LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Judul : Pengetahuan ibu hamil tentang dampak mengkonsumsi

kopi dan teh terhadap kejadian bayi berat lahir rendah (BBLR) di klinik
Harapan Keluarga
Peneliti : Kamalia Nasution
Nim : 10-095
Penelitian ini di laksanakan sebagai salah satu kegiatan untuk
menyelesaikan tugas akhir Program Studi Diploma III Kebidanan, bertujuan untuk
mengetahui pengetahuan ibu hamil tenteng dampak mengkonsumsi kopi dan teh pada
bayi berat lahir rendah di Klinik Harapan Keluarga Kec. Percut Sei Tuan Tahun 2013.
Partisipasi anda dalam penelitian ini bersifat sukarela. Anda mempunyai hak
bebas berpatisipasi atau menolak menjadi responden dan jika anda tidak bersedia
menjadi responden maka saya tetap menghargainya dan tidak akan mempengaruhi
terhadap proses penelitian ini.
Peneliti akan menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban yang anda berikan.
Jika anda mempunyai pertanyaan mengenai penelitian ini, maka peneliti dengan
senag hati akan memberikan penjelasan. Atas kesediaan anda saya ucapkan terima
kasih.

Responden Peneliti

( ) ( )
 LEMBAR KUESIONER

PENGETAHUAN IBU HAMIL TENTANG DAMPAK MENGKONSUMSI

KOPI DAN TEH TERHADAP KEJADIAN BAYI BERAT LAHIR
RENDAH DI KINIK HARAPAN KELUARGA
KEC. PERCUT SEI TUAN
TAHUN 2013
1. Data demografi:
No. Responden :
Umur :
Sumber informasi :
Pendidikan :
Pekerjaan :

II. Petunjuk Kuesioner :

Bacalah pertanyaan-pertanyaan berikut dengan baik, kemudian berilah tanda
silang (x) pada jawaban yang dianggap benar.

1. Kopi adalah minuman yang mengandung kafein.

( ) benar ( ) salah

2. Kafein paling banyak terdapat pada kopi. Selainitu, terdapat pada minuman
teh, obat flu, obat penghilang sakit, coklat padat maupun bubuk, minuman
bersoda dan permen yang diberi rasa kafein.
( ) benar ( ) salah

3. Konsumsi kafein (kopi) secara terus menerus dalam jumlah yang berlebihan
dapat menyebabkan keguguran, bayi lahir kecil dan cacat lahir
( ) benar ( ) salah
4. Kopi juga dapat menyebabkan detak jantung dan metabolisme pada tubuh ibu,
yang dapat menimbulkan stress yang nantinya mengganggu perkembangan
janin.
( ) benar ( ) salah

5. Kafein (kopi) berdampak pada janin karena dapat masuk kedalam peredaran
darah janin melalui plasenta,
( ) benar ( ) salah

6. Ibu yang mengkonsumsi 2 cangkir sehari melahirkan bayi dengan berat lahir
kurang dari 2500 grm
( ) benar ( ) salah

7. Teh berbahaya bagi ibu hamil karena beberapa zat yang terkandung dalam teh
menyerap zat yang dibutuhkan oleh ibu hamil untuk janinnya dan
memberikan efek negative terhadap kondisi bayi
( ) benar ( ) salah

8. Apabila ibu mengalami anemia ibu beresiko melahirkan BBLR ( Bayi berat
lahir rendah)
( ) benar ( ) salah

9. Kebiasaan mengkonsumsi teh pada pagi hari dan sore dapat membahayakan
kesehatan ibu hamil dan membahayakan janin
( ) benar ( ) salah

10. Ibu hamil yang terlalu sering mengkonsumsi teh dalam jumlah yang banyak
beresiko terkena anemia
( ) benar ( ) salah
11. Ibu hamil yang mengkonsumsi kopi dan teh berlebihan dapat menyebabkan
bayi premature, kurang dari 2500 grm
( ) benar ( ) salah

12. Teh merupakan zat yang dapat memblokir protein, yang sangat di butuhkan
untuk ibu hamil.
( ) benar ( ) salah

13. Untuk menghindari kemungkinan melahirkan bayi dengan berat badan lahir
rendah maka ibu hamil harus membatasi pengkonsumsian kopi dan teh.
( ) benar ( ) salah

14. Bayi berat lahir (BBLR) rendah bukan hanya di sebabkan karena ibu
melahirkan tidak cukup bulan, akan tetapi dapat di sebabakan zat yang
terkandung dalam kopi atau teh.
( ) benar ( ) salah

15. Dianjurkan kepada ibu hamil untuk tidak mengkonsumsi minuman yang
mengandung kafein seperti cola, kopi, teh, permen yang berbau kopi dan juga
minuman kemasan lainnya.
( ) benar ( ) salah