En 2016, habrá 486,000 lesiones por quemaduras en los Estados Unidos

requiriendo tratamiento médico con 40,000 de esos pacientes

que requieren hospitalización [1].
Con los protocolos de tratamiento actuales,
97% de los pacientes ingresados en centros de quemaduras sobrevivirán
[1] Sin embargo, las quemaduras no fatales son una causa importante de
morbilidad, con cicatrices de quemaduras que causan contracturas, prurito y
desfiguración con discapacidades psicosociales asociadas.
Las cicatrices de quemaduras se pueden clasificar por su pigmentación,
eritema, textura y grosor [2]. Las cicatrices pueden ser
hiper o hipopigmentada en comparación con la piel no afectada del paciente, y
muchas cicatrices de quemaduras son eritematosas. Además, las
irregularidades en la textura de la cicatriz son comunes entre los pacientes que
sufren quemaduras y el engrane de los injertos de piel es un culpable común
de estas irregularidades [3].
Hasta el 91% de las cicatrices de quemaduras son hipertróficas, y esta
hipertrofia es causada por un depósito excesivo y desorganizado de
fibroblastos de tipo III, principalmente, y colágeno tipo I en la dermis [4].
Las cicatrices hipertróficas se forman en cuestión de semanas a meses tras la
lesión por quemadura y el pico de grosor a los 6-12 meses. A partir de
entonces, el espesor de la cicatriz disminuye, y a los 24 meses de la lesión por
quemaduras, menos del 30% de las cicatrices son hipertróficas [5].

Este tejido hipertrófico, junto con

pigmentación alterada, eritema y textura irregular, es un objetivo de las
intervenciones.
Para ayudar a cuantificar los cambios en las características de las cicatrices de
quemaduras, hay 2 escalas de cicatriz comúnmente utilizadas. Una de ellas es
la Escala de cicatriz de Vancouver (VSS) [6], que cuantifica la pigmentación,
la vascularidad, la flexibilidad y la altura de la cicatriz. La otra es la Escala de
evaluación de cicatriz de pacientes y observadores (POSAS) [7], que se divide
en una porción evaluada por el paciente y una porción evaluada por el médico.
El componente del paciente cuantifica el dolor
picazón, color, rigidez, grosor e irregularidad de las cicatrices de quemaduras,
mientras que el componente del investigador cuantifica
vascularidad, pigmentación, grosor, relieve y flexibilidad de las cicatrices de
quemaduras.
Además de los efectos cosméticos de las cicatrices de quemaduras, hay
muchas otras morbilidades asociadas con estas cicatrices. Una morbilidad
importante, y lamentablemente común, de las cicatrices de quemaduras son las
contracturas, por lo que la ubicación del tejido cicatricial limita el movimiento
de las articulaciones cercanas. Las contracturas pueden clasificarse
como difusa o lineal, con contracturas lineales que se componen de bandas
prominentes, bien definidas y contracturas difusas que abarcan áreas más
grandes sin bandas discretas. Otra gran morbilidad asociada con las cicatrices
de quemaduras es el prurito. Hasta 87% de
los pacientes con quemaduras reportan prurito, específicamente con cicatrices
de quemaduras hipertróficas, y los síntomas interrumpen el sueño y las
actividades diarias [8].

Los estudios han demostrado que esto podría estar mediado por factores
inflamatorios así como por el aumento de la densidad de las fibras nerviosas
positivas de la sustancia P [8]. Además de los cambios en el sitio de la lesión,
ansiedad generalizada, depresión y problemas sociales
la ansiedad se asocia con cicatrices de quemaduras [9]. Los pacientes con
cicatrices de quemaduras informan que evitan lugares públicos donde las
cicatrices serían visibles, como las piscinas, se sienten poco atractivos y
sexualmente indeseables debido a las cicatrices, y ocultan cicatrices incluso a
personas en relaciones cercanas [10].
Hay varias intervenciones utilizadas tradicionalmente en el tratamiento de las
cicatrices de quemaduras. Las láminas de gel de silicona aumentan la
elasticidad del tejido cicatrizado de la quemadura con estudios que también
sugieren una
reducción del prurito, eritema y espesor de la cicatriz [11,12].
De manera similar, las prendas de compresión resultan en una disminución del
eritema, el grosor y la dureza de las cicatrices de quemaduras [11,12], y este
cambio probablemente se deba a la inhibición de la liberación del factor de
crecimiento transformante (TGF) b1 y finalmente a la disminución de la
actividad fibroblástica [13]. Debido a la incomodidad, la apariencia, la
interferencia con el movimiento y el estigma social, el cumplimiento del
paciente puede ser bajo [13].
Las inyecciones de corticosteroides con cicatriz quemada son otra
intervención comúnmente utilizada e inhiben los procesos inflamatorios en la
dermis, como la migración celular y la proliferación de fibroblastos, que en
última instancia contribuyen a la regresión de la cicatriz [14]. Sin embargo, los
esteroides tópicos a menudo no producen efectos similares debido a la falta de
penetración del tejido cicatrizal [14]. Como terapia de formas, se puede
informar una disminución en el dolor y el prurito inmediatamente después de
la primera sesión con mejoras en la Escala Scar de Vancouver, el grosor de la
cicatriz, la hiperpigmentación y el eritema.
después de los regímenes de tratamiento más largos [11,15]. En general, las
láminas de gel de silicona, las prendas de compresión, las inyecciones de
corticosteroides y la terapia de masaje a menudo se combinan como parte de
un protocolo de tratamiento específico para cada institución.
Además del estándar de cuidado tradicional para el tratamiento de las
cicatrices de quemaduras, varias intervenciones quirúrgicas también están
disponibles [2]. Una intervención quirúrgica común implica la resección
gradual de la cicatriz de la quemadura con una aproximación incremental de la
piel no afectada. Alternativamente, la quemadura
la cicatriz puede resecarse con la colocación de un nuevo injerto de piel,
aunque este nuevo injerto está en riesgo de desarrollar
características indeseables en el futuro. Contracciones difusas
típicamente se liberan con una incisión transversal y luego se injertan o cubren
con un avance,
rotación, o colgajo de transposición del tejido adyacente no afectado, mientras
que las variaciones de una z-plastia se utilizan para liberar contracturas
lineales. A menudo, estas intervenciones quirúrgicas se combinan con
intervenciones no quirúrgicas como una
manejo de cicatrices de quemaduras
Los láseres ahora juegan un papel importante en el manejo de las quemaduras.
Un algoritmo de tratamiento publicado recientemente
recomienda que todos los pacientes adultos y pediátricos comiencen una serie
de 4 tratamientos de láser fraccional ablativo a los 9 meses después de la
lesión [16]. Del mismo modo, un algoritmo de tratamiento para cicatrices de
quemaduras maduras publicado como una declaración de consenso
recomienda el uso
láseres fraccionarios y vasculares cuando sea apropiado [17]. Estos algoritmos
de tratamiento se basan en una nueva investigación emocionante que ha
demostrado en los últimos 10 años los efectos beneficiosos del láser
tratamientos en cicatrices de quemaduras maduras. Este artículo presenta una
revisión exhaustiva de la literatura sobre la utilidad de la terapia con láser en
el manejo de cicatrices de quemaduras y los mecanismos detrás de los efectos
de los láseres. Esta revisión informa a los proveedores de atención de
pacientes con cicatrices de quemaduras sobre la información actual más
reciente.
opciones avanzadas de terapia para controlar las cicatrices de quemaduras.

El uso
de los láseres fraccionarios ablativos y no ablativos, los láseres de colorante
pulsado, los dispositivos de radiofrecuencia y los efectos adversos asociados
con la terapia con láser se discuten.

Selección láser
Los últimos 20 años han proporcionado una gran cantidad de novedosos
dispositivos láser y de luz que se pueden utilizar con fines médicos y
cosméticos. Al seleccionar un láser para tratar una cicatriz de quemaduras, el
médico especialista en quemaduras debe comenzar por evaluar las
características de la cicatriz. Tipo de cicatriz (hipertrófica, plana o atrófica) y
cicatriz
discromia (es decir, eritema) son los principales factores que impulsan la
selección del dispositivo láser. La ubicación del cuerpo y las características
del paciente (color de piel normal y condiciones comórbidas) ayudan a
determinar la configuración del dispositivo láser seleccionado. La Fig. 2
proporciona un algoritmo adaptado para guiar la selección del láser [17].
Las siguientes secciones detallan la evidencia del uso de cada tipo de
dispositivo láser.

3.3. Mecanismos de láseres fraccionarios

Los láseres fraccionales se pueden dividir en no ablativos y ablativos.
Los láseres no ablativos producen columnas de tejido coagulado compuesto de
colágeno desnaturalizado mientras deja la capa epidérmica intacta. Por otro
lado, los láseres ablativos crean columnas
de tejido vaporizado con escara circundante y tejido coagulado. Un ejemplo de
un láser fraccional no ablativo es el erbio: láser de vidrio, que utiliza una
longitud de onda de 1550 nm. Los láseres fraccionados ablativos incluyen
láseres de dióxido de carbono (CO2), que utilizan una longitud de onda de
10.600 nm, y láseres de erbio: itrio-aluminiogarrete (Er: YAG), que utilizan
una longitud de onda de 2940 nm.
En el examen histológico, las cicatrices de quemaduras tratadas con láseres
fraccionados muestran crestas de retes casi normalizadas, disminución de la
inflamación, aumento de la vascularización y un entrelazado
estructura de colágeno con una similitud global mayor a la piel normal no
afectada seis meses después del tratamiento [20].
Específicamente, disminuye en el colágeno tipo I y aumenta en tipo
III colágeno se encuentran en comparación con las muestras de referencia, sin
embargo, el contenido de elastina se mantiene sin cambios [21].
Sorprendentemente, el tratamiento con láser también puede inducir un
aumento en la vascularización de la dermis papilar [22].
Más específico para los láseres fraccionarios ablativos, 48 horas después de la
embotellación, las células epidérmicas llenan las columnas vaporizadas con
la continuidad completa del epitelio superficial y la proteína de choque
térmico (hsp) 72 aumentan en las células epidérmicas [23]. Los niveles de
ARNm de procolágeno de tipo I y tipo III, dos isoformas de TGF-b, así como
el factor de crecimiento de fibroblastos básico están significativamente
regulados negativamente
mientras que la metaloproteinasa 1 de la matriz está significativamente
regulada al alza [24]. Siete días después de la ablación, el sótano
la membrana de la epidermis está completamente reparada, los números de
células fusiformes se incrementan en la dermis, y la hsp-72 continúa
incrementándose en la epidermis [23]. Tras la ablación de un mes, la mayor
parte de la invaginación epidérmica se sustituye por nueva formación de
colágeno, las células fusiformes son más prominentes, y tanto hsp-72 como
hsp-47 están elevadas en dermis y epidermis tratadas y no tratadas [23]. Tres
meses después de la ablación, la unión dérmica-epidérmica se localiza a la
profundidad adecuada, las tendencias de hsp-72 hacia los niveles normales, y
la hsp-47 está más elevada de manera difusa [23].
En general, los láseres fraccionarios ablativos tienden a depositar energía
térmica a profundidades mayores que los láseres fraccionarios no ablativos, y
debido a esto, las cicatrices más gruesas pueden ser mejor dirigidas con
láseres fraccionarios ablativos [17]. Selectivo objetivo fraccionario
técnica (SOFT) puede ayudar a determinar la penetración total de
la cicatriz con columnas láser ablativas [25]. La profundidad de la cicatriz
y de ese modo la energía requerida para penetrar completamente la cicatriz, se
determina en cada región de la cicatriz aumentando la energía del láser hasta
que se observe una hemorragia puntual [25]. Este sangrado puntual es una
señal de que las columnas láser han penetrado todo el grosor

3.4. Láser fraccional ablativo

Se ha encontrado que los láseres fraccionarios ablativos mejoran las
características múltiples de las cicatrices de quemaduras. Dos mujeres jóvenes
con cicatrices de quemaduras de 15 y 17 años informaron disminución del
grosor de la cicatriz, aumento de la suavidad y color más consistente con la
piel normal después del tratamiento con láser fraccional ablativo [26]. Una
mujer de mediana edad con cicatrices de quemaduras fue tratada con un láser
fraccional ablativo con una notable mejoría de la textura (Fig. 3) [27]. De
manera similar, un hombre joven con una cicatriz atrófica predominantemente
hipopigmentada con segmentos de contracturas hipertróficas tuvo mejoras en
el color y la textura de la cicatriz y una alta satisfacción del paciente [28].
Estos cambios notables en la apariencia de la cicatriz son alentadores, pero las
mediciones cuantificables de las características de la cicatriz estaban ausentes
en estos informes.
Cuando se pueden cuantificar los cambios en las características de la cicatriz
de la quemadura, se observan mejoras estadísticamente significativas después
del tratamiento con láseres fraccionarios ablativos. Una revisión retrospectiva
de historias clínicas [16] usó el VSS antes y después del tratamiento con un
láser fraccional ablativo, y se encontró una disminución significativa en el
puntaje después del tratamiento. Lee et al. [29] encontraron que más de las
tres cuartas partes de sus pacientes tenían una mejoría del 50% o más en la
apariencia de la cicatriz de la quemadura después de la liberación por láser de
las contracturas más terapia láser fraccional ablativa.
Dos estudios prospectivos similares [21,24] utilizaron un láser fraccionario
ablativo en cicatrices de quemaduras hipertróficas y encontraron que tanto el
VSS como el POSAS tuvieron mejoras estadísticamente significativas en
comparación con los puntajes basales. En un gran estudio de Kawecki et al.
[30], utilizando el VSS como medida objetiva, el 31% de los pacientes tenía
resolución del eritema con el tono cutáneo normal resultante, el 61% tenía
conversión de cicatrices hipertróficas en el tejido de grosor normal y el 40%
presentaba un ablandamiento completo de sus cicatrices después del
tratamiento con láser ablativo.
Las contracturas de cicatrices de quemaduras pueden mejorarse con la terapia
con láser fraccional ablativa. Una mujer mayor con una vieja cicatriz de
quemaduras en su rostro había disminuido la distorsión de su sonrisa después
de una combinación de terapia fraccionada ablativa con láser y un rodillo de
microagujas [31]. En una mujer joven, se liberó un rango de movimiento
limitante de la contracción del codo con terapia ablativa con láser [26]. Una
mujer de mediana edad con una contractura de la quemadura en la mano
aumentó el rango de movimiento después del tratamiento con un láser
fraccional ablativo [32]. Un informe de caso similar de una paciente con
contracturas discapacitantes de la mano bilateral tenía un 100% de flexión de
su mano izquierda y un 95% de flexión de su mano derecha después del
tratamiento con un láser fraccional ablativo [25]. Además, una observación
realizada durante una revisión retrospectiva de historias clínicas [16] de
pacientes tratados con un láser fraccional ablativo encontró que varios
pacientes que sufrían de quemaduras cerca de las articulaciones reportaron una
mayor movilidad subjetiva en sus articulaciones después del tratamiento.
Como un aspecto interesante, la terapia con láser ablativo tiene el potencial de
afectar la sensibilidad y la distrofia ungueal en pacientes quemados o ser
utilizado como un método de administración de corticosteroides tópicos.
Un reporte de un caso [33] de un hombre con cicatrices de quemaduras sobre
su superficie palmar mostró una mejoría en la sensación después del
tratamiento con un láser fraccional ablativo. Los autores postularon que esta
sensación aumentada podría deberse a la estimulación molecular disparada por
la corteza de la regeneración nerviosa o al adelgazamiento del tejido cicatricial
y la consecuente transmisión de estímulos a los nervios preexistentes.
Krakowski y col. [34] utilizaron un láser fraccional ablativo en el lecho
ungueal de un paciente con extensas cicatrices de quemaduras en las manos
con distrofia ungueal resultante. La liberación por láser del eponiquio
cicatrizado permitió que el crecimiento futuro de las uñas se normalizara.
Waibel et al. [35] aplicaron la suspensión tópica de triamcinolona
directamente al láser ablativo
microcolumnas dentro de 2 min de tratamientos con láser para mejorar la
administración del medicamento tópico al tejido más profundo. Esta forma de
sistema de administración asistida por láser podría mejorar los efectos
beneficiosos de los corticosteroides en las cicatrices de quemaduras
hipertróficas al permitir una mejor orientación de los tejidos afectados.

3.5. Láser fraccional no ablativo

Informes recientes han encontrado láseres fraccionarios no ablativos
beneficioso en el tratamiento de cicatrices de quemaduras dyschromic. Una
mujer joven con una cicatriz de quemaduras hiperpigmentada refractaria a las
intervenciones tradicionales tuvo una reducción significativa en la
pigmentación después del tratamiento con un láser fraccional no ablativo [36].
Otra mujer con una cicatriz mixta hipoglucemiante e hiperpigmentada
contracturada tenía una mejora visual en el color y la textura de la cicatriz
[37].
Un estudio prospectivo [38] mostró el efecto acumulativo de una serie de
tratamientos láser fraccionarios no ablativos en vehículos de cirugía y cómo
los elementos psicosociales pueden verse afectados por la terapia con láser. La
mejoría general en el aspecto y la textura de la cicatriz fue evidente en el 90%
de los pacientes, mientras que se observó una mejoría en el color y el grosor
en el 80%. Además, la autoestima aumentó significativamente a los 3 meses
del tratamiento con láser. Los estudios controlados muestran que los cambios
beneficiosos observados en la terapia láser posfraccional no son simplemente
atribuibles a cambios inevitables en la historia natural de la remodelación de la
cicatriz de la quemadura. Un ensayo aleatorizado controlado [39] que utiliza
láser fraccional anon ablativo mostró una mejoría significativa en la textura a
las 4 y 12 semanas después del tratamiento en comparación con los controles
no tratados, y la mitad de los pacientes informaron mejoría moderada a
significativa en la apariencia de sus cicatrices al completar el serie de
tratamiento (Fig. 4). También se observó que las cicatrices más delgadas
respondían mejor a la terapia con láser fraccional no ablativo que las cicatrices
hipertróficas. Otro ensayo controlado aleatorizado [20] que utilizó un láser
fraccional no ablativo en cicatrices de quemaduras normotróficas,
hipertróficas y atróficas mostró Fig. 4 - Foto clínica comparando el área de
tratamiento (A) versus el área de control no tratado (B) después de 12 semanas
de 1540 el aspecto general, el grosor y la flexibilidad mejoraron
significativamente a los 6 meses, mientras que las áreas de control no
cambiaron durante este mismo período de tiempo. Las cicatrices hipertróficas
mostraron menos mejoría que las cicatrices normotróficas y atróficas. Esta
disminución de la efectividad de la terapia con láser fraccional no ablativo en
las cicatrices hipertróficas, en comparación con las cicatrices atróficas y
normotróficas, sugiere que la profundidad de penetración limitada de los
láseres fraccionarios no ablativos puede evitar el tratamiento adecuado de las
cicatrices de quemaduras hipertróficas

3.6. Configuración para láseres fraccionarios ablativos

Para determinar la densidad de las microcolumnas que funcionan mejor
cuando se trata de quemaduras, Haedersdal [19] trató a un hombre en edad
media con un láser fraccionario ablativo, separando la cicatriz en 3 zonas con
características similares. Una zona se trató con una alta densidad (20%) de
microcolumnas ablativas, una zona se trató con una densidad media (13%) de
microcolumnas ablativas, y una zona fue el control no tratado. Se observó una
mejora significativa en el color y la textura al comparar la sección de alta
densidad con el control, mientras que se observó una ligera mejoría al
comparar la densidad del medio y el control.
El ajuste de los niveles de energía de los láseres de modo que las
microcolumnas penetren el espesor total de las cicatrices de quemaduras se
abordó en un informe y una revisión retrospectiva de gráficos. Bowen [25]
trató a una mujer con cicatrices de quemaduras utilizando un láser fraccional
ablativo con energías suficientes para crear una hemorragia puntual con cada
una de las columnas ablativas que significaban que se estaba tratando el grosor
completo de la cicatriz. Cuando la paciente regresó 6 semanas más tarde para
un segundo tratamiento, se requirieron profundidades menores para penetrar el
espesor total de sus cicatrices, lo que demuestra que el grosor de su cicatriz se
redujo significativamente después de un solo tratamiento con láser. Una
revisión retrospectiva similar de los tratamientos con láser fraccional ablativo
utilizando ajustes de energía para que al menos el 50% de las columnas
desarrollaran hemorragias precisas encontró una disminución del dolor, la
rigidez y el tratamiento posláser del prurito y, en general, una satisfacción del
paciente del 97% [40].
El tratamiento con láser es seguro comenzar dentro de meses de la lesión.
Shumaker et al. [41] utilizaron un láser fraccional ablativo en pacientes dentro
de 2-5 meses de sus quemaduras o cirugías finales.
Un paciente con una contractura en el dorso de la mano recuperó el rango
completo de movimiento de la mano, mientras que otro con una contractura de
la quemadura en la articulación de la rodilla informó una capacidad restaurada
para caminar y la resolución de una erosión crónica. El tercer paciente, que
tenía cicatrices de quemaduras alrededor de la amputación de la rodilla,
informó una mejor cicatrización y tolerancia de la herida de su prótesis, y el
último paciente con una contractura de quemaduras en el abdomen mejoró la
movilidad y el rango de movimiento. Además, todos los pacientes informaron
mejor apariencia general, textura y color de sus cicatrices de quemaduras con
una mejoría adicional después de tratamientos adicionales.

3.7. Otros láseres y dispositivos de luz

Aunque la mayoría de las investigaciones sobre el uso del láser en el
tratamiento de las cicatrices de quemaduras se han concentrado en láseres
fraccionarios, otros láseres tienen el potencial de ser útiles en las
intervenciones de quemaduras. Los láseres de colorante pulsado generan
energía térmica utilizando longitudes de onda alrededor de 595 nm que se
dirigen a los microvasos, lo que provoca la coagulación y, en última instancia,
disminuye la inflamación y el edema, efectivos en el tratamiento de las
cicatrices eritematosas. Los láseres Nd: YAG conmutados Q, que generan
energía térmica utilizando una longitud de onda de 1064 nm en pulsos muy
cortos, tienen el potencial de tratar pigmentos pigmentados y otras cicatrices
de quemaduras crónicas.
Los dispositivos de luz pulsada intensa que utilizan diferentes filtros para
permitir el paso de longitudes de onda específicas dentro del espectro de luz
visible pueden ser útiles para tratar la discromia de las cicatrices de
quemaduras. Hultman et al. [42] utilizaron luz pulsada intensa para tratar
cicatrices de quemaduras y encontraron que el 80% de los pacientes
informaron una mejoría en la coloración del tejido cicatricial. Más de la mitad
de los pacientes informaron que repetirían el procedimiento si se les diese la
oportunidad y un poco más pacientes recomendarían el procedimiento a otros
con discromía. A pesar de esto, los autores concluyeron que la luz pulsada
intensa no debería usarse en el tratamiento de las cicatrices de quemaduras
debido a una eficacia variable que podría no exceder la esperada de las
intervenciones menos invasivas. Un estudio de cohorte [43] utilizó una
combinación de láseres para el tratamiento de cicatrices de quemaduras
hipertróficas. Se usó un láser de colorante pulsado para eritema y edema, luz
pulsada intensa para discromía y un láser fraccional ablativo para hipertrofia
y contracturas. Hubo una mejora significativa tanto en VSS como en la Escala
Scar de 4P de Carolina del Norte, con la mejoría más pronunciada después del
primer tratamiento, y esta mejoría en el VSS continuó 2 años después. Esto
sugiere los efectos a largo plazo de los tratamientos combinados iniciales o los
beneficios de la continuación de los tratamientos con láser a largo plazo

3.8. Dispositivos de radiofrecuencia

Los dispositivos de radiofrecuencia usan la energía de las radiofrecuencias
para excitar el gas nitrógeno en un estado de alta energía llamado plasma.
El plasma forma una rejilla que luego se aplica a la superficie de la piel y
provoca una ablación parcial de la epidermis con columnas de energía que se
extienden hacia la dermis. Al hacerlo, el colágeno se remodela y la superficie
se epitelializa con una reparación completa del epitelio en aproximadamente 7
días [45].
Los dispositivos de radiofrecuencia son beneficiosos en el tratamiento de la
hiperpigmentación de cicatrices de quemaduras. Un estudio prospectivo [45]
trató la hiperpigmentación post-quemadura usando un dispositivo de
radiofrecuencia de microplasma. Los investigadores clasificaron al 37% de los
pacientes con una mejoría excelente en su hiperpigmentación y al 54% de los
pacientes con una buena mejoría, mientras que según las autoevaluaciones de
los pacientes, el 11% tuvo una mejoría excelente y el 77% mejoró.

3.9. Uso de láseres en pediatría

Según una encuesta nacional de unidades de quemados pediátricos en el Reino
Unido [46], las terapias tradicionales son el pilar principal en el tratamiento de
las cicatrices de quemaduras, mientras que el uso de terapias con láser es
menos común. Todas las unidades de quemados pediátricos recomiendan el
uso de humectantes y masajes, mientras que el 95% recomienda productos de
silicona y terapia de presión. Solo el 5% de las unidades de quemados usaron
terapia con láser en el tratamiento de las cicatrices de quemaduras. Los láseres
son seguros y efectivos en el tratamiento de pacientes pediátricos con respecto
a las cicatrices de quemaduras. Una revisión retrospectiva de la gráfica [16]
mostró que los pacientes adultos y pediátricos con cicatrices de quemaduras
tratados con láser fraccional anabólico tienen una mejoría significativa en las
puntuaciones de VSS después del tratamiento. Además, varios pacientes que
sufren cicatrices de quemaduras cerca de las articulaciones informaron una
mayor movilidad subjetiva en sus articulaciones después del tratamiento. Un
estudio de cohorte [44], en el que el 43% de los pacientes tenía menos de 18
años, realizó comparaciones entre pacientes adultos y pacientes pediátricos,
sin encontrar diferencias en las puntuaciones de VSS al inicio, después del
tratamiento o en el seguimiento a largo plazo entre los grupos.
Para abordar directamente a los pacientes pediátricos, dos informes de casos y
un ensayo aleatorizado controlado miraron únicamente a la población
pediátrica al abordar los efectos de los láseres en los coches de cirugía.
Krakowski y col. [47] utilizaron la terapia ablativa láser fraccionada en una
niña de 2 años con una quemadura de contractura en la mano, y mostró un
rango de movimiento activo mejorado 1 mes después de su tratamiento con
láser. De manera similar, un niño de 18 años con una contractura de cicatriz de
quemaduras en la mano mostró una mayor extensión de los dedos, una mejor
fuerza de prensión y una disminución del prurito 5 meses después del
tratamiento con láser fraccional ablativo. Un estudio aleatorizado y controlado
[48] de pacientes pediátricos tratados con injertos de espesor dividido con
terapia con láser de colorante pulsado. La vascularidad, la pigmentación y la
altura de la cicatriz se redujeron significativamente, mientras que la
elasticidad aumentó significativamente en comparación con la compresión
sola. Estos estudios respaldan los efectos beneficiosos del uso de láseres
fraccionarios ablativos y láseres de colorante pulsado en el tratamiento de las
cicatrices de quemaduras en la población pediátrica (figura 5).
Los láseres de colorante pulsado se han utilizado con éxito para tratar
cicatrices de quemaduras faciales en pacientes pediátricos y adultos más
jóvenes.
Donelan et al. [49] utilizaron un láser de colorante pulsado, en combinación
con plastias en el 60% de los pacientes, para disminuir las cicatrices de
quemaduras faciales hipertróficas en la mayoría de los pacientes pediátricos.
Todos los pacientes presentaron una disminución del eritema y el grosor de la
cicatriz después del tratamiento con láser (Fig. 6). Quince de los pacientes
tenían menos de 1 año de quemaduras, con el objetivo de la terapia con láser
para prevenir la formación de cicatrices hipertróficas, mientras que dos
quintas partes estaban a más de 5 años de la lesión, mostrando cómo la terapia
con láser puede ser útil en múltiples puntos del historia natural de cicatrices de
quemaduras

3.10. Efectos adversos del tratamiento con láser para las cicatrices de
quemaduras Los efectos adversos de los tratamientos con láser se
pueden dividir en tres grupos: leve, moderado y grave [50]. Los efectos
adversos menores van desde dolor, eritema y edema a infección,
equimosis y formación de ampollas. Las complicaciones moderadas
incluyen hiper- e hipopigmentación, mientras que un efecto adverso
severo sería la formación de nuevas cicatrices. La incidencia de estos
eventos adversos no se ve afectada por la edad de la cicatriz en el
momento del tratamiento ni por el área total de la superficie quemada
y tratada. Los informes de efectos adversos menores son comunes y
algunas veces afectan a los pacientes durante períodos largos. Una
revisión retrospectiva de los gráficos [40] de los tratamientos con láser
fraccional ablativo en las cicatrices de quemaduras informó que el
efecto adverso más común del tratamiento con láser fueron las
ampollas postoperatorias, que ocurrieron en el 23% de los pacientes;
estas ampollas duraron un promedio de 1.5 días. Del mismo modo, los
pacientes tratados con una combinación de láser tenían ampollas
como una de las complicaciones más comunes [43]. Otro estudio
retrospectivo [51] que utilizó principalmente láser de CO2 y tinte
pulsado mostró que el dolor fue el efecto secundario informado con
más frecuencia y representó el 37% de los efectos adversos
documentados, mientras que las ampollas leves representaron el 27%
de los casos, erupciones / eritema 7% e infección 2% Un estudio
aleatorizado y controlado [39] que utilizó un láser fraccional no ablativo
en las cicatrices de quemaduras encontró que la mayoría de los
pacientes informaron dolor inmediatamente después de los
tratamientos, casi el 100% informaron eritema, más de la mitad
informó de edema y unixo informó bullas y / o costras. Otro estudio
[20] que utilizó un láser fraccional no ablativo informó que el 100% de
los pacientes presentaba eritema, aproximadamente la mitad tenía
sequedad, un tercio tenía edema y un quinto tenía sensibilidad a la
temperatura a las 24 h post-tratamiento; a los 6 meses después de
completar los tratamientos con láser, aproximadamente la mitad
todavía tenía eritema. Los efectos adversos moderados son menos
comunes que los efectos menores, pero aún relativamente comunes.
Un estudio retrospectivo [51] encontró que la hipopigmentación
representaba el 12% de los efectos adversos y la hiperpigmentación
representaba el 2%. Con los tratamientos combinados con láser, tanto
la hipopigmentación como la hiperpigmentación postinflamatoria
fueron las complicaciones más frecuentes [43]
En un seguimiento de 6 meses después del tratamiento con un láser fraccional
no ablativo, un tercio de los pacientes continuó teniendo hiperpigmentación
[20]. Los efectos adversos graves después del tratamiento con láser son poco
comunes. En un estudio [20], una quinta parte de los pacientes tenía una
cicatriz visible en la cuadrícula 6 meses después del tratamiento con un láser
fraccional no ablativo. Lee et al. [28] trataron a una mujer de mediana edad
con una cicatriz quemadura de textura irregular, hipo e hiper pigmentada que
causaba una contractura de la extremidad inferior con un láser fraccional
ablativo, y en el seguimiento 1 mes después, presentó nuevos nódulos
hipertróficos pigmentados y eritematosos . Aunque el uso del láser en el
tratamiento de las cicatrices de quemaduras conlleva un riesgo de daño, la
mayoría de los efectos adversos son menores y, con frecuencia, transitorios.
Los efectos adversos moderados son todavía lo suficientemente comunes
como para merecer atención, y se han descrito efectos adversos graves en la
literatura

4. Conclusión La terapia con láser es efectiva para el tratamiento de

cicatrices de quemaduras. Los estudios observacionales y los ensayos
clínicos han encontrado que los láser mejoran la apariencia, la
pigmentación, la vascularidad, la flexibilidad y el grosor de la cicatriz
de la quemadura después del tratamiento con láser. Además, la
terapia con láser es segura y efectiva en el tratamiento de las
cicatrices de quemaduras en todos los grupos de edad. En el
tratamiento de las cicatrices de quemaduras se pueden utilizar
diferentes tipos de láser y lámparas, y las modalidades de tratamiento
específicas dependen del tipo de cicatriz y del grosor. La luz pulsada
intensa se ha usado para la discromía en las cicatrices de quemaduras
y los láseres de colorante pulsado para el eritema cicatricial. Para
tratar las cicatrices hipertróficas, los láseres fraccionarios no ablativos
son menos efectivos que los láseres fraccionarios ablativos, lo que
sugiere que la profundidad de penetración limitada de los láseres
fraccionarios no ablativos puede evitar un tratamiento adecuado. Del
mismo modo, se requieren menos sesiones de tratamiento para lograr
el mismo resultado cuando se utilizan láseres fraccionarios ablativos
en comparación con los láseres fraccionarios no ablativos. La terapia
con láser en el tratamiento de cicatrices de quemaduras tiene un buen
perfil de seguridad. Pueden esperarse eventos adversos menores, que
incluyan dolor, eritema, edema, infección, equimosis y formación de
ampollas. Las complicaciones moderadas, como hiperpigmentación e
hipopigmentación, son menos comunes, mientras que los efectos
adversos graves, como la formación de nuevas cicatrices, son poco
comunes. La mayoría de los eventos adversos que resultan del
tratamiento con láser son menores y a menudo transitorios. Sin
embargo, es importante tener en cuenta que la terapia de quemaduras
es multimodal. Las terapias tradicionales, que incluyen la terapia de
compresión, las inyecciones de corticosteroides, la fisioterapia y, en
última instancia, la cirugía, reducen la morbilidad asociada a la cicatriz
de las quemaduras. Teniendo en cuenta los beneficios significativos y
el riesgo mínimo, recomendamos que las terapias con láser se
incluyan en los paradigmas actuales de tratamiento de cicatrices de
quemaduras