Anda di halaman 1dari 44

1.

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KELOMPOK UMUR DAN JENIS KELAMIN Jumlah KK 5 KK ( 20


KK 1 KK 2 KK 3 KK 4 KK 5 orang)
KLPK UMUR TOTAL perempuan 11 orang
NO Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
(THN) laki-laki 9 orang
n n n n n n n n n n JLH % bayi 1 orang
1 0-1 1 1 ( usia 0-4 hari)
2 >1-5 1 1 1 3 balita 3 orang
( 1. Pr usia 4 tahun 4
3 >5-14 1 1 1 1 4 bulan )
4 >14-20 1 1 ( 2. LK usia 4 tahun 6
5 >20-35 1 1 2 bulan)
( 3. Lk usia 2 tahun 7
6 >35-49 1 1 1 1 1 5 bulan)
7 >49-64 1 1 2 anak-anak 4 orang
8 >64 1 1 2 (1. Lk usia 6 tahun 10
bulan )
(2. Pr usia 8 tahun )
JUMLAH 1 4 1 2 3 3 2 3 1 20 (3. Lk usia 7 tahun 2
bulan )
(4. pr usia 5 tahun 7
2. DISTRIBUSI KK BERDASARKAN AGAMA bulan )
KK 1 KK 2 KK 3 KK 4 KK 5 TOTAL kelompok umur PR LK remaja 1 orang
NO Agama (Pr usia 15 tahun 7
n n n n n JLH % 0-1 1 0
bulan )
1 Islam >1-5 1 2 3 pasangan usia subur
2 Kristen 1 1 1 1 1 5 >5-14 2 2 ( 6 orang )
3 Katolik >14-20 1 0 menopause 3 orang
( 1. Pr usia 92 tahun )
4 Budha >20-35 1 1 ( 2. Pr usia 67 tahun )
5 Hindu >35-49 2 3 ( 3. Pr usia 51 tahun )
JUMLAH 1 1 1 1 1 5 >49-64 1 1 1 laki-laki usia lanjut
>64 2 0 ( 1. Lk usia 52 tahun)
Pemuda belum menik
3. DISTRIBUSI KK BERDASARKAN SUKU Jumlah 11 9 1 orang
NO Suku KK 1 KK 2 KK 3 KK 4 KK 5 TOTAL Total 20 (1. Lk usia 30 tahun)
n n n n n JLH %
1 Jawa
2 Batak 1 1 1 1 1 5
3 Melayu
4 Minang
JUMLAH 1 1 1 1 1 5
4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENDIDIKAN
NO Pendidikan KK 1 KK 2 KK 3 KK 4 KK 5 TOTAL
n n n n n JLH %
1 BS/PAUD/TK 3 1 1 1 6
2 SD 1 1 2
3 SMP 2 2 1 1 6
4 SMA 2 1 3
5 PT
6 Tidak Sklh
7 Sedang SD 1 1 2
8 Sedang SMP 1 1
9 Sedang SMA
10 Sedang PT
JUMLAH 5 1 5 5 4 20

5. DISTRIBUSI KK BERDASARKAN PEKERJAAN


NO PEKERJAAN KK 1 KK 2 KK 3 KK 4 KK 5 TOTAL
n n n n n JLH %
1 PNS
2 P. SwASTA
3 WIRA SWST 1 1
4 PETANI 1 1 1 1 4
5 PETERNAK
6 PENSIUNAN
6 TDK BEKERJA
JUMLAH 1 1 1 1 1 5
6. DISTRIBUSI KK BERDASARKAN PERUMAHAN DAN SAMIJAGA
NO
KEADAAN RUMAH KK 1 KK 2 KK 3 KK 4 KK 5 TOTAL
n n n n n JLH %
1 JENIS BANGUNAN RUMAH

a. Non Permanen
b. Semi Permanen
c. Permanen 1 1 1 1 1 5
JUMLAH 1 1 1 1 1 5
2 LUAS VENTILASI RUMAH
n n n n n JLH %
a. > 10% L. Lantai 1 1 2
b. < 10% L.Lantai 1 1 1 3
JUMLAH 1 1 1 1 1 5
3 CAHAYA DAPAT MASUK

n n n n n JLH %
a. Ya 1 1 1 1 4
b. Tidak 1 1
JUMLAH 1 1 1 1 1 5
4
SUMBER PENERANGAN
RUMAH n n n n n JLH %
a. Lampu Teplok
b. Listrik 1 1 1 1 1 5
c. Petromaks
JUMLAH 1 1 1 1 1 5
5 LANTAI RUMAH n n n n n JLH %
a. Tanah
b. Semen/keramik 1 1 1 1 1 5
JUMLAH 1 1 1 1 1 5
6 Pengelolaan limbah/
sampah RT
KK 1 KK 2 KK 3 KK 4 KK 5 TOTAL
n n n n n JLH %
a. Kali
b. Dibakar 1 1 1 1 1 5
c. Ditimbun
d. Diambil Petugas
JUMLAH 1 1 1 1 1 5
7 Sumber Air n n n n n JLH %
a. PDAM
b. Sumur
c. Sungai
d. Mata Air
e. Dll 1 1 1 1 1 5
JUMLAH 1 1 1 1 1 5

7. DISTRIBUSI KK BERDASARKAN PEMELIHARAAN TERNAK


NO TERNAK
KK 1 KK 2 KK 3 KK 4 KK 5 TOTAL
n n n n n JLH %
1 Memiliki ternak
a. Iya 1 1 1 1 1 5
b. Tidak
JUMLAH 1 1 1 1 1 5
2 Jarak n n n n n JLH %
a. > 10 % 1 1 1 3
b. < 10 % 1 1 2
JUMLAH 1 1 1 1 1 5
3 Ternak mati tiba-tiba
dalam 6 bulan
n n n n n JLH %
a. Ya
b. Tidak 1 1 1 1 1 5
JUMLAH 1 1 1 1 1 5
8. DISTRIBUSI KK BERDASARKAN KESEHATAN KELUARGA

SIKAP DAN KONDISI


NO KK 1 KK 2 KK 3 KK 4 KK 5 TOTAL
KESEHATAN KELUARGA
n n n n n JLH %
1 Kebiasaan cuci tngn
a.Sebelum makan
b. Sebelum dan
setelah aktivitas 1 1 1 1 1 5
JUMLAH 1 1 1 1 1 5
2 Merokok n n n n n JLH %
a. Iya 1 1 1 1 1 5
b. Tidak
JUMLAH 1 1 1 1 1 5
3 Menguras bak mandi rutin
n n n n n JLH %
a. Ya 1 1 1 1 1 5
b. Tidak
JUMLAH 1 1 1 1 1 5
4 Anggota keluarga yang
sakit n n n n n JLH %
a. Diare
b. DHF
C. Varicella
d. Tifus
e. TBC
JUMLAH
5 Waktu terkena penyakit
n n n n n JLH %
a. Satu bulan
b. > dari 1 bulan yll
JUMLAH
6 Tindakan bila ada yang
sakit KK 1 KK 2 KK 3 KK 4 KK 5 TOTAL
n n n n n JLH %
a. Mkn obat wrng 1 1
b. Berobat 1 1 1 1 4
C. Ke dukun
d. Tdk berobat
JUMLAH 1 1 1 1 1 5
7 Berapa Lama sakit baru
berobat n n n n n JLH %
a. Saat sakit 1 1 1 1 4
b. Bila tdk sembuh
dGn obat warung 1 1
JUMLAH 1 1 1 1 1 5
8 Yang menderita sakit
dalam 6 bulan terakhir

n n n n n JLH %
Bayi
Balita
Anak (6-12 thn)
Remaja (13-21 thn)
Dewasa (> 21 thn
Ibu hamil
JUMLAH

9. KEADAAN GIZI KELUARGA


1 Frekwensi makan dalam
sehari KK 1 KK 2 KK 3 KK 4 KK 5 TOTAL
n n n n n JLH %
a. 1 x
b. 2 x 1 1
c. 3 x 1 1 1 1 4
JUMLAH 1 1 1 1 1 5
2 Kebiasaan sarapan pagi
KK 1 KK 2 KK 3 KK 4 KK 5 TOTAL
n n n n n JLH %
a. Selalu 1 1 1 1 4
b. Kadang-kadang 1 1
c. Tdk biasa
JUMLAH 1 1 1 1 1 5
3 Susunan Hidangan n n n n n JLH %
a. Mkn Pokok (MP)
b. MP + LP
c. MP + LP + sayur 1 1 1 1 1 5
d. MP+LP+S+Buah
e. MP+LP+S+B+Susu
JUMLAH 1 1 1 1 1 5

10. Pengetahuan Tentang Diare


1 Pengetahuan KK 1 KK 2 KK 3 KK 4 KK 5 TOTAL
n n n n n JLH %
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang 1 1 1 3
JUMLAH 1 1 1 3

11.Data Bayi Balita (Bila memiliki bayi/Balita)


1 Riwayat Kesehatan
KK 1 KK 2 KK 3 KK 4 KK 5 TOTAL
n n n n n JLH %
Buku KIA/KMS
a. Ada 2 1 1 4
b. Tidak ada
JUMLAH 2 1 1 4
2 Riwayat Kesehatan
KK 1 KK 2 KK 3 KK 4 KK 5 TOTAL
n n n n n JLH %
Posisi Grafik BB
(Bila ada KMS)
a. N 1 1 1 3
b. AGH
c. BGM
JUMLAH 1 1 1 3
3
Status Imunisasi KK 1 KK 2 KK 3 KK 4 KK 5 TOTAL
n n n n n JLH %
a. BCG 1 1 1 3
JUMLAH 1
a. Polio 0 1 1 1 2
Polio 1 1 1 1 2
Polio 2 1 1 1 2
Polio 3 1 1 1 2
JUMLAH 4 4 4 8
b. DTP n n n n n JLH %
DTP 1 1 1 1 2
DTP 2 1 1 1 2
DTP 3 1 1 1 2
JUMLAH 3 3 3 6
c. HB n n n n n JLH %
HB I 1 1 1 2
HB II 1 1 1 2
HB III 1 1 1 2
JUMLAH 3 3 3 6
d. Campak n n n n n JLH %
Campak 1 1 1 3
JUMLAH 1 1 1 3
4 Status Imunisasi n n n n n JLH %
a. Lengkap 1 1 1 3
b. Belum lengkap 1 1
c. Tidak lengkap
JUMLAH 2 1 1 4
12. Pengetahuan Tentang Gizi Bayi-Balita
1 Pengetahuan KK 1 KK 2 KK 3 KK 4 KK 5 TOTAL
n n n n n JLH %
a. Baik 1 1 1 3
b. Cukup
c. Kurang
JUMLAH 1 1 1 3

13. Data Kesehatan Reproduksi


1 Kesehatan Reproduksi KK 1 KK 2 KK 3 KK 4 KK 5 TOTAL
Remaja n n n n n JLH %
a. Pernah mendengar
tentang kespro
b. Tidak pernah 1 1
mendengar
JUMLAH
2 Sumber Informasi
a. Orang tua
b. Guru
c. Toma
d. Nakes
e. Teman
f. Media
JUMLAH 1 1
14. Pengetahuan Remaja Tentang Kespro Remaja
1 Pengetahuan KK 1 KK 2 KK 3 KK 4 KK 5 TOTAL
n n n n n JLH %
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang 1 1
JUMLAH 1 1

15. Data Ibu Hamil


1 Ibu Hamil KK 1 KK 2 KK 3 KK 4 KK 5 TOTAL
n n n n n JLH %
Jumlah
2 Kepemilikan Buku KIA n n n n n JLH %
Ada
Tidak Ada
JUMLAH
3 Frekwensi Gravida n n n n n JLH %
Primi (1)
Multi (2-4)
Grande Multi (≥ 5)
JUMLAH
4 Usia Kehamilan n n n n n JLH %
TM I
TM II
TM III
JUMLAH
5 Frekwensi ANC n n n n n JLH %
1x
2x
3x
4x
JUMLAH
6 Tempat ANC n n n n n JLH %
Bidan
Dokter
Dukun Bersalin
Tidak ANC
JUMLAH
7 Imunisasi TT n n n n n JLH %
1x
2x
Belum Pernah
JUMLAH
8 Hasil Pengukuran LILA
n n n n n JLH %
≥ 23,5
< 23,5
JUMLAH
9 Hasil Pemeriksaan TD
n n n n n JLH %
Normal
Tinggi
Rendah
JUMLAH

16. Pengetahuan Ibu Hamil


1 Pengetahuan KK 1 KK 2 KK 3 KK 4 KK 5 TOTAL
n n n n n JLH %
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
JUMLAH
17. DISTRIBUSI KESEHATAN IBU NIFAS
1 Riwayat Penolong KK 1 KK 2 KK 3 KK 4 KK 5 TOTAL
Persalinan n n n n n JLH %
Nakes 1 1
Dukun Bersalin
JUMLAH 1 1
2 Penyulit Persalinan KK 1 KK 2 KK 3 KK 4 KK 5 TOTAL
n n n n n JLH %
a. Ada 1 1
b. Tidak Ada
JUMLAH 1 1
3 IMD n n n n n JLH %
a. Iya 1 1
b. tidak
JUMLAH 1 1
4 Riwayat Perdarahan n n n n n JLH %
a. Iya
b. tidak 1 1
JUMLAH 1 1

18. DISTRIBUSI KESEHATAN IBU MASA INTERVAL


1 PUS KK 1 KK 2 KK 3 KK 4 KK 5 TOTAL
n n n n n JLH %
JUMLAH 1 1 2
2 Akseptor KB n n n n n JLH %
Iya 1 1
Tidak 1 1
JUMLAH 1 1 2
3 Jenis Alkon n n n n n JLH %
IUD
Implan
Suntik 1 1
Pil
Kontap
Metode Sederhana 1 1
JUMLAH 1 1 2
2 Keluhan Akseptor n n n n n JLH %
Ada
Tidak ada 1 1 2
JUMLAH 1 1 2
19. Pengetahuan PUS Tentang Keluarga Berencana
1 Pengetahuan KK 1 KK 2 KK 3 KK 4 KK 5 TOTAL
n n n n n JLH %
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang 1 1 3
JUMLAH 1 1 3

20. Kesehatan Ibu Menyusui (Ibu yang memiliki Anak 0 - 24 Bulan)


1 Usia anak n n n n n JLH %
≤ 6 bulan 1 1
> 6 - 24 bulan
JUMLAH 1 1
2 Status Menyusui n n n n n JLH %
Iya 1 1
Tidak
JUMLAH 1 1
3 Menyusui Eksklusif n n n n n JLH %
Iya 1 1
Tidak
JUMLAH 1 1
4 Tdk Menyusui Sejak n n n n n JLH %
Lahir
Bayi 1-6 bulan
Setelah bayi 6 bulan
JUMLAH
5 Memberi MPASI n n n n n JLH %
Iya
Tidak
JUMLAH
6 Masalah Menyusui n n n n n JLH %
Ada
Tidak 1 1
JUMLAH 1 1

7 Jenis Masalah Menyusui


n n n n n JLH %
Bendungan ASI
Puting lecet
ASI sedikit
Puting msk kedalam
Mastitis
Abses Payudara
JUMLAH
21. Kesehatan Dalam Masa Klimakterium/Menopause (≥ 50 tahun)
1 Ibu Kli/Menopause n n n n n JLH %
JUMLAH 1 1 1
2 Keluhan yang dialami n n n n n JLH %
Rasa panas di wajah dan
dada
Jantung berdebar2 1
Susah tidur 1
Berkeringat malam
Sering BAK 1
Tidak Ada Keluhan 1 1
JUMLAH 3 1 1
3 Keluhan yang dialami n n n n n JLH %
Mengganggu 1
Tidak mengganggu 1 1
JUMLAH 1 1 1
4 Masalah kesehatan n n n n n JLH %
Hiper Tensi
Rematik
DM(Kadar Gula tinggi) 1
Rabun/katarak
Berkeringat malam
Lumpuh
JUMLAH 1
5 Upaya Mengatasi Masalah
n n n n n JLH %
Konsultasi ke Nakes 1 1 1
Diatasi sendiri
Diabaikan saja
JUMLAH 1 1 1

6 Apakah pernah mendapat


info ttg menopause
n n n n n JLH %
Pernah
Tidak pernah 1 1 1
JUMLAH 1 1 1

22. Pengetahuan Tentang Klimakterium/Menopause


1 Pengetahuan KK 1 KK 2 KK 3 KK 4 KK 5 TOTAL
n n n n n JLH %
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang 1 1 1
JUMLAH 1 1 1
Jumlah KK 5 KK ( 20
orang)
perempuan 11 orang
laki-laki 9 orang
bayi 1 orang
( usia 0-4 hari)
balita 3 orang
( 1. Pr usia 4 tahun 4
bulan )
( 2. LK usia 4 tahun 6
bulan)
( 3. Lk usia 2 tahun 7
bulan)
anak-anak 4 orang
(1. Lk usia 6 tahun 10
bulan )
(2. Pr usia 8 tahun )
(3. Lk usia 7 tahun 2
bulan )
(4. pr usia 5 tahun 7
bulan )
remaja 1 orang
(Pr usia 15 tahun 7
bulan )
3 pasangan usia subur
( 6 orang )
menopause 3 orang
( 1. Pr usia 92 tahun )
( 2. Pr usia 67 tahun )
( 3. Pr usia 51 tahun )
1 laki-laki usia lanjut
( 1. Lk usia 52 tahun)
Pemuda belum menikah
1 orang
(1. Lk usia 30 tahun)
1.DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KELOMPOK UMUR DAN JENIS KELAMIN

VINI KK 1 VINI KK 2 VINI KK 3


NO KELOMPOK UMUR Lk Pr Lk Pr Lk
n % n % n % n % n %
1 0-1 tahun
2 >1-5 tahun
3 6-14 tahun
4 15-20 tahun
5 21-25 tahun
6 26-39 tahun
7 40-50 tahun
8 51-65 tahun
9 >65 tahun
JUMLAH

2. DISTRIBUSI KK BERDASARKAN AGAMA

VINI KK 1 VINI KK 2 VINI KK 3 VINI KK 4 VINI KK 5


NO Agama
n % n % n % n % n %
1 Islam
2 Kristen
3 Katolik
4 Budha
5 Hindu
JUMLAH

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TINGKAT PENDIDIKAN

VINI KK 1 VINI KK 2 VINI KK 3 VINI KK 4 VINI KK 5


NO Pendidikan
n % n % n % n % n %
1 Belum Sekolah
2 SD
3 SMP
4 SMA
5 PT
6 TIDAK SEKOLAH
JUMLAH

4. DISTRIBUSI KK BERDASARKAN SUKU

VINI KK 1 VINI KK 2 VINI KK 3 VINI KK 4 VINI KK 5


NO Suku
n % n % n % n % n %
1 Jawa
2 Batak
3 Melayu
4 Minang
5 DLL
JUMLAH

5. DISTRIBUSI KK BERDASARKAN PEKERJAAN

VINI KK 1 VINI KK 2 VINI KK 3 VINI KK 4 VINI KK 5


NO PEKERJAAN
n % n % n % n % n %
1 PNS 1
2 PEGAWAI SWASTA 1
3 WIRASWASTA
4 PETANI
5 PETERNAK
6 TIDAK BEKERJA
JUMLAH

6. DISTRIBUSI KK BERDASARKAN PERUMAHAN DAN SAMIJAGA

VINI KK 1 VINI KK 2 VINI KK 3 VINI KK 4 VINI KK 5


NO KEADAAN RUMAH
n % n % n % n % n %
1 JENIS BANGUNAN RUMAH
a. Non Permanen
b. Semi Permanen
c. Permanen
TOTAL
2 LUAS VENTILASI RUMAH
a. > 10% L. Lantai
b. < 10% L.Lantai
TOTAL
3 CAHAYA DAPAT MASUK
a. Ya
b. Tidak
TOTAL
4 PENERANGAN RUMAH
a. Lampu Teplok
b. Listrik
c. Petromaks
TOTAL
5 LANTAI RUMAH
a. Tanah
b. Plester/Semen
c. Papan
d. Ubin/Keramik
TOTAL
6 TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH
a. Kali
6

b. Dibakar
c. Ditimbun
d. Diambil Petugas

TOTAL
7 FREKUENSI SAMPAH DIBUANG
a. setiap hari
b. 2 hari sekali
c. 3 hari sekali
TOTAL
8 KONDISI TEMPAT SAMPAH
a. Terbuka
b. Tertutup
TOTAL

7. DISTRIBUSI KK BERDASARKAN SUMBER AIR

VINI KK 1 VINI KK 2 VINI KK 3 VINI KK 4 VINI KK 5


NO SUMBER AIR
n % n % n % n % n %
1 a. Sumur Bor
b. Air Hujan
TOTAL

8. DISTRIBUSI KK BERDASARKAN PEMELIHARAAN TERNAK

VINI KK 1 VINI KK 2 VINI KK 3 VINI KK 4 VINI KK 5


NO TERNAK
n % n % n % n % n %
KEPEMILIKAN TERNAL
1 a. Punya
b. Tidak Punya
TOTAL
2 JARAK KANDANG TERNAK DENGAN
RUMAH
a. < 10 meter
b. > 10 meter
TOTAL
3 TERNAK YANG MATI DALAM 6 BULAN
TERAKHIR
a. Ada
b. Tidak ada
TOTAL

9. DISTRIBUSI KK BERDASARKAN PENYAKIT YANG DIALAMI PENDUDUK DALAM 6 BULAN TERAKHIR

VINI KK 1 VINI KK 2 VINI KK 3 VINI KK 4 VINI KK 5


NO NAMA PENYAKIT
n % n % n % n % n %
1 DIARE
2 DEMAM BERDARAH
3 VARISELLA
4 TYFUS
5 TBC
6 MALARIA
7 KAKI GAJAH
8 LAIN-LAIN :
a. CAMPAK
b. DM
c. REUMATIK
d. HYPERTENSI
JUMLAH

10. DISTRIBUSI KK BERDASARKAN TINDAKAN KELUARGA BILA ADA ANGGOTA KELUARGA YANG SAKIT

VINI KK 1 VINI KK 2 VINI KK 3 VINI KK 4 VINI KK 5


NO TINDAKAN
n % n % n % n % n %
1 Makan obat warung
2 Berobat ke tenaga kesehatan
3 Berobat ke dukun
4 Tidak diobati
JUMLAH

11.DISTRIBUSI KK BERDASARKAN ANGGOTA KELUARGA YANG SAKIT (PENDERITA)

VINI KK 1 VINI KK 2 VINI KK 3 VINI KK 4 VINI KK 5


NO PENDERITA
n % n % n % n % n %
1 Balita (0-5 thn)
2 Anak (6-12 thn)
3 Remaja (13-21 thn)
4 Dewasa (>21 thn)
5 Ibu Hamil
JUMLAH

12. DISTRIBUSI KK BERDASARKAN POLA MAKAN

VINI KK 1 VINI KK 2 VINI KK 3 VINI KK 4 VINI KK 5


NO POLA MAKAN
n % n % n % n % n %
1 FREKUENSI MAKAN KELUARGA/HARI
a. 1 kali sehari
b. 2 kali sehari
c. 3 kali sehari
1

TOTAL
2 KEBIASAAN SARAPAN PAGI
a. Tiap hari
b. Jarang/sekali-sekali
c. Tidak Pernah
TOTAL
3 SUSUNAN MENU SEHARI-HARI
a. Makanan pokok saja
b. Makanan pokok+lauk
c. Makanan pokok+lauk+sayur
d. Makanan pokok+lauk+sayur+ buah
e. Makanan pokok+lauk+sayur+ buah+susu
TOTAL

13. DISTRIBUSI TINGKAT PENGETAHUAN KELUARGA TENTANG GIZI BALITA

TINGKAT PENGETAHUAN TENTANG GIZI VINI KK 1 VINI KK 2 VINI KK 3 VINI KK 4 VINI KK 5


n % n % n % n % n %
1 Makanan bayi umur 0-6 bulan
Tidak Tahu/salah
Menjawab satu poin
Menjawab 2 poin
Menjawab semua poin

2 Makanan bayi umur 7-12 bulan


Tidak Tahu/salah
Menjawab satu poin
Menjawab 2 poin
Menjawab semua poin
3 Makanan bayi umur 1 tahun keatas
Tidak Tahu/salah
Menjawab satu poin
Menjawab 2 poin
Menjawab semua poin
4 Bahaya Pemberian Susu Formula
Tidak Tahu/salah
Menjawab satu poin
Menjawab 2 poin
Menjawab semua poin
TOTAL
TINGKAT KATEGORI
BAIK (> 70%)
SEDANG (40%-70%)
KURANG (< 40%)

14. DISTRIBUSI TINGKAT PENGETAHUAN KELUARGA TENTANG PERTUMBUHAN ANAK


TINGKAT PENGETAHUAN TENTANG GIZI VINI KK 1 VINI KK 2 VINI KK 3 VINI KK 4 VINI KK 5
NO n % n % n % n % n %
1 Tidak Tahu/salah
Menjawab satu poin
Menjawab 2 poin
Menjawab semua poin
2 Cara Mengetahui Pertumbuhan Balita
Tidak Tahu/salah
Menjawab satu poin
Menjawab 2 poin
Menjawab semua poin
TOTAL
TINGKAT KATEGORI
BAIK (> 70%)
SEDANG (40%-70%)
KURANG (< 40%)
15. DISTRIBUSI TINGKAT PENGETAHUAN KELUARGA TENTANG VITAMIN A

TINGKAT PENGETAHUAN TENTANG VINI KK 1 VINI KK 2 VINI KK 3 VINI KK 4 VINI KK 5


NO VITAMIN A n % n % n % n % n %
1 Penyebab Utama Gangguan Kesehatan
Mata
Tidak Tahu/salah
Menjawab satu poin
Menjawab 2 poin
Menjawab semua poin
2 Tanda Awal Gangguan Mata Akibat
Kurang Vit.A
Tidak tahu/buta senja/ buta sore hari
Bercak Putih
3 Cara Mencegah Gangguan Mata Akibat
Kurang Vit.A
Tidak Tahu/salah
Menjawab satu poin
Menjawab 2 poin
Menjawab semua poin
4 Bulan Pemberian Vitamin A dosis tinggi
(0) Tidak tahu
(1) Februari / Agustus (salah satu)
(2) Februari dan Agustus
5 Kapsul Vit.A bewarna merah diberikan
(0) tidak tahu, bayi, anak sekolah
(1) Bayi
6 Kapsul Vit.A bewarna biru diberikan
(0) tidak tahu, anak sekolah, balita
(1) Bayi (0-12 bulan)
TOTAL
TINGKAT KATEGORI
BAIK (> 70%)
SEDANG (40%-70%)
KURANG (< 40%)
16. PENGETAHUAN TENTANG DIARE

TINGKAT PENGETAHUAN TENTANG DIARE VINI KK 1 VINI KK 2 VINI KK 3 VINI KK 4 VINI KK 5


NO n % n % n % n % n %
1 Pengertian Diare
(0) Tidak Tahu
(1) BAB yang cair
(2) BAB yang sering
(3) BAB yang cair dan lebih dari 3x
2 Tindakan Awal Penanggulangan Diare
Tidak Tahu/salah
Menjawab satu poin
Menjawab 2 poin
Menjawab semua poin
3 Pencehan Diare
tidak tahu/salah
menjawab satu poin
menjawab dua poin
menjawab semua poin
TOTAL
TINGKAT KATEGORI
BAIK (> 70%)
SEDANG (40%-70%)
KURANG (< 40%)
VINI KK 1 VINI KK 2 VINI KK 3
IBU HAMIL
NO TM 1 TM 2 TM 3 Total TM 1 TM 2 TM 3 Total TM 1 TM 2

1 Jumlah Ibu Hamil


2 Distribusi Usia Kehamilan
3 FREKUENSI PEMERIKSAAN KEHAMILAN
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. 4 kali
e. belum pernah
TOTAL
2 TEMPAT PEMERIKSAAN KEHAMILAN
a. Dukun
b. Bidan
c. Dokter
d. Tidak ada
TOTAL
3 KONSUMSI TABLET BESI
a. Sudah
b. Belum
3

TOTAL
4 IMUNISASI TT
a. Sudah
b. Belum
TOTAL
5 MEMPUNYAI KARTU KIA/KMS
KEHAMILAN
a. Punya
b. Tidak Punya
TOTAL

18. DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN USIA KEHAMILAN

VINI KK 1 VINI KK 2 VINI KK 3 VINI KK 4 VINI KK 5


NO USIA KEHAMILAN
n % n % n % n % n %
1 TRIMESTER I
2 TRIMESTER II
3 TRIMESTER III
TOTAL

19. DISTRIBUSI KESEHATAN IBU NIFAS

VINI KK 1 VINI KK 2 VINI KK 3 VINI KK 4 VINI KK 5


NO IBU NIFAS
n % n % n % n % n %
1 YANG MENOLONG PERSALINAN
a. tenaga kesehatan
b. dukun terlatih
c. dukun tidak terlatih
d. dokter spesialis
e. dll
TOTAL
2 PENYULIT DALAM PERSALINAN
a. ada
b. tidak ada
TOTAL
3 SEGERA MENYUSUKAN BAYI SETELAH
LAHIR
a. ya
b. tidak
TOTAL

20. DISTRIBUSI IBU NIFAS/MASA INTERVAL BERDASARKAN PEMAKAIAN ALAT KONTRASEPSI

VINI KK 1 VINI KK 2 VINI KK 3 VINI KK 4 VINI KK 5


NO ALAT KONTRASEPSI
NO ALAT KONTRASEPSI
n % n % n % n % n %
1 PEMAKAIAN ALAT KONTRASEPSI
a. Pakai
b. Tidak Pakai
TOTAL
2 JENIS ALKON YANG DIPAKAI
a. IUD
b. PIL
c. SUNTIK
d. IMPLANT
e.KONDOM
f. KONTAP
TOTAL
3
ADA KELUHAN DALAM MEMAKAI ALKON
a. Ada
b. Tidak Ada
TOTAL

21. DISTRIBUSI IBU MENYUSUI TENTANG PENGERTIAN ASI EKSKLUSIF

VINI KK 1 VINI KK 2 VINI KK 3 VINI KK 4 VINI KK 5


NO PEMBERIAN ASI
n % n % n % n % n %
1 PENGERTIAN TENTANG ASI EKSKLUSIF
a. Tahu
b.Tidak Tahu
TOTAL

KESEHATAN REMAJA (12-20 TAHUN)

22. DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN TINGKAT PENGETAHUAN BERDASARKAN KESPRO REMAJA, PMS, DAN HIV/AIDS, NARKOBA

VINI KK 1 VINI KK 2 VINI KK 3 VINI KK 4 VINI KK 5


NO TINGKAT PENGETAHUAN
n % n % n % n % n %
1 PENGETAHUAN TENTANG KESPRO
REMAJA
a. Baik
b. Sedang
c. Kurang
TOTAL
2 PENGETAHUAN TENTANG PMS DAN
HIV/AIDS
a. Baik
b. Sedang
c. Kurang
TOTAL
3 PENGETAHUAN TENTANG NARKOBA
a. Baik
b. Sedang
c. Kurang
TOTAL

23. DSITRIBUSI IBU DALAM MASA KLIMAKTERIUM DAM MENOPAUSE

VINI KK 1 VINI KK 2 VINI KK 3 VINI KK 4 VINI KK 5


NO MASA KLIMAKTERIUM
n % n % n % n % n %
1 Jumlah Ibu Menopause
TOTAL
2 Pengetahuan Ibu tentang perubahan fisik
pada masa menopause
a. Baik
b. Sedang
c. Kurang
TOTAL
3 Pengetahuan Ibu tentang perubahan
psikologis pada masa menopause
a. Baik
b. Sedang
c. Kurang
TOTAL

24. DISTRIBUSI BAYI DAN BALITA BERDASARKAN CAKUPAN IMUNISASI

VINI KK 1 VINI KK 2 VINI KK 3 VINI KK 4 VINI KK 5


NO IMUNISASI
n % n % n % n % n %
1 MEMILIKI KMS
a. Punya
b. Tidak Punya
TOTAL
2 IMUNISASI BAYI
a. Lengkap
b. Tidak Lengkap
TOTAL

25. DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN STATUS GIZI

status gizi pada balita tidak dapat di nilai karena ibu tidak mengetahui tinggi badan dan berat badan balita
VINI KK 3 VINI KK 4 VINI KK 5 JLH %
Pr Lk Pr Lk Pr
n % n % n % n % n %

JLH %

JLH %

JLH %
JLH %

JLH %
JLH %

JLH %

JLH %
IT

JLH %

JLH %

JLH %
JUMLAH
n %
JUMLAH
n %

JUMLAH
n %
VINI KK 4 VINI KK 5
VINI KK 3 TM 1 TM 2 TM 3 Total TM 1 TM 2 TM 3 Total
TM 3 Total
jumlah KK nama penulis siapa Jumlah KK 5 KK ( 20 orang)
jumlah pr perempuan 11 orang
jumlah lk laki-laki 9 orang
bayi 1 orang
jumlah pus berapa orang akseptor KB, jenis apa, berapa yg unmednit ( usia 0-4 hari)
jumlah balita balita 3 orang
jumlah remaja ( 1. Pr usia 4 tahun 4 bulan )
( 2. LK usia 4 tahun 6 bulan)
jumlah ibu hamil ( 3. Lk usia 2 tahun 7 bulan)
jumlah ibu nifas anak-anak 4 orang
jumlah ibu menyusui 0-24 bulan; 0-6 bulan (1. Lk usia 6 tahun 10 bulan )
(2. Pr usia 8 tahun )
jumlah ibu dan keluarga yg punya balita (3. Lk usia 7 tahun 2 bulan )
jumlah bayi berapa yang 1 tahun yang belum lengkap imunisasi (4. pr usia 5 tahun 7 bulan )
remaja 1 orang
(Pr usia 15 tahun 7 bulan )
3 pasangan usia subur ( 6 ora
menopause 3 orang
( 1. Pr usia 92 tahun )
( 2. Pr usia 67 tahun )
( 3. Pr usia 51 tahun )
1 laki-laki usia lanjut
( 1. Lk usia 52 tahun)
Pemuda belum menikah 1 or
(1. Lk usia 30 tahun)
Jumlah KK 5 KK ( 20 orang)
perempuan 11 orang
laki-laki 9 orang
bayi 1 orang
( usia 0-4 hari)
balita 3 orang
( 1. Pr usia 4 tahun 4 bulan )
( 2. LK usia 4 tahun 6 bulan)
( 3. Lk usia 2 tahun 7 bulan)
anak-anak 4 orang
(1. Lk usia 6 tahun 10 bulan )
(2. Pr usia 8 tahun )
(3. Lk usia 7 tahun 2 bulan )
(4. pr usia 5 tahun 7 bulan )
remaja 1 orang
(Pr usia 15 tahun 7 bulan )
3 pasangan usia subur ( 6 orang )
menopause 3 orang
( 1. Pr usia 92 tahun )
( 2. Pr usia 67 tahun )
( 3. Pr usia 51 tahun )
1 laki-laki usia lanjut
( 1. Lk usia 52 tahun)
Pemuda belum menikah 1 orang
(1. Lk usia 30 tahun)