RUJUKAN KE RUMAH SAKIT

No. Dokumen :
No. Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :1 UPTD Puskesmas Dawarblandong

drg. Sisca Rizkia Arifianti

KOTA MOJOKERTO NIP:

Pengertian Sistem rujukan adalah suatu sistem untuk merujuk atau mengirim pasien
ke unit terkait misal rumah sakit karena di puskesmas tidak dapat
dilakukan perawatan yang diinginkan

Tujuan Prosedur ini dibuat untuk pasien yang memerlukan rujukan bila alat &
atau bahan tidak ada di Puskesmas atau memerlukan tindakan khusus
Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.

Referensi Pedoman Kerja Puskesmas, 1999

Prosedur/Langkah 1. Pasien masuk ruangan gigi & mempersilahkan pasien duduk di

kursi
2. Anamnesa pasien
3. Mempersilahkan pasien duduk di kursi gigi
4. Pemeriksaan intra oral dan ekstra oral
5. Menentukan diagnosa penyakit & rencana perawatan
6. Bila tidak dapat dilakukan perawatan di puskesmas, pasien di
rujuk.
a. Untuk pasien askes menggunakan blangko rujukan askes &
ditulis di buku rujukan eksternal
b. Untuk pasien askeskin menggunakan blangko rujukan askeskin
& ditulis di buku rujukan eksternal
c. Untuk pasien umum menggunakan blanko rujukan umum &
ditulis di buku rujukan eksternal
7. DHE & pemberian resep

6. Diagram Alir
Mulai
 RUJUKAN KE RUMAH SAKIT
UPTD Puskesmas No. Dokumen : drg. Sisca Rizkia Arifianti
Dawarblandong No. Revisi : 01 NIP:
SOP :
Tanggal Terbit
Halaman :2

Pasien masuk ruangan gigi & mempersilahkan pasien duduk di kursi

Anamnesa pasien

Mempersilahkan pasien duduk di kursi gigi

Pemeriksaan intra oral dan ekstra oral

Menentukan diagnosa penyakit & rencana perawatan

Tidak bisa dilakukan perawatan di Puskesmas

Rujuk

ASKES / BPJS/ Umum

Jamkesmas

Blangko rujukan Blangko rujukan

BPJS umum

Tulis di buku
rujukan eksternal

DHE dan pemberian resep

Selesai

7. Unit terkait - Loket

- Rumah Sakit Rujukan

8. Rekaman Historis Perubahan

 RUJUKAN KE RUMAH SAKIT
UPTD Puskesmas No. Dokumen : drg. Sisca Rizkia Arifianti
Dawarblandong No. Revisi : 01 NIP:
SOP :
Tanggal Terbit
Halaman :3

No. Yang dirubah Isi Perubahan Tgl mulai

diberlakukan
 RUJUKAN KE RUMAH SAKIT
UPTD Puskesmas No. Dokumen : drg. Sisca Rizkia Arifianti
Dawarblandong No. Revisi : 01 NIP:
SOP :
Tanggal Terbit
Halaman :4
 RUJUKAN KE RUMAH SAKIT
UPTD Puskesmas No. Dokumen : drg. Sisca Rizkia Arifianti
Dawarblandong No. Revisi : 01 NIP:
SOP :
Tanggal Terbit
Halaman :5
 RUJUKAN KE RUMAH SAKIT
UPTD Puskesmas No. Dokumen : drg. Sisca Rizkia Arifianti
Dawarblandong No. Revisi : 01 NIP:
SOP :
Tanggal Terbit
Halaman :6