PERNYATAAN PELAMAR DAN DUKUNGAN DARI PIMPINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………………………………

Dengan diketahui dan seizin atasan atau pimpinan perguruan tinggi asal, saya menyatakan bahwa :
a. Semua keterangan yang saya berikan dalam formulir pendaftaran ini dan lampirannya benar;
b. Apabila di anatara hal-hal yang saya sampaikan terbukti ada yang tidak benar, saya akan
menerima semua sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku;
c. Saya bersedia mengikuti tes khusus, sesuai ketentuan yang berlaku pada Program
Pascasarjana Unpad;
d. Apabila lamaran ini diterima, saya akan mentaati semua ketentuan yang berlaku dan
bersedia sanksi akademik pemutusan studi, apabila saya tidak melaksanakan
ketentuan/peraturan yang berlaku di Unpad;
e. Apabila lamaran ini diterima, saya bersedia mengikuti program pendidikan mulai waktu yang
ditetapkan sesuai dengan surat panggilan;

Mengetahui/Menyetujui,
…………………………,………………………………..
Dekan Fakultas/Pimpinan Satuan Kerja Instansi (tempat dan tanggal)

Materi
Rp. 6000
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………….
(nama lengkap) (nama lengkap)

PERNYATAN DUKUNG PIMPINAN SATUAN KERJA PELAMAR

Jika lamaran ini diterima, kami akan membantu ke arah keberhasilannya mahasiswa Pascasarjana ini
dan yang bersangkutan akan kami tugas belajarkan/izin belajar secara penuh serta
membebaskannya dari segala tugas yang lain.

…………………….,………………………………….
Rektor PT / Pimpinan Instansi

………………………………………………………..
(nama lengkap)