Penampilan kasir rawat inap / jalan

Nama :

Bagian :
KUESIONER RAWAT JALAN
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan Alasan :
rumah sakit kami mohon kesediaan bapak /
ibu untuk mengisi kuesioner ini

Masukan anda sangat berharga bagi kami

dalam melakukaan evaluasi dan
memperbaiki pelayanan kami kepada anda
TINGKAT KEPUASAN SECARA UMUM
*Angka 1 untuk penilaian paling rendah
Angka 4 untuk yang paling tinggi
Nama pasien :
Pelayanan 1 2 3 4
Nama penanggung jawab pasien :
Sikap petugas 1 2 3 4
Alamat : Fasilitas RS 1 2 3 4
Kebersihan RS 1 2 3 4
Jam Kunjung Pasien 1 2 3 4
No. Telp/Hp :
SARAN

RUMAH SAKIT
ENGGAL WARAS
“Sehati Melangkah Pasti”

Jl.Karangrayung Km3 Kemloko Godong

Telp. 0292-659294 TERIMA KASIH
(Mohon dimasukkan ke kotak saran)
Karyawan Terpilih KASIR