupación por satisfacer las necesidades familiares y el
logro del bienestar personal, prevaleciendo la familia. Esto se explica por una serie de razones convergentes: a) el
pensamiento posconvencional exige una reflexión que se contrapone, en términos prácticos, a la solución inmediata
de necesidades acuciantes; b) el mantenimiento de la continuidad vincular y el cumplimiento de las lealtades
generacionales dentro de la familia exigen postergar ideales propios, y c) el haber vivido situaciones de conflicto
(guerras y migraciones) genera una actitud de sacrificio para mantener unida la familia (figs. 2 y 3).

En este sentido, el razonamiento del adulto mayor tiene en cuenta los contenidos intelectuales y las condiciones
sociales de la vida diaria, especialmente de su esposa/o, sus hijos y nietos. Esto conduce a un razonamiento moral
menos universal y más ligado a las condiciones locales de subsistencia. En un planteo convencional, la familia
representa un valor estable, un lugar de intensas proyecciones tanto hacia el pasado (mantener el legado familiar)
8
como hacia el futuro (transmitir la herencia simbólica y material). Al mismo tiempo, es un reaseguro frente al temor
de perder la autonomía y el poder de decisión (fig. 5). En los dilemas políticos y de solidaridad social, el nivel de
razonamiento es convencional y posconvencional. Las razones son las siguientes: a) un contexto sociopolítico
conflictivo y amenazante, que exige tomar posición o someterse pasivamente a sus consecuencias; b) la implicación
social, más que aislamiento personal, que exige esta coyuntura; c) la dilatada experiencia de los mayores en situaciones
de conflicto (crisis económicas, desarraigos, perdida de familiares), y d) el mayor equilibrio que estas circunstancias le
proporcionan. Estos datos permiten concluir la existencia de una relación entre el contenido de los dilemas y el nivel
de razonamiento moral29–32. El nivel convencional se asocia a temas de mayor cercanía familiar y personal
(coherencia, bienestar personal). El nivel posconvencional se asocia con temas políticos y sociales que exigen una
perspectiva menos urgente y más reflexiva. Entre los residentes destaca como área conflictiva la autoridad (fig. 6). Esto
no es de extrañar si se considera que conviven en un ámbito de organización vertical, con roles bien definidos y difíciles
de cambiar. Para mantener la identidad personal y sus derechos deben adoptar un razonamiento convencional. La
familia, importante en los no residentes, aquí pasa a un segundo plano, ya que: a) es reemplazada por la institución;
b) adopta un sesgo negativo, y c) es lugar de proyecciones negativas de abandono. La solidaridad es reemplazada por
el mantenimiento de la identidad personal. El aislamiento en la institución, alejado de exigencias cotidianas, privilegia
la reflexión sobre temas de coherencia personal y conformidad con la vida, con un nivel de razonamiento
posconvencional. También resta valor al ámbito sociopolítico, alejado de las expectativas habituales y sin incidencia
directa en su vida cotidiana, en un momento en que deben afrontar el fin de su existencia33,34.

Conclusiones

Son escasos los estudios sobre valores y dilemas morales en adultos mayores, siendo importantes para comprender
sus decisiones sobre la base de los principios organizadores de su experiencia, despejando prejuicios y basando las
intervenciones sobre datos reales. Lejos de retraerse socialmente, los adultos mayores mantienen valores, intereses y
elecciones autónomas. Sin embargo, la temática y el nivel de razonamiento dependen de modo estrecho de las
circunstancias y la historia de vida. Una limitación del estudio es la muestra relativamente pequeña, el sesgo derivado
de su procedencia urbana y su nivel educativo. Sería conveniente incluir a futuro sujetos procedentes de zonas
suburbanas o rurales, y con menores niveles educativos. También quedan por investigar los factores que determinan
las decisiones dilemáticas desde una perspectiva dialéctica y evolutiva. De acuerdo con los resultados obtenidos, se
extraen las siguientes conclusiones: a) las decisiones morales y su desarrollo cognitivoevolutivo dependen del contexto
vital de los adultos mayores; b) no son estereotipadas; c) el conocimiento sobre los dilemas morales y sus modalidades
de resolución en los adultos mayores se debe incorporar en los planes educativos destinados a estos, para comprender
los desempeños desde su propia perspectiva; d) también se debiera hacer extensivo este conocimiento a los otros
grupos de edad, con el fin de mejorar las relaciones intergeneracionales, y e) se debe comprometer al resto de la
sociedad en la integración del colectivo de adultos mayores, aceptando sus posturas éticas, aun cuando no coincidan
con las normas actuales.

TRATADO DE LA NATURALEZA HUMANA

Todas las percepciones de la mente humana se reducen a dos géneros distintos que yo llamo impresiones e ideas. La
diferencia entre ellos consiste en los grados de fuerza y vivacidad con que se presentan a nuestro espíritu y se abren
camino en nuestro pensamiento y conciencia. A las percepciones que penetran con más fuerza y violencia llamamos
9
impresiones, y comprendemos bajo este nombre todas nuestras sensaciones, pasiones y emociones tal como hacen
su primera aparición en el alma. Por ideas entiendo las imágenes débiles de éstas en el pensamiento y razonamiento,
como, por ejemplo, lo son todas las percepciones despertadas por el presente discurso, exceptuando solamente las
que surgen de la vista y tacto y exceptuando el placer o dolor inmediato que pueden ocasionar. Creo que no será
preciso emplear muchas palabras para explicar esta distinción. Cada uno por sí mismo podrá percibir fácilmente la
diferencia entre sentir y pensar. Los grados comunes de éstos son fácilmente distinguidos, aunque no es imposible en
casos particulares que puedan aproximarse el uno al otro. Así, en el sueño, en una fiebre, la locura o en algunas
emociones violentas del alma nuestras ideas pueden aproximarse a nuestras impresiones del mismo modo que, por
otra parte, sucede a veces que nuestras impresiones son tan débiles y tan ligeras que no podemos distinguirlas de
nuestras ideas. Pero a pesar de esta próxima semejanza en pocos casos, son en general tan diferentes que nadie puede
sentir escrúpulo alguno al disponerlas en dos grupos distintos y asignar a cada uno un nombre peculiar para marcar
esta diferencia (Hume, 1923)

Existe otra división de nuestras percepciones que será conveniente observar y que se extiende a la vez sobre
impresiones e ideas. Esta división es en simples y complejas. Percepciones o impresiones e ideas simples son las que
no admiten distinción ni separación. Las complejas son lo contrario que éstas y pueden ser divididas en partes. Aunque
un color, sabor y olor particular son cualidades unidas todas en una manzana, es fácil percibir que no son lo mismo,
sino que son al menos distinguibles las unas de las otras.

Habiendo dado por estas divisiones orden y buena disposición a nuestros objetos, podemos aplicamos a considerar
ahora con más precisión sus cualidades y relaciones. La primera circunstancia que atrae mi atención es la gran
semejanza entre nuestras impresiones e ideas en todo otro respecto que no sea su grado de fuerza y vivacidad. Las
unas parecen ser en cierto modo el reflejo de las otras, así que todas las percepciones del espíritu humano son dobles
y aparecen a la vez como impresiones e ideas. Cuando cierro mis ojos y pienso en mi cuarto las ideas que yo formo son
representaciones exactas de impresiones que yo he sentido, y no existe ninguna circunstancia en las unas que no se
halle en las otras. Recorriendo mis otras percepciones hallo aún la misma semejanza y representación. Las ideas y las
impresiones parecen siempre corresponderse las unas a las otras. Esta circunstancia me parece notable y atrae mi
atención por un momento.

Después de una consideración más exacta hallo que he sido llevado demasiado lejos por la primera apariencia y que
debo hacer uso de la distinción de percepciones en simples y complejas para limitar la decisión general de que todas
nuestras ideas o impresiones son semejantes. Observo que muchas de nuestras ideas complejas no tienen nunca
impresiones que les correspondan y que muchas de nuestras impresiones complejas no son exactamente copiadas por
ideas. Puedo imaginarme una ciudad como la nueva Jerusalén, cuyo pavimento sea de oro y sus muros de rubíes,
aunque jamás he visto una ciudad semejante. Yo he visto París, pero ¿afirmaré que puedo formarme una idea tal de
esta ciudad que reproduzca perfectamente todas sus calles y casas en sus proporciones justas y reales?

Por consiguiente, veo que, aunque existe en general una gran semejanza entre nuestras impresiones e ideas complejas,
no es universalmente cierta la regla de que son copias exactas las unas de las otras. Debemos considerar ahora qué
sucede con nuestras percepciones simples. Después del examen más exacto de que soy capaz me aventuro a afirmar
que la regla es válida aquí sin excepción alguna y que toda idea simple posee una impresión simple que se le asemeja,
y toda impresión simple, una idea correspondiente. La idea de rojo que formamos en la obscuridad y la impresión de
éste que hiere nuestros ojos a la luz del Sol difieren tan sólo en grado, no en naturaleza. Es imposible probar por una
enumeración particular que sucede lo mismo con todas nuestras impresiones simples e ideas. Cada uno puede
convencerse, con respecto a este punto, recorriendo tantas como le plazca; pero si alguno negase esta semejanza
universal, no veo otro modo de convencerle más que pidiéndole que muestre una simple impresión que no tenga una
idea correspondiente, o una idea simple que no tenga una impresión correspondiente. Si no respondiese a este desafío,
como ciertamente no lo hará, podremos, dado su silencio y nuestra propia observación, establecer nuestra conclusión.

10
Así, hallamos que todas las ideas o impresiones simples se asemejan las unas a las otras, y como las complejas se
forman de ellas, podemos afirmar en general que estas dos especies de percepciones son exactamente
correspondientes. Habiendo descubierto esta relación, que no requiere un examen ulterior, siento curiosidad por
encontrar algunas otras de sus cualidades. Consideremos qué sucede con respecto de su existencia, y con respecto a
estas impresiones e ideas también cuáles de ellas son causas y cuáles efectos.

La detallada indagación de esta cuestión es el asunto del presente TRATADO, y, por consiguiente, nos contentaremos
aquí con establecer la proposición general de que todas nuestras ideas simples en su primera apariencia se derivan de
impresiones simples que son correspondientes a ellas y que ellas representan exactamente. Al buscar fenómenos que
prueben esta proposición los hallo solamente de dos géneros, pero en cada género los fenómenos son patentes,
numerosos y concluyentes. Primeramente me aseguro por una nueva revisión de lo que ya he afirmado, a saber: que
toda impresión simple va acompañada de una idea correspondiente, y toda idea simple, de una impresión
correspondiente. De esta unión constante de percepciones semejantes concluyo inmediatamente que existe una gran
conexión entre nuestras impresiones e ideas correspondientes y que la existencia de las unas tiene una considerable
influencia sobre la de las otras. Una unión constante tal en un tal número infinito de casos no puede jamás surgir del
azar, sino que prueba claramente la dependencia por parte de las impresiones de las ideas o de las ideas de las
impresiones. Para que yo pueda saber de qué lado esta dependencia se halla considero el orden de la primera aparición
y hallo, por la experiencia constante, que las impresiones simples preceden siempre a sus ideas correspondientes y
que jamás aparecen en un orden contrario. Para dar a un niño la idea de escarlata o naranja o de dulce o amargo,
presento los objetos, o, en otras palabras, le produzco estas impresiones, pero no procedo tan absurdamente que
intente producir las impresiones despertando las ideas. Nuestras ideas, en su aparición, no producen sus impresiones
correspondientes y no podemos percibir un color o sentir una sensación tan sólo por pensar en ella. Por otra parte,
hallamos que una impresión, ya del alma, ya del cuerpo, va seguida constantemente de una idea que se le asemeja y
es solamente diferente en los grados de fuerza y vivacidad. La unión constante de nuestras percepciones semejantes
es una prueba convincente de que las unas son causas de las otras, y la prioridad de las impresiones es una prueba
igual de que nuestras impresiones son las causas de nuestras ideas y no nuestras ideas de nuestras impresiones.

Sección II. División del asunto

Puesto que resulta que nuestras impresiones simples son anteriores a sus ideas correspondientes y que las excepciones
de esto son muy raras, el método parece requerir que examinemos nuestras impresiones antes de considerar nuestras
ideas. Las impresiones pueden ser divididas en dos géneros: las de la sensación y las de la reflexión. El primer género
surge en el alma, originariamente por causas desconocidas. El segundo se deriva, en gran medida, de nuestras ideas y
en el siguiente orden. Una impresión nos excita a través de los sentidos y nos hace percibir calor o frío, sed o hambre,
placer o dolor de uno u otro género. De esta impresión existe una copia tomada por el espíritu y que permanece
después que la impresión cesa, y a esto llamamos una idea. La idea de placer o perla produce, cuando vuelve a
presentarse en el alma, las nuevas impresiones de deseo y aversión, esperanza y temor que pueden ser llamadas
propiamente impresiones de reflexión porque derivan de ella. Estas son a su vez copiadas por la memoria e
imaginación y se convierten en ideas que quizá a su vez dan lugar a otras impresiones e ideas; de modo que las
impresiones de reflexión no son sólo antecedentes a sus ideas correspondientes sino también posteriores a las de
sensación y derivadas de ella. El examen de nuestras sensaciones corresponde más a los anatónomos y filósofos de la
naturaleza que a la moral y, por consiguiente, no debemos ahora entrar en él. Como las impresiones de reflexión, a
saber: pasiones, deseos y emociones, que principalmente exigen nuestra atención, surgen las más veces de ideas,
debemos invertir el método que a primera vista parecía más natural, y para explicar la naturaleza y principios del
espíritu humano, dar una noticia particular de las ideas antes de que pasemos a las impresiones. Por esta razón prefiero
comenzar con las ideas.

11
 LA DELIBERACIÓN MORAL: EL MÉTODO DE LA ÉTICA CLÍNICA

Desde los escritos hipocráticos, en los orígenes de la medicina occidental, ética (véase el glosario de términos en un
apéndice al final del artículo) y clínica han venido siendo dos conceptos inseparables. Ello se debe, en primer lugar, a
que por las manos del clínico pasan, como advierte ya el autor del escrito Sobre el médico, «objetos de muchísimo
valor»1 . Pero se debe también a otra razón, quizá aún más importante que la anterior. Se trata de que la clínica y la
ética comparten un mismo método. Esto puede parecer extraño cuando se oye por primera vez, pero deja de serlo en
cuanto se reflexiona sobre ello con cierta calma. Hay un hecho que no deja de ser sorprendente, y es que el método
de la ética procede con toda probabilidad del método de la clínica, más concretamente del método de la clínica
hipocrática. El autor de esa modificación fue Aristóteles. Hijo de médico, muy preocupado siempre por las cuestiones
médicas e investigador incansable de problemas biológicos, Aristóteles llegó muy probablemente a la ética desde la
medicina. Cuando en la Ética a Nicómaco describe la lógica del razonamiento práctico, no está pensando sólo en la
ética y la política sino también, como él mismo se encarga de señalar, en la técnica, especialmente en aquella que en
su época se había convertido en paradigmática, la téchne iatriké, la técnica médica, la medicina. Toda la teoría de la
deliberación, la prudencia, el término medio, el razonamiento probable, la toma de decisiones en situación de
incertidumbre, etc., se aplica por igual a la clínica y a la ética2 . En cualquier caso, las cosas han cambiado mucho de
los hipocráticos a nuestros días, y en especial en las últimas décadas. Ello se debe a múltiples razones. En primer
término, al cambio cualitativo que ha sufrido el concepto de técnica médica. Nuestra técnica ya no es la téchne
hipocrática y aristotélica. Se trata de algo completamente distinto. Para los griegos la técnica tenía por objeto la
modificación accidental de las sustancias naturales. Se trataba de un mero cambio de accidentes, sin alterar la
sustancia. También cabe decir que la técnica antigua modificaba, pero no transformaba. Ése fue el gran desafío de los
alquimistas, que quisieron no ya modificar, sino transformar, transmutar, transustanciar la realidad mediante el uso
de procedimientos técnicos. Su condena fue unánime. El técnico tenía que proponerse objetivos más humildes, como
lo demuestra la experiencia diaria del carpintero o del herrero. Ni uno ni otro producían la sustancia con la que
trabajaban, la madera o el hierro. No pretendían crear madera o hierro, sino modificar sus accidentes de cantidad,
relación, etc., a fin de hacer una mesa, una silla o un escudo. Pretender modificar sustancialmente la naturaleza se
habría visto como algo no sólo prácticamente imposible, sino éticamente inaceptable. Se estaría jugando a ser dios.
Pues bien, la técnica moderna ha dado ese salto que durante tantos siglos se consideró imposible. Los alquimistas
tenían razón al querer transmutar los metales. Eso es lo que ha conseguido la moderna química. El ser humano no sólo
tiene que jugar a ser Dios; es que, como afirmó Leibniz, es un pequeño Dios3 . No puede crear desde la nada realidades
nuevas, como hace Dios, pero sí transmutarlas o transformarlas. Tal es el origen de la técnica moderna. El ser humano
no es siervo de la naturaleza, sino su señor; tiene en sus manos el poder de hacer y desahacer, de manipular todo,
incluso la vida y la muerte. Ya no hay límites naturales a la acción técnica del ser humano. Por eso mismo se hacen aún
más necesarios los límites morales. Ya no puede seguir aceptándose la antigua idea de que la transformación de la
naturaleza es intrínsecamente perversa. Esa barrera ética también ha caído. Pero eso no significa que haya
desaparecido todo control ético. Muy al contrario, hoy resulta más importante que nunca. De este modo, por una vía
distinta, ética y técnica, ética y ejercicio técnico de la medicina, es decir, ética y clínica se encuentran de nuevo. Y esta
novedad obliga a definir desde el principio las reglas de juego. El método de la clínica Clínica es palabra que procede
del griego klyne, término cuyo sentido queda claro recordando algunos de los términos en que interviene, como
«inclinación», «triclinio», «clima» o «climaterio». Su sentido más usual fue el de «cama». De klyne procede también
«clínica». clínica es la actividad que se realiza ante la cama del enfermo. La clínica es siempre una actividad concreta,
individual. Su misión consiste en diagnosticar y tratar a un enfermo concreto, determinado. En eso se diferencia de la
patología o estudio de las llamadas especies morbosas o universales patológicos. No es lo mismo el estudio de la
especie morbosa llamada tuberculosis pulmonar que el diagnóstico y tratamiento de un tuberculoso concreto. La
especie es universal, en tanto que el enfermo es particular. Entre ambos existe la misma diferencia que entre una
12
especie botánica o zoológica y un espécimen concreto. Con la particularidad de que la categorización de las
enfermedades como especies es muchísimo más problemática y discutible que la de los animales y las plantas, ya que
un enfermo puede participar a la vez de varias especies morbosas, cosa que no cabe afirmar nunca de un espécimen
vegetal o animal. En cualquier caso, la opción que realizó la medicina occidental en sus mismos orígenes, a partir de la
medicina griega, fue que hay especies morbosas y pacientes concretas, y que entre unas y otros existe la misma
diferencia que entre las especies naturales y los individuos o especímenes. Ése es el origen de expresiones todavía hoy
vigentes como el de «historia natural» de las enfermedades. La medicina occidental hizo la apuesta de entender la
enfermedad como un hecho natural, intentando interpretarla con las categorías propias de las cosas de la naturaleza,
especialmente de la naturaleza viva. (Júdez, 2001)

Tal es el origen de la distinción clásica entre patología y clínica, que cualquier profesional sanitario aprende ya en los
primeros años de su formación. En cualquier caso, hay algo que no se enseña y que resulta de la máxima importancia
práctica, a saber, la diferente lógica de estos dos tipos de saberes. Los razonamientos propios de la patología y de la
clínica son completamente distintos y lo han sido desde los mismos orígenes de la medicina occidental. No puede
atribuirse a la clínica la lógica de la patología, ni a la inversa. La tesis clásica, vigente desde los griegos hasta el siglo
xvii, fue que entre la clínica y la patología existe la misma diferencia que entre la sustancia primera u ousía y la sustancia
segunda o tò tí estín. Los latinos llamaron a la primera substantia y a la segunda, essentia. La sustancia es particular,
en tanto que la esencia es universal. Entre ambas media una diferencia semejante a la que separa a un ser humano
concreto de la humanidad. Todos los seres humanos formamos parte de una misma especie y, por tanto, compartimos
una misma esencia específica, por más que tengamos variaciones individuales. La esencia es, pues, aquello que nos
hace pertenecer a la misma especie. Aristóteles definió la especie humana como zoon lógon ejon; animal rationale,
tradujeron los latinos4 . Ésa es la esencia del ser humano; por consiguiente de la especie humana. Un individuo
concreto pertenecerá a ella si posee esas notas, es decir, si es animal y si es racional. Para los antiguos las especies
tienen realidad, pero ésta no es idéntica a la de los individuos. La realidad de los individuos la conocemos por los
sentidos, por sus propiedades y accidentes. Por el contrario, la realidad de la especie, es decir, de la esencia universal,
no es directamente accesible a los sentidos, sino sólo al entendimiento, a la razón. Ella es la que abstrae lo común y
específico de lo individual, y de ese modo penetra en la esencia de las cosas. El conocimiento de las esencias, por ser
universal, es por definición cierto. Aquí no cabe el error. Por eso Aristóteles asigna a este tipo de conocimiento la
categoría de epistéme, «ciencia». Ciencia significa aquí conocimiento universal y necesario; por tanto, cierto. En el
caso concreto de la medicina, éste es el tipo de conocimiento propio de la patología, razón por la cual el saber sobre
las especies morbosas es universal y cierto; es decir, «científico». Por el contrario, el conocimiento de la enfermedad
propia de un individuo concreto es siempre incierto, ya que depende de nuestra capacidad de análisis de los signos y
síntomas de esa realidad concreta, que es siempre muy limitada. Para el pensamiento clásico la concreción es siempre
más problemática que la abstracción. Sobre los individuos concretos no cabe nunca «ciencia», sino sólo «opinión»
(dóxa). De ahí que la lógica propia de la patología no coincida con la lógica de la clínica. La lógica de la patología es,
según los antiguos, «apodíctica» y «demostrativa»; tiene un valor de verdad similar al de los teoremas matemáticos.
En ella no hay sitio para el error, y menos para la incertidumbre. Por el contrario, la lógica de la clínica es la propia de
la incertidumbre. Nunca seremos capaces de agotar la riqueza de una realidad concreta, razón por la cual nuestros
juicios sobre ella serán como máximo «probables». Frente a la apodicticidad de la patología, la probabilidad de la
clínica. De ahí que en ésta reine siempre la «incertidumbre». La certeza es imposible. De ahí que no pueda ni deba
pretenderse que sus decisiones sean «ciertas», aunque sí «razonables». Esta razonabilidad consiste siempre en la
ponderación cuidadosa de los principales factores intervinientes, a fin de disminuir en lo posible la incertidumbre. Al
proceso de ponderación razonable lo llamaron los griegos boúleusis, «deliberación». Y a la decisión razonable tomada
tras prolongada deliberación se la llamó «prudente». Donde la epistéme dice «demostración», la dóxa añade
«deliberación», y donde la epistéme pone «cierta», la dóxa dice «prudente». Deliberación y prudencia son las dos
condiciones básicas del «razonamiento práctico», del mismo modo que «demostración» y «certeza» lo son del
razonamiento teórico. (Júdez, 2001)

13
 ETICA Y RAZONAMIENTO MORAL. DILEMAS MORALES Y COMPORTAMIENTO
ÉTICO EN LAS ORGANIZACIONES

Metaética y ética normativa En la vida cotidiana, en las relaciones sociales y personales, en la vida política, en las
relaciones laborales, en los negocios y en prácticamente todas las facetas de la actividad humana encontramos
frecuentes referencias a hechos o cuestiones que son calificados como “buenos”, “correctos”, “malos”, “incorrectos”
o que mencionan los “deberes”, las “obligaciones”, los “derechos” o las “virtudes”. Los enunciados que contienen
estas expresiones son enunciados valorativos que corresponden al campo de la ética. La ética1 o filosofía moral es la
disciplina que justamente se ocupa de aquello que es moralmente bueno o malo, correcto o incorrecto. Es la rama de
la filosofía2 que evalúa el comportamiento humano y, en tal sentido, sistematiza, defiende y recomienda criterios
referidos a comportamientos correctos e incorrectos. Dentro del campo de la ética los filósofos habitualmente
diferencian tres ramas: la metaética, la ética normativa y la ética aplicada. La metaética se ocupa del análisis del
sentido y justificación de los conceptos éticos. En esta actividad se plantean cuestiones de tipo metafísico,
psicológico y lingüístico. Las cuestiones metafísicas se refieren a la posibilidad de descubrir si los valores morales
constituyen verdades eternas independientes de los seres humanos o si resultan ser simplemente convenciones
humanas.

La ética normativa se ocupa de evaluar los elementos o principios morales presentados por la metaética y formular
criterios que permitan justificar las reglas y juicios que se presenten acerca de lo que es bueno y correcto. En
definitiva, se trata de poder llegar a establecer un criterio final de conducta moral que pueda ser aceptado por todos.
Se trataría de llegar a una suerte de universalismo en ética basado en alguna variante de la regla de oro que, en su
versión cristiana7 sostiene “haz a los otros lo que quieras que te hagan a ti” o, en forma de prohibición “no hagas a
otros lo que no quieras que te hagan a ti”. Sin embargo, a pesar de la búsqueda de principios éticos de carácter
universal no se ha podido llegar a un consenso respecto de cuáles serían los mismos

Existen tres tipos de teorías consecuencialistas: el egoísmo ético, el altruismo ético y el utilitarismo. De acuerdo con
la primera una acción puede ser considerada moralmente correcta si el resultado de la misma es favorable para
quien la lleva a cabo. Por el contrario el altruismo ético sostiene que la acción moralmente correcta es aquella que
tiene consecuencias favorables para todos excepto para quien la ejecuta.

Así se ha señalado que, en muchos casos, seguir el curso propuesto por el utilitarismo puede tener consecuencias
que entrarían en contradicción con las intuiciones morales. Los derechos individuales y el bien de una persona, o de
una minoría, podrían verse perjudicados si ello resultara en un mayor bien para la mayoría27. Además, en muchos
casos, resulta muy difícil poder determinar de antemano cual sería el resultado final de una acción. Juzgar el valor
moral de esta por aquel resultado resultará entonces una tarea imposible y ello pone en tela de juicio la aparente
simplicidad del procedimiento. En respuesta a tales objeciones, se ha propuesto distinguir entre dos tipos de
utilitarismos. La forma original de Bentham seria el ahora llamado utilitarismo de acción de acuerdo con el cual cada
acto individual sería evaluado directamente de acuerdo con el principio de utilidad. El segundo tipo sería el
utilitarismo de reglas que sostiene que la conducta debe ser evaluada de acuerdo con ciertas reglas que si fueran
adoptadas por todo el mundo llevarían al mayor bien para el mayor número (Montuschi, 2002)

MÉTODOS DE ÉTICA CLÍNICA

Tod~ I~ sistemas bioétic~ intentan cumplir con las siete condiciones anteriores. El principio de la moralidad está en el
hecho de que I~ ~ human~ se sienten «responsablesde sus actos, y por tanto internamente «obligados- a actuar de

14
una determinada manera. La responsabilidad y la obligación son fenómenos directamente derivados del hecho de la
racionalidad. El principio básico de la vida moral es siempre el respeto de todos los Seres hu~ como fines en sí mismos,
y el respeto de las demás cosas como medios para los seres humanos. ~ importante advertir que el principio general
de respeto de los seres humanos tiene un carácter estrictamente «formal-, lo que significa que en sí no manda o
prescribe nada concreto, aunque sí es la forma de todo mandato que tenga carácter prescriptivo. Se trata, pues, del
patrón de medida de los actos en tanto que morales, lo que Kant llamó el .canonde la moralidad, pero de nada más.
Para que cualquier proposición tenga carácter deontológico o prescriptivo, habrá de ajustarse a ese criterio general
que es el canon de la moralidad, pero ese canon en sí no es prescriptivo, y por tanto no dicta ninguna obligación moral
concreta; es, simplemente, el patrón de medida de toda obligación moral, la forma de todo mandato deontológico.

En bioética se considera que estos imperativos hipotéticos, que derivan directamente del imperativo formal de igual
consideración y respeto de todos los seres humanos, pueden reducirse a cuatro, o formularse en forma de cuatro
principios: autonomfa, beneficencia, no maleficencia y justicia. El primero y más importante es, sin duda, el de
autonomía, ya que del principio formal deriva directamente el hecho de que todo ser humano debe ser considerado y
respetado como un sujeto moral autónomo, responsable de sus propias decisiones. ~o es lo que suele llamarse
«felicidad-, el objetivo vital de cada persona. En él está la primera obligación moral de todo ser humano, en nevar la
propia vida a plenitud, conforme a sus capacidades y posibilidades. fur eso también unos pueden considerar
«beneficioso» en orden al logro de ese proyecto de vida que se han propuesto cosas que para otros pueden no serio.
Dicho de otra manera, la «autonomía- define el horizonte de las cosas beneficiosas para mf, lo que en bioética se llama
«beneficencia-. AutonomIa y beneficencia son dos principios intimamente relacionados entre sí Y que definen la ética
«privada» de las personas. No hay autonomfa sin beneficencia ni beneficencia sin autonomfa. Los principios de
autonomfa y beneficencia definen la -ética de máxjmos», es decir, el máxjmo moral exigible por cada individuo a sí
mismo, y que puede ser distinto del que se exijan los demás a sr mismos

Pero la moralidad no se agota en este nivel de lo privado e intransitivo. Hay otra moralidad que es pública, compuesta
por obligaciones claramente transitivas. En efecto, el principio de igual consideración y respeto de todos los seres
humanos parece que exige, además del respeto de la diversidad de los proyectos de vida, la uniformidad en ciertas
cuestiones básicas o comunes, es decir, en las acciones transitivas, en las relaciones entre los seres humanos. Esto es
lo que definen los principios de no maleficencia y de justicia, que también están fntimamente relacionados entre sr,
hasta el punto de poderse considerar como dos facetas de un mismo principio, el de igualdad básica y respeto mutuo
en la vida social. En este nivel, pues, a diferencia del anterior, el criterio básico no es el de respeto de la diversidad de
códigos éticos, sino el de exigencia de igualdad básica, de respeto, aun coactivo, de un mismo código de reglas mfnimas
de convivencia. fur eso éste no es el nivel de la ética de máxjmos, sino de la ética de mfnimos. Lo que constituye este
nivel es el mínimo de deberes que deben ser comunes a todos, y que todos debemos cumplir por igual. Fse mfnimo
define la ética pública de una sociedad, y tal es la razón de que tenga por garante al Estado. El Fsado surge para
proteger y promover el cumplimiento de los deberes propios de este nivel, que por ello mismo tienen el carácter de
públicos. ~os deberes se refieren al respeto de la integridad ffsica de las personas (no maleficencia) y a su no
discriminación en la vida social Gusticia). Estos deberes se establecen por consenso público y general, y toman forma
también pública. De ahf que se plasmen en derecho. El principio general del derecho es la igualdad de todos ante la
ley, la no discriminación de nadie y la posibilidad de exigencia coactiva de sus preceptos. De ahf que los mandatos de
este nivel obliguen, una vez establecidos por vfa legftima, a todos los miembros de la sociedad, aun en contra de su
voluntad. (Drane, 1990)

15
 TOMA DE DECISIONES EN EL PACIENTE MENOR DE EDAD

Casos clínicos

1. La Dra. Gil** está de guardia en un centro de salud. A las 5 de la madrugada atiende a una joven muy asustada. El
motivo es que mientras tenía relaciones sexuales con su novio, se les rompió el preservativo. Solicita la pastilla
poscoital: «No se puede imaginar lo que me solucionaría si me la da». La Dra. Gil le pregunta la edad. «Tengo 18
años», responde, pero la doctora consulta la cartilla de la Seguridad Social, donde descubre que sólo tiene 14 años.
«Lo siento pero no te la puedo dar sin el permiso de tus padres, porque si así lo hiciera podrían incluso llevarme a
prisión.»

2. Rocío es una joven de 14 años, que acudió a consulta de su médico de familia por presentar náuseas y vómitos. En
la anamnesis se encuentra un retraso menstrual de 5 días y, pese a que la paciente niega haber tenido relaciones
sexuales completas, su médico le solicita un Gravindex, que resulta ser positivo. Ante la noticia de que está
embarazada, Rocío solicita la interrupción voluntaria del embarazo (IVE). Su médico le indica que debe hablar del
problema con su madre antes de tomar ninguna decisión y que, de lo contrario, se verá obligado a hacerlo él mismo
por tratarse de una menor de edad.

Rocío apela a la confidencialidad del ejercicio profesional y amenaza al médico con ir a algún sitio (fuera de la red
sanitaria) donde sabe que hacen ese tipo de intervenciones, amenazándole con que si le pasa algo será
responsabilidad suya por no haberle querido ayudar.

3. Ana F. es una joven de 15 años que acude a la consulta del Dr. Hernández por un catarro de vías altas. Al médico le
llama la atención el comportamiento desinhibido de la joven, y le da la impresión de que «va colocada». Al
interrogarle sobre hábitos de vida, Ana reconoce fumar 20 cigarrillos y algún «porro» casi todos los días, así como
esnifar cocaína «cuando se tercia» y haber probado «éxtasis». No considera que con ello perjudique su salud y, por
supuesto, no está dispuesta a hablar de ello con sus padres, «porque no lo entenderían» (Gracia, 2001)

Preguntas que suscitan los casos clínicos

1. En las cuestiones importantes relacionadas con su salud ¿deben los menores de edad ir siempre
acompañados de alguno de sus padres?

2. ¿Hay situaciones en las que puede y debe atendérseles aunque los padres no tengan
conocimiento de ello? ¿Qué situaciones son ésas?

3. ¿Pueden solicitar los adolescentes menores de edad métodos anticonceptivos?

4. ¿Pueden solicitar la interrupción de un embarazo?

5. ¿Es necesario comunicar a sus padres sus drogodependencias, pasando por encima del secreto
profesional?

Deliberación práctica sobre el tema

16
La adolescencia es una etapa especialmente dificultosa y conflictiva de la vida humana. Las estadísticas
demuestran que las personalidades se logran o se malogran en la adolescencia. Es significativo, por ejemplo,
el hecho de que el pronóstico de las drogodependencias sea inversamente proporcional a la edad en que
comienza el contacto con la sustancia, considerándose de altísimo riesgo cuando ésta sucede antes de los
18 años. El adolescente vive un período de incertidumbre, mayor o menor, según los casos, que resulta
particularmente complejo y peligroso. Se trata del momento en que su propia madurez le hace distanciarse
de los criterios morales recibidos del entorno en que vive (familia, profesores, compañeros, usos y
costumbres sociales) sin que todavía tenga otros de recambio. Ese distanciamiento supone un evidente
signo de madurez, pero ésta no llega al punto de tener una alternativa clara. Ésa es la llamada «fase o etapa
de protesta», de contenido profundamente moral. El descubrimiento de la hipocresía en los modelos
recibidos lleva a expresar del modo más llamativo posible su rechazo. Esto se hace mediante todo tipo de
expresiones actitudinales y comportamentales. La protesta del joven se expresa bajo forma de rebeldía a la
autoridad, ruptura con los esquemas recibidos, deseo de libertad y autonomía, etc. Expresiones extremas
de esta protesta son, por ejemplo, el embarazo como protesta ante los padres o la sociedad, o el comienzo
del uso de sustancias psicoactivas19-21 . Kohlberg22 estudió esta situación, lo que le llevó a diferenciar una
fase o subfase en el desarrollo de la conciencia moral, que denominó «fase 4,5». Se ha pasado del período
convencional pero sin haber llegado al posconvencional.

¿Es el joven maduro en esas situaciones? La respuesta fácil es decir que no, que la madurez sólo se alcanza
al adquirir un pensamiento decididamente posconvencional. Sin embargo esto no se compadece con los
hechos. Es sabido que la mayor parte de los adolescentes y de los adultos no supera la fase convencional,
razón por la cual en los años de su adolescencia están actuando de modo prácticamente idéntico a como lo
seguirán haciendo todo el resto de su vida. A los adultos que no han pasado de la fase convencional
difícilmente les podemos negar la madurez. Y sin embargo intentamos negársela a ese grupo de jóvenes,
más o menos reducido, que por su mayor inquietud consiguen traspasar ese límite y van más allá, en busca
de algo distinto y superior. Este simple razonamiento parece suficiente para desactivar todo intento de
argumentación por ese camino.

Nuestra opinión es que el planteamiento dilemático del tema, en términos de madurez sí o no, es erróneo y
no llevará nunca a una solución correcta. El problema no es si el joven es o no maduro. Por principio cabe
decir que en muchos casos es tan maduro como lo será más adelante, o tan maduro como otros muchos
ciudadanos adultos, a los que nadie cuestiona su autonomía para tomar decisiones.

Bibliografía
Bolivar, A. (2005). El lugar de la ética profesional en la formación universitaria. Revista mexicana de investigacion
educativa, 10-24.

Drane, J. (1990). Metodos de etica clinica. Veritas, 223-244.

Gracia, D. J. (2001). Toma de decisiones en el paciente menor de edad. . Medicina Clinica, 179-190.

Hume, D. (1923). Tratado de la Naturaleza Humana. Madrid: Calpe.

Júdez, J. &. (2001). La deliberación moral: el método de la ética clínica. Medicina clínica. Venezuela: Milenian.

M. Ángeles del Bríoa, J. R. (2005). Valoración de la bioética en los estudios de medicina. Revista de Calidad
Asistencial, 35-60.

Montuschi, L. (2002). Ética y razonamiento moral: Dilemas morales y comportamiento ético en las organizaciones.
México: Panamericana.

17
Múnera, V. (2016). Significados sobre bioética que surgen en un currículo de medicina. Medellin: Columbia.

Serrani Azcurra, D. J. (2010). Resolución de dilemas reales en adultos mayores. Estudio comparativo en una
comunidad argentina. Argentina.

18