PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

JL. P. IRIAN No. 1 SKIP TELP. (0551) 21166, 21720 FAX (0551) 21720
TARAKAN 77132

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

RM 5

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur/Jenis Kelamin : /Laki-laki/Perempuan*
Alamat :
Bukti diri/KTP :
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medik berupa :

Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan
Nama :
Umur/Jenis Kelamin : /Laki-laki/Perempuan*
Alamat :
Dirawat di :
Nomor Rekam Medik :
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya dan upaya
mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Tarakan, Tgl Bulan Tahun

Dokter Yang Membuat Pernyataan

Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Lengkap Nama Lengkap

Saksi Saksi
Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Lengkap Nama Lengkap

*Lingkari jawabannya dan coret yang tidak perlu