Selamat datang di Survey Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi.

Mohon kesediaan Bapak / Ibu untuk mengisi survey ini. Data

Jawaban Anda sangat berarti demi perkembangan PPI di Indonesia. Dem
ogra
Survey ini berisi 207 pertanyaan dan membutuhkan waktu 40-60 menit fi
*1. Nama Rumah Sakit

*2. Kota

*3. Provinsi

*4. Type RS
RS Swasta Tipe A

RS Swasta Tipe B

RS Swasta Tipe C

RS Swasta Tipe D

RS Pemerintah Tipe A

RS Pemerintah Tipe B

RS Pemerintah Tipe C

RS Pemerintah Tipe D

*5. Jumlah Bed RS

< 100 Beds

101 - 200

201 - 300

> 300 Beds

*6. Mengikuti pelatihan IPCN (yang diselenggarakan HIPPII) terakhir tahun

?

*7. Jumlah IPCN full timer di RS Anda

0
*8. RS menyediakan sumber dana dan SDM untuk mendukung
pelaksanaan program PPI
Yes

No

*9. Petugas PPI telah mengikuti pelatihan PPI yang dan bersertifikat HIPPII
/ Perdalin
Yes

No

*10. ICRA program PPI dilakukan minimal 1 tahun sekali dan menentukan
prioritas masalah terkait risiko infeksi, kontaminasi, dan paparan dan
program disiapkan untuk mengurangi atau menghilangkan risiko tersebut.
Yes

No

*11. Kebijakan dan prosedur PPI tersedia dan berdasarkan referensi,

regulasi, standar evidenced based terbaru (nasional, CDC, HICPAC, APIC)
Yes

No

*12. Program PPI meliputi edukasi ke pasien, keluarga, dan petugas

kesehatan lainnya
Yes

NO
13. RS memiliki program training berbasis kompetensi tentang hand hygiene

Yes

No

*14. Training hand hygiene diberikan kepada semua petugas rumah sakit
termasuk petugas yang tidak kontak langsung dengan perawatan pasien
namun berpotensi terpapar sumber infeksius (misalnya pengantar makanan,
housekeeping, asisten kesehatan)
Yes

No

*15. Training hand hygiene diberikan kepada karyawan baru sebelum

mereka mulai memberikan pelayanan ke pasien
Yes

No
16. Training hand hygiene diadakan minimal 1x setahun
Yes

No

*17. Petugas diwajibkan mendemonstrasikan kompetensi hand hygiene setiap

selesai mengikuti training
Yes

No

*18. RS melakukan dokumentasi tentang kompetensi hand hygiene seluruh

staf
Yes

No

*19. RS melakukan audit dan dokumentasi rutin terkait hand hygiene

Yes

No

*20. Bila ditemukan ketidakpatuhan hand hygiene, dilakukan upaya-upaya

untuk meningkatkan kepatuhan
Yes

No

*21. RS memberikan feedback kepada petugas kesehatan tentang hasil audit

kepatuhan hand hygiene
Yes

No

*22. Fasilitas untuk hand hygiene (sabun, air, handrub berbasis alkohol)
selalu tersedia di area perawatan pasien
Yes

No

*23. Ada kebijakan terkait cuci tangan yang mempromosikan penggunaan

handrub berbasis alkohol daripada cuci tangan air mengalir kecuali tangan
terlihat kotor atau setelah kontak dengan positif/diduga C.difficile atau
norovirus.
Yes

No
*24. RS memiliki program training berbasis kompetensi tentang Alat
Pelindung Diri (APD)
Yes

No

*25. Training APD diberikan kepada seluruh petugas yang menggunakan

APD
Yes

No

*26. Training APD diberikan kepada karyawan baru sebelum mereka mulai
memberikan pelayanan kepada pasien
Yes

No

*27. Training APD dilakukan minimal 1 x setahun

Yes

No

*28. Training APD dilakukan juga ketika ada alat/perlengkapan baru dan
prosedur baru
Yes

No

*29. Training APD meliputi : Indikasi APD, cara memakai dan melepas
APD, cara menyimpan, perawatan, dan pembuangan APD
Yes

No

*30. Petugas diminta mendemonstrasikan cara pemilihan dan penggunaan

APD (teknik yang benar) setiap selesai mengikuti training APD
Yes

No

*31. RS melakukan dokumentasi tentang kompetensi penggunaan APD

untuk semua petugas yang menggunakan APD
Yes

No

*32. RS melakukan secara rutin : audit dan dokumentasi tentang kepatuhan

penggunaan APD (meliputi pemakaian dan pelepasan)
Yes
 No

*33. Bila ditemukan ketidakpatuhan penggunaan APD, dilakukan upaya-

upaya untuk meningkatkan kepatuhan
Yes

No

*34. RS memberikan feedback kepada petugas tentang hasil audit pemilihan

dan penggunaan APD
Yes

No

*35. Perlengkapan APD (misalnya : gloves, gown, face shield, masker) selalu
tersedia dan mudah dijangkau petugas
Yes

No

*36. Program terkait APD mencakup fit test (tes kebocoran pelindung
saluran pernafasan) minimal 1x setahun untuk semua petugas yang
mebutuhkan alat pelindung saluran pernafasan.
Yes

No

*37. RS menyediakan alat pelindung saluran pernafasan (misalnya powered

air purifying respirator) lain untuk digunakan oleh petugas yang gagal fit
test (masker tidak bisa dipakai petugas tersebut karena ukurannya tidak ada
yang pas/bocor).
Yes

No

*38. Edukasi diberikan kepada petugas tentang faktor-faktor yang

mempengaruhi hasil fit test dan fungsi alat pelingdung saluran pernafasan
(kenaikan/penurunan berat badan, rambut di wajah)
Yes

No

CAUTI : Catheter Associated Urinary Tract Infection / Pencegahan ISK Sehubungan Dengan Pemakaian
Katater Urin.
*39. RS memiliki dokter atau perawat sebagai champion (PIC) terkait
aktivitas pencegahan CAUTI
Yes

No
*40. RS memiliki program training berbasis kompetensi terkait pemasangan
kateter urin
Yes

No

*41. Training pemasangan kateter urin diberikan kepada seluruh petugas

yang melakukan tindakan tersebut (bisa juga diberikan kepada asisten
perawat, asisten medis)
Yes

No

*42. Training pemasangan kateter urin diberikan kepada karyawan baru

sebelum mereka mulai bekerja
Yes

No

*43. Training pemasangan kateter urin dilakukan minimal 1 x setahun

Yes

No

*44. Training pemasangan kateter urin juga dilakukan ketika ada

alat/perlengkapan baru dan prosedur baru
Yes

No

*45. Petugas diminta mendemonstrasikan kompetensi pemasangan kateter

urin (teknik yang benar) setiap selesai mengikuti training.
Yes

No

*46. RS melakukan dokumentasi tentang kompetensi pemasangan kateter

urin untuk semua petugas yang melakukan tindakan.
Yes

No
*47. RS melakukan secara rutin : audit dan dokumentasi tentang kepatuhan
prosedur pemasangan kateter urin
Yes

No

*48. Bila ditemukan ketidakpatuhan prosedur pemasangan kateter urin,

dilakukan upaya-upaya untuk meningkatkan kepatuhan
Yes

No

*49. RS memberikan feedback kepada petugas tentang hasil audit

pemasangan kateter urin.
Yes

No
50. RS memiliki program training berbasis kompetensi tentang perawatan
pasien terpasang kateter urin.

Yes

No

*51. Training perawatan kateter urin diberikan kepada seluruh petugas yang
merawat pasien dengan kateter urin (meliputi perawatan perineal,
pembuangan urin dari urine bag secara aseptik, mempertahankan closed
system, mempertahankan aliran urin tetap lancar)
Yes

No

*52. Training perawatan kateter urin diberikan kepada karyawan baru

sebelum mereka mulai bekerja
Yes

No

*53. Training perawatan kateter urin dilakukan minimal 1 x setahun

Yes

No

*54. Training perawatan kateter urin juga dilakukan ketika ada

alat/perlengkapan baru dan prosedur baru
Yes

No
*55. Petugas diminta mendemonstrasikan kompetensi perawatan kateter urin
(teknik yang benar) setiap selesai mengikuti training.
Yes

No

*56. RS melakukan dokumentasi tentang kompetensi perawatan pasien

dengan kateter urin untuk semua petugas yang melakukan tindakan
Yes

No

*57. RS melakukan secara rutin : audit dan dokumentasi tentang

pelaksanaan prosedur perawatan pasien dengan kateter urin
Yes

No

*58. Bila ditemukan ketidakpatuhan prosedur perawatan kateter urin,

dilakukan upaya-upaya untuk meningkatkan kepatuhan
Yes

No

*59. RS memberikan feedback kepada petugas tentang hasil audit perawatan

pasien dengan kateter urin
Yes

No

*60. Pasien yang terpasang kateter urin dikaji setiap hari tentang
kebutuhannya memakai kateter urin agar bisa segera dilepas bila sudah tidak
ada indikasi
Yes

No

*61. RS memonitor data CAUTI (Catheter-associated Urinary Tract

Infection) dan menggunakannya untuk tindakan pencegahan.
Yes

No

*62. RS memberikan feedback tentang data CAUTI kepada petugas

kesehatan yang merawat pasien.
Yes

No
CLABSI : Central Line-associated Blodstream Infection
*63. RS memiliki dokter atau perawat sebagai champion (PIC) terkait
aktivitas pencegahan CLABSI
Yes

No

Tidak ada CVC, ada PIC pencegahan infeksi aliran darah terkait infus perifer

Tidak ada CVC, tidak ada PIC pencegahan infeksi aliran darah terkait infus perifer

*64. RS memiliki program training berbasis kompetensi

tentang pemasangan CVC (Central Venous Catheters)
Yes

No

Tidak ada CVC, ada training pemasangan infus perifer

Tidak ada CVC, tidak ada training pemasangan infus perifer

*65. Training diberikan kepada seluruh petugas yang

melakukan pemasangan CVC
Yes

No

Tidak ada CVC, ada training pemasangan infus perifer untuk semua petugas yang melakukan tindakan

Tidak ada CVC, tidak ada training pemasangan infus perifer untuk semua petugas yang melakukan tindakan

*66. Training pemasangan CVC diberikan kepada karyawan baru sebelum

mereka mulai bekerja
Yes

No

Tidak ada CVC, ada training pemasangan infus perifer untuk karyawan baru sebelum mulai bekerja

Tidak ada CVC, tidak ada training pemasangan infus perifer untuk karyawan baru
*67. Training pemasangan CVC dilakukan minimal 1 x setahun
Yes

No

Tidak ada CVC, ada training pemasangan infus perifer minimal 1x setahun

Tidak ada CVC, tidak ada training pemasangan infus perifer minimal 1x setahun

*68. Training pemasangan CVC juga dilakukan ketika ada

alat/perlengkapan baru dan prosedur baru
Yes

No

Tidak ada CVC, ada training pemasangan infus perifer ketika ada alat/prosedur baru

Tidak ada CVC, tidak ada training pemasangan infus perifer ketika ada alat/prosedur baru

*69. Petugas diminta mendemonstrasikan cara pemasangan CVC (teknik

yang benar) setiap selesai mengikuti training.
Yes

No

Tidak ada CVC, petugas diminta mendemonstrasikan cara pemasangan infus perifer setelah training

Tidak ada CVC, petugas tidak diminta mendemonstrasikan cara pemasangan infus perifer setelah training

*70. RS melakukan dokumentasi tentang kompetensi pemasangan CVC

untuk semua petugas yang melakukan tindakan
Yes

No

Tidak ada CVC, ada dokumentasi tentang kompetensi pemasangan infus perifer

Tidak ada CVC, tidak ada dokumentasi tentang kompetensi pemasangan infus perifer

*71. RS melakukan secara rutin : audit dan dokumentasi tentang

pelaksanaan prosedur pemasangan CVC
Yes

No
 Tidak ada CVC, ada audit rutin tentang prosedur pemasangan infus perifer

Tidak ada CVC, tidak ada audit rutin tentang prosedur pemasangan infus perifer

*72. Bila ditemukan ketidakpatuhan prosedur pemasangan CVC, dilakukan

upaya-upaya untuk meningkatkan kepatuhan
Yes

No

Tidak ada CVC, ada upaya peningkatan kepatuhan pemasangan infus perifer

Tidak ada CVC, tidak ada upaya peningkatan kepatuhan pemasangan infus perifer

*73. RS memberikan feedback kepada petugas tentang hasil audit

prosedur pemasangan CVC
Yes

No

Tidak ada CVC, ada feedback ke petugas tentang hasil audit pemasangan infus perifer

Tidak ada CVC, tidak ada feedback ke petugas tentang hasil audit pemasangan infus perifer

Perawatan Pasien Terpasang CVC (Central Venous Catheter)

*74. RS memiliki program training berbasis kompetensi
tentang perawatan pasien dengan CVC
Yes

No

Tidak ada CVC, ada training perawatan pasien dg infus perifer

Tidak ada CVC, tidak ada training perawatan pasien dg infus perifer

*75. Training diberikan kepada seluruh petugas melakukan perawatan CVC

(meliputi membersihkan hub, penggantian dressing, accessing CVC)
Yes

No

Tidak ada CVC, ada training perawatan infus perifer untuk seluruh petugas yang merawat pasien

Tidak ada CVC, tidak ada training perawatan infus perifer untuk seluruh petugas yang merawat pasien dg infus perifer
*76. Training perawatan CVC diberikan kepada karyawan baru sebelum
mereka mulai bekerja
Yes

No

TIdak ada CVC, ada training perawatan infus perifer untuk karyawan baru

Tidak ada CVC, tidak ada training perawatan infus perifer untuk karyawan baru

*77. Training perawatan CVC dilakukan minimal 1 x setahun

Yes

No

Tidak ada CVC, training perawatan infus perifer minimal 1x setahun

Tidak ada CVC, tidak ada training perawatan infus perifer minimal 1x setahun

*78. Training perawatan CVC juga dilakukan ketika ada alat/perlengkapan

baru dan prosedur baru
Yes

No

Tidak ada CVC, ada training perawatan infus perifer ketika ada alat/prosedur baru

Tidak ada CVC, tidak ada training perawatan infus perifer ketika ada alat/prosedur baru

*79. Petugas diminta mendemonstrasikan kompetensi perawatan CVC

(teknik yang benar) setiap selesai mengikuti training.
Yes

No

Tidak ada CVC, petugas diminta mendemonstrasikan perawatan infus perifer setelah training

Tidak ada CVC, petugas tidak diminta mendemonstrasikan perawatan infus perifer setelah training

*80. RS melakukan dokumentasi tentang kompetensi perawatan CVC untuk

semua petugas yang melakukan tindakan
Yes

No
 Tidak ada CVC, ada dokumentasi tentang kompetensi perawatan infus perifer

Tidak ada CVC, tidak ada dokumentasi tentang kompetensi perawatan infus perifer

*81. RS melakukan secara rutin : audit dan dokumentasi tentang

pelaksanaan prosedur perawatanCVC
Yes

No

Tidak ada CVC, ada audit rutin prosedur perawatan infus perifer

Tidak ada CVC, tidak ada audit rutin prosedur perawatan infus perifer

*82. Bila ditemukan ketidakpatuhan prosedur perawatan CVC, dilakukan

upaya-upaya untuk meningkatkan kepatuhan
Yes

No

Tidak ada CVC, ada upaya peningkatan kepatuhan prosedur perawatan infus perifer

Tidak ada CVC, tidak ada upaya peningkatan kepatuhan prosedur perawatan infus perifer

*83. RS memberikan feedback kepada petugas tentang hasil audit

prosedur perawatan CVC
Yes

No

TIdak ada CVC, ada feedback ke petugas tentang hasil audit perawatan infus perifer

TIdak ada CVC, tidak ada feedback ke petugas tentang hasil audit perawatan infus perifer

*84. Pasien yang terpasang CVC dikaji setiap hari tentang kebutuhannya
memakai CVC agar bisa segera dilepas bila sudah tidak ada indikasi
Yes

No

Tidak ada CVC, pasien dengan infus perifer dikaji setiap hari tentang kebutuhannya memakai infus perifer

Tidak ada CVC, pasien dengan infus perifer tidak dikaji setiap hari tentang kebutuhannya memakai infus perifer
*85. RS memonitor data CLABSI (Central-line associated Bloodstream
Infection) dan menggunakannya untuk tindakan pencegahan.
Yes

No

Tidak ada CVC, ada monitoring data infeksi aliran darah terkait infus perifer

Tidak ada CVC, tidak ada monitoring data infeksi aliran darah terkait infus perifer

*86. RS memberikan feedback tentang data CLABSI kepada petugas

kesehatan yang merawat pasien.
Yes

No

Tidak ada CVC, ada feedback kepada petugas tentang data infeksi aliran darah terkait infus perifer

Tidak ada CVC, tidak ada feedback kepada petugas tentang data infeksi aliran darah terkait infus perifer

VAE : Ventilator Associated Event / Infeksi sehubungan dengan ventilator

*87. RS memiliki dokter atau perawat sebagai champion (PIC) terkait
pencegahan VAE
Yes

No

Tidak ada ventilator di RS

*88. RS memiliki program training berbasis kompetensi tentang pencegahan

VAE
Yes

No

Tidak ada ventilator di RS

*89. Training pencegahan VAE diberikan kepada seluruh petugas yang

merawat pasien dengan ventilator.
Yes

No

Tidak ada ventilator di RS

*90. Training pencegahan VAE diberikan kepada karyawan baru sebelum
mereka mulai memberikan pelayanan kepada pasien
Yes

No

Tidak ada ventilator di RS

*91. Training pencegahan VAE dilakukan minimal 1 x setahun

Yes

No

Tidak ada ventilator di RS

*92. Training pencegahan VAE juga dilakukan ketika ada alat/perlengkapan

baru dan prosedur baru
Yes

No

Tidak ada ventilator di RS

*93. Petugas diminta mendemonstrasikan kompetensi prosedur pencegahan

VAE (teknik yang benar) setiap selesai mengikuti training.
Yes

No

Tidak ada ventilator di RS

*94. RS melakukan dokumentasi tentang kompetensi prosedur pencegahan

VAE untuk semua petugas yang melakukan tindakan.
Yes

No

Tidak ada ventilator di RS

*95. RS melakukan secara rutin : audit dan dokumentasi tentang

pelaksanaan prosedur pencegahan VAE
Yes

No
 Tidak ada ventilator di RS

*96. Bila ditemukan ketidakpatuhan prosedur pencegahan VAE, dilakukan

upaya-upaya untuk meningkatkan kepatuhan
Yes

No

Tidak ada ventilator di RS

*97. RS memberikan feedback kepada petugas tentang hasil audit

pelaksanaan prosedur pencegahan VAE
Yes

No

Tidak ada ventilator di RS

*98. Pasien yang terpasang ventilator dikaji setiap hari tentang

kebutuhannya memakai ventilator agar bisa segera dilepas bila sudah tidak
ada indikasi
Yes

No

Tidak ada ventilator di RS

*99. Program pencegahan VAE meliputi aktivitas "mencoba bernafas

spontan setiap hari" (daily spontaneous breathing trial) dan "mengurangi
sedasi" pada pasien yang memenuhi kriteria
Yes

No

Tidak ada ventilator di RS

*100. Program pencegahan VAE meliputi aktivitas"oral hygiene"

Yes

No
 Tidak ada ventilator di RSnjection Safety (Kemanan Injeksi) - tidak termasuk disini yaitu program
farmasi
*103. RS memiliki program training berbasis kompetensi tentang teknik
persiapan dan pemberian obat parenteral (diluar program farmasi)
Yes

No

*104. Training teknik persiapan dan pemberian obat parenteral diberikan

kepada seluruh petugas yang melakukan tindakan
Yes

No

*105. Training teknik persiapan dan pemberian obat parenteral diberikan

kepada karyawan baru sebelum mereka mulai memberikan pelayanan
kepada pasien
Yes

No

*106. Training teknik persiapan dan pemberian obat parenteral dilakukan

minimal 1 x setahun
Yes

No

*107. Training teknik persiapan dan pemberian obat parenteral juga

dilakukan ketika ada alat/perlengkapan baru dan prosedur baru
Yes

No

108. Petugas diminta mendemonstrasikan kompetensi teknik persiapan dan

pemberian obat parenteral (teknik yang benar) setiap selesai mengikuti
training.
Yes

No

*109. RS melakukan dokumentasi tentang kompetensi teknik persiapan dan

pemberian obat parenteral untuk semua petugas yang melakukan tindakan
Yes
 No

*110. RS melakukan secara rutin : audit dan dokumentasi tentang

pelaksanaan teknik persiapan dan pemberian obat parenteral.
Yes

No

*111. Bila ditemukan ketidakpatuhan teknik persiapan dan pemberian obat

parenteral, dilakukan upaya-upaya untuk meningkatkan kepatuhan
Yes

No

*112. RS memberikan feedback kepada petugas tentang hasil audit teknik

persiapan dan pemberian obat parenteral
Yes

No

*113. RS memiliki program pencegahan penyimpangan obat termasuk

konsultasi dengan PPI ketika ditemukan penyimpangan obat dan mengkaji
risikonya terhadap keselamatan pasien.
Yes

No

*101. RS memonitor data VAE dan menggunakannya untuk tindakan

pencegahan.
Yes

No

Tidak ada ventilator di RS

*102. RS memberikan feedback tentang data VAE kepada petugas kesehatan

yang merawat pasien.
Yes

No

Tidak ada ventilator di RS

SSI : Surgical Site Infection / IDO : Infeksi Daerah Operasi
*114. RS memiliki prosedur perawatan pasien operasi termasuk penggunaan
antibiotik profilaksis yang tepat
Yes

No

*115. Antibiotik profilaksis diberikan dalam waktu max 1 jam sebelum insisi
atau max 2 jam sebelum insisi untuk vancomycin dan fluoroquinolon
Yes

No

*116. Anibiotik profilaksis dipilih sesuai dengan prosedur yang dilakukan

Yes

No

*117. Penggunaan antibiotik profilaksis dihentikan dalam waktu max 24 jam

setelah operasi (untuk prosedur CABG atau operasi jantung yang lain max 48
jam setelah operasi)
Yes

No

*118. Prosedur perawatan pasien operasi mencakup pelepasan kateter urin

pada hari ke-1 dan ke-2, kecuali ada indikasi lain yang terdokumentasi
Yes

No

*119. RS melakukan secara rutin : audit dan dokumentasi tentang kepatuhan

prosedur perawatan pasien operasi
Yes

No

*120. Bila ditemukan ketidakpatuhan prosedur perawatan pasien operasi,

dilakukan upaya-upaya untuk meningkatkan kepatuhan
Yes

No
*121. RS memberikan feedback kepada petugas tentang hasil audit prosedur
perawatan pasien operasi
Yes

No

*122. RS melakukan secara rutin : audit dan dokumentasi tentang

pelaksanaan prosedur pencegahan infeksi daerah operasi (IDO)
Yes

No

*123. Audit mencakup pelaksanaan preoperative surgical scrub dan hand

hygiene
Yes

No

124. Audit mencakup penggunaan baju operasi dan drapes yang tepat
Yes

No

*125. Audit mencakup kepatuhan teknik aseptik dan area steril

Yes

No

*126. Audit mencakup ventilasi yang tepat di area kamar operasi

Yes

No

*127. Audit mencakup : kepatuhan meminimalkan traffic di kamar operasi

Ye

No

*128. Audit mancakup : kepatuhan prosedur pembersihan dan disinfeksi

permukaan lingkungan kamar operasi
Yes

No
*129. Bila ditemukan ketidakpatuhan prosedur, dilakukan upaya-upaya
untuk meningkatkan kepatuhan
Yes

No

*130. RS memberikan feedback kepada petugas tentang hasil audit prosedur

pencegahan IDO
Yes

No

*131. RS memonitor data IDO dan menggunakannya untuk tindakan

pencegahan.
Yes

No

*132. RS memberikan feedback tentang data IDO kepada dokter bedah dan
petugas yang terkait prosedur operasi
Yes

No

133. RS memiliki program training berbasis kompetensi tentang pembersihan

lingkungan
Yes

No

*134. Training pembersihan lingkungan diberikan kepada seluruh petugas

yang melakukan pembersihan dan disinfeksi di area pelayanan pasien,
misalnya petugas kebersihan, perawat, asisten perawat, teknisi, dll
Yes

No

*135. Training pembersihan lingkungan diberikan kepada karyawan baru

sebelum mereka mulai bekerja.
Yes

No

*136. Training pembersihan lingkungan dilakukan minimal 1 x setahun

Yes
 No

*137. Training pembersihan lingkungan juga dilakukan ketika ada

alat/perlengkapan baru dan prosedur baru
Yes

No

*138. Petugas diminta mendemonstrasikan kompetensi prosedur

pembersihan lingkungan (teknik yang benar) setiap selesai mengikuti
training.
Yes

No

*139. RS melakukan dokumentasi tentang kompetensi prosedur pembersihan

lingkungan untuk semua petugas yang melakukan
Yes

No

*140. Jika menggunakan outsourcing untuk cleaning service, maka harus

pihak outsoursing harus memiliki program training yang serupa
Yes

No

*141. RS memiliki kebijakan yang menyebutkan dengan jelas siapa

penanggung jawab pembersihan dan disinfeksi perlengkapan nonkritikal,
alat2 yang mobile, dan alat elektronik lain (misalnya monitor ICU,
permukaan ventilator, scanner barcode, peralatan di area perawatan pasien,
dll)
Yes

No

*142. RS memiliki prosedur yang mengatur agar petugas kesehatan bisa

mengetahui peralatan mana yang sudah dibersihkan dan didisinfeksi dan siap
untuk digunakan.
Yes

No

*143. RS melakukan secara rutin : audit dan dokumentasi tentang prosedur

pembersihan dan disinfeksi, termasuk cara penggunaan produk kebersihan
(misalnya pelarutan, penyimpanan, waktu kontak, dll)
Yes

No
*144. Bila ditemukan ketidakpatuhan prosedur pembersihan dan disinfeksi,
dilakukan upaya-upaya untuk meningkatkan kepatuhan
Yes

No

*145. RS memberikan feedback kepada petugas tentang hasil audit prosedur

pembersihan dan disinfeksi
Yes

No

Proses ulang alat : Pemrosesan ulang alat reuse.

Katagori critical : (misalnya instrumen operasi) instrumen yang masuk ke jaringan dan aliran darah, harus
steril sebelum digunakan
Katagori semi-critical : (misalnya endoscopes untuk upper endoscopy dan colonoscopy, laryngoscope
blades) instrumen yang kontak ke mukus membran, kulit yang terbuka, diperlukan high level disinfeksi
sebelum digunakan.
Katagori non kritikal : (misalnya manset tensi, peralatan di area perawatan pasien) peralatan yang kontak
dengan kulit utuh, tidak kontak dengan mukus membran, diperlukan pembersihan atau disinfeksi tingkat
rendah tergantung tingkat kontaminasi.
Alat single use : alat yang diberi tanda oleh pabrik sebagai alat sekali pakai dan tidak boleh diproses ulang.
*146. RS memiliki program training berbasis kompetensi tentang
pemrosesan alat katagori kritikal
Yes

No

*147. Training pemrosesan alat kritikal diberikan kepada seluruh petugas

yang melakukan tindakan
Yes

No

*148. Training pemrosesan alat kritikal diberikan kepada karyawan baru

sebelum mereka mulai bekerja
Yes

No

*149. Training pemrosesan alat kritikal dilakukan minimal 1 x setahun

Yes

No
*150. Training pemrosesan alat kritikal juga dilakukan ketika ada
alat/perlengkapan baru dan prosedur baru
Yes

No

*151. Petugas diminta mendemonstrasikan kompetensi prosedur pemrosesan

alat kritikal setiap selesai mengikuti training
Yes

No

*152. RS melakukan dokumentasi tentang kompetensi pemrosesan

alat kritikal untuk semua petugas yang melakukan prosedur
Yes

No

*153. Jika menggunakan pihak luar untuk memproses alat kritikal, pihak
tersebut harus memiliki program training pemrosesan alat kritikal yang
mencakup jenis alat yang dipakai RS
Yes

No

*154. RS melakukan secara rutin : audit dan dokumentasi tentang prosedur

pemrosesan alat kritikal
Yes

No

*155. Audit pemrosesan alat kritikal dilakukan di seluruh area yang

melakukan proses tersebut
Yes

No

*156. Bila ditemukan ketidakpatuhan prosedur pemrosesan alat kritikal,

dilakukan upaya-upaya untuk meningkatkan kepatuhan
Yes

No
*157. RS memberikan feedback kepada petugas tentang hasil audit
pemrosesan alat kritikal
Yes

No

*158. RS memiliki program training berbasis kompetensi tentang

pemrosesan alat semi-kritikal
Yes

No

*159. Training pemrosesan alat semi-kritikal diberikan kepada seluruh

petugas yang melakukan tindakan
Yes

No

*160. Training pemrosesan alat semi-kritikal diberikan kepada karyawan

baru sebelum mereka mulai bekerja
Yes

No

*161. Training pemrosesan alat semi-kritikal dilakukan minimal 1 x setahun

Yes

No

*162. Training pemrosesan alat semi-kritikal juga dilakukan ketika ada

alat/perlengkapan baru dan prosedur baru
Yes

No

*163. Petugas diminta mendemonstrasikan kompetensi cara pemrosesan

alat semi-kritikal (teknik yang benar) setiap selesai mengikuti training.
Yes

No
*164. RS melakukan dokumentasi tentang kompetensi pemrosesan alat semi-
kritikal untuk semua petugas yang melakukan tindakan
Yes

No

*165. Jika menggunakan pihak luar untuk memproses alat semi kritikal,
pihak tersebut harus memiliki program training pemrosesan alat semi
kritikal yang mencakup jenis alat yang dipakai RS
Yes

No

*166. RS melakukan secara rutin : audit dan dokumentasi tentang prosedur

pemrosesan alat semi-kritikal
Yes

No

*167. Audit pelaksanaan prosedur pemrosesan alat semi-kritikal dilakukan

di semua ruangan yang melakukan proses tersebut
Yes

No

*168. RS memberikan feedback kepada petugas tentang hasil audit

pemrosesan alat semi-kritikal
Yes

No

*169. Bila RS melakukan proses ulang pada alat single use, maka proses
tersebut harus sesuai dengan prosedur yang ditetapkan oleh lembaga yang
ditunjuk pemerintah
Yes (sesuai prosedur)

No (tidak sesuai prosedur)

RS tidak melakukan proses ulang alat single use

*170. RS melakukan dokumentasi pada setiap aktivitas proses ulang
alat kritikal, semi-kritikal
Yes

No

*171. RS mendokumentasikan setiap siklus pensterilan yang mencakup hasil

dari setiap siklus.
Yes

No

*172. RS memiliki dokumentasi tentang chemical yang digunakan untuk high

level disinfection telah diuji secara rutin dengan konsentrasi yang tepat dan
diganti secara tepat.
Yes

No

*173. RS memberikan waktu yang adekuat untuk pemrosesan alat kritikal,

semikritikal sesuai tahap-tahap yang direkomendasikan dari pabrik termasuk
proses pengeringan dan penyimpanan yang tepat
Yes

No

*174. RS memiliki persediaan instrumen yang cukup untuk digunakan agar

instrumen yang kotor dapat dilakukan pemrosesan ulang sesuai tahapan yang
benar dan waktu yang cukup
Yes

No

*175. Penjadwalan tindakan operasi disesuaikan dengan kesiapan instrumen

yang diproses (agar pemrosesan instrumen sesuai prosedur dan waktu yang
ditetapkan
Yes

No
*176. RS tidak menggunakan secara rutin IUSS (Immediate Use Steam
Sterilization) / autoflash / mesin sterilisasi cepat
Yes

No

*177. PPI dilibatkan ketika ada produk/alat baru yang akan dibeli untuk
memastikan prosedur pemrosesan alat (disinfeksi / sterilisasi) bisa dilakukan
sesuai standar.
Yes

No

*178. RS memiliki kebijakan dan prosedur untuk mengantisipasi apabila

terjadi error / kegagalan proses disinfeksi / sterilisasi alat.
Yes

No

HAI : Healthcare Associated Infection / Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

MDRO : Multidrug Resistant Organism
*179. RS memiliki sistem deteksi dini di area penerimaan pasien : untuk
deteksi dini dan penatalaksanaan orang yang diduga infeksius, termasuk
tempat isolasi sementara sesuai kebutuhan
Yes

No

*180. Sistem deteksi dini pasien infeksius dan triage mencakup pengkajian
riwayat perjalanan dan pekerjaan
Yes

No

*181. RS memiliki sistem untuk mengidentifikasi pasien dengan MDRO saat

readmisi / MRS ulang agar dapat diterapkan kewaspadaan yang tepat
Yes

No

*182. RS memiliki poster pengingat tentang etika batuk di area masuknya

pasien dan pengunjung
Yes
 No

*183. Terkait etika batuk, RS menyediakan tissue dan tempat sampah yang
bisa dibuka tanpa disentuh tangan.
Yes

No

*184. RS menyediakan fasilitas cuci tangan di ruang tunggu pasien

Yes

No

*185. Ada program di area masuknya pasien untuk menawarkan pasien

batuk/gejala infeksi saluran nafas agar menggunakan masker
Yes

No

*186. Tersedia tempat dengan jarak yang cukup di ruang tunggu (misalkan
ruang tunggu UGD) untuk pasien dengan gejala infeksi saluran nafas agar
duduk sejauh mungkin dengan pasien lain.
Yes

No

*187. RS memiliki sistem deteksi dini pada pasien yang rawat inap : untuk
deteksi dini dan penatalaksanaan orang yang diduga infeksius, termasuk
tempat isolasi sesuai kebutuhan
Yes

No

*188. Ada mekanisme pemberitahuan cepat dari mikrobiologi kepada PPI

ketika ditemukan bakteri resisten
Yes

No

*189. RS memiliki prosedur untuk mengkomunikasikan status pasien yang

infeksius dan kebutuhan isolasi pada pasien yang pindah ke ruangan lain
dalam satu RS
Yes
 No

*190. RS memiliki prosedur untuk mengkomunikasikan status pasien yang

infeksius dan kebutuhan isolasi pada pasien yang pindah ke RS lain
Yes

No

*191. RS memiliki program surveilans untuk memonitor munculnya MDRO

dan HAIs
Yes

No

*192. RS menggunakan data surveilans untuk segera mengimplementasikan

tindakan korektif ketika ditemukan organisme resisten atau ditemukan
peningkatan angka kejadian MDRO atau HAIs
Yes

No

*193. RS memiliki program antibiotik stewardship

Yes

No

*194. RS memiliki komitmen tertulis untuk mendukung pelaksanaan

program antibiotik stewardship atau ada budget untuk aktivitas antibiotic
stewardship
Yes

No

*195. RS menetapkan siapa pemimpin/penanggung jawab program antibiotik

stewardship
Yes

No

*196. RS menunjuk minimal satu petugas farmasi untuk meningkatkan

kepatuhan penggunaan antibiotik secara benar dan sesuai indikasi
Yes

No
*197. RS memiliki kebijakan untuk mengendalikan peresepan antibiotik :
misalnya
Setiap resep harus dituliskan apa indikasinya, atau
Ada pedoman antibiotik yang dibuat berdasarkan pedoman nasional untuk
membantu pemilihan antibiotik, atau
Ada prosedur untuk semua klinisi agar meninjau kembali pemberian
antibiotik setelah 48 jam pemberian (antibiotic time out), atau
Dokter atau petugas farmasi melakukan review tentang terapi pada antibiotik
tertentu dan menyampaikan hasilnya pada dokter yang memberi resep
Yes

No

*198. RS memonitor jumlah penggunaan antibiotik

Yes

No

*199. Program antibiotic stewardship memberikan feedback / umpan balik

kepada dokter pembuat resep tentang pemberian antibiotik yang tepat
Yes

No

*200. Program antibiotic stewardship memberikan edukasi kepada dokter

dan staf terkait tentang penggunaan antibiotik yang tepat dan sesuai indikasi.
Yes

No

*201. RS memiliki program kesehatan karyawan yang mencakup prosedur

bila ada karyawan yang terkena penyakit infeksius/menular
Yes

No

*202. RS memiliki kebijakan : meliburkan sementara karyawan yang sakit

infeksius/menular tanpa memotong gaji
Yes

No

*203. RS memberikan sosialisasi kepada staf untuk segera melaporlapor

atasan bila menderita sakit infeksius/menular
 Yes

No

*204. RS memberikan imunisasi kepada staf misalnya vaksin hepatitis B

Yes

No

*205. RS segera melaporkan bila ditemukan penyakit infeksius / penyakit

emerging yang ditentukan oleh pemerintah
Yes

No

*206. RS melaksanakan ICRA (infection control risk asssesment) sebelum

melakukan konstruksi, renovasi, demolisi, dan perbaikan dengan melibatkan
PPI
Yes

No

207. Terima kasih atas waktu Anda ... Jika anda berkenan silahkan isi
pesan/komentar dibawah ini