LEMBAR AUDIT

KEPATUHAN MEMBUANG LIMBAH

SEMEN PADANG HOSPITAL

Ruang :............................ Tanggal Audit :......................

Berikan tanda centang (√) pada kolom sesuai

NO PERNYATAAN Y T Y T Y T Y T KETERANGAN
1 Membuang limbah padat
infeksius ke kantong kuning

2 Membuang limbah padat non

infeksius ke kantong hitam

3 Membuang limbah cair ke

saluran limbah cair

4 Membuang limbah benda

taham ke kontainer tahan air
dan tahan tusuk

5 Membuang limbah jika sudah

mencapai ¾ wadah.

Total

Nama Auditor : ........................

Ket :
Ya : nilai 1
Tidak : nilai 0
Skoring : x 100% =

LEMBAR AUDIT Page 1

 LEMBAR AUDIT

FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

SEMEN PADANG HOSPITAL

Ruang :............................ Tanggal Audit :......................

Berikan tanda centang (√) pada kolom sesuai

NO PERNYATAAN Y T Y T Y T Y T KETERANGAN
1 Tersedia sabun cair disetiap wastafel

2 Tersedia handuk kertas disetiap

wastafel

3 Wastafel bebas dari peralatan yang

tidak tepat

4 Fasilitas cuci tangan bersih

5 Ada tempat sampah didekat wastafel

6 Tersedia handscrub disetiap ruangan

7 Tersedia poster kebersihan tangan

Total

Nama Auditor : ........................

Skoring : x 100% =

LEMBAR AUDIT Page 2

 FORMULIR AUDIT

KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM

SEMEN PADANG HOSPITAL

Ruang :............................ Tanggal Audit :......................

Berikan tanda centang (√) pada kolom sesuai

NO PERNYATAAN Y T Y T Y T Y T KETERANGAN
1 Membuang benda tajam dan jarum
suntik ke kontainer

2 Tidak memberikan benda tajam

habis pakai ke orang lain

3 Jika harus memberikan ke orang

lain gunakan kontainer

4 Limbah benda tajam dimasukan ke

dalam kotak yang tahan tusukn dan
tahan air

5 Kotak limbah benda tajam jika ¾

penuh ditutup rapat dan dibuang ke
tempat penyimpanan sampah
sementara

Total

Nama Auditor : ........................

Skoring : x 100% =

LEMBAR AUDIT Page 3

 LEMBAR AUDIT

FASILITAS PEMBUANGAN LIMBAH

SEMEN PADANG HOSPITAL

Ruang :............................ Tanggal Audit :......................

Berikan tanda centang (√) pada kolom sesuai

Y T Y T Y T Y T KETERANGAN
NO PERNYATAAN

1 Ada kebijakan pembuangan limbah

rumahsakit

2 Tersedia tempat sampah dengan

kantong plastic kuning

3 Tersedia tempat sampah dengan

kantong plastic hitam

4 Tersedia poster atau petunjuk

pembuangan limbah

5 Tersedia tempat trolley besar untuk

pengangkutan sampah dari unit ke
penampungan sementara

6 Tersedia tempat penampungan

sampah sementara

Total

Nama Auditor : ........................

Skoring : x 100% =

LEMBAR AUDIT Page 4

 LEMBAR AUDIT

FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD )

SEMEN PADANG HOSPITAL

Ruang :............................ Tanggal Audit :......................

Berikan tanda centang (√) pada kolom sesuai

Y T Y T Y T Y T KETERANGAN
NO PERNYATAAN

1 Ada kebijakan pembuangan

limbah rumah sakit

2 Tersedia masker di ruang

perawatan, ruang tindakan, dan
digunakan sesuai kebutuhan

3 Tersedia sarung tanagan steril dan

on steril di ruang perawatan, ruang
tindakan, dan digunakan sesuai
dengan kebutuhan

4 Tersedia topi di ruang tindakan dan

digunakan sesuai kebutuhan

5 Tersedia gaun di ruangan tindakan

dan digunakan sesuai kebutuhan

6 Tersedia sandal yang depanya

tertutup/ sepatu boot dan
digunakan sesuai kebutuhan

TOTAL

Nama Auditor : ........................

Skoring : x 100% =

LEMBAR AUDIT Page 5

 LEMBAR AUDIT
KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )
SEMEN PADANG HOSPITAL

Ruang :............................ Tanggal Audit :......................

Berikan tanda centang (√) pada kolom sesuai

Sarung
Masker Gaun Topi ket
tangan
NO PERNYATAAN
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1 Memandikan pasien

2 Vulva /Penis Hygiene

3 Menolong BAB

4 Menolong BAK

5 Oral Hygiene

6 Pengisapan lendir

7 Mengambil darah
vena

8 Perawatanluka mayor

9 Perawatanluka minor

10 Perawatan luka
infeksius

11 Mengukur TTV

12 Melakukan
penyuntikan

13 Memasang infuse

14 Memasang DC

15 Transportasi pasien

LEMBAR AUDIT Page 6

16 Melap meja, monitor,
syringe pump di
pasien

17 Membersihkan
peralatan habis pakai

Total

Nama Auditor : ........................

Skoring : x 100% =

LEMBAR AUDIT Page 7

 LEMBAR AUDIT
PROSES RE-USE, DEKONTAMINASI , DESINFEKSI DAN
STERILISASI PERALATAN

SEMEN PADANG HOSPITAL

Ruang :............................ Tanggal Audit :......................

Berikan tanda centang (√) pada kolom sesuai

NO PERNYATAAN Y T Y T Y T Y T KETERANGAN

1 Ada SPO dekontaminasi,

desinfeksi dan sterilisasi
2 Menggunakan APD saat proses
dekontaminasi, desinfeksi dan
sterilisasi
3 Peralatan yang sudah terkena
cairan tubuh pasien, darah,
ekresi dan sekresi disterilisasai
sebelum dipakai untuk orang
yang lain
4 Peralatan kritikal dan
semikritikal dibersihkan dulu
dengan cairan enzymatik
sebelum disterilisasai/ DDT
5 Peralatan makan dibersihkan
dengan air panas dan detergen
6 Peralatan yang single use
dipakai hanya sekali dan
dibuang ke tempat yang sesuai.
7 Peralatan terapi pernapasan (
tubing ventilator ) dibersihkan
dengan clorin 0,5%
8 Re use Masker inhalasi
digunakan untuk pasien yang
sama ,setelah dipakai

LEMBAR AUDIT Page 8

 dibersihkan dan didesinfeksi
dengan alcohol 70%
9 Instrumen steril yang rusak
kemasanya atau kadaluwarsa
kalau mau digunakan lagi
didekontaminasi,didesinfeksi
dan disterilisasi

10 Alat single use yang sudah

kadaluwarsa harus dibuang ke
tempat sampah infeksius
Total

Nama Auditor : ........................

Skoring : x 100% =

LEMBAR AUDIT Page 9

 LEMBAR AUDIT
PENATALAKSANAAN LINEN

SEMEN PADANG HOSPITAL

Ruang :............................ Tanggal Audit :......................

Berikan tanda centang (√) pada kolom sesuai

NO PERNYATAAN Y T Y T Y T Y T KETERANGAN

1 Ada SPO penatalaksanaan linen

2 Petugas menggunakan APD yang
memadai saat mengangkut linen
kotor
3 Limbah padat/feses dari linen
dibuang ke toilet sebelum linen
kotor dimasukkan kekantong
tertutup ( menggunakan APD)
4 Tidak memilah linen di tempat
perawatan pasien
5 Linen infeksius dimasukan ke kresek
kuning
6 Trolley linen kotor dan linen bersih
dibedakan
7 Mengangkut linen dengan trolley
tertutup

Nama Auditor : ........................

Skoring : x 100% =

LEMBAR AUDIT Page 10

 LEMBAR AUDIT
PENGENDALIAN LINGKUNGAN

SEMEN PADANG HOSPITAL

Ruang :............................ Tanggal Audit :......................

Berikan tanda centang (√) pada kolom sesuai

NO PERNYATAAN Y T Y T Y T Y T KETERANGAN

1 Dinding dibersihkan 1bulan sekali,

jendela kaca seminggu 2 kali kecuali
IBS
2 Lantai dibersihkan 2 kali sehari atau
bila kotor
3 Bersihkan dan desinfeksi pegangan
pintu, stop kontak lampu, kibord
computer,Tempat tidur dan
penghalang tempat tidur, meja, kursi
pasien setiap hari
4 Furniture dibersihkan setiap hari
5 Menggunakan APD dan ada SPO
pada saat membersihkan tumpahan
darah dan cairan tubuh psn
6 Tidak menggunakan sapu ijuk saat
membersihkan lantai karena dapat
menghasilkan debu
7 Lantai, meja, kursi dan tempat tidur
pasien saat pasien pulang dan akan
digunakan untuk pasien baru.
8 Menggunakan APD yang sesuai saat
membersihkan lingkungan
10 Semua kain lap yang digunakan
dibasahi sebelum digunakan
11 Tidak memakai ulang Plastic
sampah infeksius maupun non
infeksius

LEMBAR AUDIT Page 11

12 Semua peralatan dibersihkan dan
dikeringkan setelah digunakan
13 Lantai, didnding ruang IBS
dibersihkan dengan kain mop
setelah selesai operasi terakhir dan
dilakukan setiap hari
14 Gorden tidak menyentuh lantai,
dicuci minimal 3 bulan sekali
15 Atap tidak bocor, tidak berjamur
16 Hiasan atau peralatan yang
menempel di dinding dibersihkan
17 Area perawatan /pelayanan pasien
bebas dari bunga segar, bunga
plastic, tanaman pot
18 Meja pemerilksan pasien yang sudah
tersentuh pasien dibersihkan dan
didisinfeksi.
Total

Nama Auditor : ........................

Skoring : x 100% =

LEMBAR AUDIT Page 12

 LEMBAR AUDIT

HAND HYGIENE

SEMEN PADANG HOSPITAL

Ruang :............................ Tanggal Audit :......................

Berikan tanda centang (√) pada kolom sesuai

Y T Y T Y T Y T KETERANGAN
NO PERNYATAAN

1 Sebelum kontak dengan pasien

2 Sebelum melakukan tindakan

aseptik

3 Setelah kontak dengan pasien

4 Setelah kontak dengan cairan pasien

5 Setelah kontak dengan lingkungan

pasien

Nama Auditor : ........................

Skoring : x 100% =

LEMBAR AUDIT Page 13