Anda di halaman 1dari 49

LAPORAN KEGIATAN

F 2. Upaya Kesehatan Lingkungan

SEORANG WANITA USIA 56 TAHUN DENGAN


TUMOR MAMMAE DEXTRA ET SINISTRA

Disusun oleh:

dr. Reschita Adityanti

INTERNSIP DOKTER INDONESIA

PUSKESMAS DEMAK III KABUPATEN DEMAK

PERIODE FEBRUARI – MEI 2015


HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Usaha Kesehatan Masysrakat

Laporan F 2. Upaya Kesehatan Lingkungan

Topik :

SEORANG WANITA USIA 56 TAHUN DENGAN

TUMOR MAMMAE DEXTRA ET SINISTRA

Diajukan dan dipresentasikan dalam rangka praktik klinis dokter internship sekaligus
sebagai bagian dari persyaratan menyelesaikan program internship dokter Indonesia di
Puskesmas Demak III Kabupaten Demak

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal Mei 2015

Mengetahui,
DokterPendamping
Dokter Internship,

dr. Retno Widhiastuti


dr. Reschita Adityanti NIP. 19740606 200801 2 014

BAB I
TINJAUAN PUSTAKA

1. TUMOR PAYUDARA

1.1.Definisi Tumor Payudara


Tumor atau dalam istilah medis disebut sebagai neoplasma, secara harfiah berarti
pertumbuhan baru. Neoplasma merupakan massa abnormal jaringan yang pertumbuhannya
berlebihan dan tidak terkoordinasi dengan pertumbuhan jaringan normal serta terus
demikian, walaupun rangsangan yang memicu perubahan tersebut telah berhenti. Hal
mendasar tentang asal neoplasma adalah hilangnya responsivitas terhadap faktor
pengendali pertumbuhan yang normal (Kumar et al, 2007).
Tumor dapat dibedakan menjadi tumor jinak dan tumor ganas atau lebih sering
dikenal dengan sebutan kanker. Suatu tumor dikatakan jinak apabila masih berdiferensiasi
baik (secara morfologis dan fungsional masih mirip dengan sel asal), tumbuh perlahan,
tidak menginfiltrasi jaringan sekitar serta tidak bermetastasis ke organ lain. Dan hal yang
berlawanan terdapat pada tumor ganas atau kanker. Kanker cenderung lebih anaplastik,
laju pertumbuhan lebih cepat serta tumbuh dengan cara infiltrasi, invasi, destruksi, sampai
metastasis ke jaringan sekitar dan cukup potensial untuk menimbulkan kematian (Kumar
et al, 2007).
1.2.Epidemiologi Kanker Payudara
Di dunia, kanker merupakan penyebab kematian nomor 2 setelah penyakit
kardiovaskular. Menurut laporan Badan Kesehatan Dunia (WHO) tahun 2011, setiap tahun
timbul lebih dari 10 juta kasus penderita baru kanker dengan prediksi peningkatan setiap
tahun kurang lebih 20%. Diperkirakan pada tahun 2020 jumlah penderita baru penyakit
kanker meningkat hampir 20 juta penderita, 84 juta orang diantaranya akan meninggal
pada sepuluh tahun ke depan bila tidak dilakukan intervensi yang memadai (Depkes 2010).
Berdasarkan data WHO Global Burden of Disease 2004, di dunia kanker yang paling
umum terjadi pada wanita adalah kanker payudara, 16% dari semua kejadian kanker pada
wanita. Diperkirakan 519.000 perempuan meninggal akibat kanker payudara pada tahun
2004. Meskipun kanker payudara dianggap sebagai penyakit di negara maju, namun
mayoritas (69%) dari semua kematian kanker payudara terjadi di negara berkembang
(WHO 2011).
Berdasarkan Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001 penyakit
kanker merupakan penyebab kematian nomor 5 di Indonesia setelah penyakit
kardiovaskular, infeksi, pernafasan, dan pencernaan (Depkes 2010). Berdasarkan data
Globocan (Estimasi International Agenct Cancer Registry/IACR) 2002, kanker payudara
menempati urutan pertama dari seluruh kanker pada perempuan. IACR mengestimasi
insidens kanker payudara di Indonesia sebesar 26 per 100.000 perempuan. Data dari
Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) di Indonesia tahun 2004 menunjukkan bahwa
kanker payudara menempati urutan pertama pasien rawat inap (15.40%) dan pasien rawat
jalan (15.78%) (Depkes 2007), pada tahun 2007 terjadi peningkatan pasien rawat inap
kanker payudara menjadi 16.85% (Depkes 2010).

1.3. Anatomi Payudara


Payudara normal mengandung jaringan kelenjar, duktus, jaringan otot penyokong
lemak, pembuluh darah, saraf dan pembuluh limfe. Pada bagian lateral atas kelenjar
mammae, jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya ke arah aksila, disebut penonjolan
Spence atau ekor mammae. Setiap mammae terdiri atas 15-20 lobulus kelenjar yang
masing-masing mempunyai saluran ke papilla mamae, yang disebut duktus lactiferous. Di
antara kelenjar susu dan fasia pectoralis, juga di antara kulit dan kelenjar tersebut mungkin
terdapat jaringan lemak. Di antara lobules tersebut ada jaringan ikat yang disebut
ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk mammae (Brunicardi et al, 2006).

Bagan 1 Anatomi Payudara


Blood Supply

Perdarahan mammae terutama berasal dari cabang a.perforantes anterior dari


a.mamaria interna, a.torakalis lateralis yang bercabang dari a.aksilaris, dan beberapa
a.interkostalis.
Persarafan kulit mammae diurus oleh cabang pleksus servikalis dan n.
interkostalis. Jaringan kelenjar mammae sediri diurus oleh saraf simpatik. Ada beberapa
saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan penyulit paralisis dan mati rasa pasca
bedah, yakni n.interkostobrakialis dan n.kutaneus brakius medialis yang mengurus
sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini
sedapat mungkin disingkirkan sehingga tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut.
(Brunicardi et al, 2006).
Tabel 1. Nervus pada Mammae
Nervus Otot yang dipersarafi Kelainan jika terjadi trauma
Long thoracic m.serratus anterior Skapula terangkat
nervus
n.thoracodorsal m.latissimus dorsi Tidak dapat mengangkat badan
dari posisi duduk
n. pectoralis medial m.pectoralis mayor dan minor Kelemahan otot pectoralis
dan lateral
n.intercostobrachial Melewati axilla menuju Baal pada area persarafan
lengan

Bagan 2 Aliran Lymphe Kelenjar Mammae

Aliran limfe dari mammae kurang lebih 75% ke aksila, sebagian lagi ke kelenjar
parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula penyaliran yang ke
kelenjar interpektoralis. Pada aksila terdapat rata-rata 50 (berkisar dari 10-90) buah
kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakialis (Brunicardi et al,
2006).
Ada enam kelompok kelenjar getah bening axillary yang diakui oleh para ahli
bedah. Yaitu axillary lateral lymphe nodes, mammaria eksterna lymphe nodes (anterior
dan pectoral), scapular lymphe nodes (posterior dan subscapular), central lymphe nodes,
subclavicular lymphe nodes, dan interpectoral lymphe nodes (Rotter’s group) Kelompok
kelenjar getah bening ditugaskan sesuai dengan tingkat hubungan mereka terhadap
musculus pectoralis minor. Kelenjar getah bening yang terletak lateral atau di bawah otot
pectoralis minor yang disebut sebagai lymphe nodes level I, yang meliputi vena aksilaris,
mammaria eksterna, dan scapula lymphe nodes. Kelenjar getah bening yang terletak
superficial terhadap otot pectoralis minor disebut sebagai lymphe nodes level II, yang
meliputi central dan interpectoral lymphe nodes. Kelenjar getah bening yang terletak
medial dengan atau di atas batas otot pectoralis minor yang disebut sebagai lymphe nodes
level III, yang terdiri dari subclavicula lymphe nodes (Brunicardi et al, 2006).

1.4. Etiologi dan Patogenesis


Dasar patogenesis dari tumor adalah suatu proses yang dinamakan karsinogenesis
(Tapia, 2007). Karsinogenesis terkait dalam proses-proses yang meliputi :
a. Menghasilkan sendiri sinyal pertumbuhan
b. Insensivitas terhadap sinyal penghambat pertumbuhan
c. Menghindari apoptosis
d. Potensi replikasi tanpa batas
e. Angiogenesis berkelanjutan
f. Kemampuan menginvasi dan beranak sebar
Suatu pertumbuhan yang tak terkontrol dari organ mammae dipengaruhi oleh
faktor genetik dan hormonal. Berbagai faktor yang dapat mencetuskan suatu
pertumbuhan yang berlebihan bahkan yang ganas dari organ mammae adalah:
 Herediter
Ditemukan 13% tumor mammae terjadi secara herediter pada garis
pertama keturunan, hanya sekitar 1 % yang diakibatkan oleh multifaktor dan
mutasi germline.
Sekitar 23 % kanker mammae terjadi secara familial (atau 3% dari seluruh
kanker mammae) hal ini diakibatkan dengan BRCA1 dan BRCA2 probabilitas
terjadinya kanker yang berhubungan dengan mutasi gen ini meningkat jika
terjadi pada garis pertama keturunan. Secara herediter, penyebab terjadinya
mutasi multifaktorial dan pada umumnya antara faktor ini saling
mempengaruhi. Perubahan terjadi pada salah satu dari gen dan sekian banyak
gen yang dapat mencetuskan suatu transformasi maligna didukung oleh faktor
lain.
Pada kanker mammae ditemukan dua gen yang bertanggung jawab pada
dua pertiga kasus kanker mammae familial atau 5 % secara keseluruhan, yaitu
gen BRCA1 yang berlokasi pada kromosom 17 (17q21) dan gen BRCA2 yang
berlokasi pada kromosom 13q-12-13. Adanya mutasi dan delesi BRCA1 yang
bersifat herediter pada 85 % menyebabkan terjadinya peningkatan resiko untuk
terkena mammae 10 % secara nonherediter dan kanker ovarium. Mutasi dari
BRCA1 menunjukkan perubahan ke arah karsinoma tipe medular, cenderung
‘high grade’, mitotik sangat aktif, pola pertumbuhan dan mempunyai prognosis
yang buruk. Gen BRCA2 yang berlokasi pada kromosom 13q melibatkan 70 %
untuk terjadinya kanker mammae secara herediter dan bukan merupakan
mutasi sekunder dari BRCA1. Seperti halnya BRCA1, BRCA2 juga dapat
menyebabkan terjadinya kanker ovarium dan pada pria dapat meningkat resiko
terjadinya pada kanker mammae (Tapia, 2007).
 Mutasi Sporadik
Secara mayoritas keadaan mutasi sporadik berhubungan dengan paparan
hormon, jenis kelamin, usia menarche dan menopause, usia reproduktif,
riwayat menyusui dan estrogen eksogen. Keadaan kanker seperti yang
dijumpai pada wanita postmenopause dan overekspresi estrogen reseptor.
Estrogen sendiri mempunyai dua kemampuan untuk berkembang menjadi
kanker mammae. Metabolit estrogen pada penyebab mutasi atau menyebabkan
perusakan DNA-radikal bebas. Melalui aktivitas hormonal, estrogen dapat
menyebabkan proliferasi lesi premaligna menjadi suatu maligna. Sifat
bergantung hormon ini berkaitan dengan adanya estrogen, progesterone dan
reseptor hormon steroid lain ini di sel mammae. Pada neoplasma yang
memiliki reseptor ini terapi hormon (antiestrogen) dapat memperlambat
pertumbuhannya dan menyebabkan regresi tumor (Tapia, 2007).
 Mutasi Germline
Faktor genetik ditunjukkan dengan kecendrungan familial yang kuat.
Tidak adanya pola pewarisan menunjukkan bahwa insiden familial dapat
disebabkan oleh kerja banyak gen atau oleh faktor lingkungan serupa yang
bekerja pada anggota keluarga yang sama. Pada penderita sindroma Li-
Fraumeni terjadi mutasi dari tumor suppressor gen p53. Keadaan ini dapat
menyebabkan keganasan pada otak dan kelenjar adrenal pada anak-anak dan
kanker mammae pada orang dewasa. Ditemukan sekitar 1 % mutasi p53 pada
penderita kanker mammae yang dideteksi pada usia sebelum 40 tahun (Tapia,
2007).
 HER2/neu
HER2/neu (c-erbB-2) merupakan suatu onkogen yang memasukkan kode
glikoprotein transmembran melalui aktivitas tirosin kinase, yaitu p185.
Overekspresi HER2/neu dapat dideteksi melalui pemeriksaaan
imunohistokimia, FISH (‘Fluorencence In Situ Hybridization’) dan CISH
(‘Chromogenic In Situ Hybridization’). Suatu kromosom penanda (1q+) telah
dilaporkan dan peningkatan ekspresi onkogen HER2/neu telah dideteksi pada
beberapa kasus. Adanya onkogen HER2/neu yang mengalami amplikasi pada
sel-sel mammae berhubungan dengan prognosis yang buruk (Tapia, 2007).

 Virus
Diduga menyebabkan kanker mammae. Faktor susu Bittner adalah suatu
virus yang menyebabkan kanker mammae pada tikus yang ditularkan melalui
air susu. Antigen yang serupa dengan yang terdapat pada virus tumor mammae
tikus telah ditemukan pada beberapa kasus kanker mammae pada manusia
tetapi maknanya tidak jelas (Tapia, 2007).

1.5. Klasifikasi Tumor Payudara


Berdasarkan gambaran histologisnya, WHO tahun 2003 membagi tumor pada
mammae menjadi:
Tabel 2. Klasifikasi tumor mammae berdasarkan gambaran histologis
1.6. Prosedur Diagnostik
A. Pemeriksaan Klinis
1. Anamnesis :
a. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya.
 Benjolan
 Kecepatan tumbuh
 Rasa sakit
 Nipple discharge
 Nipple retraksi dan sejak kapan
 Krusta pada areola
 Kelainan kulit: dimpling, peau d’orange, ulserasi, venektasi
 Perubahan warna kulit
 Benjolan ketiak
 Edema lengan
b. Keluhan ditempat lain berhubungan dengan metastasis :
 Nyeri tulang (vertebra, femur)
 Rasa penuh di ulu hati
 Batuk
 Sesak
 Sakit kepala hebat, dll
c. Faktor-faktor risiko
 Usia penderita
 Usia melahirkan anak pertama
 Punya anak atau tidak
 Riwayat menyusukan
 Riwayat menstruasi
 menstruasi pertama pada usia berapa
 keteraturan siklus menstruasi
 menopause pada usia berapa
 Riwayat pemakaian obat hormonal
 Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau kanker lain.
 Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik
 Riwayat radiasi dinding dada

2. Pemeriksaan fisik (Albar, 2004)


a. Status generalis, cantumkan performance status.
Tabel 3. Skala Karnofsky
Kategori Umum Indeks Kriteria Spesifik
Dapat melakukan aktivitas 100 Normal, tanpa keluhan bukti
normal, tanpa memerlukan penyakit
perawatan khusus 90 Dapat melakukan aktivitas normal,
tanda atau keluhan minor penyakit
80 Melakukan aktivias normal dengan
usaha, beberapa tanda dan keluhan
penyakit
Tidak dapat bekerja, mampu 70 Merawat diri sendiri, tidak dapat
tinggal di rumah dan melakukan aktivitas normal atau
membutuhkan perawatan melakukan pekerjaan
untuk sebagian besar 60 Kadang-kadang memerlukan
kebutuhan pribadi bantuan dari orang lain, tetapi
memerlukan bantuan dalam dapat merawat keperluan sehari-
kadar yang bervariasi hari
50 Memerlukan bantuan yang cukup
besar dari orang lain dan seringkali
memerlukan perawatan medis
Tidaka dap merawat diri 40 Tidak mampu, memerlukan
sendiri, membutuhkan perawatan dan bantuan khusus
perawatan institusi rumah 30 Sangant tidak mapu, dianjurkan
sakit atau sejenisnya dirawat di rumah sakit, kematian
penyakit mungkin tidak mengancam.
berkembang dengan pesat 20 Sangat sakit perlu perawatan di
RS; memerlukan perawatan
suportif aktif
10 Sekarat
0 Meninggal

b. Status lokalis :
- Payudara kanan dan kiri harus diperiksa.
- Masa tumor :
 lokasi
 ukuran
 konsistensi
 permukaan
 bentuk dan batas tumor
 jumlah tumor
 terfiksasi atau tidak ke jaringan sekitar payudara, kulit,
m.pektoralis dan dinding dada
- perubahan kulit :
 kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit
 peau d’orange, ulserasi
- nipple :
 tertarik
 erosi
 krusta
 discharge
- status kelenjar getah bening.
 KGB aksila : Jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir
satu sama lain atau jaringan sekitar
 KGB infra klavikula : idem
 KGB supra klavikula : idem
- pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis :
 Lokasi organ (paru, tulang, hepar, otak)
B. Pemeriksaan Penunjang :
1. Mammografi
Mammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft tissue technic yang dapat
mendeteksi 85% kanker payudara. Meskipun 15% kanker payudara tidak bisa
divisualisasikan dengan mammografi, 45% kanker payudara dapat dilihat pada
mammografi sebelum mereka dapat diraba. Adanya proses keganasan akan
memberikan tanda–tanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif,
comet sign, mikrokalsifikasi, deposit kalsium baik dalam pola mulberrry atau
curvilinear, dan distorsi duktus mamaria. Tanda-tanda sekunder berupa
bertambahnya vaskularisasi, adanya bridge of tumor dan jaringan fibroglanduler
tidak teratur (Albar, 2004). Ultrasonografi berguna terutama untuk membedakan lesi
padat atau kistik juga untuk memandu FNAB dan core-needle biopsy. Mammografi
dan USG payudara dilakukan pada tumor yang berukuran < 3cm (Albar, 2004).
2. Pemeriksaan histopatologi jaringan (gold standard)
Pemeriksaan histologi jaringan merupakan cara untuk menegakkan diagnosis pasti
kanker payudara. Bahan pemeriksaan dapat diambil melalui biopsi eksisional (untuk
ukuran tumor < 3cm) atau biopsi insisional (untuk tumor operabel dengan ukuran >
3cm sebelum operasi definitif dan untuk tumor yang inoperabel) yang kemudian
diperiksa potong beku atau patologi anatomi (Albar, 2004).
3. Pemeriksaan sitologi
Pemeriksaan sitopatologi dilakukan dengan FNAB (fine needle aspiration biopsy).
Sensitivitasnya dalam mendiagnosis keganasan dilaporkan sebesar 90-95% bila tepat
cara pengambilan dan diekspertise oleh ahlinya (Albar, 2004).
4. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah dilakukan sesuai dengan perkiraan
metastasis misalnya alkali fosfatase dan liver function tests untuk metastasis ke hepar
atau kadar kalsium dan fosfor untuk metastase tulang (Albar, 2004).
5. Pemeriksaan metastase jauh
Pemeriksaan lain seperti foto thoraks, bone scanning dan/atau bone survey, USG
abdomen, dan CT scan dilakukan untuk mencari metastasis jauh. Pemeriksaan yang
direkomendasikan oleh PERABOI adalah foto thoraks dan USG abdomen sedangkan
bone scanning dan/atau bone survey (bila sitologi dan/atau klinis sangat
mencurigakan pada lesi > 5cm) dan CT scan dilakukan atas indikasi. Metastasis di
parenkim paru pada foto rontgen memperlihatkan gambaran coin lesion yang
multipel dengan ukuran yang bermacam-macam. Metastasis dapat pula mengenai
pleura yang akan menimbulkan efusi pleura. Metastasis ke tulang vertebra akan
terlihat pada foto rontgen sebagai gambaran osteolitik/destruksi yang dapat
menyebabkan fraktur patologis (Albar, 2004).
6. Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker) dan imunohistokimia
Pemeriksaan kadar CEA dan CA 27.29 (CA 15-3) mungkin berguna untuk
memantau respon terhadap terapi pada penyakit yang sudah lanjut. Pemeriksaan
imunohistokimia seperti ER, PR, c-erb-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, dan p53 bersifat
situasional (Albar, 2004).

2. TUMOR JINAK MAMMAE


2.1.Fibroadenoma
Fibroadenoma sejauh ini adalah tumor jinak tersering pada payudara perempuan.
Peningkatan aktivitas estrogen diperkirakan berperan dalam pembentukannya, dan lesi
serupa mungkin muncul bersama dengan perubahan fibrokistik. Fibroadenoma biasanya
terjadi pada perempuan muda; insidensi puncak adalah pada usia 30-an (Manuaba et al.,
2004).
Fibroadenoma terjadi secara asimptomatik pada 25% wanita. Fibroadenoma sering
terjadi pada usia awal reproduktif dan waktu puncaknya adalah antara usia 15 dan 35
tahun. Dikatakan juga bahwa fibroadenoma ini lebih sering dan terjadi lebih awal pada
wanita kulit hitam berbanding wanita kulit putih. Insidens fibroadenoma menurun apabila
usia menghampiri menopause yakni ketika involusi terjadi. Tumor multiple pada satu atau
kedua mammae ditemukan pada 10-15% pasien (Manuaba et al., 2004).
Secara klinis fibroadenoma biasanya bermanifestasi sebagai massa soliter, diskret,
dan mudah digerakkan. Lesi mungkin membesar pada akhir daur haid dan selama
kehamilan. Pada pascamenopause, lesi ini mungkin mengecil dan mengalami kalsifikasi.
Pemeriksaan sitogenetik memperlihatkan bahwa sel stroma bersifat monoklonal sehingga
mencerminkan elemen neoplastik dari tumor ini. Penyebab proliferasi duktus tidak
diketahui; mungkin sel stroma neoplastik mengeluarkan faktor pertumbuhan yang
mempengaruhi sel epitel. Fibroadenoma hampir tidak pernah menjadi ganas (Manuaba et
al., 2004).
Nodul Fibroadenoma sering soliter, mudah digerakkan dengan diameter 1 hingga 10
cm. Jarang terjadinya tumor yang multiple dan diameternya melebihi 10 cm (giant
fibroadenoma). Walau apa pun ukurannya, fibroadenoma ini sering “shelled out”.
Gambaran makroskopik dari fibroadenoma yang telah dipotong adalah padat dengan
warna uniform tank-white disertai dengan tanda softer yellow-pink yang menunjukkan area
glandular (Kumar, et al, 2007).

Diagnosis
Pada pasien dengan usia kurang dari 25 tahun, diagnosa bisa ditegakkan melalui
pemeriksaan klinik walaupun dianjurkan untuk dilakukan aspirasi sitologi. Konfirmasi
secara patologi diperlukan untuk menyingkirkan karsinoma seperti kanker tubular karena
sering dikelirukan dengan penyakit ini. Fine-needle aspiration (FNA) sitologi merupakan
metode diagnosa yang akurat walaupun gambaran sel epitel yang hiperplastik bisa
dikelirukan dengan neoplasia (Manuaba et al., 2004).
Diagnosa fibroadenoma bisa ditegakkan melalui gambaran klinik pada pasien usia
muda dan karena itu, mammografi tidak rutin dikerjakan. Pada pasien yang berusia tua,
fibroadenoma memberikan gambaran soliter, lesi yang licin dengan densitas yang sama
atau hampir menyerupai jaringan sekitar pada mammografi. Dengan pertambahan usia,
gambaran stippled calcification terlihat lebih jelas (Manuaba et al., 2004). Ultrasonografi
mammae juga sering digunakan untuk mendiagnosa penyakit ini. Ultrasonografi dengan
core-needle biopsy dapat memberikan diagnosa yang akurat (Manuaba et al., 2004).
Diagnosis Banding
1. Tumor Phylloides Benigna : Neoplasma yang dicirikan dengan dua lapisan epitel
yang terletak di dalam celah yang dikelilingi dengan komponen hiperseluler
mesenkima. Sebagian besar dari kasus adalah benigna.
2. Tubular Adenoma : Lesi proliferasi benigna yang terdiri dari tubulus kecil yang
uniform serta dilapisi sel epitel dan lapisan tipis dari sel mioepitel.
(Manuaba et al., 2004)
Penatalaksanaan
Terapi untuk fibroadenoma tergantung dari beberapa hal sebagai berikut:
1. Ukuran
2. Terdapat rasa nyeri atau tidak
3. Usia pasien
4. Hasil biopsi
Pengetahuan yang semakin meluas mengenai natural dari penyakit ini
menyebabkan prosedur untuk mengangkat semua fibroadenoma ditinggalkan.
Kebanyakkan dari fibroadenoma dapat sembuh sendiri (self-limiting) dan tidak
terdiagnosa dan karena itu, terapi konservatif dianjurkan. Sekiranya fibroadenoma ini tidak
diterapi, kebanyakannya akan berkembang secara perlahan dari 1 cm menjadi 3 cm dalam
jangka waktu 5 tahun. Fase aktif perkembangannya adalah antara 6 sampai 12 bulan
dimana ukurannya bisa berganda dari asal. Setelah itu, massa ini akan menjadi statik dan
pada hampir 1/3 kasus, massa ini akan menjadi semakin kecil (Manuaba et al., 2004).
Pada wanita di bawah usia 25 tahun, pengangkatan rutin tidak diperlukan. Terapi
konservatif ini direkomendasikan untuk wanita di bawah usia 35 tahun dan harus
dilakukan pemeriksaan sitologi setelah 3 bulan untuk menyingkirkan keganasan. Aturan
ini membuatkan sebagian kecil dari kasus kanker tidak terdeteksi dan beberapa
menyarankan pengangkatan fibroadenoma pada wanita yang berusia lebih dari 25 tahun.
Fibroadenoma residif setelah pengangkatan jarang terjadi. Sekiranya berlaku
rekurensi, terdapat beberapa faktor yang diduga berpengaruh. Pertama, pembentukan dari
truly metachronous fibroadenoma. Kedua, asal dari tumor tidak diangkat secara
menyeluruh sewaktu operasi dan mungkin karena presentasi dari tumor phyllodes yang
tidak terdiagnosa (Manuaba et al., 2004).

Prognosis
Melalui satu penelitian retrospektif, risiko terjadinya karsinoma mammae pada
wanita dengan fibroadenoma meningkat 1.3 sampai 2.1 kali berbanding populasi umum
(Manuaba et al., 2004).

2.2. Papiloma Intraduktus


Papiloma intraduktus adalah pertumbuhan tumor neoplastik di dalam suatu duktus.
Sebagian besar lesi bersifat soliter, ditemukan di dalam sinus atau duktus laktiferosa
utama. Lesi ini menimbulkan gejala klinis berupa : (1) keluarnya discharge serosa atau
berdarah dari puting payudara; (2) adanya tumor subareola kecil dengan garis tengah
beberapa milimeter sehingga terlalu kecil untuk dipalpasi; atau (3) retraksi puting
payudara (jarang terjadi). (Kumar, et al, 2007)
Penatalaksanaan
Umumnya, pasien diterapi secara konservatif dan papilloma serta nipple discharge
dapat menghilang secara spontan dalam waktu beberapa minggu. Apabila hal ini tidak
berlaku, eksisi lokal duktus yang terkait bisa dilakukan. Eksisi duktus terminal merupakan
prosedur bedah pilihan sebagai penatalaksanan nipple discharge. Pada prosedur ini,
digunakan anestesi lokal dengan atau tanpa sedasi. Tujuannnya adalah untuk eksisi dari
duktus yang terkait dengan nipple discharge dengan pengangkatan jaringan sekitar
seminimal mungkin. Apabila lesi benigna ini dicurigai mengalami perubahan ke arah
maligna, terapi yang diberikan adalah eksisi luas disertai radiasi (Manuaba et al., 2004).

Prognosis
Papilloma Intraduktus subareolar soliter atau intrakistik adalah benigna. Namun,
telah terjadi pertentangan apakah penyakit ini merupakan prekursor bagi carsinoma
papillary atau merupakan predisposisi untuk meningkatkan resiko terjadinya karsinoma.
Menurut College of American Pathologist, wanita dengan lesi ini mempunyai risiko 1,5 –
2 kali untuk terjadinya karsinoma mammae (Manuaba et al., 2004).

2.3. Fibrokistik
Perubahan fibrokistik adalah ragam kelainan dimana terjadi akibat dari peningkatan
dan distorsi perubahan siklik payudara yang terjadi secara normal selama daur haid.
Perubahan fibrokistik dibagi menjadi perubahan nonproliferatif dan perubahan proliferatif.
Perubahan nonproliferatif mencakup kista dan fibrosis tanpa hiperplasia sel epitel
(perubahan fibrokistik sderhana). Perubahan proliferatif mencakup serangkaian hiperplasia
sel epitel duktulus atau duktus banal atau atipikal serta adenosis sklerotikans. (Kumar et al,
2007). Gejala-gejalanya berupa pembengkakan dan nyeri tekan pada payudara menjelang
periode menstruasi. Tanda-tandanya adalah teraba massa yang bergerak bebas pada
payudara, terasa granularitas pada jaringan payudara, dan kadang-kadang keluar cairan
yang tidak berdarah dari puting. Banyak perempuan tidak mengeluhkan gejala dan baru
mencari pemeriksaan kesehetan setelah meraba adanya massa (Manuaba et al., 2004).

2.4.Tumor Phylloides
Tumor phylloides adalah fibroadenoma besar di payudara, dengan stroma serupa-
sarkoma yang sangat selular. Tumor ini termasuk neoplasma jinak, namun kadangkala
dapat menjadi ganas. Tumor ini bersifat agresif lokal dan dapat bermetastasis, dan
diperkirakan berasal dari stroma intralobulus. Umumnya, tumor ini berdiameter 3 hingga 4
cm, namun dapat tumbuh hingga berukuran besar, mungkin masif sehingga payudara
membesar. Sebagian mengalami lobulasi dan menjadi kistik. Karena pada potongan
memperlihatkan celah yang mirip daun, maka tumor ini disebut tumor filoides. Perubahan
yang paling merugikan adalah terjadinya peningkatan selularitas stroma disertai anaplasia
dan aktivitas mitotik yang tinggi, selain itu peningkatan ukuran secara pesat, biasanya
dengan invasi jaringan payudara di sekitarnya oleh stroma maligna. Sebagian besar tumor
ini tetap lokalisata dan disembuhkan dengan eksisi. Lesi maligna mungkin kambuh, tetapi
lesi ini juga cenderung terlokalisasikan. Hanya yang paling ganas, sekitar 15% kasus,
menyebar ke tempat yang jauh (Kumar et al., 2007).

3. KARSINOMA MAMMAE
3.1. Definisi
Karcinoma Mammae atau kanker mammae adalah adalah suatu kondisi dimana sel
telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami
pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Karcinoma mammae
merupakan neoplasma yang ganas berasal dari jaringan parenkim (Casciato, 2000).

3.2. Faktor Risiko


Beberapa faktor risiko yang memegang peranan penting di dalam proses kejadian
kanker mammae berhasil diidentifikasi melalui penelitian epidemiologi (Casciato, 2000).
1) High Risk Factor
a) Usia.
Wanita di atas 40 tahun lebih berisiko terkena carcinoma mammae. Carcinoma
mammae jarang dijumpai pada wanita berusia < 25 tahun. Insidensi meningkat
seiring meningkatnya usia.
b) Riwayat carcinoma mamme pada payudara yang lain, khususnya apabila diderita
pada masa sebelum menopause.
c) Riwayat carcinoma mammae pada keluarga.
Resiko kanker mammae meningkat pada wanita yang memiliki ibu, saudara
perempuan, atau anak perempuan dengan riwayat mengidap kanker.
d) Hyperplasia with atypia
Riwayat memiliko tumor jinak mammae yang bersifat atipikal hiperplasia.
e) Paritas
Wanita yang hamil dan melahirkan pada usia < 20 tahun memiliki resiko terkena
kanker mammae dua kali lebih tinggi dibandingkan nullipara atau wanita yang
hamil pertama kali di usia lebih dari 35 tahun.
f) Lobular carcinoma in situ memberikan risiko carcinoma invasif sebesar 30%.
g) Risiko pada pria antara lain Klinefelter’s syndrome, gynecomastia, dan riwayat
carcinoma mammae pada saudara laki-laki.
2) Intermediate Risk Factor
a) Riwayat Menstruasi
Wanita dengan usia saat menarche kurang dari 11 tahun memiliki resiko terkena
kanker mammae sebesar 20% dibandingkan dengan wanita yang menarche saat
usia 14 tahun ke atas. Menopause yang lebih lama juga meningkatkan resiko
namun besarnya resiko belum berhasil teridentifikasi.
b) Estrogen Oral dan HRT
c) Riwayat carcinoma pada ovarium, fundus uteri, dan colon.
d) Diabetes mellitus
e) Alkohol
f) Ras
Insidensi kanker mammae lebih rendah pada keturunan Afrika-Amerika. Faktor
sosial seperti kurangnya akses ke fasilitas kesehatan dan masih kurangnya
penggunaan mammografi, dan faktor genetik juga berpengaruh. Wanita kulit hitam
yang berusia < 40 tahun lebih sering mengalami kanker mammae dibandingkan
wanita kulit putih. Wanita Kaukasoid memiliki rating tertinggi dalam terjadinya
kanker mammae, angka kejadiannya pada usia > 50 tahun adalah 1 diantara 15
wanita, sedangkan pada wanita afrika adalah 1 diantara 20, 1 diantara 26 pada
wanita Asia Pasifik, dan 1 diantara 27 pada wanita Hispanik.

3.3. Tipe Carcinoma Mammae


Carcinoma mammae dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran basal
(noninvasif) dan yang sudah menembus membran basal dan yang sudah menembus
membran basal. Bentuk utama tumor ganas mammae dapat diklasifikasikan sebagai
berikut :
a. Noninvasif
Terdapat dua tipe carcinoma mammae yang noninvasif yaitu: Ductus Carcinoma In
Situ (DCIS) dan Lobulus Carcinoma In Situ (LCIS). Penelitian morfologik
memperlihatkan bahwa keduanya biasanya berasal dari unit lobulus duktus
terminal. DCIS cenderung mengisi, mendistorsi dan membuka lobulus yang
terkena sehingga tampaknya melibatkan rongga mirip duktus. Sebaliknya LCIS
biasanya meluas, tetapi tidak mengubah arsitektur dasar lobulus. Keduanya dibatasi
oleh membran basal dan tidak menginvasi stroma atau saluran limfovaskular.
1) Ductus Carcinoma In Situ (DCIS)
Sekitar 64.000 kasus DCIS didiagnosis setiap tahun di Amerika Serikat.
Sembilan puluh persen dari kasus DCIS diidentifikasi pada mamografi
sebagai kalsifikasi mencurigakan, dengan distribusi linier, berkerumun,
segmental, fokus, atau campuran (Tavasolli, 2003).
2) Lobulus Carcinoma In Situ (LCIS)
LCIS cenderung bersifat multifokal dan bilateral. LCIS tidak menghasilkan
lesi yang dapat diraba dan tidak terlihat pada mammografi. Sel-sel abnormal
dari hiperplasia lobular atipik, karsinoma lobular insitu dan karsinoma lobular
invasif adalah identik, terdiri dari sel-sel kecil dengan inti yang oval atau
bulat dan anak inti yang kecil serta tidak berdekatan satu sama lain. Sering
dijumpai adanya signet ring cell yang mengandung mucin. (Tavasolli, 2003).
b. Invasif
1) Ductus Carcinoma Invasif
Ductus Carcinoma Invasif adalah tumor yang paling sering didiagnosis dan
memiliki kecenderungan untuk bermetastasis melalui limfatik. Lesi ini,
menyumbang 75% dari kanker payudara, tidak memiliki karakteristik
histologis khusus selain invasi melalui membran basement (Tavasolli, 2003).
2) Lobulus Carcinoma Invasif
Tipe kanker mammae ini biasanya tampak sebagai penebalan di kuadran luar
atas dari mammae. Tumor ini berespon baik terhadap terapi hormon. Terjadi
sebanyak 5% dari kasus kanker mammae. Karsinoma lobular invasif biasanya
tampak seperti karsinoma duktal insitu yaitu massa yang dapat teraba dan
densitas pada mammografi (Tavasolli, 2003).
3) Medularis Carcinoma
Secara makroskopis berbentuk bulat dengan ukuran yang berbeda-beda,
dengan diameter 2 -2,9 cm, dengan batas yang tegas dan konsisten lunak.
Berwarna coklat sampai abu-abu. Sering dijumpai daerah nekrosis dan
perdarahan-perdarahan (Tavasolli, 2003).
4) Coloid Carcinoma (Karsinoma Musinosa)
Insiden karsinoma musinosum juga lebih tinggi pada wanita yang mengalami
mutasi gen BRCA1. Secara makroskopis konsistensi tumor sangat lunak
seperti gelatin dan berwarna pucat biru keabuan. Sel tumor tampak
berkelompok dan memiliki pulau-pulau sel yang kecil dalam sel musin yang
besar yang mendorong ke stroma terdekat (Tavasolli, 2003).
5) Tubulus Carcinoma
Metastasis pada axilla kurang dari 10 %. Subtipe ini penting dikenali untuk
menentukan prognosisnya. Tipe ini banyak ditemukan pada wanita usia
sekitar 50 tahun. Pada pemeriksaan mikroskopik gambaran struktur
tubulusnya sangat khas. Dengan kata lain semua adalah well differentiated
dan angka 10 YRS (Year Survival Rate) mencapai 95 (Tavasolli, 2003).

3.4. Staging
(Albar, 2004)
Tabel 5. Staging Tumor Mammae

Tumor Primer (T)

Tx Tumor pimer tidak dinilai

Tis Carcinoma in situ (LCIS atau DCIS) atau paget’s disease pada puting tanpa
tumor

T1 Tumor ≤2 cm

T1a Tumor ≥0.1 cm, ≤0.5 cm

T1b Tumor >0.5 cm, ≤1 cm

T1c Tumor >1 cm, ≤2 cm

T2 Tumor >2 cm, ≤5 cm

T3 Tumor >5 cm
T4 Tumor dalam berbagai ukuran dengan perluasan sampai ke dinding dada
atau kulit

T4a Tumor meluas sampai dinding dada (termasuk m. pectoralis)

T4b Tumor meluas ke kulit dengan ulserasi, edema dan nodul satelit

T4c Gabungan T4a dan T4b

T4d Karsinoma inflammatory

Pembuluh Limfe/Node (N)

N0 Tidak ada keterlibatan kel.limfe regional, tidak diteliti lebih jauh

N0 (i-) Tidak ada keterlibatan kel.limfe regional, IHC (-)

N0 (i+) Keterlibatan kel.limfe mencakup <0.2 mm

N0 Tidak ada keterlibatan kel.limfe, PCR (-)


(mol-)

N0 Tidak ada keterlibatan kel.limfe, PCR (+)


(mol+)

N1 Metastasis ke kel.limfe axilla 1-3 dan atau int. mammary (+) dari biopsy

N1(mic) Micrometastasis (>0.2 mm, none >2.0 mm)

N1a Metastasis ke kel.limfe axilla 1-3

N1b Metastasis ke kel.limfe int. mammary dengan biopsy sentinel

N1c Metastasis ke kel.limfe axilla 1-3 dan kel. limfe int. Mammary dengan
biopsy

N2 Metastasis ke kel.limfe axilla 4-9 atau int. mammary disertai klinik (+)
tanpa metastasis ke axilla

N2a Metastasis ke kel.limfe axilla 4-9 paling tidak 1 >2.0 mm

N2b Int. mammary klinik nampak, kel.limfe axilla (-)

N3 Metastasis ke ≥10 kel.limfe axilla atau kombinasi metastasis kel.limfe axilla


dan int. mammary metastasis
N3a ≥10 kel.limfe axilla (>2.0 mm), atau kel.limfe infraclavicular

N3b Klinik int. mammary (+) ≥1 kel.limfe (+) atau >3 kel.limfe axilla (+)
dengan int. mammary (+) dari biopsy

N3c Metastasis ke ipsilateral supraclavicular nodes (IAN)

M (Metastasis)

M0 Tidak terdapat metastasi jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

3.5. Diagnosis
Dalam 33% kasus kanker mammae, wanita biasanya mengeluhkan benjolan di
mammaenya. Tanda-tanda klinis lain yang sering ditemukan pada gejala kanker mammae
meliputi :
(1) pembesaran mammae atau asimetri
(2) perubahan putting
(3) ulserasi atau eritema pada kulit mammae,
(4) massa (benjolan) di aksila
(5)dan ketidaknyamanan pada tulang dan sendi (musculoskeletal).
(Albar, 2004)
Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic)
Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan/atau parafin.
Bahan pemeriksaan histopatologi diambil melalui :
 Core Biopsy
 Biopsi Eksisional untuk tumor ukuran <3 cm.
 Biopsi Insisional untuk tumor :
 operable ukuran >3 cm sebelum operasi definitif
 inoperable
 Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan KGB
(Albar, 2004)

3.6. Screening
Kanker payudara tergolong dalam keganasan yang dapat didiagnosis secara dini. American
Cancer Society (ACS) merekomendasikan usaha untuk melakukan diagnosis dini yaitu
dengan:

a. Periksa payudara sendiri (SADARI) atau breast-self examination


SADARI sebaiknya mulai biasa dilakukan pada usia sekitar 20 tahun, minimal sekali
sebulan. SADARI dilakukan 3 hari setelah haid berhenti atau 7 hingga 10 hari dari hari
pertama menstruasi terakhir. Untuk wanita yang sudah menopause, SADARI dilakukan
pada tanggal yang sama setiap bulan.
b. Pemeriksaan oleh tenaga kesehatan atau clinical breast examination
Pemeriksaan oleh dokter secara lege artis sebaiknya dilakukan setiap 3 tahun untuk
wanita berusia 20-40 tahun dan setiap tahun untuk wanita berusia lebih dari 40 tahun.
c. Mammografi
Wanita berusia 35-39 tahun sebaiknya melakukan satu kali baseline mammography.
Wanita berusia 40-49 tahn sebaiknya melakukan mammografi setiap 2 tahun dan wanita
berusia lebih dari 50 tahun sebaiknya melakukan mammografi setiap tahun.
(ACS, 2009)

Cara melakukan SADARI


Tahap 1:
Berdiri di depan cermin. Lihat kedua payudara, perhatikan apakah kedua payudara simetris
dan kalau ada sesuatu yang tidak biasa seperti perubahan dalam bentuk payudara, urat yang
menonjol, perubahan warna atau bentuk lain dari biasanya dan lihat apakah terdapat
perubahan pada puting, terjadi kerutan, cawak atau pengelupasan kulit.

Kemudian perlahan-lahan angkatlah kedua lengan ke atas sambil memerhatikan apakah


kedua payudara tetap simetris. Tetap dalam posisi berdiri, gunakan tangan kiri untuk
memeriksa payudara kanan dengan cara merabanya, dan sebaliknya untuk payudara kiri.
Angkat tangan kiri Anda. Gunakan tiga atau empat empat jari tangan kanan untuk
merasakan payudara sebelah kiri dengan teliti dan menyeluruh. Dimulai dari ujung bagian
luar, tekan dengan bagian jari-jari yang pipih dalam gerakan melingkar kecil, bergerak
perlahan-lahan di sekitar payudara. Anda dapat memulai pada bagian ujung luar payudara
dan secara perlahan-lahan bergerak ke bagian puting, atau sebaliknya. Yakinlah untuk
meraba semua bagian payudara dan termasuk daerah sekitar payudara dan ketiak, termasuk
bagian ketiak itu sendiri.

Dekap tangan Anda di belakang kepala dan tekan tangan Anda ke depan. Kemudian, tekan
tangan Anda erat pada pinggul dan sedikit menunduk ke depan cermin ketika Anda menarik
punggung dan sikut ke depan. Ini akan melengkapi bagian pemeriksaan payudara di depan
cermin.

Tahap 2:
Rasakan adanya perubahan dengan cara berbaring. Letakkan bantal kecil di bawah bahu
kanan, lengan kanan di bawah kepala. Periksa payudara kanan dengan tangan kiri dengan
meratakan jari-jari secara mendatar untuk merasakan adanya benjolan. Periksa pula lipatan
lengan, batas luar payudara, dan ke seluruh payudara.
Tahap 3:
Perhatikan tanda-tanda perdarahan atau keluarnya cairan dari putting susu. Caranya dengan
memencet puting susu dan melihat apakah ada darah atau cairan yang keluar.

Tahap 4:
Lakukan hal serupa pada payudara sebelah kiri, yaitu dengan meletakkan tangan kiri di
bawah kepala, lalu gunakan tangan kanan untuk memeriksa payudara sebelah kiri. Bila
Anda mendapati adanya kejanggalan, segeralah periksakan diri ke dokter.
(Albar, 2004)

3.7. Penatalaksanaan
Modalitas terapi:
 Operasi
 Radiasi
 Kemoterapi
 Hormonal terapi
 Molecular targeting therapy (biology therapy)

Operasi :
Jenis operasi untuk terapi
 BCS (Breast Conserving Surgery)
 Simpel mastektomi
 Radikal mastektomi modifikasi
 Radikal mastektomi

Radiasi :
 primer
 adjuvan
 paliatif

Kemoterapi :
 Harus kombinasi
 Kombinasi yang dipakai
 CMF (Cyclophosphamide, Metotrexate, 5-Fluorourasil)
 CAF (Cyclophosphamide, Adryabicin, 5-Fluorourasil), CEF
(Cyclophosphamide, Epirubicin, 5-Fluorourasil)
 Taxane + Doxorubicin
 Capecetabin

Hormonal :
 Ablative : bilateral ovarektomi
 Additive : Tamoxifen
 Optional :
 Aromatase inhibitor
 GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) , dsb.

1. Kanker payudara stadium 0


Dilakukan :
a. BCS
b. Masektomi simpel
Terapi devinitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok
parafin, lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan imaging.
Indikasi BCS:
T: 3 cm
Pasien menginginkan mempertahankan payudaranya
Syarat BCS:
i. Keinginan penderita seelah dilakukan informed consent.
ii. Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah
pengobatan
iii. Tumor tidak terletak sentral
iv. Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup
baik untuk kosmetik pasca BCS
v. Momografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/ tanda
keganasan lain yang difus (luas)
vi. Tumor tidak multipel
vii. Belum pernah terapi radiasidi dada
viii. Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen
ix. Terdapat sarana radioterapi yang memedai
2. Kanker payudara stadium dini/operabel
Dilakukan :
a. BCS (harus memenuhi syarat di atas)
b. Masektomi radikal
c. Masektomi radikal modifikasi
Terapi adjuvant:
a. Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+)
b. Pemberiannya tergantung pada:
i. Node (+)/(-)
i. ER/PR
ii. Usia premenopause atau post menopause
c. Dapat berupa:
a. radiasi
b. kemoterapi
c. hormonal terapi
Adjuvant therapy pada NODE negatif (KGB histopatologi negatif)
Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk
Premenopause ER (+)/ PR (+) Kemo + Tam / Ov
ER (-)/ PR(-) Ke
Post menopause ER (+)/ PR (+) Tam + kemo
ER (-)/ PR(-) Ke
Old age ER (+)/ PR (+) Tam + kemo
ER (-)/ PR(-) Ke
Adjuvant therapy pada NODE positif (KGB histopatologi positif)
Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk
Premenopause ER (+)/ PR (+) Kemo + Tam / Ov
ER (-) and PR(-) Ke
Post menopause ER (+)/ PR (+) kemo+ Tam
ER (-) and / PR(-) Ke
Old age ER (+)/ PR (+) Tam + kemo
ER (-) and PR(-) Ke
High risk group:
1. Umur < 40 tahun
2. high grade
3. ER/PR negatif
4. Tumor progresif (vascular, limph invation)
5. High thymidine index
Terapi adjuvant:
a. Radiasi
Diberikan apabila ditemukan kedaan sebagai berikut:
i. setelah tindakan operasi terbatas (BCS)
ii. tepi sayatan dekat (T> T2) / tidak bebas tumor
iii. Tumor sentral/ medial
iv. KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler
Acuan pemberian radiasi sebagai berikut:
i. Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan
aksila beserta supraklavikula, kecuali:
a) pada keadaan T< T2 bila cN=) dan pN, maka tidak
dilakukan radiasi pada KGB aksila supraklavicula
b) Pada keadaan tumor di medial/ sentral diberikan
tambahan radiasi pada mamaria interna
ii. Dosis lokoregional profilaksis adalah 50 Gy, booster dilakukan
sebagai berikut:
a) Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10 Gy (misalnya
tepi sayatan dekat tunor atau post BCS)
b) Pada masa tumor atau residu postoperasi (mikroskopik atau
makroskopik) maka diberikan booster dengan dosis 20 Gy
kecuali pada aksila 15 Gy
b. Kemoterapi
Kemoterapi : Kombinasi CAF (CEF), CMF, AC
Kemoterapi adjuvant : 6 siklus
Kemoterapi paliatif : 12 siklus
Kemoterapi neoadjuvant : 3 siklus praterapi primer ditambah 3 siklus
pasca terapi primer
Kombinasi CAF
Dosis
C: Cyclophosfamide 500 mg/m2 hari 1
A: Adriamycin + Doxorubin 50 mg/m2 hari 1
F: 5 Fluoro Urasil 500 mg/m2 hari 1
Interval 3 minggu
Kombinasi CEF
C: Cyclophosfamide 500 mg/m2 hari 1
E: Epirubicin 50 mg/m2 hari 1
F: 5 Fluoro Urasil 500 mg/m2 hari 1
Kombinasi CMF
C: Cyclophosfamide 100 mg/m2 hari 1-14
M: Metotrexate 40 mg/m2 IV hari 1 dan 8
F: 5Fluoro Urasil 500 mg/m2 IV hari 1 dan 8
Interval : 4 minggu
Kombinasi AC
A: Adriamicin
C: Cyclophosfamide
Optional:
Kombinasi Taxane + Doxorubicin
Capecitabine
Gemcitabine
c. Hormonal terapi
Macam terapi hormonal
i. Additive: pemberian tamoxifen
ii. Ablative: bilateral oophorectomi (overektomi bilateral)
Dasar pemberian:
1. Pemeriksaan reseptor (ER, PR)
2. Status hormonal
Additive apabila ER – PR +, ER + PR – (menopause tanpa pemeriksaan
ER dan PR), ER - PR+
Ablasi apabila:
Tanpa pemeriksaan reseptor, premenopause, menopause 1-5 tahun
dengan efek estrogen (+), perjalanan slow growing and intermedieted
growing
3. Kanker payudara loccally advanced (lokal lanjut)
b. Operable locally advanced
Simple masektomi/mrm + radiasi kuratif +kemoterapi adjuvan+
hormonal terapi
c. Inoperable locally advanced
i. Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi
ii. Radiasi +Operasi + kemoterapi + hormonal terapi
iii. Kemoterapi noe adjuvan + operasi + kemoterapi + radiasi +
hormonal terapi
4. Kanker payudara lanjut metastase jauh
Prinsip:
a. Sifat terapi paliatif
b. Terapi sistemik merupakan terapi primer (kemoterapi dan
hormonal terapi)
c. Terapi lokoregional (radiasi dan bedah) apabila diperlukan
d. Rehabilitasi dan Follow Up
(Haskell et al., 2000)

3.8. Komplikasi
Tabel 6. Gejala klinis metastasis hematogen kanker payudara
Letak Tanda dan gejala utama
Otak Nyeri kepala, mual muntah, epilepsi, ataksia, paresis,
parestesia
Pleura Efusi, sesak napas
Paru Biasanya tanpa gejala
Hati Kadang tanpa gejala
Massa, ikterus obstruksi
Tulang
Tengkorak Nyeri, kadang tanpa keluhan
Vertrebra Kempaan sumsum tulang
Iga Nyeri, patah tulang
Tulang panjang Nyeri, patah tulang

(Albar, 2004)

3.9. Prognosis
Prognosis kanker payudara dapat ditentukan berdasarkan beberapa faktor yaitu:
a. Stadium klinik
Tabel 7. Prognosis kanker payudara berdasarkan stadium klinik
Stadium Klinik 5 tahun (%) 10 tahun (%)
0 > 90 90
I 80 65
II 60 45
IIIA 50 40
IIIB 35 20
IV 10 5
(Haskell et al., 2000)
b. Keterlibatan histologik KGB aksila
Tabel 8. Prognosis kanker payudara berdasarkan
keterlibatan histologik KGB aksila
KGB aksila 5 tahun (%) 10 tahun (%)
Tidak ada 80 65
1-3 KGB 65 40
> 3 KGB 30 15
(Haskell et al., 2000)
c. Ukuran tumor
Tabel 9. Prognosis kanker payudara berdasarkan ukuran tumor
Ukuran tumor (cm) 10 tahun (%)
<1 80
3-4 55
5-7,5 45
(Haskell et al., 2000)

d. Histologi
Kanker yang poor differentiated, metaplasia dan grade tinggi mempunyai prognosis yang
lebih buruk dibandingkan kanker yang well differentiated (Haskell et al., 2000).

e. Reseptor hormon
Pasien dengan kanker yang bersifat ER positif mempunyai waktu survival yang lebih
lama dibandingkan pasien dengan kanker yang bersifat ER negatif (Haskell et al., 2000).

BAB II
UPAYA PENDEKATAN KELUARGA

TAHAP I. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : Tn. J


Alamat Lengkap : Kenep RT 005 RW 003, Mangunjiwan, Demak
Bentuk Keluarga : Nuclear Family

Tabel 1. Daftar anggota keluarga


Pendidikan
No Nama Status L/P Umur Pekerjaan Pasien Keterangan
Terakhir
1. Tn. S KK L 60 th SD Petani Tidak -
Tumor mammae
2. Ny. S Istri P 55 th SD Petani Ya
dextra et sinistra

Kesimpulan tahap I :
Di dalam keluarga Tn. J yang berbentuk nuclear family didapatkan pasien atas
nama Ny. S merupakan istri Tn. J, usia 55, yang merupakan penderita penyakit tumor
mammae dextra et sinistra.

TAHAP II. STATUS PASIEN

I. ANAMNESA
A. Identitas Penderita
Nama : Ny. S
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Berat Badan : 68kg
Tinggi badan : 160 cm
Alamat : Kenep RT 005 RW 003, Mangunjiwan Demak
Agama : Islam

B. Keluhan Utama
Benjolan di kedua payudara.

C. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan di kedua payudara. Benjolan
dirasakan muncul sejak sekitar 10 tahun yang lalu. Benjolan yang pertama muncul
pada payudara kiri. Pada awalnya ukuran benjolan kurang lebih sebesar kacang
tanah. Lalu beberapa tahun kemudian pasien berasa kedua payudara nyeri. Saat
melakukan perabaan, pasien mendapati benjolan di payudara kiri ukurannya
bertambah dan terdapat benjolan kedua di payudara kanan. Ukuran benjolan di
payudara kanan kurang lebih 3 cm, begitu juga pada payudara kiri. Jarak
kemunculan benjolan yang pertama dan kedua tidak diketahui pasti oleh pasien.
Pasien mengatakan terkadang merasa nyeri di kedua payudara. Keluhan puting
payudara keluar darah/cairan dan keluhan putting payudara tertarik tidak didapatkan.
Karena merasa takut dan terganggu dengan rasa nyeri tersebut, pasien memeriksakan
diri ke Puskesmas Demak III.

D. Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat alergi : disangkal
Riwayat operasi : (+) Operasi Appendicitis di RSUD Sunan
Kalijaga Demak dan di RS Telogorejo
Semarang tahun 1997, Operasi Lipoma di
RSUD Sunan Kalijaga Demak bulan April
tahun 2015
Riwayat Penyakit Keganasan : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Sakit Jantung : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Penyakit Keganasan : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Sakit Jantung : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal

F. Riwayat Menstruasi dan Keluarga Berencana


Pasien mengalami menstruasi pertama kali pada usia 12 tahun. Tidak ada riwayat
gangguan menstruasi. Pasien memiliki lima orang anak laki-laki. Anak pertama
lahir saat pasien berusia 22 tahun. Pasien menggunakan KB hormonal setelah
kelahiran anak kedua, selama 3 tahun, lalu berhenti. Pasien melakukan
histerektomi setelah melahirkan anak kelima.

G. Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien tinggal satu rumah dengan suaminya. Penghasilan tiap bulan tidak
menentu tergantung dari penjualan hasil panen. Penghasilan berkisar antara Rp
300.000,00- Rp 700.000,00. Pasien menggunakan fasilitas Jamkesda.

II. PEMERIKSAAN FISIK


A. Keadaan Umum : compos mentis
Berat badan : 58 kg
Tinggi badan : 160 cm
BMI : 22,7 → normoweight
B. Tanda vital
Nadi : 80 x/menit, regular, teraba kuat
Laju Pernapasan : 22 x/menit, reguler
Suhu : 36,8 0C per aksiler
C. Kulit : warna sawo matang, lembab, pucat (-), ikterik (-)
D. Kepala : bentuk mesocephal, facies dismorfic (-), rambut hitam
sukar dicabut
E. Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), air mata (+/+),
Refleks cahaya (+/+), pupil isokor (2 mm/ 2 mm), bulat, di
tengah
F. Hidung : nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)
G. Mulut : sianosis (-)
H. Telinga : sekret (-), mastoid pain (-), tragus pain (-)
I. Tenggorok : uvula di tengah, mukosa faring hiperemis (-), tonsil T1 –
T1
J. Leher : kelenjar getah bening tidak membesar
K. Supraclavicula : kelenjar getah bening tidak membesar
L. Infraclavicula : kelenjar getah bening tidak membesar
M. Axilla dx et sn : kelenjar getah bening tidak membesar
N. Thorax
Bentuk : normochest
Mammae dextra: terdapat massa dengan diameter 3 cm pada kuadran kiri bawah,
mobile, konsistensi kenyal, nyeri tekan, peau d ‘ orange (-), discharge (-), retraksi
areola (-)

Mammae dextra: terdapat massa dengan diameter 3 cm pada kuadran kanan bawah,
mobile, konsistensi kenyal, nyeri tekan, peau d ‘ orange (-), discharge (-), retraksi
areola (-)

Cor
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
Kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
Kiri bawah :SIC V linea aksilaris anterior sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)
Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : fremitus raba dada kanan = kiri
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Batas paru hepar : SIC VI dextra
Batas paru lambung : SIC VII Sinistra
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan RBK (-/-), RBH (-/-),
wheezing (-/-)
O. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor
kulit baik
M. Ekstremitas :
Akral dingin Edema
- - - -
- - - -
Sianosis ujung jari Capilary refill time < 2 detik
Arteri dorsalis pedis teraba kuat

N. Status Neurologis
Koordinasi : baik
Sensorik : baik
Motorik : baik

III. RESUME
Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan di kedua payudara. Benjolan dirasakan
muncul sejak sekitar 10 tahun yang lalu. Benjolan yang pertama muncul pada payudara
kiri. Pada awalnya ukuran benjolan kurang lebih sebesar kacang tanah, lalu bertambah
besar. Jarak kemunculan benjolan yang pertama dan kedua tidak diketahui pasti oleh
pasien. Pasien mengatakan terkadang merasa nyeri di kedua payudara. karena merasa takut
dan terganggu dengan rasa nyeri tersebut, pasien memeriksakan diri ke Puskesmas Demak
III. Pasien belum ingin memeriksakan diri ke Rumah Sakit karena alasan biaya. Pasien
memiliki riwayat operasi Appendicitis di RSUD Sunan Kalijaga Demak dan di RS
Telogorejo Semarang tahun 1997 dan operasi Lipoma di RSUD Sunan Kalijaga
Demak bulan April tahun 2015. Pada pemeriksaan fisik didapatkan bentuk kedua
payudara simetris. Pada mammae dextra terdapat massa dengan diameter 3 cm pada
kuadran kiri bawah, mobile, konsistensi kenyal, nyeri tekan. Pada mammae sinistra
terdapat massa dengan diameter 3 cm pada kuadran kanan bawah, mobile, konsistensi
kenyal, nyeri tekan.

IV. DIAGNOSIS
Tumor mammae dextra et sinistra

V. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
VI. RENCANA PENATALAKSANAAN
Rujuk ke bagian spesialis bedah.
TAHAP III. IDENTIFIKASI FUNGSI-FUNGSI KELUARGA

A. Fungsi Holistik
1. Fungsi Biologis
Keluarga ini terdiri dari Tn. J sebagai kepala keluarga dengan istrinya Ny. S.
Ny. S usia 55 tahun merupakan penderita tumor mammae dextra et sinistra.
2. Fungsi Psikologis
Hubungan keluarga terjalin cukup akrab. Permasalahan yang ada dapat
diatasi dengan baik dalam keluarga ini. Permasalahan yang timbul dalam keluarga
dikomunikasikan serta dibiasakan sikap tolong menolong jika ada anggota keluarga
yang kesusahan.
3. Fungsi Sosial
Keluarga ini sebagai anggota masyarakat biasa mengikuti kegiatan
dilingkungannya. Pasien dan keluarga menjalin hubungan baik dengan masyarakat
sekitar.
4. Fungsi Ekonomi dan Pemenuhan Kebutuhan
Pasien merupakan istri dari Tn. J. Penghasilan tiap bulan tidak menentu
tergantung dari penjualan hasil panen. Penghasilan berkisar antara Rp
300.000,00-Rp 700.000,00.

5. Fungsi Penguasaan Masalah dan Kemampuan Beradaptasi


Keputusan–keputusan penting dalam keluarga dipegang oleh Tn. J sebagai
kepala rumah tangga dan juga melibatkan pendapat istrinya yaitu Ny. S.Dalam
kesehariannya, pasien dan suaminya berinteraksi cukup baik dengan masyarakat
sekitar.

B. Fungsi Fisiologis
Untuk menilai fungsi fisiologis keluarga digunakan APGAR score. APGAR
score adalah skor yang digunakan untuk menilai fungsi keluarga ditinjau dari sudut
pandang setiap anggota keluarga terhadap hubungannya dengan anggota keluarga
yang lain. APGAR score meliputi : Adaptation, Partnership, Growth, Affection,
Resolve.
Skoring : Kriteria nilai APGAR :
Hampir selalu : 2 poin  8 - 10 : baik
Kadang – kadang : 1 poin  5- 7 : sedang
Hampir tak pernah : 0 poin  1-4 : buruk

Tabel 2. APGAR score keluarga Ny. S

Kode APGAR Tn.J Ny.S


A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke 2 2
(Adaptation) keluarga saya bila saya mendapat
masalah.
P(Partnershi Saya puas dengan cara keluarga saya 1 2
p) membahas dan membagi masalah
dengan saya.
G(Growth) Saya puas dengan cara keluarga saya 2 1
menerima dan mendukung keinginan
saya untuk melakukan kegiatan baru
atau arah hidup yang baru.
A(affection) Saya puas dengan cara keluarga saya 2 2
mengekspresikan kasih sayangnya dan
merespon emosi saya seperti
kemarahan, perhatian dll.
R(resolve) Saya puas dengan cara keluarga saya 2 2
dan saya membagi waktu bersama
Total (kontribusi) 9 9

Rata-rata APGAR score keluarga Ny. S = 9


Kesimpulan : Fungsi fisiologis keluarga Ny. S = Baik
C. Fungsi Patologis
Tabel 3. Fungsi Patologis SCREEM keluarga
Sumber Patologi Keterangan
Social Interaksi sosial cukup, aktif dalam kegiatan masyarakat -
Cultural Kepuasan atau kebanggaan terhadap budaya baik, banyak tradisi -
budaya yang masih diikuti. Berbicara masih menggunakan bahasa
jawa.
Religion Beragama dan memiliki pemahaman terhadap ajaran agama, -
ketaatan ibadah cukup baik
Economic Kadang-kadang ada masalah karena pendapatan tidak menentu +
Education Pendidikan Tn. S dan Ny. S dinilai kurang karena hanya sampai +
tahap SD.
Medical Kesadaran keluarga tentang pentingnya kesehatan sangat baik -

Kesimpulan : Keluarga An. M memiliki fungsi patologis dalam keluarga yang


bersumber dari fungsi economic dan education.

D. Genogram

Keterangan
: Laki laki hidup
: Perempuan hidup
: Laki laki meninggal
: Perempuan meninggal
: Pasien dan penyakit serupa
E. Pola Interaksi Keluarga

Tn. J Ny. S

Keterangan :
: hubungan baik
: hubungan tidak baik

F. Faktor Perilaku
a. Pengetahuan
Perilaku keluarga ini untuk hidup sehat cukup baik. Suami pasien paham
mengenai kondisi penyakit istrinya dan berupaya untuk kesembuhan istrinya.
b. Sikap
Keluarga berupaya untuk kesembuhan pasien dengan selalu memotivasi dan
mengantar pasien untuk rajin periksa ke fasilitas kesehatan.
c. Tindakan
Suami pasien paham akan kondisi pasien sehingga mau mendukung setiap tahap
pemeriksaan dan tindakan yang dilakukan fasilitas pelayanan kesehatan demi
kesembuhan pasien

G. Faktor Non Perilaku


a. Lingkungan
Rumah kurang memenuhi syarat kesehatan dari faktor kebersihan dan syarat
rumah sehat. Pencahayaan dan sirkulasi udara kurang baik.
b. Keturunan
Keluarga ini tidak memiliki saudara yang pernah menderita penyakit
keganasan.
c. Pelayanan Kesehatan
Unit pelayanan kesehatan tersedia dengan baik dan cukup terjangkau, berupa
bidan desa, puskesmas, dan rumah sakit. Apabila ada keluarga yang sakit keluarga
langsung membawa pasien ke bidan desa, puskesmas maupun dokter.

Resume Identifikasi Gangguan Fungsi-Fungsi Keluarga


1. Fungsi Holistik (biopsikososial) : baik
2. Fungsi Fisiologis (APGAR) : baik
3. Fungsi Patologis (SCREEM) : (+) pada faktor economic dan education.
4. Fungsi Genogram Keluarga : baik
5. Fungsi Pola Interaksi Keluarga : baik
6. Fungsi Perilaku Keluarga : baik
7. Fungsi Non Perilaku Keluarga : (+), Rumah kurang memenuhi syarat kesehatan dari
faktor kebersihan dan syarat rumah sehat.
TAHAP IV. DIAGNOSIS HOLISTIK

Pasien Ny. S usia 55 tahun, nuclear family dengan tumor mammae dextra et
sinistra. Dari segi psikologis, hubungan Ny. S dan keluarganya cukup harmonis. Dari segi
sosial ekonomi, keluarga Ny. S termasuk golongan ekonomi rendah. Hubungan anggota
keluarga dengan lingkungan sekitar/tetangga baik. Tingkat pengetahuan tentang kesehatan
baik. Tempat tinggal mempunyai kebersihan rumah dan lingkungan yang kurang baik,
belum memenuhi persyaratan rumah sehat.
Diagnosis Biologis
Tumor mammae dextra et sinistra
Diagnosis Psikologis
Tidak ada gangguan psikis dan mental. Hubungan antara anggota keluarga baik.
Diagnosis Sosial Ekonomi dan Budaya
1. Kondisi rumah dan lingkungannya kurang sehat.
2. Status ekonomi termasuk golongan ekonomi rendah.
3. Hubungan dengan lingkungan sekitar baik.
DAFTAR PUSTAKA

1. Albar, Zafiral Azdi dkk (editor). Protokol PERABOI 2003. PERABOI. Jakarta.
Edisi Pertama. 2004. Hlm: 2-15.
2. American Cancer Society (ACS), 2009. Breast Cancer Facts & Figures 2009
2010. Atlanta:American Cancer Society, Inc. Available from :
http://www.cancer.org/downloads/STT/F861009_final%209-08-09.pdf. Diakses
tanggal 15 April 2015.
3. Brunicardi, Charles et al. 2004. Schwartz's Principles of Surgery. 8th Edition:
Chapter 37. McGraw-Hill Professional.
4. Casciato, Dennis A, Barry Lowitz. 2000. Manual of Clinical Oncology. North
America: Lippincott Williams & Wilkins
5. [Depkes RI] Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2010. Jika tidak
dikendalikan 26 juta orang di dunia menderita kanker.
http://www.depkes.go.id/index.php/berita/press-release/1060-jika-tidak-
dikendalikan-26-juta-orang-di-dunia-menderita-kanker-.html. Diakses tanggal 17
April 2015.
6. Haskell, Charles M. and Dennis A. Casciato. Breast Cancer. Dennis A. Casciato and
Berry B. Lowitz (editors). Manual on Clinical Oncology. Lippincott Williams and
Wilkins. Philadelphia. 2000. Page: 11.
7. Manuaba, Tjakra W. Payudara. R. Sjamsuhidajat dan Wim de Jong (editor). Buku
Ajar Ilmu Bedah. Edisi Kedua. EGC. 2004. Hlm: 387-402.
8. Robbins, Kumar, etc.2007.Buku Ajar Patologi Edisi 7 Volume II.Jakarta : EGC
hal.782-783
9. Tapia C., Savic S., Wagner. 2007. Her2 Gene Status in Primary Breast Cancer and
Matched Distant Metastasis. Breast Cancer Research.
10. Tavasolli, Devilee R. 2003. Pathology and Genetic of Tumours of the Breast and
Female Genital Organs/ WHO Classification of Tumours. IARC Press.: 34-36.
11. [WHO] World Health Organization. 2011. Cancer. http://www.who.int/cancer/en/.
Diakses tanggal 19 April 2015.
LAMPIRAN

DOKUMENTASI SAAT HOME VISIT