Anda di halaman 1dari 10

LAMPIRAN IVa

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Nurlela
Tempat/tgl lahir : Mesjid Andeue, 05-07-1972
Pekerjaan : PNS
No. KTP/NIK : 1107164507720003
Alamat : Gampong Keuniree Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah gaji/upah pokok saya adalah sebesar Rp. 4.000.000,- (Empat Juta rupiah) per
bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila
di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan Fasilitas Likuiditas
Pembiayaan Perumahan yang saya terima.

Banda Aceh, 18 Oktober 2016

Mengetahui:
Bendahara/Kepala Dinas Yang membuat pernyataan,

Materai

(…………………….) (Suheimy, S.P)


(Untuk penghasilan tetap)
LAMPIRAN IVb

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Pemohon :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah pendapatan bersih atau upah rata-rata per bulan adalah sebesar Rp. .....(.....).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila
di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan Fasilitas Likuiditas
Pembiayaan Perumahan yang saya terima.

………, …. 2016

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah, Yang membuat pernyataan,

Materai
secukupnya

(Untuk penghasilan tidak tetap)


LAMPIRAN V

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Nurlela
Tempat/tgl lahir : Mesjid Andeue, 05-07-1972
Pekerjaan : PNS
No. KTP/NIK : 1107164507720003
Alamat : Gampong Keuniree Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie

menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas
rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila
di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan Fasilitas Likuiditas
Pembiayaan Perumahan yang saya terima.

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah/Keuchik, Yang membuat pernyataan,

Materai
secukupnya

( Abubakar ) (Nurlela)
LAMPIRAN VI

SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR SEJAHTERA

Yang bertandatangan di bawah ini:


1. Nama : Nurlaila, S. Ag
Tempat/tgl lahir : Mila, 05-07-1972
Pekerjaan : PNS
No. KTP/NIK : 1107164507720003
Alamat : Gampong Keuniree Kecamatan Pidie .
Nomor Kontak/HP : 085277204576
(Selaku pemohon).
2. Nama : Surra Usrina
Tempat/tgl lahir : Peudada, 08 agustus 1990
Pekerjaan : IRT
No. KTP/NIK : 1173024808900006
(Selaku suami/istri *) pemohon).

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:


1. Saya (pemohon) memiliki gaji / upah pokok/penghasilan bersih/upah rata-rata per bulan sebesar
Rp.4. 000.000,- (Empat Juta rupiah).
2. Saya dan (istri/suami*)) tidak memiliki rumah.
3. Saya dan (istri/suami*)) belum pernah menerima subsidi kepemilikan rumah.
4. Saya (pemohon) membeli Rumah Sejahtera Tapak/ Susun dengan harga Rp.116.500.000,- (seratus
enam belas juta lima ratus ribu rupiah) dari pengembang PT Berkah Raja Phonna.
5. Saya dan (istri/suami*)) akan menggunakan Rumah Sejahtera Tapak/ Susun sebagai tempat tinggal saya
dan/atau keluarga dalam kurun waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
6. Saya dan (istri/suami*)) tidak akan menyewakan/mengontrakkan, memperjual-belikan atau
memindahtangankan dengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali:
a. penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk rumah tapak;
b. penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk rumah susun;
c. pindah tempat tinggal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; atau
d. meninggal dunia (pewarisan); atau
e. untuk kepentingan bank pelaksana dalam rangka penyelesaian kredit atau pembiayaan
bermasalah.
7. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada bank pelaksana untuk memperoleh
fasilitas likuiditas pembiayaan perumahan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan
keabsahannya.
8. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia
mengembalikan kemudahan dan/atau bantuan pembiayaan perumahan yang telah saya terima dari
Pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Banda Aceh, 18 Oktober 2016


Menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Materai
secukup

(Surra Usrina) (Suheimy, S.P)

Keterangan:
*)
Pilih salah satu
LAMPIRAN XIa

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Suheimy, S.P


Tempat/tgl lahir : Meurah Mulia, 23 Februari 1988
Pekerjaan : wiraswasta
No. KTP/NIK : 1108112302880002
Alamat : Dusun Ulim Desa Beuranda Kecamatan Syamtalira Bayu.

Selaku pemohon, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:


1. Saya (pemohon) telah memahami ketentuan penghunian rumah sejahtera sebagaimana dimaksud di
dalam Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat RI No. 20/PRT/M/2014 dan No.
21/PRT/M/2014 tanggal 10 Desember 2014.
2. Saya (pemohon) menyatakan bahwa:
- berpenghasilan tidak melebihi ketentuan batas penghasilan kelompok sasaran KPR Sejahtera;
- tidak memiliki rumah;
- menggunakan sendiri dan menghuni rumah sejahtera tapak atau satuan rumah sejahtera susun
sebagai tempat tinggal dalam jangka waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
- tidak akan menyewakan dan/atau mengalihkan kepemilikan rumah sejahtera tapak atau satuan rumah
sejahtera susundengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali sesuai dengan ketentuan Peraturan
Menteri Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat RI No. 20/PRT/M/2014 dan No. 21/PRT/M/2014
tanggal 10 Desember 2014.
- tidak pernah menerima subsidi kepemilikan rumah.
3. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh fasilitas
likuiditas pembiayaan perumahan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
4. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia dan
memberikan kuasa kepada Bank BTN untuk menghentikan fasilitas KPR Sejahtera FLPP dan/atau
merubah menjadi KPR Non-Subsidi, setelah Bank BTN menerima surat permintaan penghentian KPR
Sejahtera dari pihak yang berwenang.
5. Saya (pemohon) bersedia untuk menanggung segala yang meliputi biaya asuransi, biaya pengikatan
agunan, dan biaya lainnya yang timbul atas penghentian KPR Sejahtera.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Banda Aceh, 18 Oktober 2016
Menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Materai
secukupn
ya

(Surra Usrina) (Suheimy, S.P)

Mengetahui,
PT. BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk
Kantor Cabang ……………………………..
SURAT PERNYATAAN
PRASARANA, SARANA & UTILITAS PERUMAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Suheimy, S.P


Tempat/tgl lahir : Meurah Mulia, 23 Februari 1988
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP/NIK : 1108112302880002
Alamat : Dusun Ulim Desa Beurandang Kecamatan Syamtalira Bayu.
Nomor Kontak/HP : 085277204576
(Selaku calon debitur).

1. Nama : Surra Usrina


Tempat/tgl lahir : Peudada, 08 Agustus 1990
Pekerjaan : IRT
No. KTP/NIK : 1173024808900006
(Selaku suami/istri *) pemohon).

Menyatakan hal – hal sebagai berikut :


1. Saya telah mempertimbangkan dengan baik dan tanpa paksaan dari pihak manapun sebelum
memutuskan untuk membeli 1 (satu) unit Rumah Sejahtera Tapak/Susun dari pengembang/developer
PT.Berkah Raja Phonna.
2. Saya telah mengetahui dan bersedia menerima kondisi Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah
Sejahtera Susun beserta dengan kondisi Prasarana, Sarana dan Umum (PSU) dengan rincian sebagai
berikut:
a. Telah ada keterangan kesedian PLN untuk menyediakan pasokan listrik atau bukti pembayaran biaya
penyambungan listrik dari PLN atau tersedianya sumber listrik lainnya.
b. Badan jalan telah dilakukan pengerasan
c. Saluran/drainase lingkungan telah tergali
3. Saya tidak akan mengkaitkan kondisi Prasarana, Sarana, dan Utilitas (PSU) dengan kewajiban
pembayaran angsuran KPR Sejahtera Tapak/Susun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Menyetujui, Banda Aceh, 18 Oktober 2016
Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

(Surra Usrina) (Suheimy, S.P)