Anda di halaman 1dari 2
(3 BPJSKesehatan @x4@ Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor 2 26NV-08/0118 Banjar, 04 Januari 2018 Lampiran —_: Satu Berkas Hal Kelengkapan Administrasi Klaim Umum Yth. Pimpinan Provider BPJS Kesehatan Di Tempat Terlebih dahulu kami sampaikan ucapan terima kasih atas hubungan kemitraan dan pemberian pelayanan yang baik selama ini kepada peserta JKN-KIS. Dalam rangka peningkatan pelayanan bagi peserta JKN-KIS dan tertib administrasi klaim, maka kami sampaikan kelengkapan administrasi kiaim umum yang perlu dilengkapi oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama adalah sebagai berikut 1. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) 2. Surat pertanggungjawaban mutlak 3. Softcopy data pelayanan bagi Fasilitas Kesehatanyang telah menggunakan aplikasi P-Care Kuitansi Asli bermaterai cukup Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga, Fotocopy identitas peserta JKN-KIS Kelengkapan lain yang dipersyaratkan oleh masing-masing klaim a. RITP : Nama, No Identitas, Diagnosa Penyakit, Tanggal masuk dan keluar perawatan, jumlah hari rawat, surat perintah rawat inap, rincian biaya rawat, catatan pelayanan dan tindakan yang telah diberikan, hasil pemeriksaan penunjang. b. Persalinan/matematal dan neonatal : Nama, No. Identitas, Tanggal Pelayanan, GPA (Gravid, Partus, Abortus), Jenis Persalinan, besaran tarif paket, patograf yang sudah ditandatangani oleh petugas penolong persalinan, catatan pelayanan dan tindakan yang telah diberikan. cc. Pelayanan pemeriksaan penunjang skrining Kesehatan : Rekap tagihan pelayanan, lembar permintaan pemeriksaan oleh dokter, hasil pemeriksaan Nowe Kantor Cabang dakartorum. Jl. DR, Husen Kartasasmita No. 15 Kota Banjar 46322 - Jawa Barat Telp. (0265) 2734116 / Fax. (0265) 742251 Email: ke-banjar@bpjs-kesehatan.go.id Web : www.bpjs-kesehatan.go.id d. Ambulan : surat keterangan medis dari dokter yang merawat menerangkan kondisi medis pasien pada saat akan dirujuk, tanda tangan dan cap dari faskes perujuk dan faskes penerima rujukan. Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih _Jayadi, SKM., Tembusan Yth. Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis. Yth. Dinas Kesehatan Kabupaten Pangandaran Yth. Dinas Kesehatan Kota Banjar Kepala BPJS Kesehatan Kabupaten Ciamis Kepala BPJS Kesehatan Kabupaten Pangandaran 2ekoOne RM)yniPK.01.02