Miringitis Bulosa

PENDAHULUAN
Membran timpani yang tipis dan rapuh merupakan komponen awal pada sistem konduksi telinga
tengah. Membran timpani mudah mengalami kerusakan, dan semua penyakit yang menyerang
membran timpani akan mengganggu kemampuan bekerja dan mengurangi kenikmatan hidup pasien.

Miringitis atau inflamasi pada membran timpani merupakan salah satu jenis kelainan yang dapat
mengakibatkan gangguan pendengaran dan menimbulkan sensasi kongesti serta nyeri telinga. Setelah
tiga minggu, suatu miringitis akut akan menjadi subakut, dan apabila tidak tertangani hingga 3 bulan,
maka kita sudah dapat mengkategorikannya sebagai suatu kasus kronik.

DEFINISI
Miringitis bulosa merupakan suatu miringitis akut yang ditandai oleh adanya pembentukan bulla pada
membran timpani.1 Adapun referensi lain menyebutkan bahwa miringitis bulosa adalah bentuk
perandangan virus yang jarang dalam telinga yang menyertai selesma dan influenza.

INSIDENS
Di amerika serikat, sekitar 8% terjadi pada anak berusia 6 bulan sampai 12 tahun dengan otitis media
akut telah mengalami miringitis bulosa akut. Morbiditas dari miringitis berkorelasi dengan morbiditas
pada kasus otitis media, otitis eksternal, dan benda asing di telinga. Data distribusi rasial penyakit
membran timpani belum dikumpulkan. Untuk penyakit membran timpani, pria dan wanita
mempunyai frekuensi yang sama. Dimana dapat juga mengenai semua kelompok umur.

ANATOMI TELINGA
Secara normal telinga dibagi atas 3 bagian, yaitu telinga luar, telinga tengah dan telinga dalam.

Gambar 1: Anatomi Telinga

• Telinga Luar
Telinga luar terdiri dari pinna atau daun telinga (aurikula), lubang telinga, dan saluran telinga luar atau
liang telinga (meatus akustikus eksterna) sampai gendang telinga (membran timpani). Aurikula terdiri
dari kulit dan tulang rawan elastin yang dilindungi oleh perikondrium dan kulit. Meatus akustikus
eksternus (MAE) berbentuk huruf S dengan rangka tulang rawan pada sepertiga bagian luar,
sedangkan pada dua pertiga bagian dalam terdiri dari tulang. Bentuk rawan ini unik, oleh karena itu
dalam merawat trauma telinga luar, harus diusahakan untuk mempertahankan bangunan ini.
Panjangnya kira-kira 2,5-3 cm. meatus akustikus eksternus pada anak lebih pendek dan lurus sehingga
membran timpani lebih mudah diperiksa tanpa menggunakan speculum. Aurikula berfungsi untuk
membantu mengarahkan suara ke dalam meatus akustikus eksternus dan akhirnya menuju ke
membran timpani. Struktur yang begitu kompleks pada telinga luar berfungsi untuk menangkap suara.
Pada sepertiga bagian luar kulit liang telinga terdapat banyak kelenjar yang menghasilkan zat seperti
lilin yang disebut serumen (modifikasi kelenjar keringat) dan juga terdapat rambut. Hanya bagian
saluran yang memproduksi sedikit serumen yang memiliki rambut. Pada ujung saluran terdapat
gendang telinga yang meneruskan suara ke telinga dalam. Kelenjar keringat terdapat pada seluruh
kulit liang telinga. Pada dua pertiga bagian dalam hanya sedikit dijumpai kelenjar serumen.

• Membrana Timpani
Membran timpani atau gendang telinga adalah suatu bangunan berbentuk kerucut dengan
puncaknya, umbo, mengarah ke medial. Dari umbo kemuka bawah tampak refleks cahaya (cone of
light). Membran timpani umumnya bulat. Penting untuk disadari bahwa bagian dari rongga telinga
tengah yaitu epitimpanum yang mengandung korpus maleus dan inkus, meluas melampaui batas atas
membran timpani dan bahwa ada bagian hipotimpanum yang meluas melampaui batas bawah dari
membran timpani. Membran timpani tersusun oleh suatu lapisan epidermis bagian luar, lapisan
fibrosa di bagian tengah dimana tempat melekatnya tangkai maleus, dan lapisan mukosa bagian
dalam. Lapisan fibrosa tidak terdapat diatas prosesus lateralis maleus dan ini menyebabkan bagian
membran timpani yang disebut membran Shrapnell menjadi lemas (flaksid).
Membran timpani dibentuk dari dinding lateral kavum timpani dan memisahkan liang telinga luar dari
kavum timpani. Membrana ini panjang vertikal rata-rata 9-10 mm dan diameter antero-posterior kira-
kira 8-9 mm, ketebalannya rata-rata 0,1 mm. Permukaan bagian luarnya berbentuk sedikit konkaf.
Pinggir membran ini menebal dan melekat pada sebuah alur yang terletak pada sebuah tulang
berbentuk cincin tak sempurna, annulus timpani, yang hampir melingkari semua bagiannya dan
menahan membran timpani agar tetap terfiksir pada tempatnya. Letak membran timpani tidak tegak
lurus terhadap liang telinga akan tetapi miring yang arahnya dari belakang luar kemuka dalam dan
membuat sudut 45º dari dataran sagital dan horizontal.

Gambar 2. Anatomi membran timpani

 Gambar 3. Bagian dari telinga tengah yang terdiri dari epi-, meso-, dan hipotimpanum

Secara anatomis membran timpani dibagi dalam 2 bagian, yaitu:

1. Pars tensa, merupakan bagian terbesar dari membran timpani suatu permukaan yang tegang dan
bergetar sekeliling menebal dan melekat pada annulus fibrosus pada sulkus timpanikus bagian tulang
dari tulang temporal. Membran timpani pars tensa mempunyai tiga lapisan yaitu:

a. Lapisan epitel : berasal dari liang telinga

b. Lapisan propria : yang letaknya antara stratum kutaneum dan mukosum
c. Lapisan mukosa : berasal dari kavum timpani

Lamina propria terdiri dari dua lapisan anyaman penyambung elastis yaitu:

a. Bagian dalam sirkuler

b. Bagian luar radier

2. Pars flasida (lemah) atau membran Shrapnell, letaknya dibagian atas muka dan lebih tipis dari
pars tensa, dan pars flasida dibatasi oleh 2 lipatan yaitu:

a. Plika maleolaris anterior (lipatan muka)

b. Plika maleolaris posterior (lipatan belakang)

Gambar 4. Membran timpani normal, telinga kanan

Membran timpani terletak dalam saluran yang dibentuk oleh tulang dinamakan sulkus timpanikus.
Akan tetapi bagian atas muka tidak terdapat sulkus ini dan bagian ini disebut incisura timpanika
(Rivini).
Gendang telinga atau membran timpani adalah selaput atau membran tipis yang memisahkan telinga
luar dan telinga dalam. Ia berfungsi untuk menghantarkan getaran suara dari udara menuju tulang
pendengaran di dalam telinga tengah. Kerusakan pada gendang telinga dapat menyebabkan tuli yang
konduktif. Tuli konduktif adalah hilangnya pendengaran karena tidak dapat tersampaikannya getaran
suara.
Membran timpani terletak di telinga bagian tengah yang berfungsi mentransformasikan gelombang
udara ke gelombang air. Membran timpani berperan pada fisiologi pendengaran dimana getaran
suara yang ditangkap oleh daun telinga akan menggetarkan membran timpani selanjutnya getaran
akan diteruskan ke tulang-tulang pendengaran. Ketika terjadi perforasi pada membran telinga maka
akan terjadi penurunan rasio transformasi, yang normalnya adalah 22:1.

INNERVASI DAN VASKULARISASI

Persarafan membran timpani terdiri dari 3 nervus cranial yaitu n. trigeminus, n. glossopharingeus, dan
n. vagus. Permukaan luar dari membran timpani dipersarafi oleh cabang n. aurikulo temporalis dari
nervus mandibula dan nervus vagus. Permukaan dalam dipersarafi oleh n. timpani cabang dari nervus
glossofaringeal. Aurikulotemporal cabang dari nervus trigeminal dan aurikular cabang dari nervus
vagus (Nervus Arnold) mempersarafi bagian lateral dari membran timpani. Cabang dari nervus
glossopharingeus (Nervus Jacobson) memberikan persarafan pada bagian medial dari membran
timpani dan mesotimpanum. Adapun referensi lain menyatakan bahwa setengah dari permukaan
anterior lateral dipersarafi oleh aurikulotemporal (V3), setengah dari permukaan posterior lateral
dipersarafi oleh cabang aurikular dari nervus vagus (CN X), dan pada permukaan medial dipersarafi
oleh cabang timpani dari CN IX (saraf Jacobson). 4,10
Telinga tengah diperdarahi oleh 6 pembuluh darah, yang terdiri dari 2 pembuluh darah utama dan 4
pembuluh darah minor.
2 pembuluh darah utama terdiri dari:
a. Timpani anterior cabang dari arteri maxillaris menyuplai darah ke membran timpani
b. Stylomastoid cabang arteri aurikular posterior yang menyuplai telinga tengah dan mastoid air
cells.

Sedangkan 4 pembuluh darah minor terdiri dari:

a. Cabang petrosus dari arteri meningeal tengah (sebagian besar berjalan pada saraf petrosal)
b. Timpani superior cabang dari arteri meningeal tengah yang melintas sepanjang kanal untuk
otot tensor timpani
c. Cabang arteri kanal pterygoideus (berjalan sepanjang tuba eustachius)
d. Cabang timpani dari inertnal carotis.

ETIOLOGI
Etiologi dari miringitis bulosa akut telah ditemukan lebih dari 7 dasawarsa. Chanock dan Rifkind
melaporkan bahwa insiden tertinggi dari miringitis bulosa disebabkan oleh Mycoplasma
pneumoniae. Pada sebuah penelitian yang dilakukan oleh Wetmore dan Abramson, titer untuk
Mycoplasma pneumoniae tidak ada perubahan pada stadium akut dan stadium penyembuhan, dan
ditemukan beberapa virus pada saluran pernapasan. Akut miringitis bulosa dapat juga sebagai akibat
dari infeksi seperti Streptococcus pneumonia, atau infeksi virus seperti influenza, herpes zoster, dan
lain-lain.
PATOGENESIS
Suatu infeksi virus menyebabkan gangguan epitel pernapasan dan disfungsi tuba Eustachius, yang
menyebabkan tekanan negative di telinga tengah dan akumulasi sekresi pada telinga tengah.
Disfungsi tuba Eustachius memungkinkan mikroba pathogen untuk masuk dari nasofaring ke telinga
tengah dan menyebabkan serangan otitis media akut. Telah diperkirakan adanya lesi bulosa mungkin
hanya manifestasi dari cidera mekanik membran timpani atau reaksi jaringan non-s[esifik untuk
beberapa agen infektif. Dalam beberapa kasus iritasi tahap awal otitis media akut kausa bakteri,
dilain kasus mungkin karena agen infeksi virus. Karelitz merasa bahwa faktanya dalam hampir semua
kasus myringitis, infeksi saluran nafas atas yang ada, menunjukkan bahwa jalurnya adalah melalui
tuba eustachius, pertama menyebabkan radang telinga tengah dan kemudian secara sekunder
menyebabkan myringitis bulosa.8
Middle ear fluid (MEF) telah sering ditemukan pada myringitis bulosa dan mungkin timbul sebagai
akibat dari pecahnya bulla ke telinga tengah atau bulla mungkin telah muncul secara sekunder
setelah radang telinga tengah. Pada tulang temporal manusia otitis media akut telah ditunjukkan
bahwa membran timpani lebih tebal dibandingkan dengan telinga normal. Hal ini sebagian besar
disebabkan oleh pembengkakan lapisan jaringan subepitel dan submukosa membran timpani. Selain
itu, ada banyak kapiler dan infiltrasi sel inflamasi ke dalam lapisan jaringan subepitel dan
submukosa. Studi histology pada myringitis bulosa kurang, tetapi dapat dibayangkan bahwa di awal
penyakit reaksi inflamasi yang kuat diprakarsai oleh paparan pathogen yang menyebabkan
akumulasi cairan kotor pada membran timpani.

MANIFESTASI KLINIS
Myringitis bulosa dianggap sebagai penyakit self limiting disease, kadang-kadang menjadi rumit
oleh infeksi sekunder yang purulen. Namun komplikasi serius seperti meningoensefalitis telah
dilaporkan dalam beberapa kasus yang langka. Karakteristik gambaran klinis pasien yaitu tiba-tiba
nengalami sakit telinga yang parah atau otalgia. Pada anak-anak dengan gejala otitis media akut
biasanya tidak spesifik, karena mereka tidak dapat mengungkapkan gejala atau asal usul rasa sakit.
Dalam myringitis akut otalgia sifatnya berdenyut. Nyeri biasanya terletak di dalam telinga, tetapi
dapat menyebar ke ujung mastoid, tengkuk, temporomandibula bersama wajah.1,8
Pada kebanyakan pasien nyeri mereda dalam satu atau dua hari, namun beberapa keluhan
biasanya dirasakan selama tiga hari sampai empat hari. Rasa sakit tidak sepenuhnya hilang setelah
myringotomi atau setelah bulla pecah spontan. Membran timpani kembali ke keadaan normalnya
dalam dua atau tiga minggu. Otoskopi menunjukkan suatu membran timpani meradang dengan satu
atau lebih bulla. Bulla ini penuh dengan cairan bening, agak kuning atau perdarahan.1,7,8
Beberapa bulla hampir tidak bisa dibedakan dan beberapa menempati sebagian besar membran
timpani. Bulla yang muncul paling sering pada sisi posterior atau postero inferior membran timpani
atau pada dinding kanalis posterior. Bulla ini tampaknya hanya melibatkan lapisan subepitel dari
membran timpani. Myringitis bulosa sering terdeteksi hanya unilateral sedangkan di beberapa
penelitian proporsi infeksi bilateral tersebut telah 11-33%. Jika bulla pecah maka debit
serosanguineous durasi pendek muncul di saluran telinga, kecuali keadaannya menjadi rumit oleh
invasi bakteri saat discharge menjadi purulen. Peningkatan suhu tubuh biasanya terlihat dalam
perjalanan awal myringitis tersebut. Bulla paling sering menghilang dengan sendirinya. Dalam
sebagian besar kasus bulla berlangsung tiga atau empat hari.8

DIAGNOSIS
• Anamnesis
Secara umum, keluhan utama pasien yang mengalami miringitis adalah nyeri pada daerah telinga
yang onsetnya 2-3 hari terakhir sebab bulla terbentuk pada area yang kaya akan persarafan pada
epitel terluar membran timpani. Keluhan pada telinga dan gangguan pendengaran. Kemudian dari
anamnesis lebih lanjut, bisa kita dapatkan riwayat demam serta kemungkinan riwayat trauma pada
saluran telinga akibat membersihkan telinga, atau pun akibat penetrasi benda asing. Kadang juga
pasien mengeluhkan adanya cairan yang keluar dari telinga. Adanya riwayat penyakit saluran
pernafasan dan gangguan telinga sebelumnya juga perlu ditanyakan.1

• Pemeriksaan fisis
Pemeriksaan yang penting untuk mendiagnosis miringitis bulosa adalah otoskopi. Adapaun beberapa
temuan yang bisa didapatkan dari pemeriksaan otoskopi pada pasien miringitis antara lain:1
- Terdapat tanda-tanda inflamasi pada membran impani, seperti warna membran terlihat lebih
merah, serta tampak mengalami deformasi, dan refleks cahaya memendek atau bahkan menghilang
sama sekali.
- Karakteristik dari miringitis bulosa adalah adanya bulla pada membran timpani. Kita harus dapat
membedakan antara bulla yang berasal dari membran timpani dan bula yang berasal dari saluran
telinga luar. Bulla ini dapat pecah dan menimbulkan perdarahan pada membran timpani.
- Pada beberapa kasus dapat ditemukan nyeri ketika pinna ditarik.
- Pneumatik otoskopi, dengan pemeriksaan ini kita dapat menentukan apakah miringitis bulosa
sudah menyebabkan perforasi.
Pemeriksaan lain:1
- Pada pemeriksaan kelenjar, terdapat limfadenopati servikal posterior.
- Pada pemeriksaan pendengaran dapat ditemukan adanya penurunan pendengaran.
- Tympanometri: pemeriksaan ini dilakukan untuk menemukan bukti adanya cairan di belakang
membran timpani. Sehingga kita dapat mengetahui adanya otitis media yang menyertai miringitis
bulosa.
- Tympanoparasintesis: pemeriksaan ini dilakukan untuk kultur dan identifikasi agen penyebab
miringitis bulosa.

Gambar 5. Sebuah bula besar yang berisis cairan serosa pada permukaan superfisial membran timpani
kanan pada regio umbo
 Gambar 6. Miringitis bulosa pada telinga kanan

DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding untuk miringitis hemoragik atau bulosa:
- Otitis eksterna
- Herpes zoster otikus ( Sindroma Ramsay-Hunt)
Sindrom Ramsay-Hunt ini harus dibedakan dari myringitis akut. Pada sindrom Ramsay-Hunt, ada
paralisis saraf perifer pada wajah, disertai dengan ruam vesikuler eritematosa di telinga (oticus zoster)
atau di dalam mulut, dan lepuh terlihat dalam banyak kasus di daerah antihelix, fossa dari antihelix
dan atau lobulus. Dalam beberapa kasus lepuhan juga terlihat di dalam liang telinga. Virus Varicella
zoster adalah agent dari sindrom ini.

PENATALAKSANAAN
• Prosedur penatalaksanaan miringitis1
- Pembersihan kanalis auditorius eksterna
- Irigasi liang telinga untuk membuang debris (kontraindikasi bila status membran timpani tidak
diketahui)
- Timpanosintesis, yaitu pungsi kecil yang dibuat di membran timpani dengan sebuah jarum untuk
jalan masuk ke telinga tengah. Prosedur ini dapat memungkinkan dilakukan kultur dan identifikasi
penyebab inflamasi.
- Miringotomi, dimana pada otitis media akut miringotomi dan pembuangan cairan mencegah
terjadinya pecahnya membran timpani setelah “bulging”. Tindakan ini menyembuhkan gejala lebih
cepat, dan insisi sembuh dalam waktu lebih cepat.
- Timpanostomi dengan insersi pipa ke telinga tengah memungkinkan drainase.

• Myringitomi atau insisi bulla

Pada beberapa dekade terakhir, telah direkomendasikan untuk dilakukan insisi bulla sebagai terapi
pilihan. Namun beberapa mengatakan bahwa myringotomi dapat meningkatkan risiko infeksi
sekunder pada telinga tengah. Miringotomi ialah tindakan insisi pada pars tensa membran timpani
agar terjadi drainase sekret dari telinga tengah ke liang telinga luar. Miringotomi ini merupakan
indikasi untuk kasus otitis media supuratif akut dengan eksudasi pada timpani.
Miringotomi merupakan tindakan pembedahan kecil yang dilakukan dengan syarat tindakan ini harus
dilakukan secara a-vue (dilihat langsung), anak harus tenang dan dapat dikuasai, sehingga membran
timpani dapat dilihat dengan baik. Lokasi miringotomi ialah di kuadran posterior-inferior. Untuk
tindakan ini haruslah memakai lampu kepala yang mempunyai sinar cukup terang, memakai corong
telinga yang sesuai dengan besar liang telinga, dan pisau khusus (miringotom) yang digunakan
berukuran kecil dan steril.

• Medikamentosa
Prinsip pengobatan adalah meredakan nyeri dan mencegah terjadinya infeksi sekunder. Penanganan
miringitis bulosa terdiri dari pemberian analgetika untuk nyeri dan memelihara kebersihan dan
kekeringan telinga. Terapi konservatif ditujukan untuk mengurangi rasa nyeri. Analgetik, obat anti-
inflamasi, antipruritics, antihistamin, dan antibiotik dapat diberikan. Dalam hal komplikasi supuratif,
membran timpani berlubang, atau kecurigaan dari mastoiditis, dianjurkan konsultasi pada dokter ahli.
Saran dari dokter ahli diperlukan untuk memilih pengobatan yang sesuai dan untuk memastikan
perawatan yang berhasil pada myringitis kronis disertai dengan perforasi membran timpani.
Pengobatan khusus perforasi membran timpani meliputi:
- Larutan alkohol yang mengandung asam salisilat merangsang pertumbuhan epitel yang sangat
berguna jika tingkat pertumbuhan epithelium berkurang. Namun, ketika kontak dengan mukosa
telinga tengah, alkohol bisa menyebabkan sakit telinga dan iritasi berlebihan mukosa dengan
meningkatnya sekresi lendir berikutnya.
- Larutan burowi dapat membantu menghilangkan peradangan pada mukosa pada telinga tengah,
tetapi dapat menyebabkan maserasi dari epidermis dalam liang telinga.

Pemberian antibiotik:
Lini I
- Amoksisilin
Dewasa = 3 x 500 mg/hari
Bayi/anak = 50 mg/kgBB/hari
- Eritromisin
Dosis dewa dan anak sama dengan dosis amoksisilin
- Cotrimoksazol
Dewasa = 2 x 2 tablet
Anak = TM 40 dan SMZ 200 mg
Suspensi 2 x 1 cth
Lini II
Bila ditengarai oleh kuman yang sudah resisten (infeksi berulang)
- Kombinasikan amoksisilin dan asam klavulanat dengan dosis:
Dewasa = 3 x 625 mg/hari
Bayi.anak = disesuaikan dengan BB dan usia
- Sefalosporin II/III oral (cefuroksim, cefiksim, cefadroxyl, dsb)
Antibiotik diberikan 7-10 hari. Pemberian yang tidak adekuat dapat menyebabkan kekambuhan.

Pemberian kortikosteroid:
Prednison 40-60 mg/hari (single dose) diberikan pada pagi hari selama satu minggu kemudian dosis
diturunkan perlahan.

Pemberian analgetik:
Dengan pemberian asetaminofen dengan kodein. Hasil yang baik didapat dari penggunaan larutan
asetil salisilat.

KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh miringitis bulosa antara lain:1
- Adanya penurunan pendengaran (bisa tuli konduktif dan sensorineural)
- Perforasi membran timpani
- Paralisis fasial
- Vertigo
- Proses supurativ yang berkelanjutan pada struktur disekitarnya yang dapat mengakibatkan
coalescent mastoiditis, meningitis, abses, sigmoid sinus thrombosis.

PROGNOSIS
Dalam kebanyakan kasus, pasien dengan miringitis memiliki prognosis yang menguntungkan apabila
bulla di drainase segera oleh ahli THT.