Anda di halaman 1dari 3

FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : ________________________ Tanggal/Waktu : _____________, ____________


Nama Asesor : Dewi Nurhayati, S.Kep Tempat : RS Al- Islam

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap
bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES VK02.013.01

Judul : _Membantu Klien/Pasien Duduk Di Tempat Tidur


_______________________________________________________________________________________

Penilaian Bukti-bukti
Komponen Daftar Pertanyaan
Penduku
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK ng
Elemen Kompetensi 1: Membantu Klien/Pasien Duduk Di Tempat Tidur
1.1 Salam terapeutik 1.1 Apakah saudara mampu menyampaikan
disampaikan salam teurapetik kepada klien/pasien?
kepada
klien/pasien
Tindakan yang
akan dilakukan
dijelaskan
kepada
klien/pasien

1.2 Tindakan yang akan 1.2 Apakah saudara mampu menjelaskan


dilakukan dijelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada
kepada klien/pasien
klien/pasien?
1.3 Respon 1.3 Apakah saudara mampu menilain respon
klien/pasien dinilai klien/pasien untuk mengetahui kesiapan
untuk mengetahui
kesiapan klien/pasien klien/pasien dalam menilai tindakan yang
dalam menerima akan dilakukan?
tindakan yang akan
dilakukanl
Elemen Kompetensi 2: Mempersiapkan klien/ pasien untuk duduk di tempat tidur

2.1 Posisi perawat 2.1 Apakah saudara dapat mengatur posisi


dan klien/pasien klien/pasien sebelum melakukan tindakan?
diatur sebelum
melakukan
tindakan)
2.2 Apakah saudara menjaga Klien/pasien
2.2. Klien/pasien jangan sampai terjatuh selama pergerakan?
dijaga jangan
sampai terjatuh
selama
pergerakan.

2.3 Posisi duduk 2.3 Apakah saudara mampu mempertahankan


klien/pasien posisi duduk klien/pasien?
dipertahankan

2.4 Apakah saudara mampu memeriksa kulit


2.4 Kondisi kulit klien/pasien di daerah yang tertekan?
klien/pasien di daerah
yang tertekan diperiksa

2.5 Apakah saudara mampu melakukan masage


2.5 Kulit klien/pasien pada Kulit klien/pasien di daerah yang
di daerah yang tertekan dilakukan
tertekan dilakukan
massage

Elemen Kompetensi 3 : Melakukan evaluasi


3.1 Respon 3.1 Apakah saudara merespon klien/pasien
klien/pasien selama perubahan posisi?
selama
perubahan
posisi
diperhatikan.

3.2 Tanda-tanda 3.2 Apakah saudara meriksa tanda-tanda vital


vital klien/pasien (nadi, pernafasan, tekanan darah) ?
klien/pasien
(nadi,
pernafasan,
tekanan darah)
diperiksa

Elemen Kompetensi 4 : Melakukan pencatatan dan pelaporan


4.1 Respon 4.1 Apakah saudara mencatat respon
klien/pasien klien/pasien?
dicatat

4.2 Kondisi kulit di 4.2 Apakah saudara mencatat kondisi kulit di


daerah daerah punggung dan dilaporkan kepada
punggung perawat penanggung jawab?
dicatat dan
dilaporkan
kepada
perawat
penanggung
jawab

Rekomendasi Asesor : Peserta :


Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama Dewi Nurhayati, S. Kep
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal