Kozier cap35.
qxd 25/3/08 12:42 Pgina 901
LECTURAS Y BIBLIOGRAFA
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medications. Preventing adverse drug reactions.
Journal of Gerontological Nursing, 31(4), 3242.
Los autores destacan que los adultos mayores
usan ms medicamentos con y sin receta que
cualquier otro grupo de edad. Este artculo
proporciona informacin para ayudar al
profesional de enfermera a ensear a los
adultos mayores cmo administrarse
los medicamentos con seguridad.
Koschel, M. J. (2005). Sternal intraosseous
infusions. Emergency vascular access in adults.
American Journal of Nursing, 105(1), 6668.
El autor describe otro acceso vascular para
adultos. La infusin intrasea (IO) esternal se
usa en situaciones urgentes cuando el
paciente necesita una reposicin rpida de
lquidos o la administracin de medicamentos
y los intentos IV han fracasado. Este artculo
convincente describe la tcnica de insercin, el
cuidado posterior a la insercin y la
suspensin.
Manno, M. S. (2006). Preventing adverse drug
events. Nursing, 36(3), 5661.
El artculo subraya que los acontecimientos
farmacolgicos adversos (AFA) aumentan el
coste de la hospitalizacin en 2200 a
3200 dlares por estancia y prolongan las
estancias en 2 das de media. El autor revisa
las causas de los acontecimientos
farmacolgicos adversos y la importancia
de construir una cultura organizativa de
seguridad del paciente aprendiendo de los
errores en lugar de castigarlos.
Prows, C. A., & Prows, D. R. (2004). Medication
selection by genotype. How genetics is
changing drug prescribing and efficacy.
American Journal of Nursing, 104(5), 6070.
Los autores proporcionan informacin til
sobre la farmacogentica y sus implicaciones
en la enfermera. El artculo tambin plantea
implicaciones mdicas y de enfermera
meditadas que todava no tienen respuesta.
Schulmeister, L. (2005). Transdermal drug patches.
Medicine with muscle. Nursing, 35(1), 4852.
El nmero de parches transdrmicos
farmacolgicos est aumentando. Este artculo
completo describe los beneficios y riesgos de
su uso. Comprende informacin importante
que los profesionales de enfermera deben
saber y ensear a sus pacientes.
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Kozier cap36.qxd 25/3/08 12:57 Pgina 902

CAPTULO Integridad

36 de la piel
y cuidado
de la herida
OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE
Al acabar el captulo, usted ser capaz de:
1. Describir los factores que afectan a la integridad
de la piel.
2. Identificar a los pacientes con riesgo de padecer lceras
por presin.
3. Describir los cuatro estadios del desarrollo
de las lceras por presin.
4. Diferenciar la cicatrizacin primaria y secundaria
de la herida.
5. Describir las tres fases de la curacin de las heridas.
6. Identificar los tres tipos principales de exudados
de heridas.
7. Identificar las principales complicaciones de
la curacin de la herida y los factores que la afectan.
8. Identificar los datos de evaluacin referidos a
la integridad de la piel, las zonas con presin
y las heridas.
9. Identificar los diagnsticos de enfermera asociados a la
alteracin de la integridad de la piel.
10. Identificar aspectos esenciales de la planificacin de la
asistencia para mantener la integridad
de la piel y promover la curacin de las heridas.
11. Comentar las medidas para evitar la formacin
de lceras por presin.
12. Describir las estrategias de enfermera para tratar las
lceras por presin, favorecer la curacin
de las heridas y evitar las complicaciones de la curacin
de la herida.
13. Identificar los objetivos de los materiales
de vendaje y vendajes anchos para heridas usados con
frecuencia.
14. Identificar los pasos esenciales para obtener muestras de
heridas, colocar vendajes e irrigar las heridas.
15. Identificar las respuestas fisiolgicas a la aplicacin de
calor y fro y sus objetivos.
16. Describir los mtodos de aplicacin de calor y fro secos
y hmedos.
Kozier cap36.qxd 25/3/08 12:58 Pgina 903

TRMINOS CLAVE

aerbico, 915 exudado, 910 presin, 904

anaerbico, 915 exudado hemorrgico, 910 pus, 910
aproximado, 908 exudado purulento, 910 queloide, 910
bacterias pigenas, 910 exudado sanguinolento, 910 regeneracin, 908
bao de asiento, 934 exudado seroso, 910 relleno, 924
colgeno, 910 fagocitosis, 909 serosanguinolento, 910
compresa, 934 fibrina, 909 supuracin, 910
curacin mediante segunda friccin, 904 tejido de granulacin, 910
intencin, 908 fuerza de cizallamiento, 904 tercera intencin, 908
curacin por primera intencin, hematoma, 910 lceras por decbito, 904
908 hemorragia, 910 lceras por presin, 904
dehiscencia, 912 hemostasia, 909 vasoconstriccin, 931
desbridamiento, 922 hiperemia reactiva, 904 vasodilatacin, 904
escara, 910 inmovilidad, 904 venda, 928
escoriacin, 905 isquemia, 904 vendaje amplio, 930
evisceracin, 912 maceracin, 905

La piel es el rgano ms extenso del cuerpo y desempea numerosas
funciones importantes en el mantenimiento de la salud y la protec-
cin frente a las lesiones. Una de las funciones ms importantes del
personal sanitario es mantener la integridad de la piel y estimular la
curacin de las heridas. El deterioro de la integridad cutnea no es
un problema frecuente en la mayora de las personas sanas, pero es
una amenaza para los ancianos, as como para los pacientes que tie-
nen restringida su movilidad, los enfermos crnicos o los que pre-
sentan traumatismos, y para aquellos que se someten a tratamientos
cruentos. Para proteger la piel y tratar las heridas de forma eficaz,
el profesional de enfermera tiene que conocer los factores que afec-
tan a la integridad cutnea, la fisiologa de la curacin de las heri-
das y las medidas especficas para estimular las condiciones ptimas
de la piel.
INTEGRIDAD DE LA PIEL
Piel intacta quiere decir que la piel tenga un aspecto normal y que las
capas cutneas no estn interrumpidas por heridas. El captulo 30
proporciona detalles sobre la exploracin fsica del sistema tegumen-
tario. Los factores internos como la gentica, la edad y la salud sub-
yacente del individuo, as como factores externos como la actividad
influyen en el aspecto y la integridad de la piel.
La herencia y la gentica determinan muchos aspectos de la piel de
una persona, como su color, la sensibilidad a la luz solar y la alergia.
La edad influye en la integridad cutnea en que la piel de las perso-
nas muy jvenes y muy mayores es ms frgil y ms susceptible a
daarse que la de la mayora de los adultos. Sin embargo, las heridas
suelen curarse con mayor rapidez en los lactantes y en los nios.
Muchas enfermedades crnicas y sus tratamientos afectan a la in-
tegridad cutnea. Las personas con la circulacin arterial perifrica da-
ada suelen tener la piel de las piernas brillante, pierden la distribu-
cin del pelo y se daan con facilidad. Algunos medicamentos, como
los corticoesteroides, hacen que la piel se vuelva ms fina y esto hace
que se dae con ms facilidad. Muchos medicamentos aumentan la
sensibilidad a la luz solar y pueden ser un factor de predisposicin a
quemaduras solares graves. Algunas de las causas ms frecuentes que
provocan este tipo de lesin son ciertos antibiticos, los frmacos de
la quimioterapia para el cncer y algunos frmacos psicoteraputi-
cos. Una mala nutricin tambin puede interferir en el aspecto y la fun-
cin de la piel normal.
TIPOS DE HERIDAS
Las heridas corporales son intencionadas o involuntarias. Los trauma-
tismos intencionales se producen durante el tratamiento. Por ejemplo,
las intervenciones o las punciones venosas. Aunque la eliminacin
de un tumor, por ejemplo, es teraputica, el cirujano tiene que cortar
los tejidos corporales y de esta forma los traumatiza. Las heridas in-
voluntarias son accidentales; por ejemplo, una persona puede fractu-
rarse un brazo en un accidente con el coche. Si los tejidos se trauma-
tizan sin que se rompa la piel, la herida es cerrada. La herida es abierta
cuando se rompe la superficie de la piel o la mucosa.
Las heridas pueden describirse segn la manera en que se adquie-
ren (tabla 36-1). Tambin se pueden describir segn la probabilidad y
el grado de contaminacin de la herida.
I Las heridas limpias son heridas que no estn infectadas, con una
inflamacin mnima y que no han penetrado en las vas respira-
torias, alimentarias, genitales ni urinarias. Las heridas limpias
suelen ser heridas cerradas.
I Las heridas contaminadas limpias son las heridas quirrgicas
que han afectado a las vas respiratorias, alimentarias, genitales
o urinarias. Estas heridas no muestran signos de infeccin.
I Las heridas contaminadas son las heridas abiertas, recin hechas
y accidentales y las heridas quirrgicas en las que se ha violado
de forma importante la tcnica estril o se ha producido una gran
cantidad de vertido del tubo digestivo. Las heridas contaminadas
muestran signos de inflamacin.
I Las heridas infectadas o sucias son las heridas que tienen teji-
do muerto y las heridas con signos de infeccin clnica, como los
drenajes purulentos.
Las heridas, sin tener en cuenta las quemaduras y las lceras por
presin, se clasifican segn su profundidad, es decir, segn las capas
de tejido afectadas por la herida (cuadro 36-1).

903
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904 UNIDAD VIII / Componentes integrales de la asistencia del paciente

TABLA 36-1 Tipos de heridas

TIPO CAUSA DESCRIPCIN Y CARACTERSTICAS
Incisin Instrumento afilado (p. ej., un cuchillo o un bistur) Herida abierta; profunda o superficial
Contusin Golpe con un instrumento romo Herida cerrada, la piel tiene un aspecto equimtico (con
moratones) debido a los vasos sanguneos daados
Abrasin Araazo superficial involuntario (p. ej., herida en las rodillas por una Herida abierta que afecta a la piel
cada) o intencionado (p. ej., abrasin drmica para eliminar marcas
de pinchazos)
Puncin Penetracin de la piel y a menudo de los tejidos subyacentes de Herida abierta
un instrumento afilado, de forma intencionada o involuntaria
Laceracin Los tejidos se desgarran y separan, a menudo por accidentes Herida abierta; los bordes suelen estar deshilachados
(p. ej., con maquinaria)
Herida penetrante Penetracin de la piel y de los tejidos subyacentes, generalmente Herida abierta
de forma involuntaria (p. ej., por una bala o fragmentos de metal)

tres cuartos de lo que dura el obstculo al flujo de sangre a la zona

CUADRO 36-1 Clasificacin de las heridas
segn su profundidad
I Grosor parcial: limitada a la piel, es decir, la dermis y la epidermis; se
cura por regeneracin
I Grosor completo: afecta a la dermis, la epidermis, el tejido subcutneo
y posiblemente a los msculos y los huesos; es necesaria una repara-
cin con tejido conjuntivo
LCERAS POR PRESIN
Las lceras por presin antes se llamaban lceras por decbito, lce-
ras dolorosas o lceras de cama. Una lcera por presin es cualquier le-
sin provocada por una presin continua (una fuerza descendente que
comprime una zona del cuerpo) que produce el dao del tejido subya-
cente, como lo defini la U.S. Public Health Services Panel for the Pre-
diction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults (PPPPUA, 1992b).
Las lceras por presin son un problema en los mbitos de la asis-
tencia a pacientes agudos y crnicos, incluida la asistencia domicilia-
ria. La mejor estimacin de la incidencia de lceras por presin en el
mbito hospitalario (el nmero de personas que tienen lceras por pre-
sin cada ao) entre el 2000 y el 2004 fue del 7% al 9% (Whittington
y Briones, 2004). Healthy People 2010 se ha establecido el objetivo
de reducir la prevalencia de las lceras por presin en las residencias
geritricas (el nmero de personas afectadas en un momento deter-
minado) al 50% (de 16/1000 residentes publicado en 1997 a 8/1000).
Pressure Ulcer Animation
(PPPPUA, 1992a). Si desaparece el eritema en este tiempo, podemos
anticipar que no se producir dao en el tejido. Pero si el eritema no
desaparece, entonces se ha producido dao en el tejido.
Factores de riesgo
Hay diversos factores que contribuyen a la formacin de las lceras
por presin: la inmovilidad o la inactividad, la mala nutricin, la in-
continencia fecal y urinaria, la afectacin del estado mental, la dismi-
nucin de la sensibilidad, el calor corporal excesivo, la edad avanza-
da y la presencia de ciertas enfermedades crnicas.
Friccin y fuerza de cizallamiento
Otros dos factores que suelen actuar junto a la presin y que producen
lceras por presin son la friccin y la fuerza de cizallamiento. La fric-
cin es una fuerza que acta en paralelo a la superficie de la piel. Por
ejemplo, las sbanas que se frotan con la piel crean friccin. La fric-
cin puede raspar la piel, es decir, eliminar las capas superficiales, lo
que la hace ms propensa a la rotura.
La fuerza de cizallamiento es una combinacin de friccin y pre-
sin. Suele ocurrir cuando un paciente adopta la posicin de Fowler
en la cama. En esta posicin, el cuerpo tiende a resbalar hacia los pies
de la cama. Este movimiento hacia abajo se transmite al hueso del sa-
cro y a los tejidos profundos. Al mismo tiempo, la piel que est sobre
el sacro tiende a no moverse debido a la adherencia entre la piel y la
ropa de cama. De este modo la piel y los tejidos superficiales perma-
necen relativamente inmviles en relacin con la superficie de la cama,

mientras que los tejidos ms profundos se unen firmemente al esque-

Causas de las lceras por presin
Las lceras por presin se deben a una isquemia localizada, una defi-
ciencia del aporte sanguneo al tejido. El tejido est comprimido entre
dos superficies, generalmente la superficie de la cama y el esqueleto
seo, con una presin mayor de 32 mm Hg. Cuando la sangre no pue-
de llegar al tejido, el oxgeno y los nutrientes no llegan a las clu-
las, los productos residuales del metabolismo se acumulan en las
clulas y, como consecuencia de ello, el tejido muere. La presin
continua y prolongada tambin daa los vasos sanguneos pequeos.
Despus de que la piel se ha comprimido, su aspecto es plido,
como si se hubiera sacado de ella la sangre. Cuando se alivia la pre-
MediaLink
leto y se mueven hacia abajo. Esto provoca una fuerza de cizallamien-
to sobre la zona donde se encuentran los tejidos ms profundos y los
tejidos superficiales. La fuerza daa los vasos sanguneos y los tejidos
en esta zona.
Inmovilidad
La inmovilidad se refiere a una reduccin en la cantidad y el control
del movimiento que tiene una persona. Las personas solemos mover-
nos cuando experimentamos incomodidad por la presin en una zona
del cuerpo. Las personas sanas no suelen aumentar su tolerancia a la
presin. Sin embargo, la parlisis, la debilidad extrema, el dolor o

sin, la piel toma un color rojo brillante, llamado hiperemia reactiva. cualquier causa de disminucin de la actividad pueden dificultar la
El color se debe a la vasodilatacin, un proceso en el que la sangre capacidad de una persona de cambiar de posicin de forma indepen-
inunda toda la zona para compensar el perodo anterior de flujo san- diente y de este modo aliviar la presin, incluso aunque la persona la
guneo obstaculizado. La hiperemia reactiva suele durar de la mitad a perciba.
Kozier cap36.qxd 25/3/08 12:58 Pgina 905
Nutricin inadecuada
Una mala nutricin prolongada provoca prdida de peso, atrofia mus-
cular y prdida del tejido subcutneo. Estos tres factores reducen el al-
mohadillado que hay entre la piel y los huesos, lo que incrementa el
riesgo de que se produzca una lcera por presin. De forma ms con-
creta, la ingestin inadecuada de protenas, carbohidratos, lquidos,
cinc y vitamina C contribuye a la formacin de las lceras por presin.
La hipoproteinemia (el contenido anormalmente bajo de protenas
en la sangre), debida a una ingestin inadecuada o a una prdida an-
mala, predispone al paciente al edema en zonas en declive. El edema
(la presencia de un exceso de lquido intersticial) hace que la piel sea
ms propensa a las lesiones debido a que disminuye su elasticidad, re-
sistencia y vitalidad. El edema aumenta la distancia entre los capila-
res y las clulas, y por tanto disminuye la difusin del oxgeno hacia
las clulas del tejido y de los metabolitos desde las clulas.
Incontinencia fecal y urinaria
La humedad por la incontinencia provoca la maceracin cutnea (el te-
jido se ablanda porque est hmedo y empapado) y hace que la epi-
dermis se erosione con ms facilidad y sea ms susceptible a las heri-
das. Las enzimas digestivas de las heces, el drenaje de la sonda
nasogstrica y la urea de la orina tambin contribuyen a la escoriacin
cutnea (zona en la se pierden las capas superficiales de la piel, cono-
cida tambin como zona denudada). Cualquier acumulacin de secre-
ciones o excreciones irrita la piel, alberga microorganismos y hace que
el individuo sea ms propenso a la rotura de la piel y a las infecciones.
Disminucin del estado mental
Las personas con un nivel de conciencia reducido, por ejemplo, los que
estn inconscientes, estn muy sedados o tienen demencia, tienen ries-
go de sufrir lceras por presin porque son menos capaces de reco-
nocer y responder al dolor asociado a la presin prolongada.
Disminucin de la sensibilidad
La parlisis, los accidentes cerebrovasculares y otras enfermedades neu-
rolgicas pueden provocar una prdida de sensibilidad de una zona del
cuerpo. La prdida de sensibilidad reduce la capacidad de una persona
de responder a un traumatismo, al fro y al calor excesivo y a las pares-
tesias (hormigueo), que son una seal de la prdida de la circulacin. el grado de consciencia.
La prdida de la sensibilidad tambin reduce la capacidad del cuerpo de
reconocer heridas y de proporcionar mecanismos para su curacin.
Calor excesivo del cuerpo
El calor corporal es otro factor que contribuye a la aparicin de las
lceras por presin. Una temperatura corporal elevada aumenta el me-
tabolismo y esto incrementa la necesidad celular del oxgeno. Este
incremento es particularmente intenso en las clulas de una zona que
est bajo presin, que ya presentaban de por s una deficiencia de ox-
geno. Las infecciones graves que llevan consigo un incremento de la
temperatura corporal pueden afectar a la capacidad del cuerpo de en-
frentarse a los efectos de la compresin del tejido.
Edad avanzada
El proceso de envejecimiento provoca varios cambios en la piel y en
las estructuras que la sustentan, lo que hace que las personas mayo-
res sean ms propensas a que se deteriore la integridad cutnea. Estos
cambios son los siguientes:
I Prdida de masa corporal magra
I Adelgazamiento generalizado de la epidermis
CAPTULO 36 / Integridad de la piel y cuidado de la herida 905
I Disminucin de la fuerza y elasticidad de la piel debido a los
cambios en las fibras de colgeno de la dermis
I Incremento de la sequedad debido a la disminucin de la grasa
producida por las glndulas sebceas
I Disminucin de la percepcin del dolor debido a la reduccin del
nmero de rganos cutneos responsables de recoger la sensa-
cin de presin y toque superficial
I Disminucin del flujo venoso y arterial debido al envejecimien-
to de las paredes vasculares
Enfermedades mdicas crnicas
Algunas enfermedades crnicas, como la diabetes y las enfermedades
cardiovasculares, son factores de riesgo de las roturas de la piel y retra-
san su curacin. Estas enfermedades reducen el transporte del oxge-
no a las clulas por la mala perfusin, y esto hace que la curacin se re-
trase y sea peor e incrementa el riesgo de padecer lceras por presin.
Otros factores
Otros factores que contribuyen a la formacin de las lceras por pre-
sin son las tcnicas mal realizadas de transferencia y elevacin, la
postura inadecuada, las superficies de apoyo duras y la aplicacin in-
correcta de los dispositivos de alivio de la presin.
Estadios de las lceras por presin
Los cuatro estadios reconocidos de las lceras por presin relaciona-
dos con el dao del tejido que se ve a simple vista se muestran en la
figura 36-1 I.
Herramientas de valoracin del riesgo
Aunque los pacientes pueden correr el riesgo de presentar muchas al-
teraciones variadas de la integridad cutnea, las ms frecuentes y las
ms fciles de evitar son las lceras por presin. Disponemos de va-
rias herramientas de evaluacin del riesgo que proporcionan a los pro-
fesionales de enfermera medios sistemticos para identificar a los pa-
cientes con un riesgo alto de presentar lceras por presin. La PPPPUA
(1992a) ha recomendado que las herramientas incluyan la recogida de
MediaLink
datos sobre las zonas de inmovilidad, la incontinencia, la nutricin y
En 1987, Bergstrom, Braden, Laguzza y Holman publicaron la Bra-
den Scale for Predicting Pressure Sore Risk. Su escala consiste en seis
subescalas: la percepcin sensible, la humedad, la actividad, la movi-
lidad, la nutricin y la friccin y cizallamiento (figura 36-2 I). Es po-
sible obtener un total de 26 puntos. Un adulto que punta por debajo
Client with Pressure Ulcer Care Plan Activity
de los 18 puntos se considera en riesgo (Folkedahl y Frantz, 2002b).
Para obtener mejores resultados, los profesionales de enfermera de-
beran practicar el uso correcto de la escala.
La Nortons Pressure Area Risk Assessment Form Scale (tabla 36-2)
incluye las categoras de enfermedad fsica general, estado mental, ac-
tividad, movilidad e incontinencia. En 1987 se aadi una categora
de medicamentos, lo que dio como resultado una puntuacin posible
de 24. Las puntuaciones de 15 o 16 deberan verse como indicadores,
no como factores pronsticos de riesgo. Las herramientas de Braden
y Norton deberan usarse cuando el paciente entra por primera vez en
la institucin sanitaria y siempre que cambie la enfermedad del pacien-
te. En algunos centros de cuidados de pacientes crnicos, antes de ad-
mitir a un paciente se aplica una escala de evaluacin del riesgo como
la escala de Braden y Norton, que luego se repite regularmente, por
lo general una vez a la semana. Esto incrementa el conocimiento de
los factores de riesgo especficos y los datos de la evaluacin son el
Kozier cap36.qxd 25/3/08 12:58 Pgina 906

906 UNIDAD VIII / Componentes integrales de la asistencia del paciente

Estadio I

Epidermis
Dermis
Grasa subcutnea
Msculo

A
Estadio II

Epidermis
Dermis
Grasa subcutnea
Msculo

B
Estadio III

Grasa subcutnea
Msculo

C
Estadio IV

Msculo
Hueso

Figura 36-1 I. Los cuatro estadios de las lceras por presin. A. Estadio I: eritema que no palidece y que indica una posible ulceracin. B. Estadio II: prdida cut-
nea de grosor parcial (abrasin, ampollas o un crter superficial) que afecta a la epidermis y posiblemente a la dermis. C. Estadio III: prdida cutnea de grosor com-
pleto que implica dao o necrosis del tejido subcutneo que puede extenderse hacia abajo, pero no a travs de la fascia subyacente. Desde el punto de vista clni-
co, la lcera se presenta como un crter profundo con o sin socavamiento del tejido adyacente. D. Estadio IV: prdida total del grosor de la piel con necrosis del
tejido o dao de los msculos, huesos o estructuras de apoyo, como los tendones o la cpsula articular. Tambin puede haber socavamiento y trayectos sinusales.
(Dibujos de Clinical Practice Guideline, Pressure Ulcers in Adults: Prediction and Prevention, by U.S. Department of Health and Human Services, PPPPUA Pub. No. 92-0047,
pp. 1617, 1992, Rockville, MD: Public Health Service. Photos from Cory Patrick Hartley, RN.)
 ESCALA DE BRADEN PARA PREDECIR EL RIESGO DE LCERAS POR PRESIN
Nombre del paciente __________________________________ Nombre del evaluador ____________________________________ Datos de evaluacin
PERCEPCIN SENSITIVA
Capacidad de responder de forma
significativa a las molestias
producidas por la presin
HUMEDAD
Grado en el que la piel se expone
a la humedad
ACTIVIDAD
Grado de actividad fsica
MOVILIDAD
Capacidad de cambiar y controlar
la posicin del cuerpo
NUTRICIN
Patrn habitual de ingestin
de alimentos
FRICCIN Y FUERZAS
DE CIZALLAMIENTO
Figura 36-2 I Escala de Braden para predecir el riesgo de lceras por presin.
907
(Tomado de Clinical Practice Guideline, Pressure Ulcers in Adults: Prediction and Prevention, by U.S. Department of Health and Human Services, PPPPUA Pub No. 92-0047, pp. 1617, 1992, Rockville, MD: Public Health Service.
Copyright Barbara Braden and Nancy Bergstrom, 1988. Reproducido con autorizacin.)
1. Completamente limitada:
No responde (no se queja, estremece
ni aprieta las manos) a estmulos
dolorosos debido a un nivel reducido
de consciencia o a sedacin
O tiene un trastorno sensitivo que
capacidad limitada de sentir el dolor
en la mayor parte de la superficie
corporal.
1. Constantemente hmeda:
La piel se mantiene hmeda casi
constantemente debido al sudor,
la orina, etc. Se detecta humedad
siempre que se mueve o gira al paciente.
1. Encamado:
Confinado a la cama.
1. Completamente inmvil:
No hace ni siquiera ligeros cambios
de posicin del cuerpo o las
extremidades sin ayuda.
1. Muy mala:
Nunca ingiere una comida completa.
Raramente come ms de 1/3 de cualquier
alimento que se le ofrezca. Come
2 raciones o menos de protenas al da
(carne o derivados lcteos). Toma pocos
lquidos. No toma ningn complemento
diettico lquido
O O
est en dieta absoluta o mantenido con
lquidos claros o IV durante ms de 5 das.
1. Problema:
Requiere una ayuda moderada a mxima
para moverse. La elevacin completa sin
deslizamiento contra las sbanas es
imposible. Se desliza con frecuencia hacia
abajo en la cama o la silla, y precisa
cambios de posicin frecuentes con ayuda
mxima. La espasticidad, las contracturas
o la agitacin producen una friccin
casi constante.
2. Muy limitada:
Responde slo a estmulos dolorosos.
No puede comunicar molestias
excepto por quejas o inquietud
O le giren
limita la capacidad de sentir dolor
o molestias sobre alrededor de
la mitad del cuerpo.
2. Hmeda:
La piel est a menudo pero no
siempre hmeda. La ropa de cama
debe cambiarse al menos
en cada turno.
2. Limitado a silln:
Capacidad para caminar muy limitada
o inexistente. No puede soportar su
propio peso y necesita ayuda para
pasar a la silla o la silla de ruedas.
2. Muy limitada:
Hace cambios ocasionales de posicin
del cuerpo o una extremidad, pero es
incapaz de hacer cambios frecuentes
o significativos de forma independiente.
2. Probablemente inadecuada:
Raramente ingiere una comida
completa y generalmente se come
slo la mitad de cualquier comida
ofrecida. La ingestin protenica
incluye slo 3 raciones de carne o
derivados lcteos al da. En ocasiones
toma una dieta complementaria
recibe menos cantidad de la ptima de
dieta lquida o alimentacin por sonda.
2. Posible problema:
Se mueve dbilmente o necesita una
ayuda mxima. Durante un movimiento
la piel se desliza probablemente un
cierto grado sobre las sbanas, la silla,
las restricciones u otros dispositivos.
Mantiene una posicin relativamente
buena en la silla o la cama la mayor
parte del tiempo, pero en ocasiones
se desliza hacia abajo.
3. Ligeramente limitada:
Responde a rdenes verbales pero
no siempre puede comunicar
molestias o la necesidad de que
O
tiene algn deterioro sensitivo que
limita su capacidad de sentir dolor
o molestias en 1 o 2 extremidades.
3. Hmeda en ocasiones:
La piel est hmeda en ocasiones
y exige un cambio extra de ropa
de cama alrededor de una vez al da.
3. Camina ocasionalmente:
Camina de manera ocasional
durante el da, pero distancias muy
cortas, con o sin ayuda. Emplea la
mayor parte de cada turno en
la cama o la silla.
3. Ligeramente limitada:
Hace cambios frecuentes pero
ligeros en la posicin del cuerpo
o la extremidad de forma
independiente.
3. Adecuada:
Come alrededor de la mitad de la mayora
de las comidas. Come en total 4 raciones de
protenas (carne, derivados lcteos)
al da. En ocasiones rechaza una comida,
pero habitualmente se toma un
complemento si se le ofrece
O
recibe alimentacin por sonda o un rgimen
de NPT, que probablemente cubre la mayor
parte de sus necesidades nutricionales.
3. Sin problemas aparentes:
Se mueve en la cama y la silla de forma
independiente y tiene la suficiente fuerza
muscular para levantarse completamente
durante el movimiento. Mantiene una
buena posicin en la cama o la silla
en todo momento
Kozier cap36.qxd
25/3/08
4. Ningn trastorno:
Responde a las rdenes verbales.
No tiene deficiencias sensitivas que
limiten su capacidad para sentir
o comunicar el dolor o las molestias.
12:58
4. Raramente hmeda:
La piel suele estar seca; la ropa
Pgina 907
de cama hay que cambiarla slo
una vez a la semana.
4. Camina con frecuencia:
Camina fuera de la habitacin dos
veces al da y dentro de ella al menos
una vez cada 2 horas durante las
horas de paseo.
4. Sin limitaciones:
Hace cambios importantes y
frecuentes de posicin sin ayuda.
4. Excelente:
Se come la mayor parte de la comida.
Nunca rechaza una comida. Suele
comerse en total 4 o ms raciones
de carne y derivados lcteos.
En ocasiones come entre las
comidas. No necesita complementos.
Puntuacin total
Kozier cap36.qxd 25/3/08 13:23 Pgina 908

908 UNIDAD VIII / Componentes integrales de la asistencia del paciente

TABLA 36-2 Formulario para la valoracin del riesgo de la zona sometida a presin de Norton
Feature Integument Animation

(sistema de puntuacin)
A. CONDICIN
FSICA GENERAL B. ESTADO MENTAL C. ACTIVIDAD D. MOVILIDAD E. INCONTINENCIA
Buena 4 Alerta 4 Camina 4 Plena 4 Nula 4
Moderada 3 Aptico 3 Camina con ayuda 3 Ligeramente limitada 3 Ocasional 3
Mala 2 Confundido 2 Confinado a silla 2 Muy limitada 2 Habitualmente urinaria 2
Muy mala 1 Estuporoso 1 Encamado 1 Inmvil 1 Doble 1

Nota: Reproducido de An Investigation of Geriatric Nursing Problems in Hospital, by D. Norton, R. McLaren, and A. N. Exton-Smith, Copyright 1975, con autorizacin de Elsevier.

punto de partida a partir de los cuales se plantean objetivos e interven-

ciones para mantener o mejorar la integridad de la piel.
MediaLink

NOTA DE INVESTIGACIN Es mejor

una revisin de la historia clnica o una
exploracin fsica para determinar la
prevalencia e incidencia de las lceras
por presin en el mbito asistencial de
pacientes con procesos agudos?
Whittington y Briones han llevado a cabo una revisin de datos de 6 aos
para determinar si el anlisis de la prevalencia e incidencia de las lce-
ras por presin en organizaciones de asistencia sanitaria (OAS) de pa-
cientes con procesos agudos era ms precisa si se realizaba una serie
de dos exploraciones fsicas en un perodo especificado previamente o
si se revisaba la historia clnica. Se inici un estudio sobre prevalencia e
incidencia en marzo de 1999 entre 115 OAS en 34 estados. Al final del
estudio en 2004, 240 OAS de 43 estados contribuyeron con sus datos.
Cada ao se hizo un estudio idntico. El proceso de recogida de los da-
tos durante los estudios incluy una revisin de las historias clnicas en
busca de registros de lceras por presin en el momento del ingreso du-
rante un proceso agudo.
El estudio de prevalencia exiga una exploracin fsica del estado de
la piel del paciente sobre las prominencias seas. Cinco das despus
de la exploracin para averiguar la prevalencia se volvi a explorar a los
mismos grupos de pacientes para determinar si haba surgido algn cam-
bio valorable en el estado que se relacionara con una presin sin aliviar
que diera lugar a una lcera por presin.
IMPLICACIONES
La revisin encontr que el 60% de las lceras por presin observa-
das no se registraban en los formularios de recogida de datos de en-
Layers of the Skin Animation
ALERTA CLNICA
Las dos herramientas de evaluacin validadas apoyadas por la PPPPUA
son la escala de Braden y la de Norton. I
Las Pautas para la prctica acompaantes describen los princi-
pios de la valoracin de las zonas comunes sometidas a presin.
CURACIN DE LA HERIDA
La curacin es una cualidad del tejido vivo; tambin se denomina re-
generacin (renovacin) de los tejidos. La curacin puede considerar-
se en trminos de tipos de curacin, que tiene que ver con la decisin
del cuidador de si permitir que la herida cierre por s misma o cerrarla,
y las fases de la curacin, que se refieren a los procesos naturales del
cuerpo de reparacin tisular. Las fases son las mismas en todas las he-
ridas, pero la velocidad de la curacin depende de factores como el tipo
de curacin, la localizacin y lugar de la herida y la salud del paciente.
Tipos de curacin de la herida
Existen dos tipos de curacin, que estn influidas por la cantidad de
tejido perdida. La curacin por primera intencin ocurre cuando las
superficies tisulares se han aproximado (acercado) y no hay ninguna
prdida de tejido o es mnima; se caracteriza por la formacin de m-
nimo tejido de granulacin y cicatriz. Tambin se llama unin prima-

fermera del ingreso. Estos datos indican que el mtodo usado con
frecuencia de revisar las historias clnicas para obtener la incidencia
es mucho menos preciso que la verificacin del estado respecto a las
lceras por presin mediante una exploracin clnica. Una medida ms
precisa de la incidencia es la segunda observacin de los pacientes
que no tenan lceras por presin en el estudio de prevalencia, pero
en los que se observ una o ms lceras por presin el da del estu-
dio de incidencia. En el estudio se evaluaron 31.969 pacientes para
obtener datos de prevalencia. Entre ellos, 4956 (16%) tenan una o
ms lceras por presin; la mayora en estadio I o II. No pudo en-
contrarse el registro de ninguna lcera por presin en el 64% de los
pacientes con signos de una lcera por presin durante el estudio
de prevalencia. Los profesionales de enfermera deben ser ms dili-
gentes en la evaluacin y registro de los datos sobre las lceras por
MediaLink
ria o curacin por intencin primaria. Un ejemplo de curacin de la
herida por primera intencin primaria es una incisin quirrgica
cerrada. Otro ejemplo sera el uso de adhesivo tisular, un pegamen-
to lquido que puede usarse para cerrar laceraciones o incisiones lim-
pias que pueden conseguir una cicatriz con un mejor aspecto (Coul-
thard, Worthington, Esposito, van der Elst y van Waes, 2005).
Una herida que es extensa y conlleva una prdida considerable de
tejido, y cuyos bordes no pueden o no deben aproximarse, cura por cu-
racin mediante segunda intencin. Un ejemplo de curacin de la he-
rida por segunda intencin es una lcera por presin. La curacin por
segunda intencin difiere de la curacin por primera intencin de tres
formas: a) el tiempo de reparacin es mayor, b) la cicatriz es mayor y
c) la propensin a la infeccin es mayor.

presin.
Las heridas que se dejan abiertas 3 a 5 das para que el edema o la
Nota: Tomado de National Prevalence and Incidence Study: 6-Year Sequential Acu- infeccin se resuelvan o el exudado drene y que se cierran despus con
te Care Data by K. T. Whittington, and R. Briones, 2004, Advances in Skin and
Wound Care, 17, pp. 490494.
suturas, grapas o adhesivos, curan por tercera intencin. Tambin se
llama primera intencin retardada.
Kozier cap36.qxd 25/3/08 12:58 Pgina 909

CAPTULO 36 / Integridad de la piel y cuidado de la herida 909

PAUTAS PARA LA PRCTICA Evaluacin de lugares sometidos a presin comn

I Asegurarse de que la luz es buena, preferiblemente natural o fluores-
cente, porque las luces incandescentes pueden crear un efecto transi-
luminador.
I Regular el ambiente antes de comenzar la evaluacin de manera que
la habitacin no est demasiado caliente ni demasiado fra. El calor pue-
de hacer que la piel se enrojezca; el fro puede hacer que la piel pali-
dezca o se haga ciantica.
I Inspeccionar las zonas de presin (figura 36-3 I) en busca de cambios
de color. Esto puede reducir la circulacin sangunea hacia la zona. Las
zonas de presin deben tener un relleno capilar o respuesta de blan-
queo rpidos cuando se palpan con el extremo de un dedo de la mano.
I Inspeccionar las zonas de presin en busca de abrasiones y excoria-
ciones. Una abrasin puede aparecer cuando la piel roza contra una s-
bana (p. ej., cuando se arrastra al paciente). Las excoriaciones pueden
aparecer cuando la piel tiene un contacto prolongado con secreciones
o excreciones corporales o con la humedad en los pliegues de la piel.
I Palpar la temperatura superficial de la piel sobre las zonas sometidas a
presin (calintese primero las manos). La temperatura es normalmen-
te la misma de la piel vecina. El aumento de la temperatura es anormal
y puede deberse a la inflamacin o a la sangre atrapada en la zona.
I Palpar sobre las prominencias seas y zonas en declive del cuerpo en
busca de la presencia de edema, que se percibe esponjoso o blando.

Dedos Rodillas Genitales Mamas Hombro Mejilla y oreja

A Talones Sacro Codos Escpulas Cara posterior (falanges) (rtulas) (varones) (mujeres) (acromion) (hueso
(calcneo) (olcranon) de la cabeza C zigomtico)
(hueso
occipital)

Talones
(calcneo)
Vrtebras
(apfisis
vertebrales)
Malolo Rodilla Ilion Oreja
30
(medial y (cndilos Hombro Cara lateral de
lateral) medial y Trocnter (acromion) la cabeza D
lateral) mayor (huesos parietales Pelvis Sacro
B y occipitales) (tuberosidad isquitica)

Figura 36-3 I Zonas de presin del cuerpo en A. Decbito supino. B. Decbito lateral. C. Decbito prono. D. Posicin de Fowler.

Fases de la curacin de la herida La fase inflamatoria tambin implica respuestas vasculares y ce-
La curacin de la herida puede dividirse en tres fases: inflamatoria, lulares encaminadas a eliminar cualquier sustancia extraa y tejido

proliferativa y de maduracin o reestructuracin.
Fase inflamatoria
La fase inflamatoria se inicia inmediatamente despus de la lesin y
dura de 3 a 6 das. Se producen dos procesos importantes durante esta
fase: hemostasia y fagocitosis.
La hemostasia (la interrupcin de la hemorragia) se debe a la va-
soconstriccin de los vasos sanguneos grandes en la zona afectada, la
retraccin de los vasos sanguneos lesionados, el depsito de fibrina
(tejido conjuntivo) y la formacin de cogulos sanguneos en la zona.
Los cogulos sanguneos, que se forman a partir de las plaquetas san-
guneas, proporcionan una matriz de fibrina que se convierte en una
estructura de apoyo para la reparacin celular. Tambin se forma
una costra sobre la superficie de la herida. Esta costra, formada por
cogulo y tejido muerto y desecado, sirve de ayuda a la hemostasia e
inhibe la contaminacin de la herida por microorganismos. Por deba-
jo de la costra, las clulas epiteliales migran hacia la herida desde los
bordes. Las clulas epiteliales sirven de barrera entre el cuerpo y el
ambiente, lo que impide la entrada de microorganismos.
MediaLink
muerto y desecado. El riego sanguneo de la herida aumenta, lo que
aporta oxgeno y nutrientes necesarios para el proceso de curacin. La
zona aparece enrojecida y edematosa debido a esto. El exudado de l-
quido y restos celulares es una acumulacin normal y ayuda a lim-
piar la herida. La produccin de un exceso de exudado y otros facto-
res puede alterar la curacin de la herida, en especial en las heridas
crnicas (Hanson, Langemo, Thompson, Anderson y Hunter, 2005). Integumentary Repair Animation
Durante la migracin celular, los leucocitos (en concreto, los neu-
trfilos) se mueven hacia el espacio intersticial. Estos son reemplaza-
dos unas 24 horas despus de la lesin por macrfagos, que surgen
de los monocitos sanguneos. Estos macrfagos engullen microorga-
nismos y restos celulares por un proceso conocido como fagocitosis.
Los macrfagos tambin secretan un factor de angiognesis (AGF),
que estimula la formacin de yemas epiteliales al final de los vasos
sanguneos lesionados. La red microcirculatoria que resulta mantiene
el proceso de curacin y la herida durante su vida. Esta respuesta in-
flamatoria es esencial para la curacin. Las medidas que alteran la
inflamacin, como los esteroides, pueden poner en riesgo el proceso
de curacin.
Kozier cap36.qxd 25/3/08 12:58 Pgina 910
910 UNIDAD VIII / Componentes integrales de la asistencia del paciente
Fase proliferativa
La fase proliferativa, la segunda fase de la curacin, se extiende desde
el da 3 o 4 hasta el da 21 de la lesin. Los fibroblastos (clulas de purulentos tienen diversos colores, algunos con tonos azulados, verdosos
tejido conjuntivo), que migran hacia la herida unas 24 horas despus
de la lesin, comienzan a sintetizar colgeno. El colgeno es una sustan-
cia proteica blanquecina que aade resistencia a la tensin a la herida. A
medida que aumenta la cantidad de colgeno, as lo hace la resistencia
de la herida; de este modo, la probabilidad de que la herida permanezca
cerrada aumenta de forma progresiva. Si se sutura la herida, aparece una
cresta de curacin elevada bajo la lnea de sutura intacta. En una heri-
da que no se ha suturado, el nuevo colgeno es a menudo visible.
Los capilares crecen a travs de la herida, lo que aumenta el riego
sanguneo. Los fibroblastos se mueven desde el torrente sanguneo ha-
cia la herida y depositan fibrina. A medida que la red capilar progre-
sa, el tejido toma un color rojo translcido. El tejido, que se llama te-
jido de granulacin, es frgil y sangra con facilidad.
Cuando los bordes de la piel de una herida no se suturan, la zona
debe llenarse con tejido de granulacin. Cuando este tejido madura,
las clulas epiteliales marginales migran a l y proliferan sobre esta
base de tejido conjuntivo para llenar la herida. Si la herida no cierra
por epitelizacin, la zona se cubre con protenas plasmticas deseca-
das y clulas muertas. A esto se le llama escara. Inicialmente, las he-
ridas curan por intencin secundaria mediante un drenaje teido de
sangre (serosanguinolento). Despus, si no se cubre con clulas epite-
liales, se cubre con un tejido fibrinoso, espeso y gris que se convierte
finalmente en tejido cicatricial denso.
Fase de maduracin
La fase de maduracin comienza unos 21 das despus y puede exten-
derse 1 o 2 aos despus de la lesin. Los fibroblastos continan sin-
tetizando colgeno. Las fibras de colgeno, que se dispusieron inicial-
mente de una forma aleatoria, se reorganizan en una estructura mucho
ms ordenada. Durante la maduracin, la herida se reestructura y con-
trae. La cicatriz se hace ms fuerte, pero la zona reparada nunca es tan
fuerte como el tejido original. En algunos sujetos, en particular en las
personas de piel oscura, se deposita una cantidad anormal de colge-
no. Esto puede dar lugar a una cicatriz hipertrfica, o queloide.
Una forma de registro del progreso de la curacin en las lceras por
presin es la herramienta PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing) (Na-
tional Pressure Ulcer Advisory Panel [NPUAP], 2003). Esta herramien-
ta bien validada (figura 36-4 I) asigna puntos a la longitud de la lcera, la
anchura, la cantidad de exudado y el tipo de tejido. El cambio en la puntua-
cin total con el tiempo puede usarse como un indicador de la curacin.
Tipos de exudado de la herida
El exudado es material, como lquido y clulas, que se ha escapado de
los vasos sanguneos durante el proceso inflamatorio y que se depo-
sita en el tejido o en las superficies tisulares. La naturaleza y cantidad
del exudado varan en funcin del tejido afectado, la intensidad y du-
racin de la inflamacin y la presencia de microorganismos.
Hay tres tipos principales de exudado: seroso, purulento y sangui-
nolento (hemorrgico). Un exudado seroso consta sobre todo de sue-
ro (la porcin transparente de la sangre) derivado de la sangre y las
mucosas del cuerpo, como el peritoneo. Tiene un aspecto acuoso y muy
pocas clulas. Un ejemplo es el lquido de una ampolla producida por
una quemadura.
Un exudado purulento es ms espeso que un exudado seroso por la
presencia de pus, que consta de leucocitos, restos de tejido muerto licua-
dos y bacterias vivas y muertas. El proceso de formacin del pus se de-
nomina supuracin, y las bacterias que producen pus se llaman bacterias
pigenas. No todos los microorganismos son pigenos. Los exudados
o amarillentos. El color puede depender del microorganismo causal.
Un exudado sanguinolento (hemorrgico) consta de grandes can-
tidades de hemates, lo que indica una lesin de los capilares que es lo
suficientemente intensa para permitir que salgan clulas sanguneas.
Este tipo de exudado se ve con frecuencia en las heridas abiertas. A me-
nudo se observan tipos mixtos de exudado. Un exudado serosangui-
nolento (que consiste en un drenaje transparente y teido de sangre)
se ve con frecuencia en las incisiones quirrgicas. Una secrecin san-
guineopurulenta (que consta de pus y sangre) se ve a menudo en una
herida nueva que se ha infectado.
ALERTA CLNICA
Un exudado sanguinolento brillante indica hemorragia fresca, mientras
que un exudado sanguinolento oscuro denota hemorragia antigua. I
Complicaciones de la curacin
de las heridas
Varios acontecimientos no deseados pueden interferir con la curacin
de las heridas. Entre ellos estn la hemorragia, la infeccin y la
dehiscencia y la evisceracin.
Hemorragia
Cierta salida de sangre de una herida es normal. Pero la hemorragia
(sangrado masivo) es anormal. Un cogulo desalojado, un punto des-
lizado o una erosin de un vaso sanguneo pueden producir una he-
morragia grave.
La hemorragia interna puede detectarse por una tumefaccin o disten-
sin en la zona de la herida y, posiblemente, por un drenaje sanguinolen-
to a travs de un drenaje quirrgico. Algunos pacientes tendrn un he-
matoma, un cmulo localizado de sangre por debajo de la piel que puede
aparecer como una tumefaccin de color rojo azulado (moratn). Un he-
matoma grande puede ser peligroso en el sentido de que ejerce presin
sobre los vasos sanguneos y con ello puede obstruir el flujo de sangre.
El riesgo de hemorragia es mayor durante las primeras 48 horas que
siguen a la intervencin quirrgica. La hemorragia es una urgencia; el
profesional de enfermera debe aplicar un vendaje con presin en la zona
y vigilar las constantes vitales del paciente. En muchos casos, el pacien-
te debe trasladarse al quirfano para una intervencin quirrgica.
Infeccin
La contaminacin de una superficie de la herida con microorganis-
mos (colonizacin) es un resultado inevitable. Como los microor-
ganismos colonizadores compiten con las nuevas clulas por el ox-
geno y la nutricin, y como sus productos metablicos pueden interferir
con el estado de la superficie sana, la presencia de contaminacin pue-
de entorpecer la curacin de la herida y conducir a la infeccin. Cuan-
do los microorganismos que colonizan la herida se multiplican en ex-
ceso o invaden los tejidos, aparece la infeccin. La infeccin, indicada
por la presencia de un cambio en el color de la herida, dolor o drena-
je, se confirma realizando un cultivo de la herida (vase captulo
34 ). La infeccin grave causa fiebre y aumento del recuento de
leucocitos. Los pacientes inmunodeprimidos, como los infectados por
VIH o que reciben tratamientos mielosupresores para el cncer, son
especialmente susceptibles a las infecciones de las heridas.
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CAPTULO 36 / Integridad de la piel y cuidado de la herida 911

Escala de la curacin de las lceras por presin (PUSH)

PUSH Tool 3.0
NATIONAL
PRESSURE Nombre del paciente ID del paciente
ULCER
ADVISORY Localizacin de la lcera Fecha
PANEL

Instrucciones:
Observe y mire la lcera por presin. Clasifique la lcera en funcin de la superficie, el exudado y el tipo de tejido de
la herida. Registre una puntuacin parcial para cada una de estas caractersticas de la lcera. Sume las
puntuaciones parciales para obtener la puntuacin total. Una comparacin de las puntuaciones totales medidas en
el tiempo proporciona una indicacin de la mejora o deterioro en la curacin de la lcera por presin.

0 1 2 3 4 5 Puntuacin
LONGITUD parcial
0 < 0,3 0,3 0,6 0,7 1,0 1,1 2,0 2,1 3,0
ANCHURA
6 7 8 9 10
(en cm2)
3,1 4,0 4,1 8,0 8,1 12,0 12,1 24,0 > 24,0

CANTIDAD 0 1 2 3 Puntuacin
DE parcial
EXUDADO Ninguno Ligera Moderada Abundante
0 1 2 3 4 Puntuacin
TIPO DE Tejido Tejido de Tejido parcial
TEJIDO Cerrado epidrmico granulacin Escara necrtico

PUNTUACIN
TOTAL

Longitud anchura: Medir la mxima longitud (de cabeza a dedo el pie) y la mayor anchura (de lado a lado)
usando una regla calibrada en centmetros. Multiplicar estas dos medidas (longitud anchura) para obtener una
estimacin de la superficie corporal en centmetros cuadrados (cm2). Advertencia: No trate de adivinar! Use
siempre una regla en centmetros y el mismo mtodo cada vez que mida la lcera.

Cantidad de exudado: Estimar la cantidad de exudado (drenaje) presente despus de retirar el vendaje y antes de
aplicar cualquier sustancia en la herida. Estimar el exudado (drenaje) como nulo, ligero, moderado o abundante.

Tipo de tejido: Se refiere a los tipos de tejido que estn presentes en el lecho de la herida (lcera). Puntuar como
4 si hay algn tejido necrtico presente. Puntuar como 3 si hay algn tipo de escara y ningn tejido necrtico.
Puntuar como 2 si la herida est limpia y contiene tejido de granulacin. Una herida superficial que se reepiteliza
se punta como 1. Cuando la herida est cerrada, la puntuacin es de 0.
4. Tejido necrtico (escara): tejido negro, marrn o pardo que se adhiere firmemente al lecho de la herida o
los bordes de la lcera y que puede ser ms duro o blando que la piel vecina.
3. Escara: tejido amarillo o blanco que se adhiere al lecho de la lcera en tiras o cmulos gruesos, o es mucinoso.
2. Tejido de granulacin: tejido rosado o de color carne con un aspecto brillante, hmedo y granular.
1. Tejido epitelial: para lceras superficiales, tejido rosado o brillante nuevo (piel) que crece desde los bordes
o como islotes sobre la superficie de la lcera.
0. Cerrado/nueva superficie: la herida est completamente cubierta por epitelio (piel nueva).

Figura 36-4 I Herramienta PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing).

Copyright NPUAP, 2003. Reproducido con autorizacin.
Kozier cap36.qxd 25/3/08 12:58 Pgina 912
912 UNIDAD VIII / Componentes integrales de la asistencia del paciente
Una herida puede infectarse con microorganismos en el momento
de la lesin, durante la intervencin quirrgica o en el postoperato-
rio. Las heridas que aparecen debidas a lesiones (p. ej., heridas de bala
o por arma blanca) tienen ms posibilidades de contaminarse en el mo-
mento de la lesin. La intervencin quirrgica de los intestinos puede
provocar tambin una infeccin por microorganismos que viven den-
tro del intestino. La infeccin quirrgica tiene ms probabilidades de
manifestarse en los das 2-11 del postoperatorio.
Dehiscencia con posible evisceracin
La dehiscencia es la separacin parcial o total de una herida suturada. La
dehiscencia suele afectar a una herida abdominal en la que las capas
que estn por debajo de la piel tambin se separan. La evisceracin es
la salida de vsceras internas a travs de la incisin. Varios factores,
como la obesidad, la mala nutricin, los mltiples traumatismos, el fra-
caso de la sutura, la tos excesiva, los vmitos y la deshidratacin,
aumentan el riesgo de que el paciente padezca una dehiscencia de la he-
rida. La dehiscencia de la herida es ms probable 4-5 das despus de
la intervencin, antes de que se deposite mucho colgeno en la herida.
La tensin brusca, como la generada al toser o estornudar, puede
preceder a la dehiscencia. No es raro que un paciente sienta que algo
ha cedido. Cuando se producen la dehiscencia o la evisceracin, la
herida debe apoyarse rpidamente con un vendaje estril grande hu-
medecido con solucin salina normal. Colocar al paciente en la cama
con las rodillas dobladas para reducir la traccin sobre la incisin. Hay
que avisar al cirujano porque puede ser necesaria la reparacin quirr-
gica inmediata de la zona.
Factores que influyen en la curacin
de la herida
Las caractersticas del sujeto, como la edad, el estado nutricional, el
estilo de vida y los medicamentos, influyen en la velocidad de la cu-
racin de la herida.
Consideraciones relacionadas con el desarrollo
Los nios y adultos sanos curan con mayor rapidez que los ancia-
nos, que tienen ms probabilidades de tener enfermedades crni-
cas que dificultan la curacin. Por ejemplo, la reduccin de la fun-
cin heptica puede reducir la sntesis de factores sanguneos de la
coagulacin. El cuadro 36-2 enumera los factores que inhiben la cu-
racin de las heridas en los ancianos.
CUADRO 36-2 Factores que inhiben
la curacin de las heridas en los ancianos
I Los cambios vasculares asociados al envejecimiento, como la atero-
esclerosis y la atrofia de los capilares en la piel, pueden reducir el flu-
jo sanguneo hacia la herida.
I El tejido colgeno es menos flexible, lo que aumenta el riesgo de le-
sin por presin, friccin y fuerzas de cizallamiento.
I El tejido cicatricial es menos elstico.
I Los cambios en el sistema inmunitario pueden reducir la formacin de los
anticuerpos y los monocitos necesarios para la curacin de la herida.
I Las deficiencias nutricionales pueden reducir el nmero de eritrocitos
y leucocitos, lo que impide el reparto de oxgeno y la respuesta inflama-
toria esencial para la curacin de la herida. El oxgeno es necesario para
la sntesis de colgeno y la formacin de nuevas clulas epiteliales.
I Padecer diabetes o enfermedades cardiovasculares aumenta el riesgo de
retraso de la curacin debido al menor reparto de oxgeno a estos tejidos.
I La renovacin celular es ms lenta, lo que retrasa la curacin.
Nutricin
La curacin de la herida exige demandas adicionales al cuerpo. Los
pacientes necesitan una dieta rica en protenas, hidratos de carbono,
lpidos, vitaminas A y C y minerales, como hierro, cinc y cobre. Los
pacientes mal nutridos pueden necesitar tiempo para mejorar su esta-
do nutricional antes de la intervencin quirrgica, si es posible. Los
pacientes obesos tienen un mayor riesgo de infeccin de la herida y
curan con mayor lentitud porque el tejido adiposo suele tener un apor-
te sanguneo mnimo.
Estilo de vida
Las personas que hacen ejercicio regularmente tienden a tener una bue-
na circulacin y, como la sangre lleva oxgeno y nutrientes a la heri-
da, tienen tendencia a curar antes. El tabaco reduce la cantidad de
hemoglobina funcional en la sangre, lo que limita la capacidad trans-
portadora de oxgeno y constrie las arteriolas.
Medicamentos
Los frmacos antiinflamatorios (p. ej., esteroides y cido acetilsalic-
lico) y los antineoplsicos pueden interferir con la curacin. El consu-
mo prolongado de antibiticos puede hacer a la persona susceptible a
la infeccin de la herida por microorganismos resistentes.
GESTIN DE ENFERMERA
Valoracin
Valoracin de la integridad de la piel
El profesional de enfermera explora la piel como parte de la valora-
cin habitual y durante la asistencia regular. Quitar barreras a la valo-
racin es muy importante. Hay que retirar las medias contra la embo-
lia, las ortesis o los dispositivos para valorar el estado de la piel que
hay debajo.
ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA DE ENFERMERA. Durante
la revisin de los sistemas como parte de la anamnesis de enfermera
se obtiene informacin sobre las enfermedades cutneas, los hemato-
mas previos, el estado general de la piel, las lesiones cutneas y la
curacin de las lceras. La inspeccin y palpacin de la piel se centra
en la determinacin de la distribucin del color, la turgencia, la pre-
sencia de edema y las caractersticas de cualquier lesin que est
presente. Se presta una atencin particular al estado de la piel en zo-
nas que es ms probable que se rompan: en los pliegues cutneos, como
debajo de las mamas; en zonas que estn con frecuencia hmedas,
como el perineo, y en zonas que reciben una presin extensa, como las
prominencias seas. Remitirse al captulo 30 para obtener ms
informacin sobre la valoracin de la piel.
Valoracin de las heridas
Los profesionales de enfermera evalan con frecuencia heridas tra-
tadas y sin tratar. Aunque las lceras por presin pueden clasificarse
en heridas sin tratar o tratadas, la valoracin especfica de las lceras
por presin se comenta por separado.
HERIDAS SIN TRATAR. Las heridas sin tratar suelen verse poco des-
pus de una lesin (p. ej., en la escena de un accidente o en un centro
de urgencias). La valoracin de estas heridas se muestra en las guas
de prctica acompaantes. Las guas de asistencia son:
Kozier cap36.qxd 25/3/08 13:25 Pgina 913
I Control de la hemorragia intensa mediante a) la aplicacin de pre-
sin directa sobre la herida y b) la elevacin de la extremidad afec-
tada.
I Prevencin de la infeccin mediante a) limpieza o lavado de abra-
siones o laceraciones con solucin salina normal y b) cubierta de la
herida con un vendaje limpio, si es posible (se prefiere un vendaje es-
tril). Cuando se coloque un vendaje, envolver la herida con la sufi-
ciente tensin como para aplicar presin y aproximar los bordes de la
herida, si es posible. Si la primera capa de vendaje se satura con san-
gre, aplicar una segunda capa. Debe hacerse as, sin eliminar la pri-
mera capa de vendaje, porque los cogulos de sangre podran alte-
rarse y producirse una mayor hemorragia.
I Controlar la tumefaccin y el dolor aplicando hielo sobre la herida
y los tejidos vecinos.
I Si la hemorragia es intensa o si se sospecha una hemorragia inter-
na, y si se dispone de un equipo de urgencias, evaluar en el pacien-
te la existencia de signos de choque (pulso rpido y dbil, piel fra
y sudorosa, palidez, presin arterial baja).
HERIDAS TRATADAS. Las heridas tratadas, o heridas suturadas, suelen
valorarse para determinar el progreso de la curacin. Estas heridas pue-
den inspeccionarse durante el cambio de vendajes. Si la propia herida no
puede inspeccionarse directamente, se inspecciona el vendaje y se eva-
lan otros datos referentes a la herida (p. ej., la presencia de dolor).
La valoracin de una herida tratada implica la observacin de su
aspecto, tamao, drenaje y la presencia de tumefaccin, dolor y esta-
do de los drenajes y tubos. En algunas instituciones de pacientes cr-
nicos, asistencia domiciliaria y clnicas ambulatorias se toma un regis-
tro visual semanal del progreso de las lceras por presin y las heridas.
Junto a la fotografa se registran y datan otras valoraciones. Los deta-
lles sobre estas valoraciones y signos de curacin en una incisin qui-
rrgica se comentan con las heridas quirrgicas en el captulo 37.
El clculo de la cantidad de drenaje puede ser difcil. Una recomen-
dacin es describir el grado con el cual se satura el vendaje. El drenaje
mnimo slo mancha el vendaje, el drenaje moderado lo satura sin fugas
antes del cambio programado del vendaje y el drenaje intenso sobrepa-
sa el vendaje antes de los cambios programados (Brown, 2006). Los pro-
fesionales sanitarios deben comprender bien todos estos trminos, ms
la descripcin del drenaje y la cantidad y tipo de material usado.
A veces la herida llega a la zona situada por debajo de la superfi-
cie cutnea (lo que se llama socavado). Los bordes de la herida alre-
dedor de un centro abierto pueden estar curados o parecer abiertos,
PAUTAS PARA LA PRCTICA
Valoracin de heridas sin tratar
I Valorar la localizacin y extensin de la lesin tisular (p. ej., espesor
parcial o espesor completo). Medir la longitud, anchura y profundi-
dad de la herida.
I Inspeccionar la herida en busca de hemorragia. El grado de hemorra-
gia vara en funcin del tipo de herida y de su localizacin. Las heri-
das penetrantes pueden producir hemorragias internas.
I Inspeccionar la herida en busca de cuerpos extraos (tierra, vidrio
roto, hebras de ropa u otras sustancias extraas).
I Valorar las lesiones asociadas como fracturas, hemorragia interna,
lesiones de la mdula espinal o traumatismos craneales.
I Si la herida est contaminada con material extrao, determinar cun-
do recibi por ltima vez el paciente la inyeccin con toxoide tetni-
co. Puede ser necesaria la vacuna del ttanos o un recuerdo.
CAPTULO 36 / Integridad de la piel y cuidado de la herida 913
pero el socavado puede dar lugar a un trayecto o tnel que se extien-
da varios centmetros ms all de las superficies principales de la he-
rida. Para evaluar completamente el tamao de la herida, el profesio-
nal de enfermera explora con suavidad la zona socavada con una sonda
fina y flexible. No usar una torunda con punta de algodn porque pue-
de dejar fibras debajo de la herida. Una vez alcanzado el final del tra-
yecto, elevar suavemente la sonda de manera que la protrusin crea-
da por el extremo pueda verse y pueda medirse su longitud sobre la
superficie de la piel. Los trayectos fistulosos se deben a menudo a in-
fecciones y producen un drenaje significativo. Pueden tratarse usando
antibiticos, irrigacin, incisin quirrgica para abrir y drenar el tra-
yecto o tratamiento con vaco para trayectos grandes.
LCERAS POR PRESIN. Cuando hay lceras por presin, el pro-
fesional de enfermera debe observar lo siguiente:
I Localizacin de la lcera, relacionada con cualquier prominencia
sea.
I Tamao de la lcera en centmetros (medir la longitud, la anchura y
la profundidad comenzando con la longitud [cabeza a dedos del pie]
y despus la anchura [lado a lado]. Para medir la profundidad, inser-
tar una torunda con aplicador estril en la parte ms profunda de la he-
rida y despus medirla frente a una gua de medida).
I Presencia de socavado o trayectos sinusales evaluados como si se
mirara a un reloj, siendo las 12 la cabeza del paciente.
I Estadio de la lcera (vase figura 36-1).
I Color del lecho de la herida y localizacin de la necrosis (tejido
muerto) o escara.
I Estado de los bordes de la herida.
I Integridad de la piel vecina.
I Signos clnicos de infeccin, como el enrojecimiento, el calor, la tu-
mefaccin, el dolor o el exudado (observar el color del exudado).
Registrar el estado de la piel del paciente y de las heridas sobre el
formulario estndar de la institucin (vase un ejemplo en la figu-
ra 36-5 I). Es importante ser capaz de determinar cmo cambian con
el tiempo.
DATOS DE LABORATORIO. Los datos de laboratorio pueden apoyar
a menudo la valoracin clnica del profesional de enfermera sobre el
progreso de la curacin de la herida. Un descenso del recuento de leu-
cocitos puede retrasar la curacin y aumentar las posibilidades de
infeccin. Una concentracin de hemoglobina inferior a lo normal
indica un mal reparto del oxgeno a los tejidos. Los estudios de coa-
gulacin de la sangre tambin son significativos. Los tiempos de coagu-
lacin prolongados pueden dar lugar a una prdida excesiva de san-
gre y a una absorcin prolongada del cogulo. La hipercoagulabilidad
puede provocar la aparicin de cogulos intravasculares. La coagula-
cin intrarterial puede dar lugar a un riego sanguneo insuficiente de
la zona de la herida. El anlisis de las protenas sricas proporciona
una indicacin de las reservas nutricionales del cuerpo para recons-
truir las clulas. La albmina es un indicador importante del estado
nutricional. Un valor inferior a los 3,5 g/dL indica una mala nutricin
y puede aumentar el riesgo de mala cicatrizacin y de infeccin. Los
cultivos de la herida pueden confirmar o excluir la presencia de in-
fecciones. Los antibiogramas son tiles para seleccionar el tratamien-
to antibitico adecuado. El profesional de enfermera obtiene un cul-
tivo de la herida siempre que sospecha una infeccin.
La tcnica 36-1 ofrece una gua para obtener una muestra del dre-
naje de una herida.
Kozier cap36.qxd 25/3/08 12:58 Pgina 914

914 UNIDAD VIII / Componentes integrales de la asistencia del paciente

Descripcin de las lceras por presin y clasificacin

Estadio I: Caracterizado por eritema que no se resuelve a los minutos
del alivio de la presin. La piel permanece intacta.
Estadio II: Prdida parcial del espesor de la piel que afecta a la epidermis
o la dermis y puede afectar a ambas. La lcera es superficial
y puede debutar en forma de ampolla, abrasin o crter
superficial. No tiene escara.
Estadio III: Prdida de todo el espesor que pasa a travs de la dermis hasta
el tejido subcutneo y hasta la fascia que puede afectar a capas
musculares, articulaciones y hueso.

Estadio IV: Prdida de piel de grosor completo con dao extenso a travs
del tejido subcutneo a la fascia y puede afectar capas
musculares, articulaciones y/o hueso.

1 cm 2 cm 3 cm 4 cm 5 cm
IDENTIFICAR ARRIBA LA LOCALIZACIN DE TODAS Mtodos de alivio de la presin en uso:
LAS LCERAS POR PRESIN NUMERANDO (1, 2, 3):
Cama con prdida de aire baja Date MD notified of ulcer:
SI MS DE 3, USAR OTRA HOJA MS
Cubierta de colchn con prdida de aire baja
COMPLETAR EN LA TABLA INFERIOR LA ZONA 1.
USAR EL REVERSO DE LA HOJA PARA Giros cada 2 horas cuando paciente en decbito
LAS ZONAS 2 Y 3.
supino y cada hora si cabecero de la cama elevado

Paciente ingresado en: Cubierta de colchn reductor de presin

Hoja de datos iniciada: Otros

REGISTRAR CON PERIODICIDAD SEMANAL Y CUANDO SURJA UN CAMBIO SIGNIFICATIVO EN EL ASPECTO DE LA LCERA
DESCRIBIR
ZONA 1: LOCALIZACIN FRECUENCIA
TRATAMIENTO

FECHA/HORA

MEDIDAS: LONGITUD
(en cm)
ANCHURA

PROFUNDIDAD

OLOR (ninguno o malo)

DESCRIBIR DRENAJE
(purulento, seroso,
serosanguinolento)
Y CANTIDAD (escasa,
moderada, copiosa)

ESTADIO (vase arriba)

COMENTARIO: es decir,
describir el tejido que
rodea la lcera:
hay socavado?
% necrtico frente
a % granular, etc.

ENFERMERA

Figura 36-5 I Hoja de registro de la herida/piel.

Kozier cap36.qxd 25/3/08 13:26 Pgina 915

CAPTULO 36 / Integridad de la piel y cuidado de la herida 915

OBTENCIN DE UNA MUESTRA DE DRENAJE DE HERIDA PARA EL CULTIVO

OBJETIVOS

TCNICA 36-1
I Identificar los microorganismos que podran ser la causa de la infeccin y los antibiticos frente a los que son sensibles
I Valorar la eficacia del tratamiento antibitico

VALORACIN I Dolor y molestias del paciente en la zona de la herida.

Valorar I Signos de infeccin como la fiebre, la tiritona o el aumento de leuco-
I El aspecto de la herida y del tejido vecino. Comprobar el carcter y
citos.
cantidad de drenaje de la herida.

PLANIFICACIN Equipo
Antes de obtener una muestra de drenaje de la herida, determinar a) si I Equipo de proteccin personal, gafas y bata
la herida debe limpiarse antes de obtener la muestra y b) si se ha deter- I Guantes limpios
minado la zona de la cual se toma la muestra. I Guantes estriles
I Bolsa impermeable
Delegacin
I Equipo de vendaje estril
La obtencin de un cultivo de la herida es un procedimiento cruento
I Solucin salina normal y jeringa de irrigacin
que exige la aplicacin de una tcnica estril, el conocimiento de la
I Tubo para cultivo con torunda y medio de cultivo (existen tubos
curacin de la herida y la resolucin de posibles problemas para afian-
zar la seguridad del paciente; por tanto, es necesario que el profe-
aerbicos y anaerbicos), jeringa estril con aguja para cultivo anae-
sional de enfermera realice esta tarea y no la delegue en un auxiliar
rbico o ambos
I Etiquetas completadas para cada contenedor
de enfermera (AE).
I Solicitud completada que acompae a las muestras hasta el laboratorio

EJECUCIN 7. Limpiar la herida.

G Usando torundas de gasa o irrigacin (vase tcnica 36-2 ms ade-
Preparacin
Comprobar las rdenes mdicas para determinar si la muestra se va a re- lante en este captulo), limpiar la herida con solucin salina nor-
coger para un cultivo aerbico (crecimiento slo en presencia de ox- mal hasta que se haya eliminado todo el exudado.
G Tras la limpieza, aplicar una almohadilla de gasa estril en la heri-
geno) o anaerbico (crecimiento slo sin oxgeno). Los microorganis-
mos aerbicos se encuentran generalmente en la superficie de la herida, da. Razn: As se absorbe el exceso de solucin limpiadora.
G Si se est usando una pomada o crema antibitica para tratar la he-
mientras que los microorganismos anaerbicos se encuentran en las he-
ridas profundas, los tneles y las cavidades. Administrar un analgsico rida, usar una torunda para retirarla. Razn: El antisptico residual
30 minutos antes del procedimiento si el paciente se queja de dolor debe eliminarse antes del cultivo.
G Quitarse y desechar los guantes estriles.
en la zona de la herida.
8. Obtener el cultivo aerbico.
Realizacin G Abrir un tubo de muestra y colocar el tapn con su cara superior
1. Antes de realizar el procedimiento, presentarse y verificar la identi- apoyada en una superficie firme y seca para que el interior no se
dad del paciente usando el protocolo de la institucin. Explicar al pa- contamine, o si hay una torunda unida a la tapa, girar el tapn para
ciente lo que va a hacer, por qu es necesario y cmo puede coope- aflojar la torunda. Sujetar el tubo con una mano y coger la torunda
rar. Comentar cmo se usarn los resultados para planificar futuras con la otra.
asistencias o tratamientos.
2. Realizar la higiene de las manos y observar los procedimientos de con-
trol de la infeccin apropiados (p. ej., guantes).
3. Proporcionar intimidad al paciente.
4. Retirar cualquier vendaje hmedo externo que cubra la herida.
G Ponerse guantes limpios.

G Retirar el vendaje externo y observar cualquier drenaje presente

en l. Sujetar el vendaje de forma que el paciente no pueda ver el

drenaje. Razn: El aspecto del drenaje podra afectar al paciente.
G Determinar la cantidad de drenaje, por ejemplo, una gasa de 2 2

saturada con un drenaje amarillo plido.

G Desechar el vendaje en la bolsa impermeable. Manejarlo con cui-

dado para que el vendaje no toque el exterior de la bolsa. Razn:

Tocar el exterior de la bolsa la contaminara.
G Quitarse los guantes y depositarlos de la forma adecuada.

5. Abrir el equipo de vendaje estril usando la tcnica estril (vase tc-

nica 31-3 ).
6. Valorar la herida.
G Ponerse guantes estriles (vase tcnica 31-4 ).
G Valorar el aspecto de los tejidos en y alrededor de la herida y el dre-

naje. La infeccin puede provocar enrojecimiento en los tejidos con

una secrecin espesa, que puede desprender mal olor, tener un co-
lor blanco o coloreado. Un tubo de cultivo para una muestra de herida.

(Contina en la pgina 916)

Kozier cap36.qxd 25/3/08 12:58 Pgina 916
916 UNIDAD VIII / Componentes integrales de la asistencia del paciente
OBTENCIN DE UNA MUESTRA DE DRENAJE DE HERIDA PARA EL CULTIVO (cont.)
Rotar la torunda hacia delante y atrs sobre las zonas limpias del
TCNICA 36-1
tejido de granulacin desde los laterales o la base de la herida.
Razn: Los microorganismos que tienen mayor probabilidad de
ser responsables de una infeccin en la herida residen en el te-
jido viable.
G No usar pus ni exudados acumulados para el cultivo. Razn: Estas
secreciones contienen una mezcla de contaminantes que no son
los mismos que los causantes de la infeccin.
G Evitar tocar con la torunda la piel intacta de los bordes de la heri-
da. Razn: Esto impide la introduccin de microorganismos super-
ficiales de la piel en el cultivo.
G Devolver la torunda al tubo de cultivo teniendo cuidado de no to-
car la parte superior ni el exterior del tubo. Razn: El exterior del
contenedor debe permanecer sin microorganismos patgenos para
evitar su propagacin a otros.
G Apretar la ampolla interior que contiene el medio para el crecimien-
to del microorganismo situado en la parte inferior del tubo. Ra-
zn: Esto asegura que la torunda con la muestra est rodeada por
el medio de cultivo.
G Girar el tapn para asegurarlo.
G Si es necesaria una muestra de otro sitio, repetir los pasos. Especi-
ficar el lugar exacto (p. ej., la zona de drenaje inferior o la cara infe-
rior de la incisin) en la etiqueta de cada contenedor. Asegurarse
de colocar cada torunda en el tubo etiquetado adecuado.
9. Vendar la herida.
G Aplicar un medicamento ordenado a la herida.
G Cubrir la herida con un vendaje estril. Vase tabla 36-5 para selec-
cionar un vendaje de herida.
EVALUACIN
I Comparar las observaciones de la evaluacin de la herida y del dre-
naje con las evaluaciones previas para determinar cualquier cambio.
Diagnstico
Los diagnsticos de enfermera de la NANDA (2007) que se relacio-
nan con los pacientes que tienen heridas cutneas o tienen riesgo de
sufrirlas son:
I Riesgo de alteracin de la integridad de la piel: Un riesgo de que
la piel se vea afectada.
I Alteracin de la integridad de la piel: Alteracin de la epidermis,
la dermis o ambas.
I Alteracin de la integridad tisular: Lesin de la mucosa, la cr-
nea, la piel completa o los tejidos subcutneos.
Alteracin de la integridad de la piel se aplica habitualmente a las
lceras por presin y a las heridas que se extienden a travs de la epi-
dermis pero no a travs de la dermis. Alteracin de la integridad tisu-
lar se aplica a las lceras por presin y a las heridas que se extienden
al tejido subcutneo, el msculo o el hueso. En la Identificacin de
diagnsticos de enfermera, resultados e intervenciones se muestran
ejemplos de aplicaciones clnicas de estos diagnsticos usando de-
signaciones NANDA, NIC y NOC.
Pueden ser adecuados otros diagnsticos de enfermera en pacien-
tes con una alteracin de la integridad cutnea o tisular previa. Ejem-
plos de estos diagnsticos son:
I Riesgo de infeccin si el deterioro de la piel es grave, el paciente
est inmunodeprimido o la herida se debe a un traumatismo.
10. Disponer el transporte inmediato de la muestra al laboratorio. Ase-
gurarse de incluir la solicitud cumplimentada.
11. Registrar toda la informacin relevante.
G Registrar en la historia clnica del paciente la toma de la muestra
y la fuente.
G Incluir la fecha y la hora; el aspecto de la herida; el color, consis-
tencia, cantidad y olor de cualquier drenaje; el tipo de cultivo re-
cogido, y cualquier molestia experimentada por el paciente.
EJEMPLO DE REGISTRO
27/5/07 Muestra para cultivo anaerbico. lcera por pre-
sin de 3 x 3 cm, 6 mm de profundidad, drenaje amari-
llento mnimo. Sin olor. Piel de alrededor eritematosa. Do-
lor en una escala de 0-10.________N. Jamaghani, RN
VARIACIN: OBTENCIN DE UNA MUESTRA
PARA CULTIVO ANAERBICO
I Insertar una jeringa estril de 10 mL (sin aguja) en la herida y aspirar
1-5 mL de drenaje en su interior.
I Unir la aguja a la jeringa y expulsar el aire de la jeringa y la aguja.
I Inyectar de inmediato el drenaje en el tubo de cultivo anaerbico y ta-
par bien el tubo.
o
I Usar un sistema de torunda para cultivo anaerbico en el que se coloca
la torunda en un tubo con un ambiente de gel o gas libre de oxgeno.
I Etiquetar el tubo o la jeringa de la forma adecuada.
I Enviar el tubo o la jeringa al laboratorio de inmediato. No refrigerar la
muestra.
I Comunicar los resultados del cultivo al mdico.
I Realizar el seguimiento adecuado como la administracin de antibi-
ticos o la modificacin del tratamiento de la herida segn se ordene.
I Dolor relacionado con afectacin neural dentro del tejido afec-
tado o como consecuencia de procedimientos usados para tratar
la herida.
Planificacin
Los principales objetivos en los pacientes con riesgo de alteracin de
la integridad de la piel (desarrollo de lceras por presin) son mante-
ner la integridad de la piel y evitar posibles riesgos asociados. Los
pacientes con una alteracin de la integridad de la piel necesitan ob-
jetivos para demostrar la curacin progresiva de la herida y recuperar
la integridad de la piel dentro de un perodo especificado (vase Iden-
tificacin de diagnsticos de enfermera, resultados e intervenciones).
Planificacin de la asistencia
domiciliaria
El cuidado de la herida se proporciona cada vez ms en el hogar en
lugar de en instalaciones sanitarias. El paciente y la familia asumen
gran parte de la responsabilidad de valorar y tratar heridas existentes
y de ayudar a evitar las lceras por presin. El recuadro Aspectos de
la asistencia domiciliaria describe la valoracin adecuada en los pa-
cientes que tienen heridas o lceras por presin o que tienen riesgo
de presentar lceras por presin. Al planificar el alta del paciente, los
profesionales de enfermera son responsables de la educacin del pa-
ciente y de la familia sobre las medidas preventivas y de asistencia.
Vase un modelo en Educacin del paciente. Tambin puede usar-
Kozier cap36.qxd 25/3/08 12:58 Pgina 917

CAPTULO 36 / Integridad de la piel y cuidado de la herida 917

IDENTIFICACIN DE DIAGNSTICOS DE ENFERMERA, RESULTADOS E INTERVENCIONES

Pacientes con alteracin de la integridad de la piel o riesgo de sufrirla
CMULO DE DATOS: Juanita Prez, de 85 aos, est plida, emaciada y aptica. Pesa 40 kg, tiene incontinencia urinaria y fecal y est confinada a la cama.

DIAGNSTICO DE MUESTRA DE INTERVENCIONES

ENFERMERA/ RESULTADOS SELECCIONADAS*/ MUESTRA DE ACTIVIDADES
DEFINICIN DESEADOS*/DEFINICIN INDICADORES DEFINICIN DE LA NIC

Riesgo de Integridad de la piel: piel Ligeramente alterados: Posicin [0840]/ I Explicar a la paciente que se la va a
alteracin de la y mucosas [1101]/Piel y I Elasticidad. Colocacin deliberada girar (y con qu frecuencia)
integridad de mucosas intactas y con una Nada del paciente o de una I Colocar el cuerpo bien alineado
la piel relacionado funcin fisiolgica normal I Lesiones cutneas parte del cuerpo para I Colocar sobre colchn o cama
con incontinencia e promover el bienestar teraputica adecuada
inmovilidad/Riesgo fisiolgico y psicolgico. I Registrar estado de la piel al menos
de que la piel se Prevencin de lcera por en cada turno
vea alterada presin [3540]/ I Retirar la humedad de la piel causada
Prevencin de lceras por la incontinencia urinaria y fecal
por presin para un I Aplicar barreras protectoras, como
sujeto de riesgo alto de cremas o almohadillas, para absorber
padecerlas el exceso de humedad

CMULO DE DATOS: Matthew Brown, un paciente hemipljico obeso de 70 aos, se queja de molestias en el taln izquierdo tras intentar moverse en
la cama. Hay una abrasin superficial de 1,2 cm de dimetro en la base del taln izquierdo.

Alteracin de Curacin de la herida: Sustancial: Cuidado de lcera por I Limpiar la piel alrededor de la lcera
la integridad de la segunda intencin [1103]/ I Granulacin presin [3520]/ con jabn suave y agua al menos a
piel (estadio II de Extensin de regeneracin I Reduccin del Facilitacin de curacin diario
lcera por presin) de las clulas y tejidos en tamao de la herida en lceras por presin I Notar las caractersticas de cualquier
relacionada con una herida abierta drenaje
friccin/Alteracin I Asegurar una nutricin adecuada
de la epidermis o I Aplicar una barrera transparente en la
la dermis herida
I Usar dispositivos sobre la cama que
protejan al individuo

El n. NOC para los resultados esperados y el n. NIC para las intervenciones de enfermera se listan entre parntesis tras el resultado o intervencin adecuada. Los resultados,
indicadores, intervenciones y actividades seleccionados son slo una muestra de los aconsejados por el NOC y el NIC y deben individualizarse para cada paciente.

VALORACIN DE LA ASISTENCIA DOMICILIARIA

Cuidado de la herida y prevencin de las lceras por presin
PACIENTE Y AMBIENTE
I Nivel actual de conocimientos: Comprender la causa de la herida o el
riesgo de padecer una lcera por presin; estrategias preventivas o te-
raputicas.
I Capacidad de autocuidado en cuanto a la movilidad: Capacidad fsica
para cambiar de posicin, deambular y trasladarse, incluido el uso de
dispositivos de ayuda.
I Capacidades de autocuidado de la herida: Destreza manual y agude-
za visual necesarias pera realizar valoraciones de la piel y tratarse las he-
ridas.
I Instalaciones: Presencia de agua corriente, recogida de basuras, bao
necesario para cuidarse la herida y contener materiales potencialmen-
te infecciosos.
I Nivel actual de nutricin: Hbitos y preferencias alimentarias, valores de
laboratorio que indiquen la necesidad de educar o realizar otras inter-
venciones.
FAMILIA
I Habilidades, disponibilidad y respuestas del cuidador: Comprensin de
la causa de la herida o riesgo de presentar una lcera por presin; es-
trategias preventivas o teraputicas; deseo de ayudar en el cuidado de
la herida y en las acciones para evitar las lceras por presin.
I Cambio de papel de la familia y afrontamiento: Efecto del estado econ-
mico, los papeles como padre o pareja, la sexualidad, los papeles sociales.
I Alternar posibles cuidadores primarios o de respiro: Por ejemplo, otros
miembros de la familia, voluntarios, miembros de la iglesia, cuidadores
o servicios de hogar pagados, asistencia de respiro de la comunidad
(centros de da para adultos, centros para jubilados, etc.).
COMUNIDAD
I Recursos: Disponibilidad y familiaridad con posibles fuentes de ayuda
como equipo y compaas de recursos, organizaciones que ofrecen ma-
terial mdico o ayuda econmica, agencias de salud domiciliaria.
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918 UNIDAD VIII / Componentes integrales de la asistencia del paciente
se una va crtica para planificar la asistencia del paciente en casa (v-
ase un ejemplo a continuacin).
Ejecucin
Las intervenciones de enfermera para mantener la integridad de la piel
y cuidar la herida implican el apoyo de la curacin de la herida, la evi-
EDUCACIN DEL PACIENTE Integridad de la piel
MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL
I Comentar las relaciones entre una nutricin adecuada (especialmente de
lquidos, protenas, vitaminas B y C, hierro y caloras) y la salud de la piel.
I Demostrar las posiciones adecuadas para el alivio de la presin.
I Establecer un protocolo de cambios de postura y posicin.
I Demostrar la aplicacin de sustancias y dispositivos protectores de la
piel adecuados.
I Instruir para que se comuniquen zonas de enrojecimiento persistente.
I Identificar posibles fuentes de traumatismos cutneos y medios de evi-
tarlas.
FOMENTO DE LA CURACIN DE LA HERIDA
I Comentar la importancia de una nutricin adecuada (especialmente de
lquidos, protenas, vitaminas B y C, hierro y caloras).
VA CRTICA Tratamiento de la herida
DATOS PARA LA VALORACIN Valoracin de enfermera de Jos zo volvi a la clnica ambulatoria para la retirada de la sutura a los 10 das.
Alonzo
Jos Alonzo es un albail de 42 aos que se lesion en el trabajo cuando sobre la herida y beber un t curativo que prepara su esposa.
una carretilla llena de cemento pas sobre l y le empuj fuera de una re-
pisa situada a 120 cm. Sufri varios hematomas y una laceracin de 9 cm
en la cara anterior de la porcin inferior de la pierna izquierda. La lacera-
cin la cubrieron paramdicos en la escena con un vendaje compresivo es-
tril. Antes de la irrigacin y la limpieza con solucin salina normal, la heri-
da contena partculas de cemento y suciedad. Marcella James, una
enfermera, sutur la herida con seda y dio el alta al Sr. Alonzo. El Sr. Alon-
DURACIN ESPERADA DEL TRATAMIENTO: 7 A 10 DAS
Resultados El paciente manifiesta que comprende la educacin recibida,
incluidos el cuidado de la herida, los signos y sntomas a
comunicar y el seguimiento.
Fecha ___________________________
Marco ambulatorio
Deficiencias de Dar instrucciones sencillas y breves sobre la lesin y su tratamiento.
conocimiento Animar al paciente a plantear preguntas y buscar ayuda.
Evaluar el conocimiento del paciente sobre el cuidado de la herida.
Revisar la hoja de instrucciones escritas para el cuidado de la
herida junto al paciente y proporcionar una copia.
Dieta Educar al paciente sobre los alimentos ricos en protenas y
vitamina C y fomentar una ingestin adecuada
Cuidado de Irrigar y limpiar la herida con solucin salina normal.
la herida Consulta quirrgica para cierre de la herida.
Tras el cierre de la herida, aplicar un vendaje estril.
Medicamentos Toxoide tetnico si est indicado
tacin de las lceras por presin, el tratamiento de las lceras por pre-
sin, el vendaje y limpieza de las heridas, la aplicacin de calor y fro
y el apoyo e inmovilizacin de las heridas.
Apoyo de la curacin de la herida
Las cuatro principales reas en que los profesionales de enfermera
pueden ayudar a los pacientes a presentar condiciones ptimas para la
I Instruir en la evaluacin de la herida y proporcionar un mecanismo de
registro.
I Subrayar los principios de la asepsia, en especial de la higiene de las
manos, y los mtodos adecuados de manejar los vendajes usados.
I Proporcionar informacin sobre los signos de la infeccin de la herida
y otras complicaciones a comunicar.
I Reforzar los aspectos adecuados para la prevencin de las lceras por
presin.
I Demostrar las tcnicas de cuidado de la herida como la limpieza de la
herida y el cambio de vendaje.
I Comentar las medidas para controlar el dolor, si es necesario.
Pregunt al profesional de enfermera si poda usar una pomada de loe
Exploracin fsica
Altura: 177, 8 cm
Peso: 72,7 kg
Temperatura: 37 C
Pulso: 88 lpm
Frecuencia respiratoria: 24/min
Presin arterial: 136/90 mm Hg
En el momento de la retirada de la sutura
El paciente no tiene fiebre.
El paciente tiene una herida limpia y seca con bordes bien
aproximados que curan por intencin primaria
Fecha ___________________________
A diario durante 10 das (actividades del paciente)
Seguir la educacin escrita dada en el alta sobre el cuidado de
la herida y el cambio de vendaje.
Llamar al mdico con preguntas o problemas y volver a la
consulta en 10 das para la retirada de las suturas.
Dieta rica en protenas y vitamina C.
Remedios culturales que no interferirn con la curacin.
Cambio diario de vendaje y cuando es necesario para
mantener el vendaje seco y limpio.
Inspeccin de la herida a diario y comunicar cualquier signo o
sntoma de infeccin (enrojecimiento, dolor, calor, drenaje,
tumefaccin o fiebre).
Slo si se ordena.
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curacin de la herida son mantener la humedad en la herida en cura-
cin, proporcionar suficiente nutricin e hidratacin, evitar las infec-
ciones de la herida y la colocacin adecuada del paciente.
MANTENIMIENTO DE LA HUMEDAD EN LA HERIDA. El vendaje
y la frecuencia de cambio deben apoyar la existencia de humedad en
el lecho de la herida. Los lechos de las heridas que son demasiado se-
cos o se manipulan no curan a menudo.
NUTRICIN Y LQUIDOS. A los pacientes se les debe ayudar a to-
mar al menos 2500 mL de lquidos al da, a no ser que algn trastor-
no contraindique esta cantidad. Aunque no hay pruebas de que dosis
excesivas de vitaminas o minerales potencien la curacin de la herida,
las cantidades adecuadas son sumamente importantes. El profesional
de enfermera debe animar a los pacientes a recibir suficientes pro-
tenas, vitaminas C, A, B1 y B5 y cinc. Solicitar la consulta con un die-
tista licenciado para la nutricin de la herida ayuda a asegurar que se
cubran las necesidades correctas.
EVITACIN DE LAS INFECCIONES. Hay dos aspectos importantes
para controlar la infeccin de la herida: evitacin de que los microor-
ganismos entren en la herida y evitacin de la transmisin de micro-
organismos que viajan por la sangre o de un paciente a otro. Vanse
la tabla 36-3 y el captulo 31 para mayor informacin sobre el
control de la infeccin.
COLOCACIN DEL PACIENTE. Para favorecer la curacin de la he-
rida hay que colocar a los pacientes de forma que no haya presin so-
bre la herida (lo que se denomina a veces en descarga). Los cambios
de posicin y las transferencias pueden lograrse sin lesiones por fuer-
zas de cizallamiento o friccin. Adems de la posicin adecuada, hay
que ayudar al paciente a ser lo ms mvil posible porque la actividad
potencia la circulacin. Si el paciente no puede moverse de manera in-
dependiente, se realizan ejercicios de amplitud de movimiento y se lle-
va a cabo un protocolo de cambios de postura.
Evitacin de las lceras por presin
Para reducir la probabilidad de que aparezcan lceras por presin en
todos los pacientes, el profesional de enfermera emplea varias medi-
das preventivas (es decir, la higiene de la piel y dispositivos de alivio
TABLA 36-3 Directrices para la prevencin
de la infeccin y la transmisin de
microorganismos patgenos por la sangre
Precauciones estndar
I Llevar guantes cuando toque sangre y lquidos corporales, mucosas o
piel no intacta de todos los pacientes y cuando se manejen artculos
o superficies ensuciadas con sangre o lquidos corporales.
I Lavarse las manos exhaustivamente tras quitarse los guantes y si se
contaminan con sangre o lquidos corporales.
Cuidado de la herida
I Lavarse las manos antes y despus de cuidar la herida.
I Ponerse guantes, mascarillas quirrgicas y gafas protectoras cuando sea
adecuado si los procedimientos producen gotculas o salpicaduras de
sangre o lquidos corporales (p. ej., irrigacin de la herida).
I Tocar una herida abierta o quirrgica fresca slo con guantes estriles
o con un instrumento estril.
I Retirar o cambiar el vendaje sobre heridas cerradas cuando est h-
medo.
CAPTULO 36 / Integridad de la piel y cuidado de la herida 919
de la presin) para mantener la integridad de la piel e instruir al pa-
ciente y a sus cuidadores en cmo evitar las lceras por presin.
APORTE DE NUTRICIN. Como se cree que una ingestin inade-
cuada de caloras, protenas, vitaminas y hierro es un factor de riesgo
para la aparicin de lceras por presin, hay que considerar los com-
plementos nutricionales en los pacientes con alteraciones nutriciona-
les. La dieta debe ser parecida a la que apoya la curacin de las heri-
das, como se coment antes. Vigilar el peso peridicamente para
ayudar a evaluar el estado nutricional. Tambin deben solicitarse las
pruebas de laboratorio pertinentes, incluidos el recuento de linfocitos,
las protenas (en especial la albmina) y la hemoglobina.
MANTENIMIENTO DE LA HIGIENE DE LA PIEL. Obtener datos ba-
sales usando la herramienta establecida y despus volver a evaluar la
piel al menos a diario en el hospital y una vez a la semana en casa. Cuan-
do bae al paciente, el profesional de enfermera debe minimizar la fuer-
za y friccin aplicadas a la piel, usar limpiadores suaves que minimicen
la irritacin y la sequedad y no romper las barreras naturales de la
piel. Adems, hay que evitar el uso de agua caliente, que aumenta la se-
quedad e irritacin de la piel. Los profesionales de enfermera pueden
minimizar la sequedad evitando la exposicin al fro y a la humedad
baja. La piel seca se trata mejor con lociones hidratantes aplicadas mien-
tras la piel est hmeda despus del bao. La piel del paciente debe man-
tenerse limpia y seca y libre de irritacin y maceracin por la orina, las
heces, el sudor o un secado incompleto despus del bao. Aplicar pro-
teccin en la piel si est indicado. Disponemos de cremas sobre una base
de dimeticona o las pelculas de tipo barrera sin alcohol en lquido, pul-
verizador y formato de toallitas hmedas que impiden que se acumulen
la humedad o el drenaje en la piel. El profesional de enfermera puede
aplicar en la mayora de los casos estos productos sin la orden de un m-
dico. Las cremas y pomadas sobre una base de vaselina ya no se acon-
sejan debido a la escasa proteccin cutnea y a su interferencia con el
paal/absorcin del producto de la incontinencia.
Adems hay que evitar el masaje sobre las prominencias seas. Los
profesionales de enfermera han usado tradicionalmente el masaje para
estimular la circulacin sangunea, con la intencin de prevenir las l-
ceras por presin. Pero los datos cientficos no apoyan esta idea. De
hecho, el masaje vigoroso puede traumatizar los tejidos profundos (Fol-
kedahl y Frantz, 2002a; NPUAP, 2001).
EVITACIN DE TRAUMATISMOS SOBRE LA PIEL. Proporcionar al
paciente una base lisa, firme y sin arrugas sobre la cual sentarse o tum-
barse ayuda a evitar el traumatismo cutneo. Para evitar lesiones de-
bidas a la friccin o las fuerzas de cizallamiento, los pacientes deben
colocarse, transferirse y girarse correctamente. En los pacientes en-
camados, la fuerza de cizallamiento puede reducirse elevando el ca-
becero de la cama no ms de 30; si el trastorno del paciente no con-
traindica esta posicin. (p. ej., a los pacientes con trastornos
respiratorios les puede ser ms fcil respirar en la posicin de Fowler).
Cuando se eleva el cabecero de la cama, la piel y la fascia superfi-
cial se pegan a la ropa de cama mientras que la fascia profunda y el
esqueleto se deslizan hacia los pies de la cama. Como resultado, los
vasos sanguneos de la zona sacra se torsionan y los tejidos de la zona
se vuelven isqumicos y necrticos. Nunca se usan polvos de talco
infantiles ni de maz como prevencin de la friccin o la humedad.
Estos polvos crean una arenilla abrasiva que daa los tejidos y se con-
sideran un riesgo respiratorio cuando pasan al aire. En su lugar deben
utilizarse cremas hidratantes y pelculas protectoras, como los venda-
jes transparentes y las pelculas de barrera sin alcohol.
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920 UNIDAD VIII / Componentes integrales de la asistencia del paciente
Los cambios frecuentes de posicin, aunque slo sean ligeros, cam-
bian eficazmente los puntos de presin. El paciente debe cambiar 10-
15 cada 15-30 minutos y, cuando sea posible, hacer ejercicio o deam-
bular para estimular la circulacin sangunea.
Cuando se levante a un paciente para cambiar de posicin, el pro-
fesional de enfermera debe usar un dispositivo elevador como un tra-
pecio en lugar de arrastrar al paciente a lo largo de la cama. La fric-
cin que provoca el arrastre de la piel contra una sbana puede producir
ampollas y abrasiones, que pueden contribuir a una lesin tisular ms
extensa. Por tanto, usar dispositivos que eleven el peso del paciente de
la superficie de la cama es el mtodo de eleccin.
Cualquier paciente en cama con riesgo (aunque se use un colchn
de apoyo especial) debe cambiarse de posicin al menos cada 2 horas,
dependiendo de la necesidad del paciente, para que otra parte de la su-
perficie corporal apoye el peso. Pueden usarse habitualmente seis po-
siciones corporales: prono, supino, lateral derecho e izquierdo y posi-
ciones derecha e izquierda de Sim. Cuando se usa una posicin lateral,
el profesional de enfermera debe evitar colocar al paciente directamen-
te sobre el trocnter y hacerlo en cambio en un ngulo de 30. Debe es-
tablecerse un esquema escrito para girar y recolocar al paciente.
DISPOSITIVO DE APOYO. Con el fin de que la circulacin siga in-
alterada, la presin sobre las prominencias seas debe seguir por de-
bajo de la presin capilar el mayor tiempo posible mediante una com-
binacin de giro, colocacin y uso de superficies de alivio de la presin.
La presin capilar media puede calcularse en 20 mm Hg, aunque va-
ra. A pesar de que se han realizado algunas investigaciones que eva-
lan la eficacia de las superficies de apoyo reductoras de la presin en
la prevencin de las lceras por presin en los pacientes con un ries-
go bajo, intermedio o bajo, los resultados no son concluyentes (Ca-
llum, McInnes, Bell-Syer y Legood, 2005). El profesional de enfer-
mera debe revisar las descripciones del fabricante del producto que
describen el tiempo que la presin entre la superficie y la prominen-
cia sea est por encima o por debajo de los valores especificados y
determinar si es adecuado proteger a un paciente en particular.
En los pacientes confinados a la cama pueden usarse tres tipos de
superficies de apoyo para aliviar la presin. El colchn superior se co-
loca por encima del colchn normal de la cama. Se usa un colchn de
sustitucin en lugar del colchn estndar; la mayora est construida
de combinaciones de espuma y gel. Camas especiales reemplazan a
las camas de hospital. Alivian la presin, eliminan las fuerzas de ciza-
llamiento y friccin y reducen la humedad. Ejemplos de ellos son las
camas con prdida de aire alta, las camas con prdida de aire baja y
las camas que proporcionan tratamiento cintico. Las camas cinti-
cas producen un movimiento pasivo continuo o tratamiento mediante
oscilacin, que pretende contrarrestar los efectos de la inmovilidad del
PAUTAS PARA LA PRCTICA Tratamiento de las lceras por presin
I Minimizar la presin directa sobre la lcera. Recolocar al paciente al
menos cada 2 horas. Confeccionar un protocolo y registrar los cam-
bios de posicin en la historia clnica del paciente. Proporcionar
dispositivos para minimizar o dejar a flote las zonas sometidas a pre-
sin.
I Limpiar la lcera por presin en cada cambio de vendaje. El mtodo de
limpieza depende del estadio de la lcera, los productos disponibles y
el protocolo de la institucin. La tcnica 36-2 detalla los pasos implica-
dos en la irrigacin de una herida.
paciente. La tabla 36-4 enumera algunos dispositivos mecnicos para
reducir la presin sobre las partes del cuerpo.
Cuando un paciente est confinado a la cama o a una silla pueden
usarse dispositivos reductores de la presin, como almohadas hechas
de espuma, gel, aire o una combinacin de ellos. Cuando el paciente
est sentado, el peso debe distribuirse sobre toda la zona de asiento
para que la presin no se centre slo sobre una zona. Para proteger
los talones del paciente en la cama pueden usarse apoyos en forma de
cuas o almohadas para elevar los talones completamente de la cama.
No deben usarse los dispositivos del tipo donut ya que limitan el flu-
jo de sangre y pueden causar lesiones tisulares en las zonas que estn
en contacto directo con el dispositivo.
Tratamiento de las lceras por presin
Las lceras por presin constituyen un desafo para los profesiona-
les de enfermera por el nmero de variables implicadas (p. ej., fac-
tores de riesgo, tipos de lceras y grados de deterioro) y las numero-
sas medidas teraputicas aconsejadas. Las infecciones existentes y
potenciales son las complicaciones ms importantes de las lceras
por presin. Al tratar las lceras por presin, los profesionales de en-
fermera deben seguir los protocolos de la institucin y las rdenes
del mdico, si es que las hay. El tratamiento rpido puede evitar ms
lesiones tisulares y dolor y facilitar la curacin de la herida. Vanse
las Pautas para la prctica acompaantes sobre el tratamiento de
las lceras por presin.
EL CDIGO DE COLOR RAN. Para guiar el cuidado de las heridas, el
profesional de enfermera puede usar el cdigo de color RAN de las he-
ridas. Esta idea se basa en el color de una herida abierta [rojo, amarillo
o negro (RAN)] en lugar de en la profundidad o tamao de una herida.
Segn este esquema, los objetivos del cuidado de la herida son prote-
ger (cubrir) el enrojecimiento, limpiar el amarillo y desbridar el negro.
Las heridas que son rojas suelen estar en la ltima fase regenerati-
va de la reparacin tisular (es decir, desarrollo de tejido de granulacin).
Necesitan protegerse para evitar alterar el tejido en regeneracin.
El profesional de enfermera protege las heridas rojas mediante: a) una
limpieza suave (es decir, el uso de un limpiador de heridas no citot-
xico aplicado sin presin), b) la proteccin de la piel que rodea la he-
rida con una pelcula de barrera sin alcohol, c) el llenado del espacio
muerto con hidrogel o alginato, d) la cobertura con un vendaje adecua-
do como una pelcula transparente, un vendaje hidrocoloide o un ven-
daje transparente acrlico absorbente y e) el cambio de vendajes con
la mayor frecuencia posible.
Las heridas amarillas se caracterizan sobre todo por una escara
lquida a semilquida que se acompaa a menudo de un drenaje puru-
lento o de una infeccin previa. El profesional de enfermera limpia
I Limpiar y vendar la lcera usando asepsia quirrgica. No usar nunca
alcohol ni perxido de hidrgeno porque son citotxicos para los lechos
tisulares.
I Si la lcera por presin se infecta, obtener una muestra del drenaje para
el cultivo y el antibiograma (vase tcnica 36-1).
I Ensear al paciente a moverse, aunque sea ligeramente, para aliviar la
presin.
I Proporcionar ejercicios en la amplitud de movimiento y salir de la cama
en cuanto el estado del paciente lo permita.
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CAPTULO 36 / Integridad de la piel y cuidado de la herida 921

TABLA 36-4 Dispositivos mecnicos para reducir la presin sobre partes del cuerpo
DISPOSITIVO DESCRIPCIN/COMENTARIOS
Almohadilla de gel Almohadillas de polivinilo, silicona o Silastic llenas de una sustancia
de flotacin gelatinosa parecida a la grasa.
Almohadas y cuas (gel, Apoyan la posicin y descargan el contacto del hueso sobre el hueso.
espuma, aire, lquido)
Protectores de talones Pueden elevar o flotar una parte del cuerpo (p. ej., los talones)
(botas de piel de carnero, lejos de la superficie. Evita fuerzas de cizallamiento y limita la
frulas acolchadas, botas presin sobre la zona del taln (figura 36-6 I)
hinchables de descarga,
bloques de espuma)
Colchn/almohadilla El colchn de espuma de poliuretano distribuye el peso sobre las Figura 36-6 I Protector de taln.
para silla de espuma zonas seas de forma uniforme. La espuma se amolda al cuerpo. (Cortesa de Gaymar Industries, Inc.)
con memoria

Colchn con alternancia Compuesto de varias celdillas en las que la presin aumenta y
de la presin disminuye de forma alternativa; usa una bomba (figura 36-7 I).
Cama de agua Superficie de apoyo llena de agua. La temperatura del agua puede
controlarse.

Figura 36-7 I Colchn de alternancia de la presin.

(Cortesa de Ease.)

Cama con prdida de Consiste en muchas almohadillas llenas de aire divididas en cuatro
aire baja (LAL) esttica o cinco secciones. Los controles separados permiten inflar cada
seccin hasta un nivel diferente de firmeza; de este modo la
presin puede reducirse sobre las prominencias seas pero
aumentarse bajo otras zonas del cuerpo (figura 36-8 I).
Cama LAL activa o de Como la LAL esttica, pero adems pulsa suavemente o rota de un
segunda generacin lado al otro, con lo que estimula el flujo sanguneo capilar y facilita
el movimiento de las secreciones pulmonares.

Figura 36-8 I Colchn con prdida de aire baja

(KinAir Med Surg Cortesa de KCI Licensing, Inc.,
San Antonio, TX.)

Cama de aire fluidificado El aire forzado a una temperatura controlada circula alrededor de
(AF) (cama con prdida millones de pequeas esferas cubiertas de silicona, lo que produce
de aire baja esttica) un movimiento parecido al de un lquido. Proporciona un apoyo
uniforme a los contornos del cuerpo. Reduce la maceracin cutnea
por su efecto secante. La humedad del paciente atraviesa la ropa de
cama y humedece las esferas. El flujo de aire aleja las esferas del
paciente y seca rpidamente la sbana. Una desventaja importante
es que el cabecero de la cama no puede elevarse. Algunas esferas
son una combinacin nica de tratamiento con aire fluidificado y
tratamiento con prdida de aire baja sobre una estructura articulada.
Se usan en pacientes a los que hay que elevar el cabecero
(figura 36-9 I). Figura 36-9 I Cama con aire fluidificado y prdida
de aire baja (Clinitron/Rite Hite).
Cortesa de Hill-Rom Services, Inc. Reproducido con auto-
rizacin. Todos los derechos reservados.
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922 UNIDAD VIII / Componentes integrales de la asistencia del paciente
las heridas amarillas para eliminar el tejido que no es viable. Los m-
todos usados pueden ser la aplicacin de vendajes con solucin sali-
na normal hmedo-hmedo, la irrigacin de la herida, el uso de ma-
teriales de vendaje absorbentes como los impregnados en hidrogel o
alginato y la consulta con el mdico sobre la necesidad de un trata-
miento tpico antimicrobiano para minimizar el crecimiento bacte-
riano.
Las heridas negras se cubren con tejido necrtico grueso, o esca-
ra. Las heridas negras exigen un desbridamiento (eliminacin del ma-
terial necrtico). La eliminacin del tejido no viable de una herida
debe hacerse antes de que pueda estar organizada o curada. El desbri-
damiento puede conseguirse de cuatro formas diferentes: afilado, me-
cnico, qumico y autoltico. En el desbridamiento afilado se usa un
bistur o unas tijeras para separar y eliminar el tejido muerto. En mu-
chas situaciones, a profesionales de enfermera especialmente entre-
nados (especialistas en el cuidado de heridas de ostoma y de la in-
continencia [WOCN]), fisioterapeutas y ayudantes del mdico se les
permite hacer un desbridamiento afilado. El desbridamiento mec-
nico se consigue a travs de una fuerza de frotado o un vendaje h-
medo sobre hmedo. El desbridamiento qumico es ms selectivo que
el afilado o mecnico. Los preparados con la enzima colagenasa como
la papana-urea son los ms recomendados en la actualidad. En el des-
bridamiento autoltico, vendajes que contienen la humedad de la he-
rida, como los vendajes de hidrocoloide y acrlicos absorbentes trans-
parentes, atrapan el drenaje de la herida contra la escara. Las propias
enzimas del cuerpo presentes en el drenaje rompen el tejido necrti-
co. Aunque este mtodo tarda ms que los otros tres, es el ms se-
lectivo y por tanto produce menos lesiones a los tejidos vecinos y en
cicatrizacin que estn sanos. El uso de larvas de mosca (mosca ver-
de comn, Phaenicia sericata) ha recibido una atencin creciente en
los ltimos aos. El tratamiento larvario puede ser sumamente efi-
caz para limpiar heridas crnicas porque las moscas secretan enzimas
que rompen el tejido necrtico (mientras respetan el tejido sano), co-
men bacterias y reducen el crecimiento bacteriano al aumentar el pH
de la superficie (Sosin, 2005).
Cuando se elimina la escara, la herida se trata como amarilla en lu-
gar de roja. Cuando hay ms de un color, el profesional de enferme-
ra trata primero el color ms grave, que es el negro, despus el ama-
rillo y finalmente el rojo.
Vendajes de heridas
Los vendajes se aplican para los siguientes objetivos:
I Proteger la herida de lesiones mecnicas
I Proteger la herida de contaminacin microbiana
I Proporcionar o mantener un ambiente de curacin de la herida h-
medo
I Proporcionar aislamiento trmico
I Absorber el drenaje, desbridar una herida o ambas
I Evitar hemorragias (cuando se aplica como un vendaje a presin o
con vendas elsticas)
I Apoyar o inmovilizar la zona de la herida y as facilitar la curacin
y evitar lesiones
TIPOS DE VENDAJES. Disponemos de diversos materiales de ven-
daje para cubrir las heridas. El tipo de vendaje a usar depende de a) la
localizacin, tamao y tipo de herida; b) la cantidad de exudado; c) si
la herida precisa desbridamiento o est infectada, y d) consideracio-
nes como la frecuencia de cambio del vendaje, la facilidad o dificul-
tad de colocacin del vendaje y el coste (tabla 36-5).
Vendajes transparentes. Los vendajes transparentes se aplican a
menudo a heridas que incluyen zonas quemadas o ulceradas. Estos
vendajes ofrecen varias ventajas:
I Actan como piel temporal.
I Son vendajes porosos, no absorbentes y autoadhesivos que no
precisan cambio como otros vendajes. A menudo se dejan colo-
cados hasta que la herida se ha curado o mientras permanezcan
intactos.
I Como son transparentes, la herida puede evaluarse a travs de ellos.
I Como son semioclusivos, la herida permanece hmeda y puede re-
tener una pequea cantidad de exudado seroso, lo que favorece el
crecimiento epitelial, acelera la curacin y reduce el riesgo de in-
feccin.
I Como son elsticos, pueden colocarse sobre una articulacin sin
romper la movilidad del paciente.
I Slo se adhieren a la zona de la piel que est alrededor de la heri-
da y no a la propia herida porque mantienen la humedad de la herida.
I Permiten al paciente ducharse o baarse sin quitarse el vendaje.
Vendajes hidrocoloides. Los vendajes hidrocoloides (vase tabla 36-
5) se usan con frecuencia sobre las lceras por presin. Estos venda-
jes ofrecen varias ventajas:
I Duran 3-7 das.
I No necesitan un vendaje de cobertura y son resistentes al agua,
de manera que el paciente puede baarse o ducharse.
I Pueden moldearse para adaptarse a superficies corporales de-
siguales.
I Actan como piel temporal y constituyen una barrera eficaz.
I Reducen el dolor y as la necesidad de analgsicos.
I Absorben un drenaje moderado y por tanto pueden usarse sobre he-
ridas con drenajes lentos.
I Contienen el olor de la herida.
Pero estos vendajes tienen ciertas limitaciones:
I Son oclusivos, opacos y oscurecen la visibilidad de la herida.
I Tienen una capacidad de absorcin limitada.
I Pueden facilitar el crecimiento de bacterias anaerobias.
I Pueden ablandar y arrugar los bordes con el uso y el movimiento.
I Pueden ser difciles de quitar y dejar un residuo sobre la piel.
Debido a estas limitaciones, los vendajes hidrocoloides no deben
usarse para heridas infectadas ni en aquellas con trayectos sinusales
o fstulas (paso anormal que aparece entre un rgano hueco y la piel
o entre dos rganos huecos).
Vendajes de seguridad. El profesional de enfermera asegura con
esparadrapo el vendaje sobre la herida asegurndose de que el ven-
daje cubre toda la herida y no se va a caer. Debe seleccionarse el tipo
correcto de esparadrapo para este objetivo. El profesional de enfer-
mera sigue estos pasos:
1. Coloca el esparadrapo de manera que el vendaje no pueda doblar-
se hacia atrs para exponer la herida. Coloca tiras en los extre-
mos del vendaje y tiras entre medias dejando espacios iguales (fi-
gura 36-10 I, A).
2. Se asegura de que el esparadrapo tenga la suficiente longitud y an-
chura para adherirse a varios centmetros de piel en cada lado del
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TABLA 36-5 Tipos seleccionados de vendajes de heridas
VENDAJE DESCRIPCIN
Pelcula transparente El vendaje adhesivo de plstico,
semipermeable y no absorbente permite el
intercambio de oxgeno entre la atmsfera
y el lecho de la herida. Son impermeables
a las bacterias y el agua.
Impregnado Algodn trenzado o sin trenzar o materiales
no adherente sintticos se impregnan en vaselina, solucin
salina, cinc-salino, antibiticos u otras
sustancias. Requieren vendajes secundarios
para asegurarlos en su lugar, retener la
humedad y proteger la herida.
Hidrocoloides Obleas adhesivas resistentes al agua, pastas
o polvos. Las obleas, diseadas para llevarlas
hasta 7 das, constan de dos capas. La capa
adhesiva interna tiene partculas que
absorben los exudados y forman un gel
hidratado sobre la herida; la pelcula externa
proporciona un sellado oclusivo.
Acrlico absorbente Oblea absorbente transparente diseada Mantiene una membrana transparente para
transparente para llevarse 5-7 das. La capa acrlica una evaluacin fcil del lecho de la herida,
absorbe los exudados y evapora el exceso
de la membrana transparente.
Hidrogeles Los geles, grnulos o lminas no adherentes Licuar el tejido necrtico o la escara,
de glicerina o en base acuosa son
permeables al oxgeno a no ser que se el espacio muerto
cubran con una pelcula de plstico
permeable. Requieren un vendaje oclusivo
secundario.
Espumas de Vendajes de hidrocoloide no adherentes;
poliuretano necesitan la colocacin de esparadrapo en proporciona y mantiene la curacin hmeda
los bordes o sellado. Requieren vendajes
secundarios para obtener un ambiente
oclusivo. La piel vecina debe estar protegida
para evitar maceracin.
Alginatos (absorbentes Vendajes no adherentes en polvo, esferas o
de exudado) grnulos, cuerda, lminas o pasta se adaptan
a la superficie de la herida y absorben hasta
20 veces su peso en exudado; requieren
un vendaje secundario.
vendaje, pero no sea demasiado largo ni ancho como para que el
esparadrapo se afloje con la actividad (figura 36-10 I, B).
3. Coloca el esparadrapo en direccin opuesta a la accin del cuer-
po, por ejemplo, a travs de una articulacin o pliegue, no a lo lar-
go (figura 36-11 I).
Las tiras de Montgomery (esparadrapos ataduras) se usan en heri-
das que exigen cambios frecuentes de vendaje (figura 36-12 I). Estas
tiras evitan la irritacin cutnea y las molestias causadas al retirar el
adhesivo cada vez que hay que cambiar el adhesivo.
Los esparadrapos mdicos pueden producir lesiones si se usan de for-
ma incorrecta. Se formarn ampollas si se aplica demasiada tensin
mientras se coloca el esparadrapo cuando se ha acumulado edema des-
CAPTULO 36 / Integridad de la piel y cuidado de la herida 923
OBJETIVO INDICACIONES
Proporcionar proteccin frente a la Vendaje IV
contaminacin y la friccin; mantener una Vendaje de va central
superficie hmeda limpia que facilite la Heridas superficiales
migracin celular; proporcionar aislamiento lceras por presin en estadio I
al evitar la evaporacin de lquidos, y facilitar
la evaluacin de las heridas
Cubrir, suavizar y proteger las heridas de Vendaje postoperatorio sobre
espesor parcial y completo sin exudado grapas/suturas
Quemaduras superficiales
Absorber el exudado; producir un ambiente lceras por presin en
hmedo que facilite la curacin pero no estadio II-IV
produzca la maceracin de la piel Desbridamiento autoltico de
circundante; proteger la herida de escara
contaminacin bacteriana, cuerpos extraos Heridas de espesor parcial
y heces u orina, y evitar la rotura
lceras por presin
Desgarros de piel
proporciona proteccin frente a las bacterias lceras por estasis venoso
y las fuerzas de cizallamiento. Mantiene la Heridas quirrgicas
herida hmeda. Puede usarse con alginatos Heridas sometidas a
para relleno de heridas profundas desbridamiento qumico
lceras por presin
rehidratar el lecho de la herida y rellenar Desgarros cutneos
Heridas de espesor parcial
Absorbe cantidades grandes de exudado; Heridas con mucho o poco
exudado
de la herida lceras por presin
Desgarros cutneos
lceras por estasis venoso
Heridas quirrgicas
Heridas sometidas a
desbridamiento qumico
Proporcionar una superficie hmeda de la lceras por presin
herida al interactuar con el exudado para Desgarros cutneos
formar una masa gelatinosa; absorber el lceras por estasis venoso
exudado; eliminar el espacio muerto o Heridas quirrgicas
rellenar heridas, y apoyar el desbridamiento Heridas sometidas a
desbridamiento qumico
pus de que se coloc el esparadrapo y cuando se usan soluciones al-
cohlicas o benzlicas debajo del esparadrapo. Los fabricantes de espa-
radrapos mdicos facilitan guas de seguridad para productos especfi-
cos. Antes de usar esparadrapos mdicos hay que leer en las guas de
seguridad las indicaciones de uso y su aplicacin y retirada seguras.
Limpieza de heridas
La limpieza de las heridas implica la eliminacin de restos (es decir,
materiales extraos, exceso de descamacin, tejido necrtico, bacte-
rias y otros microorganismos). La eleccin del limpiador y mtodo de-
penden mucho del protocolo de la institucin y de la preferencia del
mdico. En las Pautas para la prctica acompaantes se ofrecen al-
gunas recomendaciones para la limpieza de las heridas.
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924 UNIDAD VIII / Componentes integrales de la asistencia del paciente

Demasiado
estrecho
y largo

Demasiado
corto
Parte
Demasiado no adhesiva
B ancho
A
I
Figura 36-10 Las tiras de esparadrapo deben colocarse en los extremos del
vendaje y deben tener la suficiente longitud y anchura para asegurarlo. La cin-
ta debe pegarse a la piel intacta.

A
Parte
adhesiva

Figura 36-12 I Tiras de Montgomery, o tiras atadas, que se usan para ase-
gurar vendajes grandes que exigen un cambio frecuente.

B de calibre 19 o un catter proporciona unos 0,56 kg/cm2 (Bergstrom

y cols., 1994). Algunos autores aconsejan usar un chorro de agua oral
comercial para limpiar las heridas. Puede ser eficaz si se mantiene en
el ajuste ms bajo, que proporciona la presin deseada. Las solucio-
nes de irrigacin usadas con frecuencia son la salina normal, la de lac-
tato sdico compuesta y las soluciones antibiticas. La tcnica 36-2
detalla los pasos implicados en la irrigacin de una herida.
El relleno con gasa usando la tcnica de hmedo-hmedo se ha usa-
do para rellenar heridas que exigen desbridamiento. En esta tcnica se
C
Enterostomal Therapist Application

colocan en la herida gasas rellenas de un material diferente al algodn

Figura 36-11 I Los vendajes sobre las partes mviles deben permanecer se-
guros a pesar del movimiento del paciente. Colocar el esparadrapo sobre una
articulacin formando un ngulo recto con la direccin en la que se mueve la
articulacin.
Los mtodos usados habitualmente para limpiar una herida qui-
rrgica y un lugar de drenaje se muestran en el captulo 37.
IRRIGACIN Y RELLENO DE LA HERIDA. Una irrigacin (lavado) es
el lavado de una zona. Se necesita una tcnica estril para la irrigacin
de una herida porque hay una prdida de la integridad cutnea.
Usar jeringas con pistn en lugar de jeringas con bulbo para irri-
gar una herida reduce el riesgo de aspiracin del drenaje y proporcio-
na una presin segura y eficaz. Para las heridas profundas con aber-
MediaLink
de 4 4 para absorber el exudado, pero no se permite que se sequen
antes de retirarlas. Pero los materiales de vendaje avanzados nuevos
tienen ventajas significativas sobre el uso de la gasa. Vanse en las
Pautas para la prctica acompaantes los aspectos relacionados con
el uso del vendaje hmedo sobre hmedo.
Muchas de las tcnicas descritas aqu para el vendaje de las heridas
pueden combinarse dependiendo del tipo especfico de herida. Adems,
se estn diseando y valorando constantemente tratamientos. Un ejem-
plo es el cierre con vaco (VAC, del ingls vacuum-assisted closure),
que se refiere al uso de un equipo de aspiracin que aplica una presin
negativa a diferentes tipos de heridas. Se ha demostrado que este tra-
tamiento acelera la generacin de tejido, reduce la tumefaccin alrede-
dor de la herida y potencia la curacin de la herida al proporcionar un
ambiente hmedo y protegido. Se colocan esponjas de espuma estri-
les en una herida limpia y se cubren con un esparadrapo adhesivo trans-

turas pequeas tambin puede ser necesario un catter recto estril. parente, y despus se corta un agujero en el esparadrapo para permitir
Las presiones de irrigacin deben ser de 0,28 a 1,05 kg/cm2. Por debajo la introduccin de un tubo de vaco (figura 36-13 I). Para una mxima
de 0,28 kg/cm2 la irrigacin puede no ser eficaz y por encima de 1,05 eficacia, el vaco se aplica durante casi 24 horas al da (Mendez-East-
kg/cm2 puede daar los tejidos. Una jeringa de 35 mL con una aguja man, 2005) y se dispone de sistemas porttiles para pacientes ambula-
Kozier cap36.qxd 25/3/08 13:28 Pgina 925
PAUTAS PARA LA PRCTICA Limpieza de heridas
I Seguir las precauciones estndar para la proteccin personal. Llevar guan-
tes, bata, gafas y mascarilla segn est indicado.
I Usar soluciones como la salina isotnica o limpiadores de heridas para
limpiar o irrigar heridas. Si se usan soluciones antibiticas, asegurarse
de que estn bien diluidas.
I No se recomienda calentar con microondas. Cuando sea posible, calen-
tar la solucin a la temperatura corporal antes de usarla. Esto evita re-
ducir la temperatura de la herida, lo que disminuye la velocidad de cu-
racin de la herida. El calentamiento con microondas podra calentar
demasiado la solucin.
I Si una herida est muy contaminada con material extrao, bacterias, es-
caras o tejido necrtico, limpiar la herida en cada cambio de vendaje.
Los cuerpos extraos y el tejido desvitalizado actan como foco de in-
feccin y pueden retrasar la curacin.
I Si una herida est limpia, tiene poco exudado y revela tejido de gra-
nulacin sano, evitar repetir la limpieza. La limpieza innecesaria pue-
de retrasar la curacin de la herida al traumatizar los tejidos nue-
vos y delicados, reducir la temperatura superficial de la herida y
PAUTAS PARA LA PRCTICA Aspectos relacionados con el uso de una gasa hmeda frente
a un vendaje avanzado
I Para mantener la gasa hmeda, debe cambiarse o volver a humedecer-
se con solucin salina con frecuencia. Si se deja que la gasa se seque,
su retirada producir dolor e interrumpir la curacin de la herida al
secar la superficie y pegarse el tejido a la gasa.
I Una herida exige humedad y calor para una curacin ptima. La evapo-
racin de la solucin salina enfra la herida y produce una vasocons-
triccin y una deshidratacin.
I La gasa humedecida no puede evitar la introduccin de bacterias en la
herida.
I La gasa es fcil de usar y puede manipularse para ajustarse a casi cual-
quier herida.
I La diversidad de vendajes avanzados puede confundir a los pacientes
y a los profesionales sanitarios.
I Aunque la gasa es mucho ms barata que los vendajes avanzados
(p. ej., polmeros, alginatos, colgenos), el coste semanal puede ser
IRRIGACIN DE UNA HERIDA
OBJETIVOS
I Limpiar la zona
VALORACIN
Valorar
I La historia clnica del paciente para determinar el aspecto previo y ta-
mao de la herida
I El carcter del exudado
PLANIFICACIN
I Antes de irrigar una herida, determinar: a) el tipo de solucin de irri-
gacin a usar, b) la frecuencia de las irrigaciones y c) la temperatura
de la solucin.
I Si es posible, programar la irrigacin en el momento que resulte c-
modo al paciente. Algunas irrigaciones requieren slo unos minutos y
otras pueden necesitar mucho ms.
CAPTULO 36 / Integridad de la piel y cuidado de la herida 925
eliminar el exudado que por s mismo puede tener propiedades
bactericidas.
I Usar cuadrados de gasa. Evitar el algodn y otros productos que liberen
fibras hacia la superficie de la herida. Las fibras se quedan embebidas en
el tejido de granulacin y pueden actuar como focos de infeccin. Esto
puede estimular adems reacciones de cuerpo extrao, lo que prolon-
ga la fase inflamatoria de la curacin y retrasa el proceso de curacin.
I Limpiar las heridas superficiales limpias y no infectadas irrigndolas con
solucin salina normal. La presin hidrulica de un chorro de lquido
de irrigacin desaloja los restos contaminantes y reduce la coloniza-
cin bacteriana.
I Para retener la humedad de la herida, evitar secar una herida des-
pus de limpiarla.
I Sujetar las esponjas de limpieza con pinzas o una mano enguantada
estril.
I Limpiar desde la herida en direccin externa para evitar transferir micro-
organismos desde la piel vecina hacia la herida.
I Considerar no limpiar la herida en absoluto si parece limpia.
mayor debido al nmero de cambios de vendaje requeridos. Inclu-
yendo el precio del vendaje, los guantes, la solucin salina y el espa-
radrapo, el coste de los materiales de un cambio de vendaje de gasa
dos veces al da frente al de un vendaje avanzado tres veces a la se-
mana es muy parecido. Pero, a unos 100 dlares por visita domici-
liaria de profesional de enfermera, el vendaje de gasa es casi cinco
veces ms caro.
I Se ha visto que las heridas curan dos veces ms rpido con los venda-
jes avanzados que con la gasa.
Conclusiones: Los profesionales deben familiarizarse con la variedad y usos
de materiales de vendaje avanzado. La seleccin de los materiales de ven-
daje debe tener en cuenta el tiempo, el coste del material, la comodidad
del paciente y la velocidad de curacin de la herida.
I Aplicar calor y acelerar el proceso de curacin
TCNICA 36-2
I Aplicar una solucin antibitica
I La presencia de dolor en el momento de la ltima administracin de
analgsicos
I Los signos clnicos de infeccin sistmica
I La alergia al producto con que se irriga la herida o al esparadrapo
Delegacin
Debido a la necesidad de una tcnica asptica y de habilidad valorado-
ra, las irrigaciones de las heridas no se delegan en el AE. Pero el AE pue-
de observar la herida y el vendaje durante el cuidado habitual y debe
referir observaciones anormales al profesional de enfermera. Las ob-
servaciones anormales debe validarlas e interpretarlas el profesional de
enfermera.
(Contina en la pgina 926)
Kozier cap36.qxd 25/3/08 12:58 Pgina 926

926 UNIDAD VIII / Componentes integrales de la asistencia del paciente

IRRIGACIN DE UNA HERIDA (cont.)

Equipo I Solucin de irrigacin, habitualmente 200 mL de solucin calentada
TCNICA 36-2

I Equipo de vendaje estril y materiales de vendaje
I Equipo de irrigacin estril o material individual que incluya
G Jeringa estril (p. ej., una jeringa de 30-60 mL) con un catter del
tamao adecuado (p. ej., 18 o 19) o una jeringa con punta (cat-
ter) de irrigacin
G Contenedor graduado estril para solucin de irrigacin
G Palangana para recoger la solucin de irrigacin usada
I Bolsa impermeable
a la temperatura corporal segn la eleccin de la institucin o del m-
dico
I Gafas, bata y mascarilla
I Guantes limpios
I Guantes estriles
Aunque una herida puede estar ya contaminada, suele usarse un equi-
po estril durante la irrigacin para evitar la posibilidad de aadir nuevos
microorganismos no residentes a la zona. En lugares situados fuera de hos-
pitales, algunos materiales reutilizables, como jeringas de irrigacin o palan-
ganas, pueden limpiarse y usarse de nuevo para una herida especfica.

EJECUCIN
Preparacin
Comprobar que el lquido de irrigacin est a la temperatura adecuada.
Realizacin
1. Antes de realizar el procedimiento, presentarse y verificar la identi-
dad del paciente usando el protocolo de la institucin. Explicar al
paciente lo que va a hacer, por qu es necesario y cmo puede
cooperar. Comentar cmo se usarn los resultados para planificar
futuras asistencias o tratamientos.
2. Realizar la higiene de las manos y observar los procedimientos de
control de la infeccin apropiados.
3. Proporcionar intimidad al paciente.
4. Preparar al paciente.
G Ayudar al paciente a colocarse en una posicin en la que la solu-

cin de irrigacin fluya por gravedad desde el extremo superior

de la herida hacia el inferior y despus a la palangana. Irrigacin de una herida abierta.
G Colocar el vendaje impermeable por encima del paciente y de la
(Shirlee Synder)
cama.
G Ponerse guantes limpios y quitar y desechar el vendaje antiguo.

G Si est indicado, limpiar la herida desde su centro hacia el exte-

rior usando toques circulares.
G Usar una torunda diferente para cada toque y desechar cada to-
runda despus de usarla. Razn: Esto impide la introduccin de
microorganismos a otras zonas de la herida.
G Valorar la herida y el drenaje.
G Quitarse y desechar los guantes limpios.
5. Preparar el equipo.
G Abrir el equipo de vendaje estril y el material.
G Verter la solucin ordenada en el contenedor.
G Colocar la palangana por debajo de la herida para que reciba el
lquido de irrigacin.
6. Irrigar la herida.
G Instilar un chorro estable de solucin de irrigacin en la herida.
Asegurarse de que se irrigan todas las zonas de la herida.
G Usar una jeringa con un catter unido o con una punta de irriga-
Secar la zona alrededor de la herida. Razn: Dejar humedad en
G
la piel favorece el crecimiento de microorganismos y puede irri-
tar y romper la piel.
7. Evaluar y vendar la herida.
G Evaluar de nuevo el aspecto de la herida, observando en parti-
cular el tipo y cantidad de exudado que est presente todava y
la presencia y extensin de tejido de granulacin.
G Usando la tcnica estril, aplicar un vendaje a la herida basado en
la cantidad de drenaje esperada (vase tabla 36-5).
8. Registrar la irrigacin y la respuesta del paciente en el historial del
paciente usando formularios o listas complementadas con notas
narrativas cuando sea oportuno. Muchas instituciones usan una
hoja de registro de herida/piel con un diseo especial (vase fi-
gura 36-5).

cin para lavar la herida. REGISTRO DE MUESTRA

G Si est usando un catter para alcanzar trayectos o hendiduras, in-
sertar el catter en la herida hasta que se encuentre resistencia. No
fuerce el catter. Razn: Forzar el catter puede daar el tejido.
G Continuar irrigando hasta que la solucin se vuelva transparente
(no haya exudado).
5/6/07 15:30 Herida abdominal de 7 cm con suturas intactas excep-
to 3 cm centrales. Zona abierta que drena un lquido serosanguino-
lento fino moderado. Irrigada hasta que sale transparente. Se vuel-
ve a vendar con tcnica estril.____________N. Jamaghani, RN.

EVALUACIN
I Realizar el seguimiento basndose en las observaciones que se des-
van de lo esperado o normal para el paciente. Relacionar las obser-
vaciones con los datos de evaluaciones previas si se dispone de ellas.
I Comunicar las desviaciones significativas de lo normal al mdico.
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Figura 36-13 I Sistema de cierre con vaco (VAC) para heridas.
(VAC ATS Therapy System. Cortesa de KCI Licensing, Inc., San Antonio, TX.)
CONSIDERACIONES SEGN LA EDAD lcera por presin y cuidado de la herida
LACTANTES
I La piel de los lactantes es ms frgil que la de los nios mayores y los
adultos, y ms susceptible a las infecciones, la rotura por friccin y las
quemaduras.
NIOS
I Los estafilococos y los hongos son los principales microorganismos
infecciosos que afectan a la piel de los nios. Las abrasiones y lace-
raciones importantes, que experimentan con frecuencia los nios, pro-
porcionan una entrada en la piel a estos microorganismos. Las heri-
das leves deben limpiarse con agua jabonosa templada y cubrirse con
un vendaje estril. Hay que ensear a los nios a que no se toquen
la herida.
I En las lesiones cutneas ms graves, recordar al nio que no se toque la
herida, los drenajes ni el vendaje. Cubrir con la venda adecuada que
permanezca intacta durante las actividades habituales del nio. Cubrir
un vendaje transparente con un material opaco si ver la zona altera al
nio. Sujetar slo si se han intentado todas las dems alternativas y
cuando es absolutamente necesario.
ASPECTOS DE LA ASISTENCIA DOMICILIARIA
I Educar adecuadamente al paciente para que promueva la curacin de
la herida y mantenga la piel sana.
I Instruir a la familia sobre la higiene y la asepsia mdica; limpiarse las
manos antes y despus de los cambios de vendajes, y usar una zona
limpia para el almacn de los materiales para el vendaje.
I Instruir al paciente y a su familia sobre dnde obtener el material ne-
cesario. Tener en cuenta el coste de los vendajes (p. ej., las barreras
transparentes son caras) y aconsejar alternativas ms baratas si es ne-
cesario. Sea creativo con el uso de dispositivos caseros para acolchar
las zonas sometidas a presin.
CAPTULO 36 / Integridad de la piel y cuidado de la herida 927
torios. Tambin se ha demostrado que VAC cura las lceras por presin
mejor que los vendajes de alginato o hidrocoloide (Smith, 2004).
Apoyo e inmovilizacin de las heridas
Las vendas y vendajes amplios sirven para varios propsitos:
I Apoyar una herida (p. ej., hueso fracturado)
I Inmovilizar una herida (p. ej., un hombro con una distensin
muscular)
I Aplicar presin (p. ej., vendas elsticas en las extremidades inferio-
res para mejorar el flujo sanguneo venoso)
I Asegurar un vendaje (p. ej., para una herida extensa de una inter-
vencin quirrgica abdominal)
I Conservar el calor (p. ej., un vendaje de franela en una articulacin
reumatoide)
Hay varios tipos de vendas y adhesivos y varias formas de aplicar-
los. Cuando se aplican correctamente, favorecen la curacin, propor-
cionan comodidad y pueden evitar lesiones (vanse las Pautas para
la prctica acompaantes).
VENDAS. Una venda es una tira de tela que se usa para envolver al-
guna parte del cuerpo. Las vendas estn disponibles en varias anchu-
I En nios pequeos, demostrar el cuidado de la herida con un mueco.
Tranquilizar en el sentido de que la herida no ser permanente y de que
nada se desprender del cuerpo.
ANCIANOS
I Sujetar la piel arrugada con tensin durante la aplicacin de un venda-
je transparente. Obtener ayuda si es necesario.
I La piel es ms frgil y puede romperse con facilidad al retirar el espara-
drapo (en especial si es adhesivo). Usar esparadrapo de papel y un dis-
positivo para retirarlo, manteniendo el uso de esparadrapo al mnimo.
Tener una precaucin extrema durante la retirada del esparadrapo.
I Los ancianos que estn en instituciones de cuidados prolongados tie-
nen a menudo los siguientes factores: inmovilidad, malnutricin e in-
continencia; todos ellos aumentan el riesgo de roturas cutneas.
I La rotura de la piel puede producirse en tan slo 2 horas, de manera
que hay que valorar en cada cambio de posicin del paciente.
I Debe hacerse una valoracin exhaustiva de los talones del paciente en
cada cambio de turno. La piel puede romperse con rapidez por la fric-
cin derivada del movimiento en la cama.
Cuidado de la herida
I Ensear al paciente y a sus familiares la disposicin adecuada de los
vendajes contaminados. Todos los objetos contaminados deben meter-
se en bolsas dobles impermeables.
I Verificar cmo puede baarse el paciente con la herida (es decir, es
necesario cubrir la herida con una barrera impermeable o debe lavarse
en la ducha?).
I Puede usarse agua corriente para limpiar las heridas en lugar de la so-
lucin salina normal (Fernandez, Griffiths y Ussia, 2006).
Kozier cap36.qxd 25/3/08 12:58 Pgina 928
928 UNIDAD VIII / Componentes integrales de la asistencia del paciente
PAUTAS PARA LA PRCTICA Vendaje
I Cuando sea posible, vendar la parte en su posicin normal, con la ar-
ticulacin ligeramente flexionada para evitar ejercer tensin sobre los
ligamentos y los msculos de la articulacin.
I Acolchar entre superficies y sobre las prominencias seas para evitar fric-
ciones producidas por la venda y la abrasin consiguiente de la piel.
I Vendar siempre las partes del cuerpo trabajando desde la parte dis-
tal a la proximal para ayudar al flujo de sangre venosa.
I Vendar con una presin homognea para evitar interferir con la cir-
culacin sangunea.
I Siempre que sea posible, dejar el extremo de la parte del cuerpo
(p. ej., el dedo del pie) expuesto de forma que sea capaz de evaluar
la idoneidad de la circulacin sangunea hacia la extremidad.
I Cubrir los vendajes con vendas al menos 5 cm ms all de los bordes
del vendaje para evitar que los vendajes y la herida se contaminen.
ras, las ms comunes de 1,5 a 7,5 cm. Suelen suministrarse en rollos
para aplicarlas con facilidad en una parte del cuerpo.
Se usan muchos tipos de materiales para las vendas. La gasa es uno
de los ms usados porque es ligero y poroso y se adapta con facilidad
al cuerpo. Tambin es relativamente barato, de manera que puede dese-
charse cuando se mancha. La gasa se usa para mantener los vendajes
sobre las heridas y vendar los dedos de las manos y los pies, las ma-
nos y los pies. Apoya los vendajes y al mismo tiempo permite que el
aire circule; puede impregnarse con vaselina u otros medicamentos
para aplicarlo en las heridas.
Las vendas elsticas se usan para proporcionar presin a una zona.
Suelen usarse como vendajes tensores o medias parciales con el fin de
proporcionar apoyo y mejorar la circulacin venosa de las piernas.
La anchura de la venda usada depende del tamao de la parte del
cuerpo a vendar. Por ejemplo, se usa una venda de 2,5 cm para un dedo,
de 5 cm para un brazo y de 7,5 o 10 cm para una pierna. Se usa con
frecuencia un acolchado (p. ej., acolchado abdominal y cuadrados de
gasa) para cubrir prominencias seas (p. ej., el codo) o para separar las
superficies cutneas (p. ej., los dedos).
PAUTAS PARA LA PRCTICA
Valoracin antes de aplicar vendas
o vendajes amplios
I Inspeccionar y palpar la zona en busca de tumefaccin.
I Buscar la presencia de heridas y su estado (las heridas abiertas pre-
cisarn un vendaje antes de aplicar una venda normal o ancha).
I Observar la presencia de drenaje (cantidad, color, olor, viscosidad).
I Inspeccionar y palpar para valorar la idoneidad de la circulacin (tem-
peratura, color y sensibilidad de la piel). La piel plida o ciantica, la
temperatura fra, el hormigueo y el entumecimiento pueden indicar
una alteracin de la circulacin.
I Preguntar al paciente sobre cualquier dolor experimentado (localiza-
cin, intensidad, inicio, calidad).
I Valorar la capacidad del paciente de volver a colocarse la venda o el
vendaje amplio cuando sea necesario.
I Valorar las capacidades del paciente en lo que respecta a las activi-
dades de la vida diaria (p. ej., comer, vestirse, peinarse, baarse) y
evaluar la ayuda necesaria durante el perodo de convalecencia.
Antes de aplicar una venda, el profesional de enfermera necesita
saber su objetivo y evaluar la zona que exige apoyo (vanse las Pau-
tas para la prctica acompaantes). Cuando las vendas se usan para
asegurar los vendajes, el profesional de enfermera usa guantes con
el fin de evitar el contacto con los lquidos corporales.
GIROS BSICOS PARA LAS VENDAS REDONDAS. Aplicar vendas
en diferentes partes del cuerpo implica uno o ms de cinco giros b-
sicos: circular, espiral, espiral invertido, recurrente y en forma de ocho.
Los giros circulares se usan para sujetar las vendas y terminarlas. Los
giros circulares no suelen aplicarse directamente sobre una herida por
las molestias que la venda causara.
Los giros espirales se usan para vendar partes del cuerpo que tie-
nen una forma circunferencial bastante uniforme, por ejemplo, el bra-
zo o el muslo. Lo giros espirales invertidos se usan para vendar par-
tes cilndricas del cuerpo que no tienen una circunferencia uniforme,
por ejemplo, la pierna o el antebrazo. Los giros recurrentes se usan
para cubrir partes distales del cuerpo, por ejemplo, el extremo de un
dedo, el crneo o el mun de una amputacin. Los giros en forma
de ocho se usan para vendar un codo, una rodilla o un tobillo, ya que
permiten cierto movimiento despus de su aplicacin.
Giros circulares.
I Mantener la venda en su mano dominante, manteniendo el rollo
en la parte ms alta y desenrolle la venda unos 8 cm. Esta longi-
tud desenrollada permite un buen control para la colocacin y la
tensin.
I Aplicar el final de la venda en la parte del cuerpo a vendar. Sujetar
el extremo inferior con el pulgar de la otra mano (figura 36-14 I).
I Rodear la parte del cuerpo unas cuantas veces o tan a menudo como
sea necesario, asegurndose de que cada capa se solape con la mi-
tad a dos tercios de la capa previa. Esto proporciona un apoyo ho-
mogneo a la zona.
I La venda debe estar firme, pero no demasiado apretada. Preguntar
al paciente si la venda le resulta cmoda. Una venda tensa puede in-
terferir con la circulacin de la sangre, mientras que una floja no
proporcionar la proteccin adecuada.
I Asegurar el extremo de la venda con esparadrapo o un imperdible
sobre la zona no lesionada. Los imperdibles pueden producir mo-
lestias cuando se sitan sobre una zona daada.
Figura 36-14 I Comienzo de un vendaje con dos giros circulares.
Kozier cap36.qxd 25/3/08 12:58 Pgina 929

CAPTULO 36 / Integridad de la piel y cuidado de la herida 929

I Sujetndola con la otra mano, llevar la venda hacia atrs sobre el ex-
tremo hasta la derecha de la venda central pero solapada con los dos
tercios de anchura de la venda.
I Llevar la venda hacia atrs sobre el lado izquierdo, tambin solapan-
do el primer giro con los dos tercios de la anchura de la venda.
I Continuar con este patrn de alternancia derecha e izquierda hasta
que se cubra la zona. Solapar el giro precedente en dos tercios de
la anchura de la venda cada vez.
I Terminar el vendaje con giros circulares (figura 36-18 I). Asegurar
el extremo adecuadamente.

Giros en forma de ocho.

I Anclar la venda con dos giros circulares.
I Llevar la venda por encima de la articulacin, rodearla y despus
llevarla por debajo, haciendo una figura en ocho (figura 36-19 I).

Figura 36-15 I Aplicacin de giros espirales.

Giros espirales.
I Hacer dos giros circulares. Dos giros circulares anclan la venda.
I Continuar con los giros espirales a unos 30 de ngulo, cada giro
solapado con el precedente en dos tercios de la anchura de la ven-
da (figura 36-15 I).
I Terminar el vendaje con dos giros circulares y asegurar el extremo
como se describi en los giros circulares.

Giros invertidos espirales.

I Anclar la venda con dos giros circulares y llevar la venda hacia arri-
ba con un ngulo de unos 30.
I Colocar el pulgar de la mano libre sobre el borde superior de la ven-
da (figura 36-16 I, A). El pulgar sujetar la venda mientras est do-
Figura 36-17 I Comienzo de un vendaje recurrente.
blada sobre s misma.
I Desenrollar la venda unos 15 cm y despus girar la mano de mane-
ra que la venda caiga sobre s misma (figura 36-16 I, B).
I Continuar la venda alrededor de la extremidad, solapndose con cada
giro previo unas dos terceras partes de la anchura de la venda. Ha-
cer cada giro de la venda en la misma posicin de la extremidad de
modo que los giros de la venda se alineen (figura 36-16 I, C).
I Terminar el vendaje con dos giros circulares y asegurar los extre-
mos como se ha descrito para los giros circulares.
3 1 2 4
Giros recurrentes.
I Anclar la venda con dos giros circulares.
I Doblar la venda hacia atrs sobre s misma y llevarla a la parte cen-
tral sobre el extremo distal hasta el final que se va a vendar (figu-
Figura 36-18 I Finalizacin de un vendaje recurrente.
ra 36-17 I).

Vendaje plegado por

encima para hacer
Giros circulares el giro espiral inverso

A B C

Figura 36-16 I Aplicacin de giros inversos espirales.

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930 UNIDAD VIII / Componentes integrales de la asistencia del paciente

A B

Figura 36-20 I Cabestrillo grande para brazo.

Figura 36-19 I Aplicacin de un vendaje en ocho.

I Retirar el cabestrillo peridicamente para inspeccionar la piel en

I Continar por encima y debajo de la articulacin, solapando los gi-
ros previos en dos tercios de la anchura de la venda.
I Terminar el vendaje por encima de la articulacin con dos giros cir-
culares, y despus asegurar el extremo de forma adecuada.
VENDAJES AMPLIOS. Un vendaje amplio es un tipo de vendaje dise-
ado para una parte especfica del cuerpo: por ejemplo, el vendaje trian-
gular (cabestrillo) que se ajusta al brazo. Los vendajes amplios se usan
para apoyar zonas grandes del cuerpo, como el abdomen, un brazo o el
trax. Los vendajes amplios pueden ser sencillos, baratos y adaptables
usando un material sencillo como el cabestrillo triangular descrito ms
abajo o pueden tener un diseo comercial que es a menudo ms fcil de
usar, ms caro y ligeramente menos modificable, como un vendaje del
tipo gancho y asa (Velcro), que tambin se describen ms abajo.
busca de irritaciones, en especial alrededor de la zona del nudo.
Vendaje amplio abdominal recto.
I Con el paciente en decbito supino, colocar el vendaje suavemente
por debajo del cuerpo, con el borde superior del vendaje en la cin-
tura y el borde inferior a nivel del pliegue glteo. Un vendaje colo-
cado sobre la cintura interfiere con la respiracin; uno colocado
demasiado bajo interfiere con la evacuacin y la deambulacin.
I Aplicar acolchado sobre las crestas ilacas si el paciente est del-
gado.
I Llevar los extremos alrededor del paciente, solaparlos y asegurar-
los con imperdibles o Velcro (figura 36-21 I). Colocar el imperdi-
ble superior de forma horizontal en la cintura para que resulte c-
modo al moverse.

Cabestrillo triangular para el brazo.
I Pedir al paciente que flexione el codo hasta un ngulo de 80 o me-
nos, dependiendo del objetivo. El pulgar debe mirar hacia arriba o
hacia dentro. Es suficiente un ngulo de 80 para apoyar el ante-
Clients with Chronic Illnesses Case Study
Asegurado de vendajes peritoneales. Los vendajes amplios en T
se usan antes para asegurar vendajes de la zona peritoneal. Los venda-
jes amplios en T han sido reemplazados por prendas sanitarias dese-
chables que se ajustan como calzones. Colocar el acolchado abdomi-

brazo, evitar que la mano se hinche y aliviar la presin sobre la ar-

ticulacin del hombro (p. ej., para apoyar un brazo paralizado por
un accidente cerebrovascular cuyo hombro podra luxarse). Se pre-
fiere un ngulo ms agudo si la mano est hinchada (vase cmo
aplicar un cabestrillo para una elevacin mxima de la mano, ms
abajo).
I Colocar un extremo del vendaje triangular sin doblar sobre el hom-
bro del lado no lesionado de manera que el vendaje caiga por delan-
te del trax del paciente con el vrtice del tringulo por debajo del
codo del dao lesionado.
I Coger la esquina superior y llevarla alrededor del cuello hasta que
cuelgue sobre el hombro en el lado lesionado.
I Llevar la esquina inferior del vendaje sobre el brazo hasta el hombro
del lado lesionado. Usando un nudo cuadrado, asegurar esta esquina
a la esquina superior a un lado del cuello sobre el lado lesionado (fi-
gura 36-20 I, A). Un nudo cuadrado no se deslizar. Atar el nudo al
lado del cuello evita ejercer presin sobre las prominencias seas de
la columna vertebral en la parte posterior del cuello.
MediaLink

I Asegurarse de que se apoya la mueca, para mantener la alineacin.

I Doblar el cabestrillo cerca del codo y asegurarlo con imperdibles
o esparadrapo. Puede doblarse y ajustarse por delante (figu- Figura 36-21 I Un vendaje amplio abdominal recto.
ra 36-20 I, B). (Patrick Watson)
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CAPTULO 36 / Integridad de la piel y cuidado de la herida 931

CONSIDERACIONES SEGN LA EDAD Aplicacin de vendas normales y anchas

NIOS
I Permitir al nio que ayude con el procedimiento sujetando materiales,
abriendo envases, contando vueltas y otras.
I Si su paciente es aprensivo, demostrar el procedimiento sobre un mu-
eco o peluche.
I Animar al nio a decorarse la venda.
I Ensear a los cuidadores a aplicar vendas normales y anchas con segu-
ridad.
ANCIANOS
I Los pacientes mayores necesitan un apoyo extra durante el procedi-
miento, en especial si hay artritis, contracturas o temblor.
I Evitar constreir la circulacin del paciente con una venda normal o
ancha tensa. Observar con frecuencia las prominencias seas y la piel
en busca de signos de alteracin circulatoria. El riesgo de rotura aumen-
ta con la edad.

ASPECTOS DE LA ASISTENCIA DOMICILIARIA Aplicacin de vendas y vendajes amplios

I Valorar el nivel de conocimientos del paciente y del cuidador sobre las
razones de las vendas o los vendajes amplios. Evaluar la capacidad y
deseo de llevar a cabo el vendaje.
I Asegurarse de que el paciente tiene los materiales necesarios; evaluar
el almacn adecuado y seguro de los materiales en el hogar, y asegu-
rarse de que el paciente sabe cmo obtener el material de repuesto.
I El paciente debe tener dos vendajes amplios de manera que pueda po-
nerse uno mientras el otro se est lavando. Las vendas y los vendajes
amplios deben lavarse dentro de una red de lavado para evitar que se
retuerzan y que el Velcro o los broches se enganchen con el resto de
la ropa.
I Instruir al cuidador del paciente sobre la importancia de hacer lo siguien-
te y cmo hacerlo:
1. Lavarse las manos exhaustivamente antes de manejar el material
para el vendaje y colocarlo.
2. Comunicar cualquier rotura, enrojecimiento, dolor o palidez en la
zona afectada.
3. Comprobar la idoneidad de la circulacin perifrica tras colocar el
vendaje.

nal del tamao adecuado o compresas en el calzn permite proteger la EFECTOS LOCALES DEL FRO. Los efectos fisiolgicos del fro son
herida y recoger el drenaje en varones y mujeres. generalmente opuestos a los del calor. El fro reduce la temperatura de
la piel y de los tejidos subyacentes y produce vasoconstriccin. La va-
Aplicaciones de calor y fro soconstriccin reduce el flujo sanguneo a la zona afectada y as el
El calor y el fro se aplican al cuerpo en busca de efectos locales y sist- aporte de oxgeno y metabolitos reduce la eliminacin de los residuos
micos. La tabla 36-6 enumera los efectos fisiolgicos del calor y del fro. y produce palidez cutnea y fro. La exposicin prolongada al fro re-
duce la circulacin, produce privacin celular y una lesin consiguien-
EFECTOS LOCALES DEL CALOR. El calor es un remedio antiguo para te de los tejidos debido a la falta de oxgeno y nutricin. Los signos de
el dolor y las personas equiparan a menudo el calor con la comodi- lesin tisular debida al fro son un moteado purprico azulado en la
dad y el alivio. El calor produce vasodilatacin y aumenta el flujo san- piel, entumecimiento y a veces ampollas y dolor. El fro se usa con ma-
guneo en la zona afectada, lo que aporta oxgeno, nutrientes, anticuer- yor frecuencia en lesiones deportivas (p. ej., esguinces, distensiones,
pos y leucocitos. fracturas) para limitar la tumefaccin y la hemorragia posteriores a la
La aplicacin de calor favorece la curacin de las partes blandas y lesin.
aumenta la supuracin. Una posible desventaja del calor es que
aumenta la permeabilidad capilar, lo que permite al lquido extrace- EFECTOS SISTMICOS DEL CALOR Y DEL FRO. El calor aplicado
lular y a sustancias como las protenas plasmticas pasar a travs de en una zona localizada, sobre todo en una zona grande, puede produ-
las paredes capilares y puede dar lugar a un edema o a un aumento del cir una vasodilatacin perifrica excesiva, lo que disminuye la presin
edema preexistente. El calor se usa a menudo en pacientes con proble- arterial. Una reduccin significativa de la presin arterial puede pro-
mas osteomusculares como rigidez articular por artritis, contracturas vocar mareo. Los pacientes que tienen una cardiopata u neumopata
y lumbalgia. y que padecen trastornos circulatorios como la arteriosclerosis tienden
ms a sufrir este efecto que las personas sanas. Con las aplicaciones
extensas de fro y la vasoconstriccin, la presin arterial del paciente
puede aumentar debido a que la sangre se deriva desde la circulacin
TABLA 36-6 Efectos fisiolgicos
cutnea hasta los vasos sanguneos internos. Los escalofros, un efec-
del calor y del fro to generalizado del fro prolongado, son una respuesta normal a un in-
CALOR FRO tento del cuerpo de calentarse a s mismo.
Vasodilatacin Vasoconstriccin
Aumento de la permeabilidad Reduccin de la permeabilidad TOLERANCIA TRMICA. Varias partes del cuerpo tienen una toleran-
capilar capilar cia al calor y al fro diferente. La tolerancia fisiolgica de los indivi-
Aumento del metabolismo celular Reduccin del metabolismo duos tambin vara (cuadro 36-3). Hay trastornos especficos que pre-
celular
cisan precauciones en el uso de las aplicaciones calientes o fras:
Aumento de la inflamacin Reduce el crecimiento bacteriano,
disminuye la inflamacin
Efecto sedante Efecto anestsico local I Alteracin de la neurosensibilidad. Las personas con alteraciones
sensitivas son incapaces de percibir que el calor est daando los te-
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932 UNIDAD VIII / Componentes integrales de la asistencia del paciente
CUADRO 36-3 Variables que afectan
a la tolerancia fisiolgica al calor y el fro
Parte del cuerpo. La cara posterior de la mano y del pie no son muy sen-
sibles a la temperatura. Por el contrario, la cara interna de la mueca y
del antebrazo, el cuello y la zona perineal son sensibles a la temperatura.
Tamao de la parte del cuerpo expuesta. Cuanto mayor sea la zona ex-
puesta al calor y al fro, menor es la tolerancia.
Tolerancia individual. La persona muy joven o muy mayor tiene generalmen-
te menor tolerancia. Las personas que tienen alteraciones neurosensoriales
pueden tener una mayor tolerancia, pero el riesgo de lesin es mayor.
Duracin de la exposicin. Las personas sienten ms el calor y el fro cuan-
do la temperatura vara. Tras un cierto tiempo, la tolerancia aumenta.
Integridad de la piel. Las zonas de piel daadas son ms sensibles a las
variaciones trmicas.
jidos y tienen riesgo de sufrir quemaduras o son incapaces de per-
cibir molestias por el fro y de evitar lesiones tisulares.
I Alteracin del estado mental. Las personas confundidas o que tienen
una alteracin del nivel de conciencia necesitan vigilancia durante las
aplicaciones para garantizar la seguridad del tratamiento.
I Alteracin de la circulacin. Las personas con enfermedades vas-
culares perifricas, diabetes o insuficiencia cardaca congestiva ca-
recen de la capacidad normal para disipar el calor a travs de la cir-
culacin sangunea, lo que les pone en riesgo de sufrir una lesin
tisular con las aplicaciones de calor y de fro.
I Inmediatamente despus de la lesin o la intervencin quirrgica.
El calor aumenta la hemorragia y la tumefaccin.
I Heridas abiertas. El fro puede reducir el flujo sanguneo hacia la
herida, lo que inhibe su curacin.
ADAPTACIN DE LOS RECEPTORES TRMICOS. Los receptores del
calor y del fro se adaptan a los cambios de temperatura. Cuando se
someten a un cambio brusco de la temperatura, los receptores reci-
ben un estmulo muy fuerte inicialmente. La fuerte estimulacin de-
clina con rapidez durante los primeros segundos y despus ms len-
tamente durante la siguiente media hora o ms a medida que los
receptores se adaptan a la nueva temperatura.
Las enfermeras y los pacientes deben conocer esta respuesta adapta-
tiva cuando apliquen calor y fro. Los pacientes pueden sentirse tentados
de cambiar la temperatura de la aplicacin trmica debido al cambio en
la sensibilidad trmica tras la adaptacin. El aumento de la temperatura
de una aplicacin caliente tras la adaptacin puede producir quemaduras
graves. Reducir la temperatura de una aplicacin fra puede provocar do-
lor y reducir mucho la circulacin por la parte del cuerpo. La tabla 36-7
enumera las temperaturas de las aplicaciones de calor y fro.
TABLA 36-7 Temperaturas para
las aplicaciones de calor y fro
DESCRIPCIN TEMPERATURA APLICACIN
Muy fra Inferior a 15 C Bolsas de hielo
Fra 15 C-18 C Paquetes fros
Fresca 18 C-27 C Compresas fras
Tibia 27 C-37 C Bao de alcohol con esponja
Clida 37 C-40 C Almohadillas aquathermia calientes
Caliente 40 C-46 C Bao o irrigaciones calientes,
compresas calientes
Muy caliente Superior a 46 C Bolsas de agua caliente para adultos
FENMENO DE REBOTE. El fenmeno de rebote aparece en el mo-
mento en que se alcanza el mximo efecto teraputico de la aplicacin
de calor o de fro y comienzan los efectos opuestos. Por ejemplo, el ca-
lor produce una vasodilatacin mxima en 20-30 minutos; la continua-
cin de la aplicacin ms all de 30-45 minutos produce congestin en
los tejidos, y despus los vasos sanguneos se contraen por razones des-
conocidas. Si se contina aplicando calor, el paciente tiene riesgo de su-
frir una quemadura porque los vasos constreidos con incapaces de di-
sipar el calor adecuadamente a travs de la circulacin sangunea.
Con las aplicaciones fras, la vasoconstriccin mxima ocurre cuan-
do la piel afectada alcanza una temperatura de 15 C. Por debajo de
15 C empieza la vasodilatacin. Este mecanismo es protector: ayuda
a evitar la congelacin de los tejidos corporales expuestos normalmen-
te al fro, como la nariz y los pabellones auriculares. Tambin explica
la rubicundez de la piel de una persona que ha estado caminando en
un clima fro.
Conocer el fenmeno de rebote es fundamental para el profesio-
nal de enfermera y para el paciente. Las aplicaciones trmicas deben
detenerse antes de que empiece el fenmeno de rebote.
Aplicacin de calor y de fro
El calor puede aplicarse al cuerpo en las formas hmeda y seca. El ca-
lor seco se aplica por medio de una botella de agua caliente, almoha-
dillas aquathermia, bolsas de calor desechables o almohadillas elc-
tricas. El calor hmedo puede proporcionarse mediante compresas,
bolsas calientes, inmersin o baos de asiento. En la tabla 36-8 se en-
cuentran algunas indicaciones para el uso de calor y de fro.
El fro seco se aplica generalmente de forma local por medio de una
bolsa fra, una bolsa de hielo, un guante con hielo o un collar con hie-
lo. El fro hmedo pueden proporcionarlo compresas o un bao con
esponja refrescante.
En todas las aplicaciones locales de calor o fro, el profesional de
enfermera debe seguir las siguientes pautas:
I Determinar la capacidad del paciente de tolerar el tratamiento.
I Identificar las condiciones que podran contraindicar el tratamien-
to (p. ej., hemorragia, trastorno circulatorio).
I Explicar la aplicacin al paciente.
I Evaluar la zona de piel en la que se aplicar el calor o el fro.
I Pedir al paciente que comunique cualquier molestia.
I Volver al paciente 15 minutos despus de empezar con el calor o
el fro y observar la zona de la piel en busca de signos indesea-
dos (p. ej., enrojecimiento). Detener la aplicacin si aparece al-
gn problema.
I Retirar el equipo cuando transcurra el tiempo indicado y desechar-
lo de la forma apropiada.
I Explorar la zona en la que se aplic el calor o el fro y registrar la
respuesta del paciente.
Para ver las contraindicaciones al uso del calor o del fro, consul-
tar el cuadro 36-4.
BOLSA DE AGUA CALIENTE. Una bolsa de agua caliente se ha conver-
tido en una fuente comn de calor seco usado en el hogar. Es cmoda y
relativamente barata. Sin embargo, dado el peligro de quemaduras por un
uso inadecuado, muchas instituciones usan ahora otros dispositivos.
Las siguientes temperaturas del agua en la bolsa se consideran se-
guras en la mayora de las situaciones y proporcionan el efecto deseado:
adulto y nio mayor de 2 aos normales, 46 C-52 C; adulto debili-
tado o inconsciente o nio menor de 2 aos, 40,5 C-46 C.
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CAPTULO 36 / Integridad de la piel y cuidado de la herida 933

TABLA 36-8 Indicaciones seleccionadas del fro y del calor

INDICACIN EFECTO DEL CALOR EFECTO DEL FRO
Espasmo muscular Relaja los msculos y aumenta su contractilidad. Relaja los msculos y reduce la contractilidad muscular.
Inflamacin Aumenta el flujo sanguneo, ablanda exudados. La vasoconstriccin reduce la permeabilidad capilar, disminuye
el flujo sanguneo y hace ms lento el metabolismo celular.
Dolor Alivia el dolor, posiblemente al favorecer la relajacin Reduce el dolor al reducir la conduccin nerviosa y bloquear
muscular, aumentar la circulacin y promover la relajacin los impulsos nerviosos; produce entumecimiento, acta contra
psicolgica y la sensacin de bienestar; acta contra la irritacin. la irritacin y eleva el umbral para el dolor.
Contractura Reduce la contractura y aumenta el arco de movilidad
articular al permitir una mayor distensin de los msculos
y del tejido conjuntivo.
Rigidez articular Reduce la rigidez articular al reducir la viscosidad del lquido
sinovial y aumentar la distensibilidad tisular.
Lesin traumtica Reduce la hemorragia al contraer los vasos sanguneos;
disminuye el edema al reducir la permeabilidad capilar.

Para aplicar una bolsa de agua caliente:

I Medir la temperatura del agua con un termmetro de bao.

I Llenar la bolsa a unos dos tercios de su capacidad.
I Expulsar el aire restante y asegurar la parte superior. Con el aire ex-
pulsado, la bolsa puede moldearse para adaptarse al cuerpo.
I Secar la bolsa y sujetarla boca arriba para comprobar que no hay fugas.
I Envolver la bolsa con una toalla o cubierta y colocarla sobre la zona
del cuerpo.
I Retirarla pasados 30 minutos o segn el protocolo de la institucin.

ALMOHADILLA AQUATHERMIA. La almohadilla aquathermia o

aquamatic (tambin denominada almohadilla K) es una almohadilla
construida con tubos que contienen agua. La almohadilla se une me-
diante un tubo a una unidad de control elctrica que tiene una abertu-
ra para el agua y un calibre de temperatura (figura 36-22 I). Algunas
Figura 36-22 I Una unidad de calentamiento aquathermia.
almohadillas aquathermia tienen una superficie absorbente a travs de
la cual puede aplicarse calor hmedo. La otra superficie de la almoha-
dilla es impermeable. Estas almohadillas son desechables.

CUADRO 36-4 Contraindicaciones al uso del calor y del fro

Determinar la presencia de alguno de los trastornos que contraindican el
uso del calor:
I Las primeras 24 horas despus de la lesin traumtica. El calor aumen-
ta la hemorragia y la tumefaccin.
I Hemorragia activa. El calor produce vasodilatacin e incrementa la he-
morragia.
I Edema no inflamatorio. El calor aumenta la permeabilidad y el edema.
I Tumor maligno localizado. Como el calor acelera el metabolismo celu-
lar y el crecimiento celular e incrementa la circulacin, puede acelerar las
metstasis (tumores secundarios).
I Trastornos cutneos que producen enrojecimiento o ampollas. El calor
puede quemar o producir ms lesiones en la piel.
Determinar la presencia de alguno de los trastornos que contraindican el
uso del fro:
I Heridas abiertas. El fro puede aumentar la lesin tisular al reducir el flu-
jo sanguneo de una herida abierta.
I Alteracin de la circulacin. El fro puede reducir la nutricin de los teji-
dos y causar lesiones titulares. En los pacientes con la enfermedad de
Raynaud, el fro aumenta el espasmo arterial.
I Alergia o hipersensibilidad al fro. Algunos pacientes tienen una alergia
al fro que puede manifestarse por una respuesta inflamatoria, por ejem-
plo, eritema, habones, tumefaccin, dolor articular y en ocasiones espas-
mo muscular. Algunos reaccionan con un incremento brusco de la pre-
sin arterial que puede ser peligroso si la persona es hipersensible.
Determinar la presencia de alguno de los trastornos que indican la nece-
sidad de tomar precauciones especiales durante el tratamiento con calor
o fro:
I Trastorno neurosensorial. Las personas con trastornos sensoriales son
incapaces de percibir que el calor es daino para los tejidos y que tie-
nen riesgo de sufrir quemaduras, o son incapaces de percibir molestias
producidas por el fro y de evitar lesiones titulares.
I Alteracin del estado mental. Las personas confundidas o que tienen al-
terado el nivel de consciencia necesitan vigilancia y supervisin durante
las aplicaciones para asegurar un tratamiento seguro.
I Alteracin de la circulacin. Las personas con enfermedad vascular
perifrica, diabetes o insuficiencia cardaca congestiva carecen de la
capacidad normal para disipar el calor a travs de la circulacin san-
gunea, lo que les coloca en riesgo de lesin tisular con las aplicacio-
nes de calor. Las aplicaciones de fro estn contraindicadas en estas
personas.
I Heridas abiertas. Los tejidos que estn alrededor de una herida abierta
son ms sensibles al calor y al fro.
Kozier cap36.qxd 25/3/08 12:58 Pgina 934
934 UNIDAD VIII / Componentes integrales de la asistencia del paciente
Figura 36-23 I Paquetes calientes comerciales desechables.
Para aplicar una almohadilla aquathermia, el profesional de en-
fermera debe seguir los siguientes pasos.
I Llenar el reservorio de la unidad con dos tercios de su capacidad de
agua destilada.
I Fijar la temperatura deseada. Comprobar las instrucciones del fabri-
cante. La mayora de las unidades se fijan a 40,5 C en los adultos.
I Cubrir la almohadilla y enchufar la unidad. Algunos fabricantes
aconsejan calentar la almohadilla antes de aplicarla.
I Colocar la almohadilla en la parte del cuerpo. El tratamiento suele
continuarse durante 30 minutos. Comprobar las rdenes y el proto-
colo de la institucin.
PAQUETES CALIENTES Y FROS. Los paquetes fros y calientes co-
merciales (figura 36-23 I) proporcionan calor o fro durante un tiem-
po especificado. Las instrucciones del paquete le explican cmo ini-
ciar el proceso de calentamiento o enfriamiento, por ejemplo, agitando,
apretando o amasando el paquete.
MANTAS ELCTRICAS. Las mantas elctricas proporcionan un calor ho-
mogneo y constante, son ligeras y pueden moldearse para adaptarse a
una parte del cuerpo. Pero las mantas elctricas pueden quemar si el ajus-
te es demasiado alto. Algunos modelos tienen coberturas impermeables
para el momento en que la manta se coloca sobre un vendaje hmedo.
Al colocar mantas elctricas, el profesional de enfermera debe se-
guir estas pautas:
I No introducir objetos afilados (p. ej., alfileres) en la manta. El alfi-
ler podra daar un cable y producir una descarga elctrica.
I Asegurarse de que la zona del cuerpo est seca, a no ser que la man-
ta tenga una funda impermeable. La electricidad en presencia de
agua puede causar un choque.
I Usar mantas con un interruptor de calor prefijado para que el pa-
ciente no pueda aumentar el calor.
I No colocar la manta debajo del paciente. El calor no se disipar y
el paciente puede quemarse.
BOLSAS DE HIELO, GUANTES DE HIELO Y COLLARES DE HIELO.
Las bolsas de hielo, los guantes de hielo y los collares de hielo se lle-
nan con hielo picado o una solucin alcohlica. Se aplican al cuerpo
para proporcionar fro en una zona localizada (p. ej., el collar suele co-
locarse en la garganta tras una amigdalectoma). Envolver siempre el
contenedor con una toalla o funda.
COMPRESAS. Las compresas pueden ser fras o calientes. Una com-
presa es una gasa hmeda que se aplica a una herida. Cuando se orde-
nan compresas calientes, la solucin se calienta hasta la temperatura
indicada por la orden o segn el protocolo de la institucin, por ejem-
plo, 40,5 C. Cuando hay una herida en la piel o cuando alguna parte
del cuerpo es vulnerable a la invasin microbiana, es necesaria una tc-
nica estril; por tanto, son necesarios guantes estriles para aplicar la
compresa y todos los materiales deben serlo.
INMERSIN. La inmersin se refiere a la introduccin de una par-
te del cuerpo (p. ej., un brazo) en una solucin o a envolverla en un
vendaje de gasa y despus saturar el vendaje con una solucin. En las
heridas abiertas se indica generalmente una tcnica estril, como una
quemadura o una incisin quirrgica sin curar. Determinar la tempe-
ratura de la solucin en el protocolo de la institucin. Las inmersiones
en agua caliente se hacen con frecuencia para ablandar y eliminar se-
creciones y tejido muerto.
BAO DE ASIENTO. Un bao de asiento se usa para introducir en
agua la zona plvica del paciente. El paciente se sienta en una baera o
silla especial donde queda sumergido desde la mitad de los muslos has-
ta las crestas ilacas o el ombligo. Se prefieren baeras o sillas especia-
les porque, cuando se introducen tambin las piernas, como en una ba-
era irregular, se reduce la circulacin sangunea al perin o la zona de
la pelvis. Tambin disponemos de baos de asiento desechables.
La temperatura del agua debe ser de 40 C a 43 C, a no ser que el pa-
ciente sea incapaz de tolerar el calor. Determinar el protocolo de la ins-
titucin. Algunas baeras de asiento tienen indicadores de temperatura
unidos a los grifos. La duracin del bao suele ser de 15 a 20 minutos de-
pendiendo de la salud del paciente. Para dar un bao de asiento:
I Ayudar al paciente a meterse en la baera. Apoyar los pies del pa-
ciente; un reposapis puede evitar ejercer presin sobre la parte pos-
terior de los muslos.
I Proporcionar una toalla de bao para los hombros del paciente y eli-
minar las corrientes de aire para evitar enfriamientos.
I Vigilar al paciente de cerca durante el bao en busca de signos de
mareo, debilidad, aceleracin del pulso y palidez.
I Mantener la temperatura del agua.
I Tras el bao de asiento, ayudar al paciente a salir de la baera. Ayu-
darle a secarse.
BAO CON ESPONJA REFRESCANTE. El objetivo del bao con es-
ponja refrescante es reducir la fiebre del paciente favoreciendo la pr-
dida de calor mediante conduccin y vaporizacin. Los baos de es-
ponja fros se usan con extrema precaucin y slo en pacientes con
temperaturas muy altas como las superiores a los 40 C, porque la re-
duccin rpida de la temperatura cutnea puede producir tiritona y
aumentar en realidad la produccin de calor. El bao se acompaa de
medicamentos antipirticos que actan reajustando el punto de ajuste
del hipotlamo. La temperatura de los baos de esponja refrescante
vara entre 18 C y 32 C.
Para proporcionar un bao con esponja refrescante:
I Lavar con la esponja la cara, los brazos, las piernas, la espalda y
las nalgas. El trax y el abdomen no suelen frotarse. Cada zona se
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frota suave y lentamente. El frotado intenso puede aumentar la pro-
duccin de calor.
I Dejar todas las zonas hmedas y cubrirlas con una toalla hmeda.
I Colocar bolsas de hielo y paquetes fros, si se usan, o un pao fro
sobre la frente para la comodidad del paciente y tambin en las axi-
las y las ingles. Estas zonas contienen vasos sanguneos superfi-
ciales grandes que ayudan a transferir calor.
I Lavar con la esponja una parte del cuerpo y despus la otra. El
bao con esponja debe durar unos 30 minutos. Un bao ms r-
pido tiende a aumentar la produccin de calor por el cuerpo al
producir tiritona.
I Suspender el bao si el paciente se queda plido o ciantico o tiri-
ta, o si el pulso se hace rpido o irregular.
I Volver a valorar las constantes vitales a los 15 minutos y despus de
completar el bao con esponja.
Evaluacin
Los objetivos establecidos durante la fase de planificacin se evalan
en funcin de los resultados deseados tambin establecidos en esa fase
(vase Identificacin de diagnsticos de enfermera, resultados e in-
tervenciones). Para juzgar si se han alcanzado los resultados del pa-
ciente, el profesional de enfermera usa los datos acumulados duran-
te la asistencia, como el estado de la piel sobre las prominencias seas,
PUNTOS DE PENSAMIENTO CRTICO
Se le ha asignado el cuidado del Sr. Johns, un paciente de 74 aos al que
se le trata un trastorno de la va urinaria. El Sr. Johns sufri un accidente ce-
rebrovascular (ictus) hace 6 meses y tiene dificultades para caminar y aten-
der sus propias necesidades por una debilidad en el lado derecho. Mien-
tras evala al Sr. Johns nota que est demasiado delgado para su altura,
tiene incontinencia urinaria con un producto maloliente y muestra zonas
muy enrojecidas en la cadera derecha, el cccix y toda la zona perineal. El
Sr. Johns est alerta y orientado respecto a las personas, el lugar y el tiem-
po, pero tiene una sensibilidad reducida en todo el lado derecho. Pasa la
mayor parte del tiempo en la cama o sentado en una silla junto a la cama
debido a sus dificultades para caminar.
CAPTULO 36 REVISIN
PUNTOS CLAVE
I El mantenimiento de la integridad de la piel es una funcin
independiente importante de enfermera.
I Las heridas se consideran intencionadas o no, cerradas o abiertas y
limpias, limpias-contaminadas o sucias (infectadas). Las heridas
tambin se clasifican por su profundidad en heridas de espesor
parcial o espesor completo. Adems, las heridas se clasifican en
funcin de cmo se adquieren, como incisiones, contusiones,
abrasiones, punciones, laceraciones y heridas penetrantes.
I Una lcera por presin es cualquier lesin causada por una
presin sin aliviar que daa los tejidos subyacentes. Las lceras
por presin suelen aparecer sobre prominencias seas.
I Otros dos factores que actan en conjuncin con la presin para
producir las lceras por presin son las fuerzas de friccin y cizallamiento.
I Varios factores aumentan la aparicin de lceras por presin: la
inmovilidad y la inactividad, la nutricin inadecuada, la incontinencia
CAPTULO 36 / Integridad de la piel y cuidado de la herida 935
la ingestin de nutrientes y lquidos, el estado mental, los signos de
curacin si hay alguna lcera y otros. Si no se han conseguido los re-
sultados, el profesional de enfermera debe explorar las razones:
I Ha cambiado el estado fsico del paciente?
I Se identificaron correctamente los factores de riesgo?
I Se usaron adecuadamente los dispositivos y tcnicas?
I No cumpli el paciente las instrucciones sobre el movimiento y los
giros? Por qu?
I Se usaron los dispositivos de alivio de la presin adecuados y se
aplicaron correctamente?
I Se sigui el esquema de cambios de posicin?
I Es satisfactoria la ingestin de nutrientes y lquidos del paciente?
I Se utilizaron medidas adecuadas para controlar la incontinencia
y proteger la piel del paciente?
I Se apoy e inmoviliz la herida de forma eficaz?
I Se siguieron prcticas aspticas estrictas cuando se limpiaron y
cambiaron los vendajes para evitar infecciones?
I Estaba el paciente recibiendo antineoplsicos o medicamentos an-
tiinflamatorios que interfirieran con la curacin?
I Se elimin el tejido inviable mediante un desbridamiento autolti-
co, qumico, mecnico o quirrgico?
I Se aplic el vendaje adecuado para mantener una curacin hme-
da de la herida?
1. Qu dato hace pensar que el Sr. Johns resulta particularmente vulne-
rable a las lceras por presin?
2. Qu informacin adicional necesita para ordenar el uso de la escala de
Bramen con el fin de determinar las probabilidades de que el Sr. Johns
sufra lceras por presin?
3. Qu medidas independientes puede tomar para proteger la piel del
Sr. Johns de que se rompa?
4. Considerando que el Sr. Johns no tiene ninguna herida en la piel, por
qu es importante instituir un tratamiento para las lceras por presin
en este momento?
Vase Posibilidades de pensamiento crtico en el apndice A.
urinaria y fecal, la
disminucin del estado
mental, la reduccin de
la sensibilidad, el calor
corporal excesivo y la edad
avanzada.
I Disponemos de varias herramientas de valoracin del riesgo para
identificar a los pacientes con riesgo de sufrir lceras por presin.
Entre ellas estn sistemas de puntuacin que evalan el grado de
riesgo de cada persona.
I Las lceras por presin pasan por cuatro fases, que varan en funcin
del grado de lesin tisular.
I Existen dos tipos de curacin de las heridas, que se distinguen por
la cantidad de tejido perdido: la curacin por intencin primaria y la
curacin por segunda intencin.
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936 UNIDAD VIII / Componentes integrales de la asistencia del paciente
I El proceso de curacin de la herida tiene tres fases: inflamatoria,
proliferativa y de maduracin.
I Los principales tipos de exudados son el seroso, el purulento y el
sanguinolento (hemorrgico). El exudado puede ser una
combinacin de dos o tres de estos tipos (p. ej., serosanguinolento).
El proceso de formacin de pus se llama supuracin.
I Las principales complicaciones de la curacin de la herida son la
hemorragia, la infeccin, la dehiscencia y la evisceracin, cada una
de las cuales identificable por signos y sntomas clnicos especficos.
I Los factores que influyen en la curacin de la herida son la fase de
desarrollo, el estado nutricional, el estilo de vida, los medicamentos,
las enfermedades subyacentes y la presencia de infeccin.
I La valoracin meticulosa de la piel en las zonas de lceras por
presin comunes por parte del profesional de enfermera es una
actividad valoradora continua en los pacientes con riesgo.
I Cuando hay una lcera por presin, el profesional de enfermera
describe la lcera en cuanto a localizacin, tamao, profundidad,
estadio, color, estado del lecho de la herida y la piel vecina y signos
especficos de infeccin, si estn presentes.
I La evaluacin de la herida es un proceso activo que evala la curacin.
El profesional de enfermera evala la herida mediante inspeccin
visual, palpacin, medidas y sentido del olfato. Los datos esenciales
para evaluar las heridas son el aspecto de la herida, el tamao, el
exudado, la tumefaccin, el dolor y la presencia de tubos y drenajes.
I Los datos de laboratorio que pueden usarse para evaluar el progreso
de la curacin de la herida son el recuento de leucocitos, la
hemoglobina, los estudios de coagulacin de la sangre, el anlisis
de las protenas sricas y los cultivos de la herida. Los profesionales
de enfermera suelen ser responsables de la obtencin de muestras
del drenaje de la herida para su cultivo.
I Los diagnsticos de enfermera de la NANDA Riesgo de alteracin
de la integridad de la piel, Alteracin de la integridad de la piel y
Alteracin de la integridad tisular se aplican a los pacientes con
riesgo de presentar lceras por presin y a aquellos que las padecen.
I Los diagnsticos de enfermera relacionados con los pacientes con
heridas pueden ser Riesgo de infeccin y dolor.
I Los principales objetivos de los pacientes con riesgo de sufrir lceras
por presin son mantener la integridad de la piel y evitar los posibles
riesgos asociados.
I Las intervenciones de enfermera para evitar la formacin de lceras por
presin son la realizacin de una evaluacin activa de los factores de
COMPRUEBE SUS CONOCIMIENTOS
1. Su paciente tiene una puntuacin en la escala de Braden de 17. La
accin adecuada de enfermera es:
1. Valorar al paciente de nuevo en 24 horas; la puntuacin est
dentro de los lmites normales.
2. Poner en prctica un esquema de giros; el paciente tiene un
mayor riesgo de rotura de la piel.
3. Aplicar una barrera transparente para heridas en las zonas de
mayor presin; el paciente tiene un riesgo moderado de sufrir
roturas de la piel.
4. Solicitar una orden para una cama con prdida de aire baja; el
paciente tiene un riesgo muy alto de rotura de la piel.
2. La tcnica adecuada para realizar un cultivo de la herida
comprende cul de las siguientes?
1. Limpiar la herida antes de obtener la muestra
2. Aplicar una torunda en la zona con mayor acumulacin de drenaje
3. Retirar costras con pinzas estriles y despus cultivar la zona
que est debajo
4. Esperar 8 horas tras una dosis de antibitico para obtener la
muestra
riesgo y del estado de la piel, la proporcin de cuidados cutneos para
mantener la integridad de la piel, el aseguramiento de una nutricin
adecuada, la puesta en marcha de medidas para evitar traumatizar la
piel, la proporcin de dispositivos de apoyo y la educacin del paciente.
I El tratamiento de las lceras por presin vara en funcin del estadio
de la lcera y el protocolo de la institucin.
I Las principales responsabilidades de enfermera relacionadas con el
cuidado de la herida son la evaluacin del paciente para obtener
suficiente nutricin y lquidos, la evitacin de las infecciones de la
herida y la colocacin adecuada.
I El cuidado de la herida puede implicar la limpieza/irrigacin,
la proteccin, el relleno/hidratacin y la cobertura de las heridas; la
aplicacin de calor y fro, y la colocacin de vendas y vendajes amplios.
I Disponemos de varios materiales para el vendaje con el fin de
proteger la herida, absorber el exudado y mantener el lecho de la
herida hmedo, lo que facilita la curacin de la herida.
I Se han obtenido vendajes sintticos para tipos especficos de herida.
Entre ellos estn las pelculas adhesivas transparentes, los vendajes
no adherentes impregnados, los hidrocoloides, los hidrogeles, las
espumas de poliuretano, los vendajes acrlicos transparentes y los
alginatos. El profesional de enfermera debe conocer los objetivos
especficos de cada uno y sus indicaciones.
I El tipo de vendaje usado depende de: a) la localizacin, lugar y tipo
de herida; b) la cantidad de exudado; c) si la herida precisa o no
desbridamiento, est infectada o tiene trayectos fistulosos, y
d) consideraciones como la frecuencia de cambio de vendaje, la
facilidad o dificultad de las aplicaciones de los vendajes y el coste.
I El cdigo de color RAN de las heridas puede ayudar a los
profesionales de enfermera a proporcionar las intervenciones de
enfermera adecuadas para que las heridas se curen por segunda
intencin. En este esquema, el profesional de enfermera protege el
rojo, limpia el amarillo y desbrida el negro.
I El calor y el fro producen respuestas fisiolgicas y sistmicas locales
especficas responsables de sus efectos teraputicos.
I Varias partes del cuerpo difieren en su tolerancia al calor y al fro. La
tolerancia fisiolgica de los sujetos tambin vara. Trastornos
especficos como las alteraciones neurosensoriales y circulatorias
exigen precauciones cuando se aplica calor o fro.
I Cuando se aplica calor o fro, los pacientes y los profesionales de
enfermera deben ser conscientes de la adaptacin trmica de los
receptores y del fenmeno de rebote.
3. Un paciente tiene una lcera por presin con una zona de piel
erosionada y con un espesor parcial, pero sin necrosis. Con cul de los
siguientes vendajes debera el profesional de enfermera tratar la zona?
1. Alginato
2. Gasa seca
3. Hidrocoloide
4. No se indica ningn vendaje
4. Treinta (30) minutos despus de iniciar la aplicacin, el paciente
pide al profesional de enfermera que deje colocada la manta
elctrica. El profesional de enfermera explica al paciente que:
1. La aplicacin de calor superior a los 30 minutos puede causar
en realidad el efecto opuesto (constriccin) al deseado
(vasodilatacin).
2. Ser aceptable dejar la manta en su sitio si se reduce la
temperatura.
3. Ser aceptable dejar la manta otros 30 minutos si la zona
parece satisfactoria cuando se evala.
4. Ser aceptable dejar la manta colocada siempre que se trate de
calor hmedo.
Kozier cap36.qxd 25/3/08 12:58 Pgina 937

CAPTULO 36 / Integridad de la piel y cuidado de la herida 937

5. Qu afirmacin, hecha por el paciente o por un familiar, indicara 8. Cules de los siguientes son factores de riesgo primarios de las
la necesidad de impartir una educacin adicional? lceras por presin? Seleccionar todas las que sean aplicables.
1. Si una zona se pone roja pero despus el enrojecimiento 1. Dieta pobre en protenas
desaparece tras girarse, debe comunicarlo a la enfermera. 2. Insomnio
2. Colocar almohadillas de espuma debajo de los talones u otras 3. Intervenciones quirrgicas largas
zonas seas puede ayudar a reducir la presin. 4. Fiebre
3. Si una persona no puede girarse por s misma en la cama, 5. Dormir en una cama de agua
alguien debe ayudarle a cambiar de posicin cada 4 horas. 9. Cul de los siguientes artculos se usan para realizar una irrigacin
4. La piel debe lavarse slo con agua templada (no caliente) y de una herida? Seleccionar todas las que sean aplicables.
aplicar locin mientras todava est algo hmeda. 1. Guantes limpios
6. El paciente slo est cmodo tumbado sobre el lado derecho o 2. Guantes estriles
izquierdo (no sobre la espalda ni el estmago). Enumerar los cuatro 3. Solucin de irrigacin refrigerada
posibles lugares de aparicin de lceras por presin que debe evaluar. 4. Jeringa de 60 mL
1. 10. Cul de las siguientes indica el uso adecuado de un cabestrillo
2. triangular para el brazo?
3. 1. El codo se mantiene flexionado a 90 o ms.
4. 2. El nudo se coloca a cualquier lado de las vrtebras del cuello.
7. Un diagnstico de enfermera adecuado para un paciente con 3. El cabestrillo se extiende justo proximal a la mano.
zonas grandes de excoriacin en la piel por el rascado de una 4. Retirar el cabestrillo cada 2 horas para comprobar la circulacin y
erupcin alrgica es: la integridad de la piel.
1. Riesgo de alteracin de la integridad de la piel.
2. Alteracin de la integridad de la piel. Vanse las respuestas a Compruebe sus conocimientos
3. Alteracin de la integridad de los tejidos. en el apndice A.
4. Riesgo de infeccin.

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I Audio Glossary I Additional NCLEX Review
I NCLEX Review I Case Study: Clients with Chronic Illnesses
I Skills Checklists I Care Plan Activity: Client with Pressure Ulcer
I Animations: I Application Activity:
Pressure Ulcers Enterostomal Therapist
Feature Integument I Links to Resources
Layers of the Skin
Integumentary Repair

LECTURAS Y BIBLIOGRAFA
LECTURAS RECOMENDADAS
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Falanga, V., Harding, K., et al. (2004). Time
heals all wounds. Nursing, 34(4), 3642.
Este artculo exhaustivo usa el trmino TIME
para referirse a Tejido no viable o deficiente,
Infeccin o Inflamacin, desequilibrio en
Humedad y bordE de la herida, que avanza o
no, para describir los criterios de evaluacin
de la herida que no cura. Se incluyen
fotografas de heridas en diferentes estadios y
condiciones junto a descripciones detalladas
sobre la fisiologa de la curacin de las
heridas. Se describen las acciones clnicas y
resultados esperados de cada criterio TIME.
Van Rijswijk, L. (2004). Bridging the gap between
research and practice: Moist dressings are
better than dry ones. American Journal of
Nursing, 104(2), 2830.
Este artculo describe varias prcticas todava
comunes en la enfermera que van en contra
de la investigacin sobre las estrategias
eficaces de cuidado de la herida. El autor cita
la abundancia de diferentes productos
disponibles para el cuidado de las heridas
como un obstculo para hacer una prctica
basada en pruebas. El autor tambin seala
el uso de un comit multidisciplinar de
revisin del protocolo de cuidados de la
herida como una estrategia para superar el
obstculo.
INVESTIGACIN RELACIONADA
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Kozier cap37.qxd 25/3/08 13:00 Pgina 939

Enfermera CAPTULO
perioperatoria
OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE
Al acabar el captulo, usted ser capaz de:
1. Exponer varios tipos de intervenciones quirrgicas en
funcin del grado de urgencia, grado de riesgo y
objetivo.
2. Describir las fases del perodo perioperatorio.
37
3. Identificar aspectos esenciales de la evaluacin
preoperatoria.
4. Dar ejemplos de diagnsticos de enfermera
relacionados con los pacientes quirrgicos.
5. Identificar responsabilidades de enfermera en la
planificacin de la asistencia perioperatoria de
enfermera.
6. Describir la educacin preoperatoria esencial, incluidos
el control del dolor, el movimiento, los ejercicios con las
piernas y los ejercicios con respiraciones profundas y la
tos.
7. Describir los aspectos esenciales de la preparacin
de un paciente para la ciruga, incluida la
preparacin de la piel.
8. Comparar varios tipos de anestesia.
9. Identificar valoraciones e intervenciones de enfermera
esenciales durante la fase postanestsica inmediata.
10. Demostrar las valoraciones e intervenciones de
enfermera en marcha para el paciente recin operado.
11. Identificar posibles complicaciones postoperatorias y
describir las intervenciones de enfermera para evitarlas.
12. Identificar aspectos esenciales del tratamiento de la
aspiracin digestiva.
13. Describir el cuidado adecuado de la herida en un
paciente recin operado.
14. Evaluar la eficacia de las intervenciones de enfermera
postoperatorias.
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TRMINOS CLAVE

anestesia epidural, 953
anestesia general, 953
anestesia local, 953
anestesia peridural, 953
anestesia raqudea, 953
anestesia regional, 953
anestesia superficial, 953
anestesia tpica, 953
atelectasias, 963
bloqueo de Bier, 953
bloqueo intravenoso, 953
bloqueo nervioso, 953
bloqueo subaracnoideo (BSA), 953 intervencin quirrgica urgente,
drenaje de Penrose, 968 940
embolia, 963 perfusin tisular, 958
fase intraoperatoria, 940 perodo perioperatorio, 940
fase postoperatoria, 940 profesional de enfermera
fase preoperatoria, 940 circulante, 954
instrumentista, 954 sedacin consciente, 953
intervencin quirrgica sistema cerrado de drenaje de
importante, 940 las heridas, 971
intervencin quirrgica leve, 941 sutura, 971
intervencin quirrgica trombo, 963
programada, 940 tromboflebitis, 963

Una intervencin quirrgica es una experiencia nica de una altera-
cin fsica planificada que engloba tres fases: preoperatoria, intra-
operatoria y postoperatoria. Estas tres fases se denominan en su con-
junto perodo perioperatorio. La enfermera perioperatoria es la
asistencia de enfermera que tiene lugar a travs de la estructura del
proceso de enfermera. Tambin incluye la colaboracin con miem-
bros del equipo de asistencia sanitaria, las remisiones de enfermera
y la delegacin y supervisin de la asistencia de enfermera.
La fase preoperatoria comienza cuando se toma la decisin de ope-
rar; termina cuando el paciente pasa a la mesa del quirfano. Las ac-
tividades de enfermera asociadas a esta fase son la evaluacin del
paciente, la identificacin de problemas de salud reales o potencia-
les, la planificacin de un cuidado especfico basado en las necesida-
des individuales y la provisin de educacin preoperatoria al paciente,
la familia y terceros.
La fase intraoperatoria comienza cuando se traslada al paciente a la
mesa del quirfano y termina cuando el paciente ingresa en la unidad de
cuidados postanestsicos (UCPA), tambin llamada sala postanestsica
o de recuperacin. Las actividades de enfermera relacionadas con esta
fase son varios procedimientos especializados diseados para crear y man-
tener un ambiente teraputico especializado para el paciente y el perso-
nal asistencial. Estas actividades incluyen intervenciones que proporcio-
nan seguridad al paciente, mantienen un ambiente asptico, aseguran un
funcionamiento adecuado del equipo y proporcionan al equipo quirr-
gico los instrumentos y materiales necesarios durante el procedimiento.
La fase postoperatoria comienza con el ingreso del paciente en la
zona postanestsica y termina cuando la curacin ha finalizado. Durante
la fase postoperatoria, las actividades de enfermera son la evaluacin de
la respuesta del paciente (fisiolgica y psicolgica) a la intervencin qui-
rrgica, la realizacin de intervenciones que faciliten la curacin y eviten
complicaciones, la educacin y provisin de apoyo al paciente y a las per-
sonas allegadas y la planificacin de la asistencia domiciliaria. El obje-
tivo es ayudar al paciente a conseguir el mejor estado de salud posible.
La enfermera perioperatoria se practica en quirfanos hospitalarios
para pacientes ingresados y en salas quirrgicas/lser/endoscopia para
pacientes ambulatorios, en salas quirrgicas de consultas mdicas (pa-
cientes ambulatorios) o en centros quirrgicos ambulatorios indepen-
dientes. Los procedimientos ambulatorios no necesitan una estancia hos-
pitalaria de una noche. El paciente va al lugar el da de la intervencin
quirrgica, se somete al procedimiento y lo abandona el mismo da.
La funcin del profesional de enfermera perioperatorio est subra-
yada por el proceso de enfermera y por todas las actividades asisten-
ciales inherentes a ese proceso, independientemente del marco sanita-
rio en que se realiza.
TIPOS DE INTERVENCIONES
QUIRRGICAS
Los procedimientos quirrgicos suelen agruparse en funcin de a) el
objetivo, b) el grado de urgencia y c) el grado de riesgo.
Objetivo
Los procedimientos quirrgicos pueden clasificarse en funcin de su
objetivo (cuadro 37-1).
Grado de urgencia
La intervencin quirrgica se clasifica por su urgencia y por la necesi-
dad de conservar la vida del paciente, la parte del cuerpo o la funcin cor-
poral. La intervencin quirrgica urgente se realiza inmediatamente. Las
intervenciones quirrgicas para controlar una hemorragia interna o repa-
rar una fractura son ejemplos de intervenciones quirrgicas urgentes. La
intervencin quirrgica programada se realiza cuando es el tratamiento
preferido para un trastorno que no pone en peligro inminente (pero puede
ser finalmente peligroso para la vida o el bienestar) o mejora la vida del
paciente. Ejemplos de intervenciones quirrgicas programadas son la co-
lecistectoma para una litiasis biliar crnica, la artroplastia de la cadera y
las intervenciones de ciruga plstica como la de reduccin de las mamas.
Grado de riesgo
La intervencin quirrgica tambin se clasifica en importante y leve en
funcin del grado de riesgo para el paciente. La intervencin quirrgica
importante implica un riesgo elevado por diversas razones: puede com-
CUADRO 37-1 Objetivos de
los procedimientos quirrgicos
Diagnstico Confirma o establece un diagnstico; por ejemplo, la biop-
sia de una masa en una mama.
Paliativo Alivia o reduce el dolor o los sntomas de la enfermedad;
no cura; por ejemplo, reseccin de races nerviosas.
Eliminador Elimina una parte del cuerpo enferma; por ejemplo, extir-
pacin de la vescula biliar (colecistectoma).
Constructivo Restaura la funcin o el aspecto que se perdi o redujo;
por ejemplo, implante de mama.
Trasplante Reemplaza estructuras que funcionan mal; por ejemplo,
trasplante de rin.

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