LAPORAN KASUS 4

SEORANG LAKI-LAKI USIA 37 TAHUN DENGAN F.20.0

SKIZOFRENIA PARANOID DI RUMAH SAKIT JIWA
DAERAH SURAKARTA

Disusun Oleh :

Lisa Sriaji Purboningrum

Pembimbing :

Dr. Agung Priatmaja, Sp. KJ, M. Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2017
 STATUS PASIEN

I. Identitas
Nama : Tn. M
Usia : 37 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Pernikahan : Duda
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Boyolali
Tanggal Masuk RS : 28 Oktober 2017
Tanggal Pemeriksaan : 1 November 2017
II. Riwayat Psikiatri
A. Keluhan Utama
Ketakutan
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Pasien diperiksa tanggal 1 November 2017 di bangsal Kresna
RSJD Surakarta. Pasien mengenakan baju abu-abu, tampak lebih tua dari
usia dan perawatan diri baik. Pasien mampu memperkenalkan diri sebagai
Tn. M dan usia 37 tahun. Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik
dan bersikap kooperatif selama pemeriksaan.
Pasien mengatakan dibawa ke RSJD Surakarta oleh keluarganya,
tapi mengatakan tidak mengetahui alasannya, pasien mengaku mendengar
bisikan-bisikan yang mengancap akan membunuhnya sehingga pasien
merasa ketakutan, dan tidak mau keluar rumah, pasien mengaku
mendengar bisikan itu kurang lebih sejak 2 minggu yang lalu, tapi sejak 3
hari ini pasien tidak mendengar bisikan itu lagi, kemudian pasien
mengatakan bahwa apa yang dipikirkan diketahui oleh orang lain.

1
 2. Alloanamnesis
Alloanamnesis dilakukan pada keluarga pasien yang bernama Tn. C
sebagai ayah pasien, berdasarkan alloanamnesis yang sudah
dilakukan didapatkan informasi bahwa pasien belum pernah masuk
RSJD Surakarta, Tn C mengatakan bahwa pasien dibawa ke RSJD
Surakarta karena pasien merasa ketakutan selama 3 hari, pasien
mengatakan bahwa dia akan dibunuh oleh masyarakat.
Tn. C mengatakan 2 hari terakhir pasien sering mengurung
diri dirumah dan tidak mau bersosialisasi dengan tetangga, selain itu
pasien juga tidak mau bekerja, Tn. C mengatakan, bahwa gejala
muncul sejak 2 tahun yang lalu, namun keluarga tidak mengetahui
masalah yang diderita pasien kemudian sejak 3 bulan yang lalu
pasien bercerai dengan istrinya.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri : Tidak ada
2. Riwayat Gangguan Medik
a. Riwayat Asma : disangkal
b. Riwayat Hipertensi : disangkal
c. Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
3. Riwayat Gangguan Neurologik
a. Riwayat sakit kepala lama : disangkal
b. Riwayat trauma kepala : disangkal
c. Riwayat kejang : disangkal
4. Riwayat Penggunaan Zat
a. Riwayat merokok : diakui
b. Riwayat alkohol : disangkal
c. Riwayat konsumsi NAPZA : disangkal
D. Riwayat Gangguan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien dahulu lahir normal, cukup bulan

2
 2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusianya,
pasien dibesarkan oleh kedua orang tua.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien pendidikan terakhirnya SD, kemudian mengaji dipesantren
kurang lebih 10 tahun, tumbuh kembangnya sesuai usia
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien sedikit pendiam, namun masih bergaul seperti biasa
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan : Petani
b. Riwayat Perkawinan : Duda
c. Riwayat Pendidikan
Pasien hanya sampai SD kemudian dipesantren 10 tahun
d. Agama
Pasien beragama Islam
e. Aktivitas Psikososial
Pasien bercerai dengan istrinya sejak 3 bulan yang lalu
f. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien belum pernah melanggar hukum.
g. Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal di rumah bersama Ibu, Ayah, dan Adik.

E. Riwayat Keluarga
Di keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama
Genogram

: Laki-laki
: Perempuan
: Cerai
: Pasien

3
III. Pemeriksaan Status Mental
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien Laki-laki tampak lebih tua dari umur, kebingungan, perawatan
diri baik
2. Pembicaraan
Pembicaraan spontan, volume pelan, intonasi cukup, dan artikulasi
kurang jelas.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien normoaktif
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif.
B. Kesadaran
1. Kuantitatif : GCS 15, E4V5M6
2. Kualitatif : tidak berubah
C. Alam Perasaan
1. Mood : anhedonia
2. Afek : tumpul
3. Keserasian : tidak serasi
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Halusinasi Auditorik (+)
2. Ilusi : (-) Tidak Ada
3. Depersonalisasi : (-) Tidak Ada
4. Derealisasi : (-) Tidak Ada
E. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : Non Realistik
2. Arus Pikir : koheren
3. Isi Pikir : waham Referensi
F. Kesadaran dan Kognisi
1. Orientasi
a. Orang : Baik (dapat mengenali pemeriksa)

4
 b. Tempat : Baik (dapat mengenali tempat dimana ia berada)
c. Waktu : Baik (bisa menyebutkan waktu dengan benar)
d. Situasi : Baik (dapat mengenali kondisi sekitar)

2. Daya Ingat
a. Jangka Segera: Baik (pasien dapat mengingat kata yang
diucapkan pemeriksa)
b. Jangka Pendek : Baik (pasien dapat menjawab pertanyaan
pemeriksa menu sarapan pagi)
c. Jangka Panjang : Baik (pasien dapat menyebutkan nama sekolah ,
kebiasaan masa kecil, alamat rumah)
3. Kemampuan Abstrak
Baik (Pasien mengetahui arti dari peribahasa saat ditanya)
4. Kemampuan Visuospasial
Baik (Pasien dapat melakukan gambar bentuk yang disuruh)
5. Daya Konsentrasi dan Perhatian
a. Konsentrasi : Baik
b. Perhatian : Baik tapi mudah berubah
6. Kemampuan Menolong diri
Baik, Pasien dapat makan, tetapi perwawatan diri buruk
G. Daya Nilai
a. Nilai Sosial : Baik
b. Uji daya Nilai : Baik
c. Penilaian realita : buruk
H. Tilikan Diri
Derajat 4
I. Taraf Kepercayaan
Informasi yang diutarakan pasien cukup dapat dipercaya

5
IV. Pemeriksaan Diagnostik Lanjutan
A. Status Interna
Keadaan Umum : Baik
Tanda Vital : TD 130/80 mmHg
Nadi 88 x/m
RR 20 x/m
Suhu 36,70 C
Thorax : Cor dan Pulmo Dalam Batas normal
Abdomen : Dalam Batas Normal
Ekstremitas : Dalam Batas Normal
Gastrointestinal : Dalam Batas Normal
Urogenital : Dalam Batas Normal
Gangguan khusus : -
B. Status Neurologis
1. Nn. Craniales : Dalam Batas Normal
2. Meningeal sign : -
3. Gejala peningkatan TIK : -
4. Mata : Pupil isokor, reflex cahaya +/+, reflex
kornea +/+
I. Motorik
1. Tonus : Normotonus
2. Turgor kulit : Baik
3. Koordinasi : Dalam Batas Normal

4. Reflek fisiologis : Reflek patologis

+ + - -
+ + - -

II. Sensibilitas : Normoestesi

III. Susunan fungsi vegetative : Dalam Batas Normal
IV. Fungsi luhur : Dalam Batas Normal

6
 V. Gangguan khusus : Dalam Batas Normal
C. Ikhtisar Penemuan Bermakna
Telah dilakukan pemeriksaan pasien bernama Tn. M
dengan usia 37 tahun alamat Boyolali, dibawa ke RSJD Surakarta
oleh keluarganya karena pasien merasa ketakutan selama 3 hari,
pasien memilki halusinasi auditorik dan waham referensi.
Hasil pemeriksaan status neurologi dan status interna masih
dalam batas normal dan tilikan derajat 4.
V. Diagnosis Multiaxial
Axis I : F. 20.0 Skizofrenia Paranoid
Axis II : F.60.0 Gangguan kepribadian paranoid
Axis III : Belum ada diagnosa
Axis IV : masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
Axis V : GAF 60-51 (gejala sedang disabilitas sedang)

VI. Diagnosis Banding

F.32.Depresi
F.60.o Gangguan kepribadian paranoid
VII. Daftar Masalah
1. Organobiologik : tidak ada
2. Psikologik
a. Gangguan alam perasaan
b. Gangguan persepsi (halusinasi auditorik)
c. Gangguan Proses Pikir (isi pikir, bentuk, arus pikir)
d. Gangguan penilaian realita
e. Tilikan diri (derajat 4)
VIII. Rencana Terapi
a. Psikofarmaka
1. Risperidon 2 x 2 mg
2. Triheksilphenidil 2 x 2 mg
3. Chlorphromazine 1 x 100 mg

7
 b. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping
b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin kontrol
c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya
d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas
sehari-hari secara bertahap
2. Terhadap keluarga
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien
b. Menyarankan keluarga agar member suasana kondusif bagi
penyembuhan pasien.

IX. Prognosis

 Qua ad vitam : dubia ad bonam

 Qua ad sanam : dubia ad bonam
 Qua ad fungsionam : dubia ad bonam