SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Midia Utari, Amd. PK

2. NIP : 19870918 201101 2 012
3. Tempat / Tgl Lahir : Bukittinggi / 18 September 1987
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Kebangasaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
8. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
9. Jabatan Struktural :
10. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
11. Pada Instansi Dep /Lemb. : Dinas Kesehatan Kab. Agam
12. Masa Kerja Golongan : 04 Tahun 09 Bulan
13. Di gaji menurut : PP No. 25 Th 2010 dengan gaji pokok : Rp 1.844.900,-
14. Alamat / tempat tinggal : Kotomalintang / Basp
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
............................................................................................................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp ......... ……sebulan.
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp..................sebulan.
c. Kawin sah dengan :

Nama Istri/Suami Tanggal Penghasilan

No Pekerjaan ket
tanggungan Kelahiran Pernikahan Per bulan

1. Ade Guswendi 28 Agustus 1985 21 Juni 2013 POLRI

d. Mempunyai anak anak seperti daftar di sebelah ini, yaitu :

1. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
2. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi
tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : - (____) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata keterangan ini ternyata tak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Baso, 31 Juli 2013

Kepala Puskesmas Baso Yang menerangkan

Dr. Fitri Yarti Midia Utari, AMd. PK

NIP. 19691112 200212 2002 NIP. 19870918 201101 2 012
 DAFTAR ANAK – ANAK
1. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

Lahir dari Perkawinan Diangkat menurut :

Status Tidak
a. Putusan
anak Belum Bersekolah Mendapat : Tanggal Pengadilan Negeri
No Nama (ak) Tanggal Lahir pernah / Kuliah 1.Bea Siswa / meninggalnya / di
Nama Ayah Nama Ibu b. Hukum Adopsi
(aa) / kawin pada : darma siswa ceraikannya ayah / bagi turunan
(at) 2. Ikatan Dinas ibu Tionghoa
-

2. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

Tidak
Status Mendapat :
Belum pernah Bersekolah /
No Nama anak (ak) Tanggal Lahir 1.Bea Siswa / Bekerja atau tidak Bekerja Keterangan
kawin Kuliah pada :
(aa) / (at) darma siswa
2. Ikatan Dinas
-