PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

JL. P. IRIAN No. 1 SKIP TELP. (0551) 21166, 21720 FAX (0551) 21720
TARAKAN 77131
CM 3
SMF NO.RM

NAMA UMUR

Data Kesehatan
Keluhan utama saat ini : .…………………………………………..…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..

Riwayat penyakit dahulu DM : Hepatitis Stroke Ginjal

Hipertensi Jantung TBC Keganasan
Lain-lain (sebutkan) : …………………….…………………………………………....
Riwayat pembedahan dan jenis anestesi : ………………………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………………….
Obat-obat yang rutin digunakan :
(sebutkan dosis dan frekuensi)
Jenis Obat Frekuensi Dosis
1.
2.
3.
4.
5.
Riwayat alergi obat dan makanan : Tidak ada Ada, Sebutkan : …………………………………………..…….........
………………….………………….………..……………………………………………….
…………………...………………………….……………………………………………….
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran : Spontan Operasi Di Rumah Sakit ……………………..
(Khusus pasien anak) cukup bulan kurang bulan
Berat badan lahir : ……... gram Panjang badan lahir : ……… Cm
Riwayat Vaksinasi : Dasar : BCG Hepatitis B DPT Campak Polio
Lanjutan : Pneumokokus HIB MMR Influenza Meningitis Zooster
Cacar air Typhoid Ca Cervix Yelow Fever
Hepatitis B Dewasa Hepatitis A
Tetanus Dewasa Polio Dewasa
Riwayat Kebiasaan : Rokok : Ya ……………… batang / hari Tidak
Alkohol : Ya ……………… gelas / minggu Tidak
Obat tidur/penenang/narkotika: Ya Tidak
Olahraga : Ya Tidak
Bila Ya : Jenis : ……………………………………..
Kondisi Psikologis : Adakah kondisi kuraang semangat, rasa tertekan, depresi, sulit tidur, lekas lelah, kurang
nafsu makan, merasa bersalah,sulit konsentrasi, sulit berbicara dan menggunakan obat
penenang? Ya Tidak
Dengan ini saya menyatakan bahwa data isian di atas adalah sesuai kondisi yang sebenar-benarnya.
Tarakan, ………………………………………
Tandatangan Pasien / Wali.