QHS - TELKOM AKSES

Revisi : 04 Tanggal Terbit : 16/05/2016

Halaman : 1 /3
FORM TA-FR-037-01
APLIKASI CALON KARYAWAN
1. DATA PRIBADI

Tulis dengan huruf cetak

Nama Lengkap :………………………………………….Nama Panggilan:…………..

Umur/tempat & tgl lahir :………thn/…………………………/……./……..

Jenis kelamin : Laki-laki/perempuan

Agama :………………………

Alamat tanda pengenal : ………………………………………………………………………….

Rt :……..Rw :…….. Kota :………………………………

Alamat (Domisili) : ………………………………………………………………………….

Rt :……..Rw :…….. Kota :………………………………

Kode pos : ………………….. No.telepon :……………………..

KTP No. : ………………………………. Tgl. Kadaluarsa : ……………….

No. NPWP : .............................................

No. KK : ………………………………. Tgl. Kadaluarsa : ……………….

No. BPJS Ketenagakerjaan : .............................................

No. BPJS kesehatan : .............................................

Nama Ibu Kandung : .............................................

Bank dan No. Rek : .............................................

Alamat E-mail : …………………………………… HP : ……………………………..

Status perkawinan :( ) Menikah Jumlah tanggungan:……( )orang

( ) belum menikah
( ) Janda/duda

2. DATA KELUARGA suami/istri/orang tua dan anggota keluarga

No. Nama Tanggal Lahir Pendidikan Terkahir Pekerjaan

3. DATA PENDIDIKAN FORMAL

Tingkat Pendidikan Nama Sekolah / Institusi Tahun Kota

4. DATA PEDIDIKAN INFORMAL

Nama Kursus / Penguasaan Bahasa asing Nama Lembaga Pendidikan Tahun Kota
 QHS - TELKOM AKSES
Revisi : 04 Tanggal Terbit : 16/05/2016
FORM
Halaman : 2 /3 TA-FR-037-01
APLIKASI CALON KARYAWAN
5. REFERENSI
( sebutkan tiga nama yang BUKAN keluarga atau mantan atasan)
Nama Lengkap Alamat Pekerjaan & Jabatan No. telp

6. RIWAYAT PEKERJAAN
( Hendaknya dimulai dari hubungan kerja terakhir )
Tahun Nama Perusahaan Jabatan Bertanggung jawab kpd :

Uraikan tugas & tanggung jawab secara singkat

Alasan berhenti dari Pekerjaan : Gaji Terakhir

Rp.

Tahun Nama Perusahaan Jabatan Bertanggung jawab kpd :

Uraikan tugas & tanggung jawab secara singkat

Alasan berhenti dari pekerjaan : Gaji Terakhir

Rp.

Tahun Nama perusahaan Jabatan Bertanggung jawab kpd :

Uraikan tugas & tanggung jawab secara singkat:

Alasan beerhenti dari pekerjaan : Gaji terakhir

Rp.

Tahun Nama perusahaan Jabatan Bertanggung jawab kpd :

Uraikan tugas & tanggung jawab secara singkat :

Alasan berhenti dari pekerjaan : Gaji terakhir

Rp.

Tahun Nama perusahaan Jabatan Bertanggung jawab kpd :

 QHS - TELKOM AKSES
Revisi : 04 Tanggal Terbit : 16/05/2016
FORM
Halaman : 3/3 TA-FR-037-01
APLIKASI CALON KARYAWAN
7. KEANGGOTAAN PROFESI
Nama Organisasi Status Keanggotaan Tahun ( dari/sampai )

8. DATA KESEHATAN
( A NON PRE-MEDICAL EXAMINATION )
Kartu donor dikeluarkan oleh Jamsostek
Golongan Darah No. Kartu donor
( hanya apabila sdr. Pendonor ) ( Lampirkan copy )

Agar di isi dengan lengkap dan coret yang tidak perlu

1 Pada saat ini, apakah sdr. dalam keadaan sehat ya/tidak
(apabila jawaban sdr. Tidak sebutkan alasanya)
………………………………………………………………………………………….
2 Dalam waktu 3 (tiga) tahun terakhir ini, apakah sdr pernah ya/tidak
Mengalami atau menderita penyakit serius
(apabila Ya sebutkan penyakit dimaksud)
…………………………………………………………………………………………
3 Apabila sdr. Pernah mengalami rawat inap pada 5 (lima) ya/tidak
tahun terakhir ( apabila Ya sebutkan alasannya )
………………………………………………………………………………………….
4 Apakah sdr. Termasuk penderita penyakit dibawah ini :
- Alergi ya/tidak
(terhadap : …………………………………..)
- Epilepsi ya/tidak
- Tekanan darah tinggi ya/tidak
- Diabetes ya/tidak
- Rheumatic/Asam urat ya/tidak
- Asthma ya/tidak
- Gangguan Prostat ya/tidak
- Wasir ya/tidak
- Gangguan pada ketinggian ya/tidak

Demikian keterangan diatas saya buat dengan sebenar benarnya, dan bila kelak kemudian hari
Ditemukan adanya ketidak benaran keterangan tsb, saya bersedia untuk dituntut sesuai dengan ketentuan
yang belaku pada perusahaan.

Jakarta, ……………………………………

Nama :