NUEVO SISTEMA DE TRIAJE DE LA

UNIDAD DE URGENCIAS DE
PEDIATRÍA DEL HOSPITAL DE
CRUCES

INDICE

1. DEFINICIÓN Pag. 3

1
2. ¿POR QUÉ CAMBIAR? Pag 3

2. CARACTERÍSTICAS GENERALES Pag. 5

3. PROCESO DE TRIAJE Pag. 7

4. TABLA DE MOTIVOS DE CONSULTA/PROBLEMA PRINCIPAL Pag. 9

ANEXO I: Valoración del dolor

ANEXO II: Ejemplo herramienta informática

- Pantalla de valoración inicial
- Pantalla de constantes fisiológicas
- Pantalla de reevaluación

1. DEFINICIÓN:

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  Proceso de valoración clínica preliminar que ordena los pacientes en función de
su urgencia / gravedad, antes de la valoración diagnóstica y terapéutica completa
en el servicio de Urgencias.
 Lleva implícita la clasificación de los pacientes en diferentes niveles de urgencia
y prioriza su asistencia según estos niveles.
 Clasifica los pacientes según su nivel de urgencia, no su severidad.
o ¿con cuánta rapidez necesita ser visto este paciente?
o No ¿cuán enfermo está este paciente?
 Su objetivo fundamental es que los pacientes de gravedad severa y con mayor
riesgo de deterioro si se demora el tratamiento, sean atendidos lo antes posible.
 No tiene por objetivo el establecer un diagnóstico.
 El triaje tiene además como objetivo mantener un adecuado flujo de pacientes en
el servicio, evitando congestiones, mediante:
o ubicación de los pacientes clasificados en el área correspondiente
o control de los tiempos de espera
o control de salas y espacios del servicio de urgencias.

 Debe funcionar como herramienta que permita un mayor conocimiento de la

realidad asistencial del servicio, en relación al nivel de urgencia de los pacientes
asistidos y su complejidad, como medida de su casuística y de las cargas de
trabajo y consumo de recursos. Permite una gestión más eficiente de los
recursos.

2. ¿POR QUÉ CAMBIAR?

 Uno de los problemas más importantes de las Urgencias Pediátricas de la

mayoría de los países industrializados es la masificación experimentada en los
últimos años. Uno de los retos, por tanto, que se plantean en la actualidad en el
mundo de la Urgencia Pediátrica es evitar que esta masificación demore la
asistencia de un niño con un proceso de potencial gravedad. Las soluciones a
este problema son varias, pero uno de los pilares básicos es la capacidad del
servicio de clasificar de forma rápida y eficiente a los pacientes, y en este
contexto los sistemas de triaje cobran cada vez mayor importancia

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  Nuestro sistema actual tiene 3 niveles de gravedad: leve, moderado y grave. Los
sistemas de triaje en 3 y 4 categorías no han conseguido un grado de evidencia
suficiente respecto a su utilidad, validez y reproducibilidad. Aspectos que sí han
logrado los sistemas en 5 niveles, que actualmente son cinco: Australasian
Triage Scale (ATS), Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale
(CTAS), Manchester Triage Sistem (MTS), Emergency Severity Index (ESI),
Model Andorrá de Triatge (MAT)
 El diseño de una herramienta informática para conseguir la integración de esta
escala de clasificación en el sistema informático actualmente funcionante en
nuestro servicio (PCH), va a agilizar su funcionamiento y va a facilitar el control
y evaluación de su actividad.

3. CARACTERÍSTICAS GENERALES:

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 Responsable de realizar el triaje:
o Enfermería especializada en urgencias de pediatría: Capaz reconocer un
paciente pediátrico enfermo y que conoce las principales patologías
pediátricas.
 Responsabilidades de la persona que realiza el triaje:
o Recibir a las familias
o Realizar clasificación inicial de los pacientes
o Ubicar físicamente a los pacientes en el área correspondiente,
comunicando la información al personal del área que recibe al paciente.
o Reevaluación de los pacientes en espera
o Comunicar tiempos de espera y retrasos a las familias
o Será la persona a la que las familias comunicaran las incidencias sobre
los pacientes y posibles cambios en su estado general
 Todos los pacientes deben ser evaluados y asignados a un nivel de gravedad a
su llegada al servicio de urgencias, dentro de los primeros 10 min. tras su llegada
 Toda la información del proceso de triaje ( nombre de la persona que lo realiza,
valoración inicial, sucesivas evaluaciones) debe quedar registrada
(informáticamente)
 Cuando hay varios pacientes en espera de triaje se realizará una primera
evaluación (TEP y motivo de consulta), sin completar el proceso hasta que todos
hayan sido evaluados parcialmente. La evaluación completa debe ser realizada
en todos ellos en algún momento de su estancia, y previo a la exploración
médica.
 El sistema de triaje está clasificado en 5 niveles de gravedad relacionados con
tiempos de espera para la asistencia médica (Sistema Canadiense de triaje):

Nivel de gravedad Asistencia médica Respuesta fractil recomendada

Nivel I Inmediato 98%
Nivel II 15 min. 95%
Nivel III 30 min. 90%
Nivel IV 60 min. 85%
Nivel V 120 min. 80%

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 Los tiempos de espera son tiempos ideales recomendados, no son estándares. La
respuesta fractil es el porcentaje de pacientes que realmente son vistos dentro de
los tiempos establecidos para cada nivel. Múltiples factores pueden influir en la
capacidad de un servicio para cumplir estos objetivos (disponibilidad de camas;
adecuación del staff, uso de protocolos, agilidad de los procesos diagnósticos de
apoyo…)

 El triaje es un proceso dinámico, los pacientes pueden mejorar o empeorar

durante su espera tras la clasificación inicial, por lo que son necesarias
reevaluaciones periódicas. Según el nivel de gravedad los pacientes serán
reevaluados más o menos frecuentemente. Tras la valoración médica serán
evaluados según instrucciones médicas.

Tiempos recomendados para reevaluación:

Nivel I Continuo
Nivel II Cada 15 min.
Nivel III Cada 30 min.(nivel más complicado y arriesgado)
Nivel IV Cada 60 min.
Nivel V Cada 120 min.

 Cuándo ha transcurrido el tiempo determinado para cada nivel y el paciente no

ha sido valorado por un médico, el sistema avisará mediante el cambio de color
(a rojo) de la columna de nivel, de que ese paciente debe ser revalorado.

 Los pacientes de niveles de menor gravedad que hayan superado su tiempo

recomendado, tienen prioridad en la evaluación médica sobre otros pacientes de
niveles superiores que hayan llegado después, siempre que estén estables (ver
más adelante figura del gestor de la espera).

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4. PROCESO DE TRIAJE:

 A su llegada a la urgencia y cuando se procede a ubicar a un paciente, se accede

a la pantalla de triaje o clasificación inicial (ver anexo II).
 La clasificación total se realiza en 3 pasos, y será automática (el programa da el
nivel que corresponde):
o Impresión inicial: triángulo de evaluación pediátrica (TEP): valoración
visual rápida del comportamiento (nivel de actividad y conciencia);
esfuerzo respiratorio; circulación (color)
o Motivo de consulta principal
o Valoración según constantes fisiológicas en relación a la edad
 Los pacientes serán asignados siempre al nivel de gravedad mayor que aparezca
en las diferentes valoraciones.

 Ubicación según niveles:

Nivel I Estabilización
Nivel II Reconocimiento (box 3 y4)
Nivel III Reconocimiento (algunos en ambulatorio)
Nivel IV Ambulatorio
Nivel V Ambulatorio

 1º paso: TEP:
o Alteración de 3 lados del triángulo: nivel I
o Alteración de 2 lados del triángulo: nivel II
o Alteración de 1 lado del triángulo: nivel III
o Ningún lado alterado: niveles IV-V

 Los pacientes de niveles I-II son derivados al área correspondiente de

tratamiento tras la evaluación de la impresión inicial (TEP); el resto de la
evaluación la realizará el personal del área de tratamiento.

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 2º paso: motivo de consulta: entrevista de 2-3 minutos
o Breve historia relatada por la familia o el niño
o Recogida de datos como: alergias, medicaciones, vacunación,
enfermedades importantes
o La asignación a determinado problema es el resultado de la
interpretación de lo referido por la familia, más la valoración por parte
del personal de triaje.
 El mismo síntoma o conjunto de síntomas (vómitos y diarrea, fiebre…) puede
aparecer en diferentes niveles de triaje en función de factores como la edad,
situación inmunológica… Los pacientes serán asignados a grupos de problemas
(respiratorio, digestivo...) y a un nivel; no aparecerá el motivo de consulta.

 En el caso de presencia de dolor, éste deberá ser evaluado mediante una

adecuada escala de dolor, apropiada para la edad del paciente (ver anexo I) Esta
evaluación será utilizada junto con la del motivo de consulta para asignar
pacientes con problemas similares a diferentes niveles de gravedad. En el caso
de patologías no graves (dolor de oído, dolor dental…) con dolor intenso,
podrán ser evaluadas en zona ambulatoria, pero debe administrarse un
analgésico de forma precoz.
 3º paso: Constantes vitales: el personal de triaje debe conocer los rangos de
normalidad de los signos vitales pediátricos y el significado de sus valores por
encima o debajo (en la pantalla de constantes vitales aparecen los valores de
referencia, ver anexo II).
Se evalúa:
o FC, el relleno capilar, presencia de cianosis,
o FR y presencia de signos de dificultad respiratoria (estridor, tiraje)
o Situación neurológica: nivel de conciencia, irritabilidad

Constantes normales Niveles IV-V

Constantes discretamente alteradas Nivel III
Por encima o debajo de 1 desviación estándar Nivel II
Por encima o debajo de 2 desviaciones estándar Nivel I

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  Existen determinados motivos de consulta en los que automáticamente se
solicitará la realización de determinadas pruebas complementarias:
o Cefalea: TA
o Disminución del nivel de conciencia: Dx
o Paciente diabético: DX
o Hemorragia ORL: TA, FC relleno capilar

 Concepto de triaje avanzado: Además de clasificar y ubicar los pacientes la

persona que realiza el triaje, puede iniciar unas serie de acciones o pautas
terapéuticas previamente protocolizadas, antes de la valoración médica :
o Administrar antitérmico en paciente con fiebre
o Administrar suero de rehidratación oral en paciente con diarrea
o Administrar analgésico menor en paciente con dolor por patología
menor: dolor de oído, dolor dental, dolor de garganta,
o Administrar O2 en paciente con dificultad respiratoria severa (en zona de
reconocimiento)
o Monitorización, O2 y conseguir acceso venoso en paciente grave.(en
zona de reconocimiento/estabilización)

 Figura del Gestor de la espera:

o Persona concreta en cada turno (médico del staff de urgencias)
o Decide de forma dinámica el orden de atención de pacientes en momentos de
sobresaturación.
o Responsable de la “sala rápida” (box 4 de ambulatorio) y de agilizar la
asistencia de los pacientes de niveles inferiores (IV y V) que han sobrepasado su
tiempo en más de 30 minutos. (propuesta inicial matizable)

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 5. PROBLEMA PRINCIPAL-MOTIVO DE CONSULTA
I II III IV SEMI- V NO
RESUCITACIÓN EMERGENCIA URGENCIA URGENCIA URGENCIA
Respiratorio Compromiso vía aérea Estridor grave Estridor leve

DR severa DR moderada DR leve

Asma crítico Asma severo (tiraje Asma moderado Asma leve (AP
severo, palidez o (tiraje intercostal y asma con tos,
cianosis, dificultad supraesternal, no tiraje)
habla, irritable) palidez)
Posible
Aspiración CE con Aspiración CE sin aspiración CE
DR DR sin DR
Trauma torácico con
DR Traumatismo
torácico menor
Inhalación tóxico sin DR
Tos persistente
Neurológico TCE grave CGS<10 TCE moderado TCE leve CGS<15 TCE leve
CGS<13
SNC
Arreactivo Hª de pérdida
Alteración nivel conciencia Nivel conciencia
Convulsión (activa) conciencia normal
Cefalea moderada
Cefalea severa Cefalea crónica
aguda Posible disfunción
DVP (portador de
Disfunción DVP DVP con
(CGS<15 o vómitos/cefalea
somnolencia) leve y CGS 15)

Convulsión
Trastorno agudo del (resuelta)
sist nervioso
Cardiovascular Parada cardiaca Taquicardia Taquicardia FC normal Bien hidratado
Circulación
Shock/Hipotensión Bradicardia Dolor torácico

DH severa (frio, DH moderada

ojos muy hundidos, (irritable o decaído,
Hemorragia diminución nivel boca seca, ojos
(exanguinating) conciencia) algo hundidos)

Hemorragia Hemorragia menor

severa incontrolable incontrolable
Músculo Trauma severo Amputación dedo
Amputación
esquelético
extremidad Fractura abierta/ Fractura sin déficit Dolor intenso
con déficit nmusc nmusc. (deformidad localizado sin
Hipotermia pulso+, movilidad deformidad
distal+) (Fractura en
Dolor espalda +sint tallo verde)
neurol. Yeso apretado

Dolor Esguince,
articular/cojera contusión
Avulsión diente +fiebre
definitivo
Inflamación
extremidad
Trauma dental (afebril)
(fractura, luxación)
Piel Quemadura >25% Quemadura >10% Quemadura <10% Quemadura Quemadura
SCQ ó implica vía SCQ SCQ leve superficial
aérea
Quemadura Congelación Abrasión, (no

10
 cara/mano/pie Lesión por frio precisa sutura),
química/eléctrica leve contusión
Celulitis+
Exantema purpúrico Fiebre Celulitis local Exantema
febril localizado
Herida complicada:
profunda/genitales/ Herida simple:
afecta vasos o superficial, Picadura
tendones <10cm,
Digestivo Trauma penetrante/ Hematemesis/ Vómitos Estreñimiento Vómitos/diarrea
contuso+shock rectorragia persistentes/ No dolor, no DH
biliosos Dolor
abdominal
Dificultad tragar+ Dolor abdominal+ Vómitos/diarrea <2
compromiso vía aérea vómitos/diarrea/ años Vómitos/diarrea
alteración >2 años
constantes Sospecha
apendicitis (dolor
moderado FID+/-
vómitos+/-
febrícula)
Genitourinario Metrorragia-inestable Dolor testicular Dolor / Trauma
severo inflamación escrotal
Ginecológico
testicular moderado

Masa inguinal/dolor Sospecha ITU

(alteración en
Retención urinaria Retención orina en
>24h urinaria>8h ambulatorio,
disuria,
Parafimosis Metrorragia polaquiuria)

Metrorragia severa
ORL Compromiso vía aérea Amputación oreja CE nasal Otorrea Dolor de
Epistaxis controlada Dolor de oído garganta
Epistaxis no
controlada Exudados Congestión
amigdalares con nasal
Hemorragia dificultad para
postquirúrgica tragar Dolor de boca

Dolor de garganta Sordera aguda Tos ronca

con babeo/estridor afonía, sin
Hemorragia post IQ estridor
ORL (laringitis leve)
Dificultad
tragar/dolor
garganta
posttrauma
Ojo Exposición química Alteración visión Lagrimeo, Conjuntivitis
Herida penetrante Celulitis secreción que
Celulitis orbitaria periorbitaria (edema afecta función
(no abre ojo, dolor palpebral y eritema,
al moverlo, no duele al moverlo,
protusión del ojo) ,puede abrirlo CE corneal.
parcialmente)
Hematología Anafilaxia Trastorno Reacción alérgica Reacción
hemorrágico moderada (edema alérgica
inmunología
Fiebre-neutropenia de labios y cara, no localizada
dif respiratoria) (urticaria sin
afectación
facial, no DR,
edema
conjuntiva)
Endocrino Diabético-alteración Diabético- Diabético-
nivel conciencia cetoacidosis/ hiperglucemia
hipoglucemia
Psiquiátrico Intoxicación con Intoxicación sin
síntomas síntomas

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 Riesgo elevado Riesgo moderado Bajo riesgo de Síntomas
autolesión/agresión autolesión/ agresión autolesión/ crónicos
agresión

Comportamiento Agitado
agresivo Depresión
Alteración Coma Letargia Irritable- Irritable-
RN<7 días inconsolable consolable
comportamiento
Rechazo de tomas
(lactante) Comportamient
o anormal
Infección Shock séptico Tª<36º/>38º <3m Fiebre>38,5ºC Fiebre >36m
Aspecto séptico lactante 3-36m
Abuso Situación o conflicto Riego actual Agresión física Hª o signos de
inestable Abuso sexual<48h violencia
familiar
Dolor Severo Moderado 4-7/10 Leve
8-10/10 1-3/10

*Abreviaturas: DR: dificultad respiratoria

SNC: sistema nervioso central

TCE: traumatismo craneoencefálico
CE: cuerpo extraño
DH: deshidratación
IQ: intervención quirúrgica
SCQ: superficie corporal quemada
CGS: escala de coma de Glasgow
DVP: derivación ventrículo peritoneal
AP: antecedentes personales

* Los pacientes con los siguientes motivos de consulta serán ubicados en zona
ambulatoria, aunque sean de nivel III, salvo que en el resto de la evaluación
correspondan a un nivel de mayor gravedad (TEP alterado, constantes muy alteradas…)
- Lactante 3-36m con fiebre
- Cefalea aguda
- Vómitos y diarrea < 2 años
- Sospecha de apendicitis
- Rectorragia con constantes normales
- Pacientes dolor moderado por patología leve (dolor oído, dolor dental, dolor de
garganta, …)
- Yeso apretado

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 - Retención urinaria>8h
- Rechazo de tomas en lactante >1mes.

Sin embargo tendrán prioridad sobre otros pacientes de zona ambulatoria y deberán ser
vistos en el tiempo establecido para su nivel.

* Existen otros pacientes que por sus características especiales deben tener prioridad en
la evaluación aunque no presenten alteración fisiológica ni motivo de consulta de riesgo
(nivel III con TEP normal):
- Neonatos: tienen mayor riesgo de deterioro rápido, por escasa focalización de
las infecciones. Poca expresividad de su afectación. Posibilidad de deterioro rápido. No
conviene que estén largo tiempo en una sala de espera en contacto con pacientes con
cuadros infecciosos.
- Los pacientes en los que aparezca en rojo la tecla AP (parte alta dcha), que
significa alerta pediátrica. Son pacientes con enfermedades de base de riesgo
(enfermedades metabólicas) en los que los síntomas de su descompensación pueden ser
muy sutiles (“la madre le ve raro”…)

Ana Fernández Landaluce

Noviembre 2006
UP Hospital de Cruces

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 ANEXO I: VALORACIÓN DEL DOLOR

• En ausencia de otros criterios, el que más le duele es justo que sea atendido antes
(bien por enfermería para recibir analgésico en patologías menores o por el
médico)
• En todos los pacientes con dolor se ha de intentar hacer una evaluación objetiva
de este. Para ello han de usarse escalas de dolor que utilizada conjuntamente con
el motivo de consulta, permite asignar a los pacientes con problemas similares
en diferentes niveles.
• Las escalas de dolor no son absolutas pero permiten al paciente cualificar la
intensidad de su problema según su propia perspectiva. Las escalas de dolor
serán también utilizadas para la evaluación del dolor tras el tratamiento. El uso
continuo de la escala permite tanto a la enfermera como al paciente tener una
base común para confirmar una mejora en el dolor.
• La valoración del dolor está enormemente influida por la edad y se han diseñado
múltiples escalas para aplicar en los diferentes rangos de edad (observacional,
escalas de caras, analógicas…). Se han de tener en cuenta:
En todas las edades: la reacción del individuo frente al dolor
Desde los 3-4 años: la propia valoración de la persona
• Estas escalas están ampliamente validadas en otros ámbitos pero no en el del
triaje. Además existe un factor limitador importante en éste ámbito que es el
tiempo.
• Teniendo en cuenta que es más válido el uso repetido de una misma escala en los
pacientes que el hecho de escoger una u otra escala, en un intento de simplificar
y agilizar el funcionamiento, la propuesta es utilizar:
• < 6 años: escala observacional (valora la actitud del niño frente al dolor)
• > 6 años: escala numérica. (hay que pedirle al niño que gradúe su dolor
del 1 al 10)
• Grado de dolor:
• Leve 1-3
• Moderado 4-7
• Severo 8-10

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 ESCALA OBSERVACIONAL

ÍTEM 0 1 2
No llora ni se Consolable. Llora pero Inconsolable
Llanto o voz
queja responde a mimos Llora insistentemente
Menos marcado,
Normal, calmado, Marcado constantemente
Expresión facial intermitente
relajado Larga mueca de disgusto
Corta mueca de disgusto
Postura Piernas y muslos
(comportamiento del niño Normal, ninguna, flexionados. Agarrado a la zona de dolor.
en relación a zona indiferente Tocándose, friccionándose A la defensiva, tenso.
dolorosa) comedidamente
Movimiento Reducido o inquieto Inmóvil o derrotado
(cómo mueve todo el Normal Agitación moderada o Agitación incesante o
cuerpo) actividad disminuida ninguna actividad
Color Normal Pálido Muy pálido

ESCALA ANALÓGICA NUMÉRICA

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 ANEXO II

PANTALLA TRIAJE INICIAL 1

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CONSTANTES FISIOLÓGICAS

17
VENTANA REEVALUACIÓN

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