FR-APL- 02 ASESMEN MANDIRI

TEKNISI INSTALASI LISTRIK PENERANGAN DAN DAYA

Skema Sertifikasi
FASA SATU
Nama Peserta
1. Eko Heru P
2. Eko Prasety0
Nama Asesor 3. Riyanto
4. Nur Lintang
5. YF Gunarsih

TUK Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri

Tanggal

Nilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi dibawah ini.

1. Pelajari seluruh standar kompetensi Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian
dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara
obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, bilamana anda sudah kompeten tuliskan tanda 
pada kolom (K) atau belum kompeten pada kolom (BK) dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda
anggap relevan terhadap setiap elemen/KUK unit kompetensi.
3. Aseser menilai bukti yang relevan
4. Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri

Kode dan judul Unit 1. KTL.IK02.116.01 / Memasang Lampu Tanda (Lampu Lalu lintas,
Kompetensi Papan Reklame, Lampu Kabut )
Penilaia
Nomor Daftar Pertanyaan n
Bukti-bukti Diisi Asesor
Eleme (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Pendukun
B
n K
K g V A T M

1. Apakah Anda dapat Mempersiapkan Pekerjaan ?

2 Apakah Anda dapat Memasang Lampu Tanda ?

3 Apakah Anda dapat Memeriksa Pekerjaan?

4 Apakah Anda dapat Membuat laporan?

Elemen Kompetensi 2. ..............

Penilaia Diisi
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
Nomor n Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Pendukun
KUK B
K g V A T M
K
2.1
Apakah Anda …….. ?

Apakah Anda dapat ………………… ?

2.2

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2018 FORM APL-02

1
 Apakah Anda dapat ……………… ?
2.3

Elemen Kompetensi 3. .........

Penilaia Diisi
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
Nomor n Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Pendukun
KUK B
K g V A T M
K
Apakah Anda dapat ................................ ?
3.1

Apakah Anda dapat ………………………… ?

3.2

Apakah Anda dapat ............................... ?

3.3

Kode dan judul Unit

2. ..............
Kompetensi

Elemen Kompetensi 1. ..........

Penilaia
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Diisi Asesor
Nomor n
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Pendukun
KUK B
K
K g V A T M
Apakah Anda dapat ………………….. ?
1. 1

Apakah Anda dapat …………………. ?

1. 2

Apakah Anda dapat ………………….. ?

1. 3

Apakah Anda dapat ........................ ?

1. 4

Elemen Kompetensi 2. ................

Penilaia
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Diisi Asesor
Nomor n
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Pendukun
KUK B
K
K g V A T M

2. 1 Apakah Anda dapat ………………….. ?

2. 2 Apakah Anda dapat …………………. ?

2. 3 Apakah Anda dapat ………………….. ?

Elemen Kompetensi 3. ................

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2018 FORM APL-02

2
 Penilaia
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Diisi Asesor
Nomor n
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Pendukun
KUK B
K
K g V A T M

3.1 Apakah Anda dapat ………………….. ?

3.2 Apakah Anda dapat …………………. ?

3.3 Apakah Anda dapat ………………….. ?

2. Kode &Judul Unit

3. ...................
Kompetensi

Elemen Kompetensi 1. ............

Penilaia
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Diisi Asesor
Nomo n
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Pendukun
r KUK B
K
K g V A T M
Apakah Anda dapat ………………….. ? 1.

Apakah Anda dapat …………………. ?

Apakah Anda dapat ………………….. ?

Elemen Kompetensi 2. ............

Penilaia Diisi
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
Nomor n Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Pendukun
KUK B
K g V A T M
K
2.1 Apakah Anda dapat ………………….. ?

2.2 Apakah Anda dapat …………………. ?

2.3 Apakah Anda dapat ………………….. ?

Elemen Kompetensi 3. ............

Penilaia Diisi
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
Nomor n Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Pendukun
KUK B
K g V A T M
K
2.
3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

2. Kode &Judul Unit

4. ...................
Kompetensi

Elemen Kompetensi 1. ............

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2018 FORM APL-02

3
 Penilaia
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Diisi Asesor
Nomo n
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Pendukun
r KUK B
K
K g V A T M
Apakah Anda dapat ………………….. ? 3.

Apakah Anda dapat …………………. ?

Apakah Anda dapat ………………….. ?

Elemen Kompetensi 2. ............

Penilaia Diisi
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
Nomor n Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Pendukun
KUK B
K g V A T M
K
2.1 Apakah Anda dapat ………………….. ?

2.2 Apakah Anda dapat …………………. ?

2.3 Apakah Anda dapat ………………….. ?

Elemen Kompetensi 3. ............

Penilaia Diisi
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
Nomor n Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Pendukun
KUK B
K g V A T M
K
Apakah Anda dapat ………………….. ? 4.
3.1

3.2 Apakah Anda dapat …………………. ?

3.3 Apakah Anda dapat ………………….. ?

2. Kode &Judul Unit

5. ...................
Kompetensi

Elemen Kompetensi 1. ............

Penilaia
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Diisi Asesor
Nomo n
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Pendukun
r KUK B
K
K g V A T M
Apakah Anda dapat ………………….. ? 5.

Apakah Anda dapat …………………. ?

Apakah Anda dapat ………………….. ?

Elemen
Kompetensi
Penilaia Bukti kompetensi Diisi
Daftar Pertanyaan n Asesor
Nomo yang relevan
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
r KUK B
K
K
V A T M

2. 1 Apakah Anda dapat ………………….. ?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2018 FORM APL-02

4
 2. 2 Apakah Anda dapat …………………. ?

2. 3 Apakah Anda dapat ………………….. ?

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama
Asesmen dapat dapat dilanjutkan dengan metode :

portofolio Tanda tangan/

Tanggal
uji kompetensi

Catatan : Asesor :
1. …

2. ………

Nama 3. ……..

4. …….

5. …..

No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2018 FORM APL-02

5