PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

JL. P. IRIAN No. 1 SKIP TELP. (0551) 21166, 21720 FAX (0551) 21720
TARAKAN 77132

LEMBAR KONSULTASI
RM 8
SMF NO.RM

NAMA UMUR

Kepada
Yth. TS. dr. ……………………..….
Menghadapkan penderita,
Diagnosis :
Terapi yang telah diberikan :
Tujuan konsultasi :

Mohon Konsul saat ini Rawat bersama Alih rawat

Terima kasih
Mengetahui, Tarakan, …………………..
Suami/Isteri/Orangtua/Wali/………….. DPJP

(………………………………………….) (……………………………………..)

JAWABAN KONSULTASI
Terima kasih atas konsulannya, pada pemeriksaan penderita didapatkan,
pemeriksaan :

Diagnosis :

Saran penatalaksanaan :

Tarakan, ……………………
Konsulen

(………………………………)