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FACULTAD DE ODONTOLOGÍA – “UNIVERSIDAD SAN LUIS GONZAGA DE ICA.”

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA – “UNIVERSIDAD SAN LUIS GONZAGA DE ICA.” NECESIDADES DE TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO INTEGRAL PARA

NECESIDADES DE TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO INTEGRAL PARA PACIENTES CON VIH/SIDA

PROYECTO FINAL DE INVESTIGACION PARA REALIZAR UNA TESIS

Autores:

Est. PIERINA PASACHE REYES. Est. JOSUE PERALTA MAMANI

ICA - PERU, FEBRERO DE 2018

2

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO INTEGRAL PARA PACIENTES CON VIH/SIDA

DEDICATORIA

A nuestros familiares, por su aporte espiritual tan significativo para el logro de las metas que nos hemos propuesto en el acontecer académico.

4

AGRADECIMIENTO

A

Dios

Todopoderoso,

por

permitirnos

los

dones,

la

fuerza

y

voluntad

para

acometer

la

realización de la Especialidad que llevamos a feliz culminación.

A

los

docentes que

nos dejan

un legado

de

enseñanzas para ser grandes profesionales y la

actitud que

debemos

adoptar

frente

a

las

responsabilidades que exige nuestra carrera.

5

ÍNDICE DE CONTENIDO

DEDICATORIA……………………………………………………………………………… 2 ..

AGRADECIMIENTO……………………………………………………………………… 4 ....

ÍNDICE DE CONTENIDO……………………………………………………… ……… 5-7

..

..

RESUMEN……………………………………………………………………………………8

ABSTRACT………………………………………………………………………………… 9 ..

I INTRODUCCIÓN.........................................................................................................................................10

  • II PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA...............................................................................................13

Formulación del Problema………………………………………………………

...

  • III JUSTICACION DEL PROBLEMA……………………………………………… ...

21

22

MARCO TEÓRICO.....................................................................................................................................24 Antecedentes de la Investigación.......................................................................................................25 Bases Teóricas..............................................................................................................................................26

SIDA..........................................................................................................................................................26

Patogénesis...........................................................................................................................................29

Características Clínicas de la Infección por VIH.................................................................30 Los problemas bucales en pacientes con VIH/SIDA........................................................33

Afecciones bucales que se pueden desarrollar por el VIH............................................33

Gingivitis y Periodontitis relacionadas con VIH/SIDA.......................................................34

Características clínicas de la gingivitis relacionada con VIH/SIDA...........................40

Localización...........................................................................................................................................41

Periodontitis relacionada con VIH/SIDA..................................................................................42

Tratamiento y prevención de trastornos orales relacionados con el VIH ..

47

Trastornos orales de las enfermedades del VIH.................................................................49

Otros trastornos orales relacionados de la enfermedad del VIH................................56

Tratamiento odontológico para pacientes infestados con VIH.....................................59

Componentes fundamentales de la prevención en el lugar de trabajo...................70

Programa de control infeccioso...................................................................................................72 Procedimientos dentales.................................................................................................................74

Objetivos y estrategias generales del Programa de Control Infeccioso..................77

IV

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN..............................................................................................83 Objetivo General..........................................................................................................................................84

V METODOLOGÍA...........................................................................................................................................85 Tipo de Investigación.................................................................................................................................86 Diseño de Investigación...........................................................................................................................86

7

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Conclusiones.................................................................................................................................................94

Recomendaciones......................................................................................................................................94

95

ÍNDICE DE REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................

99

8

NECESIDADES DE TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO INTEGRAL PARA PACIENTE

CON VIH/SIDA. Proyecto final de investigación para la realización de una tesis.

Facultad de Odontología:” San Luis Gonzaga de Ica”, Perú, 2018.

RESUMEN

Objetivo: realizar un proyecto de investigación de necesidades de tratamiento

odontológico integral para pacientes con VIH dirigidos a los estudiantes de la

universidad: “San Luis Gonzaga de Ica”. Justificación: este proyecto de tratamiento

odontológico permitirá a los estudiantes obtener una guía de estudio teórico – practico

indispensable para la atención de un paciente VIH – positivo el cual podrá ser utilizado

en las distintas áreas clínicas. Metodología: Una revisión bibliografica exhaustiva de la

documentación existente orientada con la finalidad de proponer un proyecto de

investigacion de necesidades tratamiento odontológico con el objeto de caracterizar su

desenvolvimiento en las diversas áreas clínicas, constituida por documentos

doctrinarios y científicos relacionado con el tema

Palabras Clave: VIH, SIDA, Tratamiento Odontológico, Proyecto. Paciente.

9

NECESIDADES DE TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO INTEGRAL PARA PACIENTE

CON VIH/SIDA. Proyecto final de investigación para la realización de una tesis.

Facultad de Odontología:” San Luis Gonzaga de Ica”, Perú, 2018.

ABSTRACT

Objective: to make a protocol of integral odontológico treatment for patients with VIH

directed students. Justification: this proyect of odontológico treatment will allow the

predegree students to obtain a guide of theoretical study - I practice indispensable for

the attention of a patient VIH - positive which could be used in the different clinical areas

Methodology: An exhaustive bibliographical revision of the oriented existing

documentation with the purpose of proposing a protocol of odontológico treatment with

the intention of characterizing its unfolding in the diverse clinical areas, constituted by

doctrinarios and scientific documents related to the subject

Key words: VIH, AIDS, Odontológico Treatment, Proyect. Patient.

10

I. INTRODUCCIÓN

11

INTRODUCCIÓN

La

investigación

se

realizara

con

el

objetivo

de

proponer

un

protocolo

de

tratamiento odontológico integral para el paciente con VIH/SIDA dirigido a los

estudiantes de la facultad de odontologia.

El tema objeto de la investigación se encuentra enmarcado en el área Docencia

Clínica, específicamente lo relacionado con tratamiento odontológico a pacientes con

VIH/SIDA, para conocer aspectos de organización y procedimientos educativos.

Para el logro de los objetivos relacionados con la investigación se consultaron

fuentes secundarias, motivado a que es un tema debidamente sustentado por teorías, y

documentos legales contentivos del material requerido para el desarrollo de los

objetivos propuestos

A fin de obtener información de las fuentes secundarias (bibliografía) se aplicó la

técnica de investigación documental a través de fichaje, selección de fuentes

bibliográficas, resumen y trascripción de información.

En el análisis de los datos, se aplicó la técnica de análisis de contenido al material

bibliográfico recabado ser interpretado de acuerdo a la metodología de la investigación

y así conformar el cuerpo de conclusiones y recomendaciones.

La investigación se considera de importancia en atención al significado dentro de la

docencia clínica, específicamente en lo referente al tratamiento odontológico a

pacientes con VIH/SIDA.

En el desarrollo de la investigación se conocieron aspectos que facilitaron su

estudio, específicamente lo relacionado con el SIDA, sus características, problemas

bucales, afecciones bucales que se pueden desarrollar con VIH, gingivitis y

periodontitis, programas de control infeccioso y protocolo para tratamiento de pacientes.

12

El trabajo se estructuró de la forma siguiente:

I. El Problema, que comprende su planteamiento con referencias de orden teórico y

formulación.

II. Objetivos de la Investigación. Con la definición del objetivo general y el

específico respectivamente.

III.

Marco Teórico, con análisis de antecedentes constituidos por trabajos

precedentes, relacionados con el tema objeto de la investigación.

IV. Metodología. Con especificación del tipo de investigación, diseño, población de

estudio, instrumentos de recolección de información y técnicas de análisis.

Índice de Referencias Bibliográficas.

13

II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

14

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Desde

su

aparición al inicio

de

los

80,

el

SIDA ha

reacciones

en

el

panorama

odontológico,

ejerciendo

profesionales de salud (1,2) . En

millones

de

personas

en

estado provocando varias

gran

impacto

sobre

los

muerte

de más

de

3

que,

en

ese año

2002, esta infección causó la

el

mundo

(2) .

Se

estima

todo

aproximadamente (5) millones contrajeron el HIV, elevando a 42 millones el número de

los que conviven con el virus (3) .

Es así como la prevalencia de infección del HIV viene aumentando en los países

en desarrollo, particularmente en grupos menos favorecidos socio económicamente y

en áreas urbanas (4) . Con todo, estudios recientes han estado demostrando un

descenso en el número de casos nuevos de SIDA en Europa y en los Estados Unidos.

En Brasil, ocurrieron 120 mil óbitos desde 1980 y entre los años 1982 y 2000 fueron

registrados unos 200.000 casos de contaminación por el HIV (5) .

En tal sentido, el virus del SIDA ya ha sido aislado en varios fluidos corporales,

tales como: sangre, fluido amniótico, orina, leche materna, fluido cerebroespinal,

semen, secreción vaginal, lágrima y saliva (6,7) . A pesar de la identificación del virus en

el fluido salivar, la transmisión del HIV a través de ese medio se muestra extremamente

rara (8) , no siendo considerada como una ruta de transmisión bien reconocida, salvo los

casos de infección resultantes del contacto oro-genital (9) y de la lactancia (10,12) .

En tales circunstancias el bajo riesgo de transmisión del HIV asociado a la atención

odontológica está bien documentado (13) . No obstante, para el cirujano dentista, el

riesgo de transmisión del SIDA a través de la secreción salivar todavía permanece

como un asunto polémico. Surge la interrogante: ¿Será que la saliva puede inhibir la

acción del virus o la cavidad oral sería inmune a la infección del HIV?

Se observa que, en años recientes se ha desarrollado una gran preocupación por

parte del gremio dental y sus pacientes por la prevención de enfermedades infecto

contagiosas, en vista de la gran difusión que ha tenido en los medios informativos la

aparición del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). La posibilidad infecciosa

15

a través de saliva, fluido gingival y sangre hace que tanto el odontólogo como sus

pacientes presentes o futuros, consideren al consultorio dental como un lugar en el que

potencialmente pudieran estar expuestos a contagios. Sin embargo no deben ser

situaciones extremas como el SIDA, las que obliguen al odontólogo a tratar de

establecer un programa de control infeccioso en su propio consultorio.

La principal razón debería ser el hecho de que está proporcionando servicios de

salud, y éstos deben ofrecerse bajo condiciones higiénicas adecuadas. Sin soslayarla

responsabilidad y riesgo que tiene el atender pacientes con SIDA, éstos representan

cuantitativamente un riesgo bajo; la mayoría de ellos cuando su enfermedad ha sido

declarada o cursan estadios avanzados, son atendidos en centros especializados. La

decisión de control infeccioso dental la deberían originar enfermedades más frecuentes

en el medio y más posibles de ocurrir en la consulta diaria, como son abscesos,

infección secundaria a procedimientos quirúrgicos y extracciones; enfermedades

transmisibles como hepatitis, tuberculosis, faringitis, dermatitis, herpes (13) .

Podría el control infeccioso disminuir riesgos de infección postoperatoria y facilitarla

curación subsecuente a procedimientos quirúrgicos. Finalmente, los procedimientos

para el control infeccioso de las entidades anteriores, deben ser eficientes para el

control del SIDA y de enfermedades de alto potencial infeccioso, ya que éstos deben

estructurarse como procedimientos universales de prevención y control infeccioso (14) .

De igual manera, la imagen profesional es otra razón muy importante para

establecer programas de prevención contra la infección cruzada, ya que el consumidor

de servicios dentales lo demanda y supervisa cada día con mayor frecuencia. El

establecimiento de procedimientos de control infeccioso, además de ser una obligación

legal y moral, se convertirá muy corto plazo, en un criterio de selección de servicios

profesionales (15) .

El control infeccioso no sólo beneficia directamente a los pacientes, sino a los

acompañantes, personal auxiliar, asistentes dentales y al personal profesional.

Indirectamente los beneficios se extienden hasta los familiares y contactos personales

de los que laboran y visitan los consultorios dentales. El control de la infección cruzada

16

(diseminación infecciosa o contaminante de una fuente -animada o no- a otra, para

contaminarla o infectarla), evitar ser contagiado o ser contagiante. Los contagios no

sólo se dan del contacto directo con una persona con infección aguda (saliva, sangre,

partículas del aire), es también posible que ocurra a través de vehículos como

mobiliario, aditamentos e instrumental dental, ropa, piel, instalaciones físicas, aire,

drenaje, sistema hidráulico, entre otros.

Se considera que los procedimientos dentales que pueden causar contaminación o

infección son múltiples, tales como (14) :

  • 1. Examen bucal

  • 2. Toma de registros

  • 3. Colocar y remover refractores de mejillas

  • 4. Fotografía intraoral. Colocar y remover separadores y espejos para fotografía

  • 5. Colocar y remover cucharillas para impresión

  • 6. Instrucción higiénica

  • 7. Colocar, fijar o remover rollos de algodón o gasa. Dique de hule

  • 8. Colocar, ajustar o remover: aparatología removible, aparatología fija, guardas oclusales, mordidas en cera, brackets y alambres

  • 9. Colocación de amalgamas, resinas, carillas

    • 10. Cementación/adhesión de resinas, coronas y puentes

    • 11. Ajuste oclusal

    • 12. Utilización de piezas de mano para cualquier uso

    • 13. Limpiar reas operatorias expuestas

    • 14. Eliminación de elementos punzo-cortantes

    • 15. Manejo de batas, filipinas, campos, toallas, desperdicios

    • 16. Colocar y remover aditamentos radiográficos

17

18. Cualquier procedimiento que ponga en contacto con fluido gingival, saliva o

sangre.

En ocasiones el cirujano dentista rehúye a la implantación de un sistema de control

de infección cruzada por observaciones como las siguientes (15) .

Atención primordial a menores. Los niños no desarrollan enfermedades infecto-

contagiosas severas.

Trabajo no quirúrgico o que no produce heridas

No se han tenido hasta ahora problemas con el personal, pacientes o en ellos

mismos

Los menores como otros grupos de población son vectores de ciertos tipos de

procesos infecciosos, como infecciones virales y bacterianas de vías respiratorias altas.

Son portadores sanos de cánndida albicans. Sufren "prima" infecciones de varias

familias virales como son parotiditis, sarampión, varicela. Es la época m s probable de

tener contacto con hepatitis y herpes. Esta es una época caracterizada por las

amigdalitis de tipo repetitivo, las cuales son infecciones bacterianas de fácil transmisión

(16) .

Por otro lado, particularmente en México, el SIDA sigue patrones distintos a otras

regiones del planeta; pues mientras en algunas partes se presentan como grupos de

riesgo los drogadictos que usan la vía venosa, los pacientes que reciben transfusiones

(por razones como complicaciones quirúrgicas, alteraciones sanguíneas o accidentes) y

los grupos homosexuales; en México el SIDA se presenta en mujeres y descendencia

de varones promiscuos (17) .

No se requiere una práctica quirúrgica para estar expuesto a elementos

infecciosos. Los vectores contaminantes de cualquier práctica dental son varios:

sangre, saliva, fluido gingival, spray producido intraoralmente, piel y fomites. Se causa

muchas veces sangrados al- manipular o atender a los tejidos blandos.

18

¿Cuántos problemas por falta de control infeccioso se deben acumular para que el

cirujano dentista muestre preocupación por resolverlos? No todos los problemas que en

odontología se causan son reconocidos por el paciente o el profesional como originados

en el consultorio dental. Particularmente los problemas infecciosos pueden tener

periodos de incubación largos y su origen no ser identificable.

En una consulta donde existan contaminantes, el personal profesional y auxiliar

pudieran crear resistencia microbiana, sin embargo el no ser susceptible, no exenta de

la posibilidad y responsabilidad de ser un vector contaminante o infeccioso; el

profesional, su personal auxiliar y su consultorio pueden ser fuentes contaminantes. El

conocido término "infecciones hospitalarias", debe interpretarse como infecciones

particulares, de un ambiente particular, en personas particulares: el ambiente de trabajo

del consultorio odontológico, también es particular. Los focos contaminantes e

infectantes no controlados, pueden afectar a los pacientes, a sus familiares y

eventualmente al profesional mismo y su personal de apoyo.

El control infeccioso inicia en la sala de espera, continúa en el sillón dental y

termina en el pórtico del consultorio, con incontables acciones intermedias. La sala de

espera debe recibir manejo a nivel de desinfección. En la sala de espera se inicia el

contacto con los pacientes: La recepcionista puede dar indicaciones de comportamiento

a los padres y pacientes con infecciones activas (gripes, herpes, enfermedades de la

infancia, amigdalitis, entre otros). La sala de espera es donde en muchos consultorios

se aplican los cuestionarios de salud, esto la convierte en un área de trabajo clínico.

Es importante la visión que sobre el SIDA se tiene a nivel mundial, particularmente

en Venezuela y en tal sentido se considera que en 2004, ONUSIDA estimó que en el

mundo vivían 39.4 millones de personas con el VIH/SIDA, aproximadamente 2.3

millones son niños y niñas menores de 15 años (17) .

El VIH/SIDA se ha convertido en una enfermedad de los jóvenes, con casi 6.000

infecciones diarias ocurriendo en el mundo entre personas de 15 a 24 años. Esta

epidemia se ha convertido en una gran amenaza para el desarrollo de la infancia y de la

mujer en el mundo. Entre el 2001 y el 2003, el número de huertanos en el mundo

19

debido al VIH aumentó de 11.5 millones a 15 millones. Se prevé que el número de niños

y niñas huérfanos a causa del SIDA llegará a 25 millones, para el 2010 (18) .

En América Latina y el Caribe, se calcula que más de 2.1 millones de personas

están viviendo con el VIH. De ellos, 740.000 son jóvenes entre los 15 y los 24 años.

Sólo en 2004, se estimó que 293.000 personas fueron infectadas con el VIH. La región

ha pasado de tener 54.000 huérfanos a causa del SIDA en 1990, a tener más de

750.000 en el 2005. La pobreza, acompañada de una falta de educación y de recursos

productivos, multiplica las probabilidades de que las niñas sean más vulnerables a la

explotación sexual comercial, y por lo tanto las expone más a contraer el VIH. A finales

de 1999, las mujeres constituían el 20% de las personas adultas viviendo con VIH en

América Latina y el 35% en el Caribe. Para el 2003, estos porcentajes habían

aumentado a 35% en América latina y 48.8% en el caribe (19) .

Venezuela no escapa a esta realidad, desde 1982 hasta el 2005 se han registrado

50.000 casos de SIDA. Para el segundo trimestre del 2005, 17.000 pacientes estaban

recibiendo tratamiento antiretroviral (TARV). La prevalencia estimada de VIH en la

población venezolana de 15 a 49 años es de 0.7% y se viene observando un ascenso

sostenido de casos en las mujeres en las mujeres y en los jóvenes de 15 a 25 años (20) .

Existen varias centenas de niños, niñas y adolescentes recibiendo tratamiento para

el VIH/SIDA (52% en Caracas). En una muestra que representa el 16% de los casos

registrados se observa que (21) :

39% han perdido a uno o ambos padres.

17% son huérfanos de madre y padre.

29% de los huérfanos están institucionalizados.

En Venezuela, UNICEF preside al Programa Conjunto de las Naciones Unidas

sobre el VIH/SIDA desde Agosto de 2004. Las principales líneas de acción que

promueve en el país conjuntamente con ONUSIDA son las llamadas "4P" (22) :

20

Prevención de nuevas infecciones, especialmente entre niños/as, adolescentes,

jóvenes y mujeres.

Prevención de la transmisión vertical de madre a hijo.

Promoción del tratamiento médico antiretroviral.

Protección, cuidado y apoyo para huérfanos y niñez afectada por el VIH/SIDA.

UNICEF, conjuntamente con otros entes, desarrolla campañas de información

orientadas hacia las actitudes, los valores y los conocimientos prácticos que ayuden a

los jóvenes a protegerse.

Por otra parte, también apoya la creación de espacios de participación (foros,

talleres, charlas) para que los adolescentes tomen un papel activo en las actividades de

prevención, la educación entre compañeros (pares) y la movilización social a fin de

obtener apoyo e incorporar sus necesidades a los programas sociales del país.

A nivel regional, se tiene la Facultad de Odontología de La Universidad del Zulia, la

cual desarrolla su proceso de formación, a nivel pregrado, sobre la base del modelo

educativo predominante en la formación odontológica venezolana denominado

docencia-servicio. Este modelo tiene como característica, centrar su acción en el

estudiante, integrar el conocimiento sobre la base de la resolución de problemas, tener

un fuerte componente práctico poniendo en igualdad de importancia el desarrollo de

competencias cognitivas, procedimentales y actitudinales, así como hacer énfasis en la

selección de conocimientos esenciales, centrados en los problemas más frecuentes en

la región, siendo uno de ellos la atención de pacientes con SIDA.

El modelo en cuestión plantea que el conocimiento científico debe surgir a partir de

la realidad estudiada, de esa realidad social de la cual el odontólogo forma parte, a

partir de aquí se concibe el componente servicio, para enfrentar las necesidades

existentes. Se moldea así, el componente educativo para la formación del personal

necesario. De este modo se presenta un paralelismo entre el perfil ocupacional y el

perfil profesional.

21

Por otra parte, este modelo educativo Docencia -Servicio- Investigación permite

desarrollar la capacidad analítica que incluye también la autoevaluación sistemática por

parte del estudiante de su propio proceso de formación y la posibilidad de desarrollar

metas objetivas personales para el mejoramiento profesional, otorgándole relevancia al

desarrollo de actitudes y comportamientos de absoluta tolerancia, respeto, sentido ético

y compromiso social que incluye cordialidad, empatía y solidaridad con las personas y

la comunidad.

Asimismo, valora la importancia que tiene el enfoque humanista en la actividad

docente y en la práctica odontológica, donde el principio bioético de respeto al otro

constituye la base fundamental en el quehacer académico. Bajo tales circunstancias, la

Facultad de Odontología de la Universidad del Zulia, administra un modelo, de alta

calidad científica, de carácter dinámico y comprometido con el desarrollo de la sociedad

venezolana contemporánea, que apunta a un aprendizaje que posibilite instruir hombres

de manera holística, capaces de desempeñarse, desarrollando un pensamiento critico

dirigido por valores éticos, científicos, culturales en el ámbito comunitario y en el

científico técnico para alcanzar las metas individuales y colectivas.

Lo antes expuesto permitirá en el desarrollo de la investigación considerar los

aspectos

relacionados

con

protocolo

de

tratamiento odontológico integral para

pacientes con VIH que deben ser dirigidos a los estudiantes de Pregrado en

FACO/LUZ.

Formulación del Problema

El problema objeto de la investigación se formula en los términos siguientes:

¿Cuál sería el protocolo de tratamiento odontológico integral para pacientes con

VIH que debe ser dirigido a los estudiantes de Pregrado de FACO/LUZ.

22

III. JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA

23

JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA

La realización de este proyecto de investigación de necesidades de tratamiento

odontológico permitirá a los estudiantes de odontologia obtener una guía de estudio

teórico – practico indispensable para la atención de un paciente VIH – positivo el cual

podrá ser utilizado en las distintas áreas clínicas.

Esta investigación brindara los conocimientos necesario el cual permitirá que todos

los estudiantes que se desempeñan en las practicas odontológicas puedan atender a

un paciente con VIH/sida sin ningún tipo de temor siempre y cuando cumplan con todas

las normas de la propuesta de protocolo de tratamiento odontológico integral dirigidos

para todos estos pacientes sistemicamente comprometidos con la finalidad de poder

ayudar en la formación del futuro profesional de la salud publica y específicamente en el

ámbito bucal.

Este

proyecto

de

atención

odontológico

servirá

como

una herramienta de

aprendizaje educativo de la facultad de odontología de la UNICA, como de otras

facultades en el área de la salud.

24

IV. MARCO TEÓRICO

25

MARCO TEÓRICO

Antecedentes de la Investigación

Para el desarrollo de los objetivos se considera la revisión de antecedentes sobre

trabajos previos relacionados con el tema objeto de la investigación, siendo en este

caso los siguientes:

Blanco (23) realizó un estudio retrospectivo en niños VIH/SIDA con enfermedad

periodontal en el período 1999-2004.

El objetivo de la investigación fue presentar ante la comunidad de la profesión

odontológica, especialmente a la de odontopediatras, la experiencia del

comportamiento de la enfermedad periodontal en niños que viven con VIH/SIDA que

acudieron al CAPEI/UCV en el período 1999-2004, para que sirva de guía y discusión

entre los profesionales que se enfrenten con la necesidad de tratar a estos niños.

Para tales efectos se realizó una revisión retrospectiva de 100 historias clínicas de

pacientes VIH/SIDA en edades comprendidas entre 4 y 16 años que acudieron al

CAPEI/UCV en el período 1999-2004.

Siguiendo el protocolo del CAPEI/UCV, se realizó un examen clínico intrabucal

sistemático y minucioso a todos los pacientes. Se dispuso de un sillón dental,

iluminación artificial, pinza, espejo, explorador y sonda periodontal, para consignar las

lesiones de acuerdo a sus características y su localización. La muestra estuvo

constituida por pacientes de ambos sexos.

Como resultado de la investigación se encontraron lesiones periodontales en el

77% de la población estudiada. De manera general la lesión más prevalente ha sido la

Gingivitis asociada a placa, que apareció en un 50% de los pacientes; seguida del

Eritema Gingival Lineal no asociada a placa, que estaba presente en un 20%; luego se

26

ubicó

la

Periodontitis

y

la

Pericoronaritis,

cada

una

con

un

3%; la Gingivitis

Ulceronecrotizante representó el 1%; y sin ningún tipo de lesión aparente correspondió

al 23% de los pacientes.

En la población estudiada, la distribución por sexo correspondió al 60% para las

hembras y el 40% para los varones. A su vez la distribución del tipo de transmisión del

VIH se ubicó en su mayoría referente a la transmisión vertical con un 75%, la de tipo

horizontal con un 20%, y el 5% restante fue indeterminado.

De igual manera se determinó que las lesiones periodontales de los niños que

viven con VIH/SIDA son comunes, con proporciones particulares y el avance es más

rápido que en los niños de la población general. De tal modo que la inmunosupresión

condiciona la aparición de lesiones bucales que pueden ser consideradas indicativas y

pronosticas del avance de la enfermedad causada por el virus de inmunodeficiencia

humana. Se destaca con este trabajo la importancia del odontólogo en el diagnóstico

precoz y en el correcto tratamiento de estas lesiones.

La periodontitis asociada con el VIH posee rasgos únicos siendo una de las

manifestaciones que puede ayudar a identificar a los pacientes potencialmente

inmunosuprimidos. Es necesario considerar la aparición frecuente de las lesiones

periodontales en niños infectados con VIH para así incluir en el protocolo de atención, el

tratamiento específico de las mismas, lo que permitirá la prevención de la extensión y

gravedad de estas alteraciones.

Se considera válido el aporte de la citada investigación por determinar aspectos de

afecciones bucales producidas por efecto del VIH/SIDA, los cuales deben ser tomados

en cuenta para efectos de desarrollar protocolo de tratamiento para pacientes con dicha

enfermedad, así como la metodología utilizada, de carácter retrospectivo, que facilita el

estudio de casos y los diagnósticos, así como tratamientos que deben ser referidos a

los pacientes.

27

López (24) , realizó una investigación titulada: "Enfermedad periodontal en pacientes

VIH/SIDA y medida para impedir la infección por VIH en consultorios odontológicos".

El objetivo de la investigación fue recopilar y sistematizar la información con

relación a la enfermedad periodontal en pacientes VIH/SIDA y las medidas para

prevenir el riesgo a infección por VIH en el consultorio odontológico.

La metodología empleada fue la técnica de la investigación monográfica, para

profundizar en el conocimiento del problema con apoyo, principalmente de trabajos

científicos previos, información y datos divulgados por medios impresos audiovisuales y

electrónicos.

Sobre la base de la teoría presentada en el trabajo, el autor del mismo llegó a la

conclusión, destacando las alteraciones periodontales como signo predictor de la

infección VIH/SIDA, y la necesidad de captar al profesional de la odontológica en el

reconocimiento clínico de las alteraciones periodontales asociadas al VIH, a fin de

incluir en el protocolo de tratamiento de estos pacientes, en la fase temprana de la

enfermedad la terapia periodontal que prevenga la aparición de la gingivitis, como

precursora de periodontitis ulcerativa necrosante.

Se considera como un aporte valioso para el presente trabajo por la profundización

de conocimientos de la patogénesis, tratamiento y prevención del SIDA y las medidas

de seguridad e higiene para prevenir la infección por VIH en consultorios. De igual

forma la orientación para la elaboración del protocolo de tratamiento en la fase

temprana de la enfermedad, la terapia periodontal que prevenga la aparición de la

gingivitis.

García (25) , realizó una investigación a la cual tituló: "Signos bucales de SIDA en

pacientes pediátricos".

El objetivo de la investigación fue sistematizar información, de data reciente, con

relación a los signos bucales del SIDA, en pacientes pediátricos y elaborar algunas

28

recomendaciones

para

la

prevención

del

odontológico.

riesgo

a

infección

en

el

consultorio

La investigación fue documental, mediante la revisión bibliográfica sobre las

características clínicas de las lesiones bucales asociadas con el SIDA en pacientes

pediátricos, y la descripción de principios y prácticas para el control de riesgo a

infección por VIH en el personal de los servicios odontológicos.

En la investigación se llegó a la conclusión en las que se resaltaron la función

odontopediátrica en el equipo de salud para la atención de pacientes niño con

diagnóstico de SIDA y las precauciones que deben adoptarse en el consultorio para

prevenir la transmisión de virus al personal odontológico y garantía de los pacientes sin

que se comprometa su susceptibilidad a infecciones oportunistas.

La investigación da un aporte válido para el trabajo a realizar por los conocimientos

que facilita sobre principios y prácticas para el control de riesgo a infección por VIH en

el personal de los servicios odontológicos, la cual puede ser tomada para la elaboración

de protocolo de tratamiento odontológico integral para pacientes con VIH, dirigidos a

estudiantes de odontologia.

29

Bases Teóricas

En el desarrollo de la investigación se requiere un referencial teórico relacionado

con el SIDA, áreas previstas en el currículo de la carrera de odontología (cirugía oral y

maxilofacial, odontopediatría, endodoncia, operatoria, periodoncia y prótesis) a fin de

conformar los respectivos protocolos de tratamiento odontológico integral para

pacientes con VIH, orientados a estudiantes de odontologia.

SIDA

El agente causal del SIDA es un retrovirus que afecta al ser humano del grupo

lentivirus, descrito por primera vez por el grupo del Instituto Pasteur en París y

denominado virus relacionado con linfadenopatía (LAV), fue estudiado con más detalles

por investigadores de los National Institutos of Health y lo denominaron virus linfotrópico

T humano tipo III (HTLV-111). Investigadores en la Universidad de California, San

Francisco, lo clasificaron como retrovirus vinculado con SIDA (RVA). En 1986 el

International Committee seleccionó el nombre de virus de inmunodeficiencia humana

110 o VIH-1 para diferenciarlo de otro retrovirus similar que aislado en 1986 se

denominó VIH-2 (26) .

Una característica del VIH es su extrema variabilidad genética por lo que el VIH-1

forma parte de una población viral heterogénea que dificulta la comprensión de algunos

de los mecanismos de interacción entre el virus y el hospedero. En condiciones

idóneas, académicas, se considera que el VIH es una partícula esférica con un

diámetro entre 80 y 110 nanómetros (µ). Esta partícula presenta tres capas

concéntricas: la capa interna contiene una especie de nucleoide con forma de cono

truncado constituido por ARN del virus y la nucleoproteina con las enzimas, la capa

intermedia es la nucleocápside icosahédrica; la capa externa o envoltura es una bicapa

lipídica derivada de la célula huésped, constituida por la inserción de glucoproteína del

virus constituidas por trímeros de glucoproteína 120 (gg 120), formando 72

proyecciones y una alta tasa de proteínas celulares entre las que destacan algunos

antígenos de histocompatibilidad de clases I y II (HLA I y ll) (26) .

30

Sobresalen de la cubierta externa del VIH las glicoproteínas transmembra virales

gp

41

y las glicoproteínas de cubierta

gp

120, que

permiten la unión del

VIH

a las

células diana.

 

En el interior de la cubierta, la proteína del núcleo viral p171 constituye la matriz del

virión, y la proteína del core p24 forma un nucleoide interno de forma cilíndrica. Este

nucleoide tiene en su interior dos hebras del genoma viral ARN (el material genético del

virus VIH), y la enzima transcriptasa reversa (27) .

El VIH infecta las células que tengan en su superficie la molécula CD4 (una

proteína que pertenece a algunas células del sistema inmunológico y que el VIH utiliza

como receptor). La gp 120 viral reconoce y se une específicamente al CD4 de la célula

T4, y de este modo el virus se une a la membrana celular. Tras esta unión, el nucleoide

viral se introduce en la célula y, mediante el proceso de transcripción reversa, el ARN

viral se transforma en ADN de doble hebra. Este ADN viral es transferido al núcleo de la

célula, donde se inserta o se integra al ADN de los cromosomas de la célula. Cuando se

producen los estímulos necesarios, se desencadena el proceso de formación de nuevos

viriones. El ADN viral integrado en los cromosomas de la célula huésped se sirve de los

mecanismos de replicación de ésta para su trascripción a ARN mensajero (MARN) y a

nuevas hebras de ARN genómico viral.

Se produce entonces la traducción del MARN viral a proteínas virales, y el

ensamblaje de viriones nuevos dentro de la célula. Las partículas de VIH así creadas se

liberan de la célula tomando en su salida parte de la membrana de la célula para

utilizarla como cubierta. La replicación del VIH puede producir la muerte de los linfocitos

T CD4, lo que paraliza el sistema inmunológico, y este es el mecanismo por el que la

infección Rui VIH produce SIDA .

El

VIH

es

un

virus de

RNA,

el

genoma contiene por lo menos siete genes

conocidos, los cuales incluyen: el gen de grupo (gag) que codifica la proteína

fundamental interna, y envoltura (env), que refiere la glucoproteína de cubierta. El gen

polimerasas (pol) se relaciona con la transcriptasa de reversa viral. El virus se adhiere y

31

entra en

las células blanco

donde el

RNA,

por medio

de

la

acción de enzima

transcriptasa de reversión, hace que la célula produzca una copia de ADN de sí misma.

El ADN proviral se incorpora en el genoma de la célula huésped y, a través de los

mecanismos de ADN y ARN de la célula, hace que se produzcan proteínas virales.

Estas se unen en la superficie celular junto con el ARN viral para producir partículas

florecientes de virus nuevo, que después podrán infectar otras células. En el curso de

este proceso de infección y replicación, la célula blanco puede dañarse o no y morir. EL

VIH también se transmite por contacto célula con célula, y evade una fase plasmática o

líquido hístico libre de la célula (26) .

El virus se adhiere fundamental, pero no exclusivamente, a los linfocitos de las

series de ayuda, que portan un antígeno de superficie celular único y se conocen como

linfocitos T-4. Esta adherencia engloba a la molécula única T-4, pero no está claro sí

también se requieren otras proteínas para la unión y penetración. Además de sus

efectos citopáticos en las células blanco infectadas, el virus puede volverse latente y

causar poco efecto desfavorable pero quedar disponible para replicación ulterior, a

menudo explosiva, bajo la influencia de su propio gen transactivador (Tat) u otros

cofactores, que pueden incluir productos genéticos o proteínas de virus herpes simple.

La activación celular por diferentes factores, como antígenos, mitógenos,

citoquinas o virus heterólogos pueden producir un conjunto de acontecimientos que

llevan a la expresión del genoma viral, estos factores, entre los que el nuclear kappa

beta (NF-kB) es el principal regulador de la trascripción del VIH a partir de su estado de

latencia, llevan a una nueva transcripción que supone la síntesis de ARN del virus a

partir del ADN proviral integrado en la célula. Este ARN se sintetiza como un único

transcrito que debe volver al citoplasma de la célula para procesarse en transcritos de

diferente tamaño y en los que son fundamentales las proteínas de transactivación (Tat)

y regulación del transporte y procesamiento (Rev) de ácido ribonucleico (ARN) (28) .

32

Aunque la célula blanco predominante del VIH es la célula T de ayuda, también se

infectan en cierta medida otros linfocitos, monocitos y macrófagos, que expresan el

CD4, células reticulares, denditras de nódulos linfáticos, células de Langerhans, células

del cerebro y otras (29) .

Aislados diferentes VIH muestran variabilidad genética, en especial en el env, el

gen que codifica la cubierta de glucoproteína. Esta es la molécula que se usa para

producir vacunas y su variabilidad causa desconcierto; sin embargo, existen regiones

bien conservadas de envoltura genética, algunas de las cuales son muy antigénicas; y

es en este factor donde se alberga la esperanza para la producción de la vacuna (30) .

Patogénesis

El virus se transmite de persona a persona mediante tres vías principales:

El mecanismo predominante es a través del contacto sexual íntimo entre las

parejas homosexuales masculinas o las parejas heterosexuales. El virus está presente

en el semen y accede a la pareja no infectada a través de la mucosa rectal o vaginal

traumatizada. También puede transmitirse de mujeres a hombres (26) .

La inoculación de sangre o productos sanguíneos infectados a un receptor es la

segunda vía más frecuente de transmisión del VIH 1. Quienes reciben

transfusiones de sangre infectadas con VIH e individuos que comparten agujas

contaminadas, son los ejemplos más frecuentes de esta vía de transmisión (28) .

Las pruebas de detección selectiva habituales en los laboratorios han

disminuido significativamente la transmisión del VIH por transfusiones de

sangre o hemoderivados (29) .

La transmisión de la madre al feto del VIH es responsable de la mayoría de los

casos pediátricos de SIDA. Esto tiene lugar sobre todo en el útero o durante el

nacimiento, aunque también es posible la transmisión a través de la leche

33

materna (1) . Las tasas de transmisión varían del 13 a 40% con un promedio de

25% en la mayoría de los grupos estudiados.

Cuatro factores parecen tener particular importancia para determinar el comienzo y

curso de la progresión del VIH-1 en niños que han sido infectados por transmisión

vertical (28):

  • 1. La velocidad de la transmisión (in útero e intra partum)

  • 2. La extensión de la replicación temprana del virus

  • 3. El fenotipo viral transmitido

  • 4. La respuesta inmunológica del niño

La transmisión heterosexual es una causa común de SIDA en la población mundial.

También se ha informado que la transmisión del VIH ocurre a través del transplante de

órganos y la inseminación artificial. Existe un ligero incremento del riesgo de infección

entre los profesionales de salud (26) .

Características Clínicas de la Infección por VIH

Independientemente de su mecanismo de transmisión las manifestaciones que

aparecen tras la penetración del VIH en el organismo pueden guardar relación con la

dosis infectante, la virulencia de la capa de VIH y la capacidad de respuesta del sujeto

infectado. El VIH se disemina e invade muchos tejidos, especialmente el tejido linfoide y

los ganglios linfáticos (28) .

El paciente infectado puede o no presentar sintomatología (27) . Por lo general, en

ocasiones, se produce alteración aguda que se parece a la mononucleosis infecciosa,

con malestar, fiebre, linfadenopatía, faringitis y erupción en la piel, o sigue en corto

tiempo, de seroconversión, con aparición de anticuerpos contra VIH10 A este cuadro de

síndrome mononucleoide no se le suele prestar demasiada atención (28) .

34

Entre las 2 y 6 semanas después del contagio se detecta antígeno del VIH (antígeno p24), el cultivo viral es positivo y existen muchos linfocitos CD4 infectados.

Progresivamente (4-12 semanas),

van

apareciendo

los

anticuerpos

circulantes

y

la

inmunidad celular y el antígeno p24 desaparece y descienden las células infectadas (29) .

Al episodio de mononucleosis aguda lo sigue una etapa asintomática de duración

desconocida; de manera alternativa el individuo puede entrar en una fase crónica de

infección VIH manifiesta que toma la forma de linfoadenopatía difusa persistente o

enfermedad diseminada con pérdida de peso, sudoración nocturna y malestar, o se

presenta con los efectos más notables de la infección consistentes en infecciones

oportunistas fatales y neoplasias como sarcoma de Kaposi y linfoma no Hodgkin.

También se presentan infecciones oportunistas menos graves pero de igual importancia

y otras enfermedades, como: candidiasis y leucoplasia pilosa.

Estas complicaciones bucales son importantes para predecir el desarrollo de SIDA.

Otras de estas infecciones secundarias son herpes zoster multidermatoma que afecta

boca y cara (30) .

Además de estas infecciones oportunistas y neoplasias que aprovechan el sistema

inmunitario suprimido se presentan otras características de la infección por VIH que

incluyen: autoinmunidad y manifestaciones neurológicas. La primera se manifiesta

como sobre actividad del sistema de células B que ocasiona hipergammaglobulinemia y

en ocasiones la producción de anticuerpos específicos que comprende anticuerpos

linfocitotóxicos, que agravan la inmunodeficiencia y los anticuerpos contra plaquetas

que causan púrpura trombocitopénica inmunitaria.

Los efectos neurológicos son el resultado probable de la infección directa con VIH

de los elementos cerebrales: olingodendrocitos, células endoteliales y/o neuronas: Los

efectos son diseminación y devastación potencial e incluyen demencia y

neuroencefalopatía específica con histología característica (30) .

35

Se denomina dermatoma al área de piel inervada por un solo nervio espinal y por

consiguiente por un solo segmento de la médula espinal. (Neuroanatomía clínica.

Argentina. Editorial Panamericana, p.138). En consecuencia un herpes zóster

multidermatoma afectaría varías áreas del la piel inervada por el mismo nervio espinal.

En la fase crónica de la enfermedad, se estima que uno de cada diez mil linfocitos

CD4 circulantes estaría infectado pero sólo en el 10% de ellos existiría replicación viral.

Aunque los pacientes suelen estar asintomático con o sin adenopatías, se estima que

en 10 años el 50% de los adultos y un 80% de los niños habrán evolucionado a

estadios más avanzados, aunque la progresión de la enfermedad puede verse influida

por numerosos factores (27) .

La fase final se caracteriza por un aumento de la replicación del VIH (que podría

producirse en uno de cada diecinueve linfocitos CD4) y coincide clínicamente con una

profunda alteración del estado general del paciente (síndrome de desgaste), aparición

de graves infecciones oportunistas, ciertas neoplasias y alteraciones neurológicas (23) .

La neumonía causada por el protozoo Pneumocytis carinii es la infección oportunista

adquirida más frecuente en el SIDA, afectando hasta el 75% de los pacientes, y es

quizás la causa más común de muerte en el SIDA. Otros protozoos que infectan con

frecuencia a los pacientes con SIDA son Cryptosporidium y Toxoplasma, y las bacterias

más habituales son las especies de Mycobacterium como M. avium y M. kansasi,

Nocardia y Salmonella. Las infecciones micóticas por Candida, Cryptococus

neoformans, Coccidioides immitis e Histoplasma capsulatum son frecuentes, como las

infecciones virales por Varicela-Zoster, Citamegalovirus y Herpes Simple.

El diagnóstico de SIDA se realiza basándose en una combinación de pruebas de

laboratorio y la presencia de muchas infecciones oportunistas (toxoplasmosis,

neumonía por Pnecermocystis carinii (NPC), candidiasis, tuberculosis, criptococosis,

herpes zoster), neoplasias (Sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin), caquexia

(síndrome de desgaste del VIH) y degeneración del Sistema Nervioso Central (SNC)

(encefalopatía del SIDA). Los pacientes con SIDA adquieren numerosas infecciones

36

que pueden tener riesgo vital, a menudo por microorganismos que no suelen ser

patógenos en los individuos inmunocompetentes.

Los problemas bucales en pacientes con VIH/SIDA

Los problemas bucales son muy comunes en las personas VIH+. Más de un tercio

de las personas VIH+ presentan afecciones bucales que surgen debido al

debilitamiento de su sistema inmunitario. Esto pone a las personas VIH+ a un mayor

riesgo de problemas de encías (enfermedad periodontal), infecciones bucales y úlceras.

Los problemas bucales pueden provocar molestias y vergüenza y también afectar

la autoestima. Los problemas bucales también pueden causar problemas para comer y

hablar. Si el dolor o la sensibilidad en la boca hacen difícil masticar y tragar, o si tu

sentido del gusto no es como antes, es posible que no comas los alimentos que

necesitas para estar bien. Es importante que veas a tu dentista lo antes posible si notas

cualquier cambio en tu boca.

Afecciones bucales que se pueden desarrollar por el VIH (Ver Anexo 1)

Puede haber problemas bucales adicionales si usas drogas. El opio, la heroína y la

cocaína pueden aumentar las caries y la enfermedad de las encías. La metanfetamina

(crystal meth, en inglés) puede provocar graves problemas bucales, a veces descritos

como "boca de metanfetamina" e incluye boca seca y caries generalizadas.

La atención odontológica no se te puede negar debido a su condición de VIH+,

pero encontrar atención dental puede ser difícil dependiendo de tus recursos

financieros, cobertura del seguro y del lugar donde vivas. Las opciones para personas

con ingresos fijos o que no tienen seguro son limitadas, pero existen:

Debido al mayor riesgo de sufrir problemas bucales, es de especial importancia

que las personas VIH+ tengan un buen cuidado de su boca. Se necesita una atención

37

dental adecuada para mantener dientes y encías sanos. ¿Qué implica una atención

dental adecuada para las personas VIH+? Sigue estas reglas básicas:

Es así como se debe desarrollar una buena rutina de cuidado en el hogar; cepíllate

dos a tres veces al día y utiliza hilo dental una vez al día (de preferencia en la noche), la

visita al dentista cada seis meses, evita fumar, come una dieta saludable.

Las afecciones bucales más comunes relacionadas con el VIH pueden tratarse. Si

se nota cualquier problema, habla con tu médico o dentista sobre el tratamiento que

funcionaría en tu caso. Recuerda que con el tratamiento correcto, tu boca se puede

sentir mejor. Ése es un paso importante para vivir bien con el VIH.

Gingivitis y Periodontitis relacionadas con VIH/SIDA

El primer informe indicativo de una asociación entre infección por VIH y lesiones

periodontales provino de Houston. Un año después un informe de San Francisco (33) ,

verificaba que la enfermedad periodontal prematura y grave, evidenciada por gingivitis,

recesión gingival y pérdida de hueso alveolar, era frecuente en una muestra de 375

varones homosexuales (136 de ellos con SIDA).

Otro informe proveniente de San Francisco (30) , describe cuatro pacientes con

leucoplasia vellosa, 3 de ellos con SIDA, todos tenían halitosis, gingivitis necrotizante y

pérdida de huesa interproximal (GUN). En todos los casos la respuesta curativa al

tratamiento tradicional para GUN fue muy lenta. Los autores sugieren que la lesión

necrosante en los pacientes infectados por VIH era una forma atípica de GUN. De

Copenhage proviene una comunicación con relación a tres pacientes con gingivitis

necrotizante que tenían anticuerpos para VIH pero no presentaban SIDA (33) .

Desde 1985, fecha en la que se publicaron los primeros reportes que indicaban

una asociación entre la infección VIH y las enfermedades periodontales, se ha intentado

sistematizar y clasificar la diversidad de estas entidades, pero no siempre se han

definido claramente, y su relación con la infección por VIH permanece incierta, dado

38

que clínicamente patologías similares pueden observarse en sujetos no infectados

(15,34) .

Sin embargo, la multiplicidad de enfermedades infecciosas que afectan los tejidos

periodontales con ciertos rasgos diferenciales es una característica en los pacientes

VIH+.

Esto indujo a que en 1991 un grupo internacional de autoridades (CDC,

Clearinghouse en problemas Orales relacionados con la infección VIH, RPHIV, OMS)

reafirmara el nexo entre la presencia de lesiones bucales y la infección por el virus de

inmunodeficiencia humana, agregara el linfoma no Hodgkin a la lista de lesiones

bucales relacionadas firmemente con la infección causada por el VIH y recomendara

una modificación importante a la terminología de las enfermedades periodontales

relacionadas con el VIH (31,32,33,34) .

A menudo se identifican lesiones gingivales y periodontales en las personas

afectadas con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (3,5,30,22,37) . Además de las

formas de gingivitis y periodontitis, el herpes simple, herpes zoster, y otras infecciones y

neoplasias asociadas con la infección VIH pueden involucrar los tejidos periodontales

(37) . Las lesiones de la encía y el periodonto en los pacientes VIH+ parecen ser

similares a las registradas en periodontitis ulcerativa necrosante (PUN) en gente

negativa al virus de la inmunodeficiencia humana. Dichas complicaciones consisten en

zonas extensas de necrosis de tejido blando con exposición del hueso y secuestro de

fragmentos óseos, que a veces se extienden hacia la zona vestibular, el paladar, o

ambos, y se convierten en estomatitis necrosantizante (ulcerativa) (35) .

La etiología de la gingivitis (G-VIH) y periodontitis (P-VIH) relacionada con Vlll

permanece incierta. Parece que el sistema inmunitario afectado contribuye a la

patogénesis de las lesiones. Sin embargo, los cambios en la flora residente y la

respuesta del huésped alterada en la cavidad bucal son aún desconocidos. Se ha

propuesto que la periodontitis que se observa en pacientes infectados por VIH

representa una infección que resulta de un cambio potencial virulento en la microbiota

39

bucal o por sobrecrecimiento de patógenos en periodos en los cuales los mecanismos

de defensa del tejido están afectados. Al respecto Moore y col (1993), realizaron un

estudio en 39 sujetos VIH+ con gingivitis o periodontitis e informan que en general se

aislaron, del surco gingival de sujetos VIH+, los mismos tipos de bacterias que se

habían aislado del surco gingival de sujetos sanos.

Los investigadores identificaron diferencias estadísticamente significativas en la

flora de individuos VIH+ con periodontitis del adulto e individuos sanos. Excepto por el

incremento en las cantidades de Candida albicans en los sujetos VIH/SIDA, la

microflora reportada es similar en sujetos sanos; los periodontopatógenos más usuales

incluyen: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Campylobacter rectus, especies de

Capnocytophaga, Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia,

Porphyromonas gingivales, especies de Selenomonas y espiroquetas (35) .

Con relación a la validez como criterio diagnóstico de las enfermedades

periodontales asociadas al VIH, existen un conjunto de signos clínicos que han sido

considerados en hombres VIH seropositivos y seronegativos. Se ha podido observar

que la ulceración gingival o periodontal predicen la infección por VIH en un porcentaje

similar. Asimismo, el eritema de la encía insertada y los cráteres interdentales, tienen un

valor importante en la predicción. Tres cambios periodontales importantes se han

reconocidos asociados a la infección VIH: el eritema de la encía insertada, la

enfermedad periodontal necrotizante y cráteres interdentales. También se debe

considerar: la gingivitis convencional y la pérdida de inserción periodontal (32) .

La ulceración gingival es un criterio válido y tiene un valor predictivo positivo.

Masouredis y col (12) , Robinson (64) , consideran la apariencia de la encía adyacente,

Para Riley (37) , el criterio específico para GUN es la ausencia de pérdida de hueso (36) .

Los criterios utilizados (34) , aparentemente son diferentes pero se pueden

considerar operacionalmente similares cuando se ignora la evidencia previa de

ulceración. Las ulceraciones con más de 3 mm de extensión cemento-esmalte, siempre

están acompañadas por cráteres, bolsas pequeñas y dolor. Los criterios de Robinson y

40

Masouredis con relación a la ulceración severa son menos sensibles, aunque los

autores orientan a

que

se

considere en el

diagnóstico la apariencia de la encía

adyacente (34) .

 

En

un

análisis en

el

que se excluyó la pérdida de inserción como criterio

diagnóstico, los cráteres interdentales fueron un factor predictivo significativo de la

infección por VIH. Los cráteres interdentales pueden ser una secuela de enfermedades

ulcerativas que prevalecen en pacientes VÍH+. Se ha identificado un 32% de cráteres

interdentales en individuos VIH+, superior al 1 y 2% anual que se reporta en la

población seronegativa (37) .

Tres condiciones predicen la infección VIH: el eritema de la encía insertada, la

enfermedad periodontal necrotizante y los cráteres interdentales. En un estudio

posterior, agregan la gingivitis convencional y la pérdida de inserción de 4 mm o más.

Los autores sugieren que estas 2 condiciones también deben ser incluidas en la

investigación epidemiológica de los cambios periodontales asociados con infección VIH

(38) .

En síntesis, los criterios operacionales

para

la

identificación de los cambios

periodontales asociados el VIH/SIDA, serían los siguientes (37) :

Gingivitis marginal crónica

Presencia de eritema e inflamación de la encía marginal

Eritema de la encía insertada: Eritema localizado de la encía insertada -

Eritema difuso de la encía insertada

Enfermedad periodontal necrotizante (GUN/PUN)

Presencia de ulceración de una o más papilas interdentales

41

Presencia de pérdida de inserción de 4 mm o más donde la recesión es igual o

2 veces superior a la profundidad del sondeo (excluyendo las superficies mesio-

bucales)

Manifestaciones de pérdida de inserción y presencia de bolsas: La presencia de

pérdida de inserción de 4 mm o más, donde la recesión es dos veces la

profundidad del sondeo

Advierte (38) con relación a los criterios expuestos que el objetivo del estudio

realizado en hombres homosexuales del Reino Unido fue la validación de los mismos

como criterios para el diagnóstico de la condición periodontal. Su posibilidad de predecir

la infección por VIH fue usada-solamente como una aproximación.

Se evaluó (37) la ocurrencia de las lesiones periodontales, (eritema gingival lineal,

periodontitis ulcerativa necrosante y gingivitis ulcerativa necrosante) además de la

leucoplasia bucal pilosa y la candidiasis oral, para determinar su posible poder

pieuicíivo con relación al tiempo de supervivencia de los pacientes VIH-+. Los sujetos

que participaron en el estudio se estratificaron en concordancia con la cuenta de células

CD4+ por mm 3 (< 200 cel/mm 3 > 200 cel/mm 3 ). En general, los individuos que tenían

por lo menos una de las lesiones tenían un aumento en el riesgo de progresión de la

enfermedad cuando la cuenta de células CD4+ era <200 cel/mm 3 .

Cuando el eritema gingival lineal se agregó a la leucoplasia bucal pilosa y

candidiasis oral, el riesgo relativo no se modificó significativamente. En contraste el

diagnóstico de periodontitis ulcerativa necrosante, gingivitis ulcerativa necrosante

asociado a leucoplasia bucal pilosa y candidiasis oral, aumentó el riesgo relativo a más

de 6, mientras que el diagnóstico asociado de EGL, PUN y GUN. Incrementó el riesgo

relativo a casi 9.

Los autores sugieren que estos datos indican la importancia de supervisar y

controlar las manifestaciones periodontales de la infección VIH y proponen que: a) los

individuos pueden tener un defecto inmunológico básico (disminución de células T) lo

que podría estar asociado con el desarrollo de lesiones periodontales e incrementar la

42

susceptibilidad del paciente a otras infecciones y complicaciones asociadas a la

progresión rápida de la enfermedad por VIH, b) las lesiones periodontales pueden

representar un signo en el paciente con respuesta inmune reducida. Estos y otros

rasgos contribuyen finalmente a una disminución en la habilidad de los pacientes para

generar una respuesta inmune apropiada.

La Gingivitis relacionada con VIH/SIDA

La gingivitis es una inflamación del margen gingival libre vinculado con la presencia

de placa bacteriana y típicamente reversible (10) . En los pacientes VIH+, frecuentemente

la gingivitis es causada por bacterias, pero el proceso inflamatorio puede ser provocado

por infecciones por levaduras o virus o enfermedades como el liguen plano y el

penfigoide de la membrana mucosa (14) . Por otro lado, la G-VIH se caracteriza por no

responder al tratamiento de remoción de placa. Como la gingivitis típica, la G-VIH es un

cambio periodontal sutil y pasa inadvertido con facilidad por un observador no diestro

(10) . Al evaluar las características clínicas de G-VIH es necesario ser sistemático. Para

un examen clínico en esta forma se requiere un análisis en orden desde la encía con

las siguientes características: color, hemorragia con facilidad, dolor, afección de encía

adherida o mucosa alveolar. La G-VIH, se caracteriza por una banda lineal roja en la

encía marginal libre, lesiones rojo pálido o difusas en la encía insertada y un aspecto

rojo oscuro de la mucosa. Además se observa con frecuencia hemorragia espontánea

en las regiones interproximales. Es posible que no se identifiquen ulceras, bolsas o

pérdida de inserción.

El eritema de la encía libre se ha identificado en más del 50% de los casos con

gingivitis y periodontitis asociada al VIH. En un grupo de pacientes de San Francisco,

Estados Unidos, si el eritema era localizado o difuso a menudo se relacionó con

sangrado espontáneo al sondear. El eritema difuso o localizado de la encía insertada

fue otro rasgo prominente en este grupo de pacientes (14) .

43

Características clínicas de la gingivitis relacionada con VIH/SIDA

Color. Se nota una banda roja lineal diferente en el margen gingival libre. En una

inspección cercada, el margen rojo tiene un aspecto traslúcido con asas capilares (10) .

Hemorragia. La hemorragia espontánea interproximal es característica de la G-VIH

incluso después del tratamiento. Con frecuencia es la queja principal de los pacientes

en tratamiento

(10) .

Winkier y

col (1988), en su descripción de las enfermedades

periodontales asociadas con VIH exponen que el 15% y 11% de los sitios afectados

pueden sangrar al sondeo y espontáneamente (5) .

Dolor. El dolor no es una característica principal de la lesión G-VIH temprana, pero

se presenta antes de su progreso a P-VIH (5,10) .

Lesiones de encía insertada. La característica única de G-VIH son las petequias

rojas distintivas que se observan en encía insertada. Estas se diferencian de las áreas

pequeñas de ulceración sangrante que resultan de la remoción de colonias de Candida

de la mucosa al frotar con una gasa. Las petequias se observan con frecuencia como

lesiones aisladas diseminadas de manera uniforme sobre la encía insertada. En

ocasiones aparecen coalescentes a una banda roja difusa que afecta toda la encía

insertada (10) .

Lesiones de la mucosa alveolar. Una característica adicional de G-VIH es la

presencia de una mucosa vestibular roja brillante, típicamente roja difusa, pero en

ocasiones presenta petequias aisladas. En algunos casos de G-VIH generalizada los

cambios vestibulares se observan en toda la superficie bucal (10) .

Localización

La G-VIH afecta con mayor frecuencia a toda la boca y se distribuye de manera

equitativa en todos los cuadrantes. Sin embargo, en algunos casos se encuentran

regiones limitadas que afectan uno o más dientes (5,10) . Los cambios en el tejido oral

pueden realizarse con o sin acumulación de placa bacteriana (5) .

44

Falta de respuesta al tratamiento. Grassi y col (42) , consideraron que con la terapia

convencional más el enjuague con 0.12% de glucanato de clorhexidina dos veces al

día, los pacientes mostraban después de tres meses mejoría significativa. Para Winkier

y col (5) , el eritema de la encía libre asociado al VIH no responde a la remoción de la

placa bacteriana por limpieza intensa, alisado de la raíz, medidas de control de placa

con irrigación de iodopovidina 3 a 5 veces al día Una posición similar es expuesta por

Genco (10) , quien expresa que las características particulares de la G-VIH es su

ausencia de respuesta al tratamiento convencional.

El raspado y alisado radicular repetitivo, la profilaxis y la adecuada higiene bucal no

mejoran de manera sustancial el aspecto clínico, A diferencia de la gingivitis

convencional, la banda roja que se observa en el margen gingival libre de estos

pacientes no está vinculada de manera especifica con la acumulación de placa

bacteriana. De hecho, la placa se acumula muy poco.

Las observaciones clínicas sugieren que el tratamiento exitoso depende,

frecuentemente, del tratamiento exitoso de la candidiasis oral (5) . La aplicación de

profilaxis antibiótica en este grupo de pacientes parece ser innecesaria con relación a la

importancia de la limpieza bucal (14) .

La G-VIH, puede ser un precursor de la periodontitis asociada con VIH. Por

consiguiente la identificación temprana y el tratamiento profiláctico de individuos de alto

riesgo puede prevenir la destrucción de los tejidos periodontales (43) .

Periodontitis relacionada con VIH/SIDA

Una forma ulcerativa necrosante de periodontitis que avanza rápidamente sucede

más a menudo en individuos positivos al VIH que en la población general. Estas

lesiones fueron descritas como: periodontitis relacionada con el virus del SIDA y

periodontitis vinculadas con el VIH. Sin embargo, para algunos autores, es más

conveniente el término periodontitis ulcerativa necrosante (PUN), en la medida que

dichas lesiones fueron descritas mucho tiempo antes del comienzo de la epidemia de

45

SIDA (22) . La periodontitis asociada con el VIH posee rasgos únicos y la enfermedad ha

sido incluida como una de las manifestaciones orales que pueden ayudar a que los

médicos identifiquen los pacientes que son potencialmente inmunosuprimidos (60) .

Al respecto, Glick y Col, estudiaron la frecuencia de PUN en 700 individuos

infectados con VIH e identificaron que los individuos seropositivos con diagnóstico de

PUN tenían una cuenta de células CD4+ por debajo de 200/mm61, en una proporción

de 20.8 veces más que los individuos seropositivos que no presentaban PUN.

El predominio de PUN en esta población fue de 6.3% y la lesión fue más común

entre los hombres homosexuales. El valor predictivo de la cuenta de células CD4+ por

debajo de 200/mm 3 en pacientes con PUN fue de 95.1%. La probabilidad de muerte en

24 meses fue de 72.4%. De los 44 pacientes con PUN, el 27.2 % murió dentro de los 12

meses después del diagnóstico; el porcentaje aumentó a 72.4%, 24 meses después de

la identificación inicial de PUN.

Los autores concluyen que la presencia de PUN en individuos infectados por VIH

es un marcador predecible para el deterioro inmune y progresión de la enfermedad. La

PUN no sólo sugiere un deterioro inmune severo, sino también la rápida progresión de

la enfermedad por-VIH. Por consiguiente, las lesiones orales específicas como la PUN

deberían ser consideradas como elemento de ayuda para la definición y vigilancia del

SIDA.

En la periodontitis asociada al VIH, en contraste con la periodontitis convencional,

existen bolsas mínimas y puede estar acompañada con signos de la GNA (27) . Hay, sin embargo, descripciones de signos clínicos y criterios diagnósticos para la P-VIH:

periodontitis rápidamente progresiva, periodontitis con pérdida de tejido blando y destrucción del hueso en forma irregular, necrosis del tejido gingival y periodontal con

cráteres y destrucción rápida del aparato de inserción periodontal (4,5,8,62) . En la primera inspección es difícil diferencial la P-VIH de la Gingivitis Ulcero Necrosante (GUN). La P-VIH parece GUN superpuesta con una periodontitis grave de evolución rápida. De hecho, se ha mostrado que la P-VIH es una forma de GUN; sin embargo, parece que la

46

naturaleza de la evolución rápida de la P-VIH distingue con claridad esta lesión de la

GUN10.

Las formas de P-VIH con necrosis del tejido son compatibles con la enfermedad

periodontal designada como periodontitis ulcerativa necrotizante. Cuando el proceso

necrótico progresa más allá de la unión mucogingival, la condición se denota como

estomatitis necrotizante aguda. Otras formas muestran un curso menor dramático con

rasgos de periodontitis del adulto convencional o periodontitis rápidamente progresiva

(4) .

Características clínicas de la periodontitis relacionada con VIH/SIDA

Las características clínicas principales de P-VIH son: eritema intenso de la encía

insertada y marginal, necrosis interproximal, ulceración y craterización, pérdida ósea en

extremo rápida, dolor grave y profundo, y hemorragia gingival espontánea. Como la G-

VIH, la P-VIH responde de manera deficiente a' tratamiento convencional. Los pacientes

muestran una respuesta ligera al raspado y alisado radicular y técnicas para una mejor

higiene bucal (10) .

a) Color. La encía libre es brillante, rojo oscuro, y en la mayoría de los pacientes el

margen gingival tiene un borde rojo lineal similar al que se observa en G-VIH. En casos

graves no existen bordes distintivos o separación entre la encía libre e insertada (10) .

b) Necrosis interproximal, ulceración y craterización. La lesión de P-VIH se inicia

típicamente con cambios en el contorno gingival como son: necrosis interproximal,

ulceración y craterización. A diferencia de la GUNA, la afección de tejidos blandos no

está limitada a la región papilar y margen gingival libre; la destrucción de este tejido se

extiende hasta la encía insertada y mucosa alveolar (10) .

c) Olor. Es posible la presencia ausencia de olor fétido, pero no es de importancia

diagnóstica para la P-VIH. Sin embargo, el olor fétido aparece en la mayor parte de los

47

casos. No obstante, en contraste con la GUNA no existe correlación detectable entre la

gravedad de la enfermedad y el olor.

  • d) Hemorragia espontánea nocturna. La hemorragia espontánea o nocturna, o

ambas se reportan con frecuencia. Los pacientes despiertan con coágulo sanguíneo en

la boca, sangre en su almohada y hemorragia excesiva al cepillado o al pasar seda

dental. Al examen clínico inicial se presenta un 25% de los sitios interproximales con

hemorragia espontánea (10) .

  • e) Dolor grave. El dolor grave es una característica distintiva de P-VIH. Es la queja

principal de muchos pacientes y la razón para que acudan al tratamiento dental. A

diferencias de pacientes con GUNA en los que el dolor se localiza en las encías, el dolor

en P-VIH se describe localizado en los huesos maxilares o como dolor profundo. Con

frecuencia los pacientes reportan que sienten como sí sus dientes se incrustaran en el

hueso maxilar si masticar. Este dolor precede a la lesión clínicamente obvia de P-VIH.

El dolor puede preceder a las lesiones clínicas y disminuye después de la invasión

del hueso alveolar. La causa de este dolor no está clara pero es probable que sea

resultado de la destrucción ósea rápida (10,27) .

  • f) Lesiones de encía insertada y mucosa alveolar. Parece que la respuesta

inflamatoria de P-VIH también afecta la encía insertada así como mucosa vestibular,

Las Lesiones tienen características clínicas en tejido blando similares a las que se

observan en G-VIH. Por ejemplo, la encía marginal libre tiene una banda roja distintiva,

la mucosa insertada tiene petequias y la mucosa vestibular también es de color rojo

oscuro difuso. Con frecuencia la necrosis de tejido gingival se extiende hasta la mucosa

alveolar.

  • g) Pérdida ósea rápida. La característica más distintiva de la P-VIH es la rápida

destrucción de inserción periodontal y hueso. En las lesiones de P-VIH se observa la

pérdida de más del 90% de inserción en algunos dientes en cortos períodos (tres a seis

meses) y en muchos casos se requiere exodoncia (10) . Winkier y cols, citados por

48

Carranza y cols (1997), mencionan casos en que se perdieron 10 mm de hueso en tres

meses.

La caracterización de tejidos blandos, necrosis interproximal y ulceración se

observan en relación directa con las regiones de pérdida ósea. En esta relación parece

que la destrucción no está limitada a tejidos blandos y se disemina rápidamente a las

estructuras anatómicas subyacentes. En consecuencia, periodonto y hueso alveolar se

destruyen muy rápido, y en contraste las lesiones de GUN se autolimitan en tejido

blando periodontal. Aunque se observa pérdida ósea en algunos casos de GUN

recurrente grave, es el resultado de ataques múltiples en muchos años. Por otro lado,

los individuos con P-VIH reportan antecedentes negativos de GUN a largo plazo (10) .

En algunos casos se observa que la necrosis del tejido conectivo evoluciona en

mayor proporción que en el hueso subyacente, lo que ocasiona denudación y secuestro

óseo eventual. La afección ósea no se limita al hueso periodontal y el secuestro se

observa en combinación con lesiones agresivas en tejidos blandos que sugieren un

noma (10) .

  • h) Localización de lesiones. En los casos graves de P-VIH se dañan todos los

dientes y el periodonto que los rodea; con más frecuencia, afecta varias áreas

localizadas de manera independiente, lo que resulta en islas de periodonto afectado

con gravedad rodeadas de tejido normal. De hecho, es frecuente observar que sólo una

superficie del diente (por ejemplo distal) se afecta con P-VIH, mientras que la superficie

restante lo hace de manera ligera; la razón para esta localización discreta es

desconocida. Por otro lado, todas las regiones de la boca pueden presentar igual

posibilidad de ser afectadas. Una observación importante es que las lesiones de P-VIH

están siempre relacionadas con áreas preexistentes o coexistentes de G-VIH. Esto

sugiere que la G-VIH es la lesión precursora de P-VIH (10) .

  • i) Profundidad del Saco. La profundidad del saco no es un factor distintivo entre

G-VIH y P-VIH. En esta última, la pérdida de tejido blando periodontal se presenta tan

rápido que no existe formación de bolsa o es muy pequeña. Es un contraste definitivo

49

con la enfermedad periodontal inflamatoria crónica en la que la pérdida de inserción

precede a la pérdida de los tejidos periodontales de recubrimiento, lo que provoca la

formación de bolsas (10) .

Tratamiento y prevención de trastornos orales relacionados con el VIH

Se ha establecido una serie de pautas generales para una buena salud oral (42) a

través de las cuales se sugiere que la persona: (1) se cepille bien sus dientes, por lo

menos una vez al día, (2) utilice crema dental o enjuagues que contengan fluoruro; (3)

use hilo dental por lo menos una vez al día; (4) use un enjuague bucal regularmente; y

(5) haga visitas regulares al odontólogo. La mayoría de estas son cosas básicas que se

deberían hacer, pero que a menudo no se hacen.

Cepillado: Un buen cepillado debe tardar por lo menos dos minutos, no los 30

segundos o menos que la mayoría de la gente suele dedicarle. También es importante

la manera cómo usted se cepille. Se recomienda cepillarse con un movimiento circular

suave que vaya pasando de un lado de la boca al otro. Al cepillarse sus dientes de

adelante y encías, mantenga las cerdas a un ángulo de 45° de las encías. Ponga

especial atención a las áreas que se tienden a descuidar, como la parte de atrás de las

muelas inferiores, debajo de la lengua. También hay que cepillarse la lengua para

remover las bacterias que causan el mal aliento. Es importante evitar restregarse los

dientes, ya que se pueden provocar pequeñas cortadas o raspaduras.

Cepillos de dientes y crema dental: Los odontólogos, recomiendan cepillos de

dientes con cerdas suaves debido a que las cerdas duras pueden hacer que las encías

sangren y se retraigan, dejando así áreas desprotegidas que podrían ser propensas a

infecciones. Los cepillos de dientes deben reemplazarse cada uno o dos meses.

Los cepillos de dientes eléctricos pueden a veces ser más eficaces para las

personas que no pueden o no quieren gastar mucho tiempo poniendo atención al

cepillado. Sin embargo, podrían ser costosos para algunos, y algunas veces la gente

deja de usarlos una vez que ha pasado la novedad. La inquietud más importante acerca

50

de la crema dental es si tiene o no fluoruro. Fuera de eso, las marcas específicas y los

sabores son más bien un asunto de elección personal que de necesidad.

Hilo dental: Para usar el hilo dental, utilice un trozo de hilo largo el cual pueda

enrollar en las puntas de sus dedos índices. Suavemente insértelo entre los dientes

hasta alcanzar las encías. Si usted no utiliza casi nunca—o nunca—el hilo dental,

podría tener un poco de sangrado, el cual parará una vez que las encías se

acostumbren y el uso del hilo dental se vuelva un hábito. Si continúa siendo difícil o

doloroso usar el hilo dental, considere utilizar un hilo con cera o averigüe con su

odontólogo la manara de utilizarlo adecuadamente.

Enjuague bucal: Utilizar un enjuague bucal por lo menos dos veces al día puede

añadir fluoruro a sus dientes, eliminar las bacterias que causan el mal aliento y reducir

la placa que puede provocar caries, así como prevenir las enfermedades de las encías.

Muchos de los enjuagues bucales tanto recetados como sin receta son eficaces, pero

deben tener por lo menos un 25% de alcohol. Puesto que esta cantidad de alcohol

podría causar una sensación de ardor, algunos pueden necesitar enjuagues que sean

libres de alcohol. La mayoría de los enjuagues libres de alcohol son tan eficaces como

los que tienen alcohol.

Visitas al dentista: Si importar si una persona tiene o no el VIH, las citas regulares

implican ir al odontólogo por lo menos cada seis meses. Las visitas le permiten a su

odontólogo encontrar a tiempo infecciones y trastornos, y tratarlos antes de que se

vuelvan un problema.

Además, los estudios muestran que las caries en las personas que viven con el

VIH pueden actuar como depósitos de bacterias. Por lo tanto, el pronto tratamiento de

las caries puede prevenir infecciones como la candidiasis oral. Igualmente, los

odontólogos profesionales que sean expertos en el tratamiento de las personas con VIH

revisan rutinariamente los signos orales de las enfermedades relacionadas con el VIH

para .observar el avance de dicha enfermedad.

51

Revele al

dentista si

usted

es VIH positivo:

Para un cuidado adecuado, es

importante que el odontólogo sepa que usted tiene VIH puesto que existen trastornos

(como los que se describen es esta publicación) a los cuales ellos podrían querer

dedicarle más atención. Lo ideal es encontrar un odontólogo en el que usted confíe,

quien le brinde apoyo y le ayude a tomar decisiones de tratamiento bien informadas.

Si no tiene un odontólogo en quien confíe y con el que se sienta cómodo, considere

que su médico, un amigo o una organización de servicios para el SIDA lo remitan a uno.

Sin embargo, antes de que usted elija definitivamente uno y decida revelarle su estatus,

sería conveniente que hablara con él o ella. Averigüe cuánta experiencia tiene, tantee la

atmósfera del consultorio y discuta qué información será incluida en su historia clínica y

qué impacto, si alguno, va a tener ésta en su seguro de salud.

Trastornos orales de las enfermedades del VIH

Se estima (43) que un 90% de las personas con VIH desarrollarán al menos un

trastorno oral relacionado con el VIH. Existen trastornos como la candidiasis y la

leucoplasia pilosa (o vellosa), que pueden ser los primeros signos del deterioro

inmunológico asociado con la infección del VIH y en muchas personas las primeras

señales que llevan a los médicos a pedir la prueba del VIH. Muchas se muestran como

lesiones o llagas que pueden caracterizarse dentro de cuatro tipos: de crecimiento

Celular anormal, bacterianas, virales y por hongos.

De hecho, se han registrado por lo menos 40 trastornos, así que es importante

poner atención al cualquier cambio en la salud oral.

Crecimientos celulares anormales

Los crecimientos celulares anormales (llamados también lesiones neoplásicas) son

principalmente crecimientos de tejido, y pueden ser benignos o cancerosos. Entre los

cánceres bucales más comunes asociados con el VIH se encuentran el sarcoma de

Kaposi (SK) y el linfoma.

52

Sarcoma de Kaposi:

El sarcoma de Kaposi (abreviado en inglés KS) es el cáncer más relacionado con el

SIDA, reportado en cerca del 15% de las personas con SIDA. Comúnmente el KS se

manifiesta en la piel, aunque más de la mitad de las personas reporta tener también

lesiones orales. Algunas veces las lesiones orales, que aparecen como parches o

protuberancias, son los primeros signos obvios del KS. Su color puede variar entre el

rojizo y el púrpura, y pueden ser elevadas o planas. El paladar es el sitio más común,

pero también pueden presentarse en las encías, la lengua y la parte de atrás de la

boca, cerca a la garganta.

El KS oral por lo general no es doloroso, pero puede volverse doloroso debido a

ulceraciones u otras infecciones. Algunas veces, las lesiones del KS pueden interferir

con la facilidad para masticar o hablar. Una buena higiene oral y la limpieza profesional

son importantes en el manejo del KS oral.

Tratar el KS en la boca variará según la extensión del problema y si interfiere o no

con la calidad de vida. Si una lesión de KS no es molesta, se puede optar por no

tratarla. Si es necesario el tratamiento, dependiendo de lo extendido que esté el KS, se

podría tratar desde una sola lesión (inyectándole directamente quimioterapia o

removiéndola quirúrgicamente) o sistémicamente (por todo el cuerpo) por medio de una

inyección en una vena. Muchos pacientes encuentran que una vez que están en una

terapia eficaz contra el VIH, las lesiones del KS se resuelven,

Además, no todos las lesiones púrpuras son KS. Si usted tiene algún relleno

(calza) de plata que esté por debajo de la encía, este podría volver la encía púrpura.

Para más información, lea la publicación, Sarcoma de Kaposi, disponible a través de

Project Inform llamando al 1-800-822-7422 o en www.projectinform.org.

53

Linfoma:

El linfoma es más raro que el KS y por lo general más grave. Los síntomas orales, que pueden ser simplemente una pequeña protuberancia en la boca o cerca a las amígdalas, suele ser el primer signo de un linfoma. Las lesiones incluyen masas firmes y úlceras persistentes. Es posible detectar a tiempo este trastorno haciéndose chequeos dentales regulares. El linfoma puede diagnosticarse mediante una biopsia. No existen tratamientos específicos para las lesiones orales del linfoma, pero dependiendo de la condición en que se encuentre la persona, se le suele ofrecer quimioterapia.

Infecciones virales:

Los trastornos bucales provocados por virus pueden ser dolorosos y raramente

eliminados por completo del organismo de la persona. Sin embargo, existen terapias

eficaces que pueden tratar los problemas actuales y disminuir los brotes futuros.

Herpes simple:

El virus del herpes simple (43) (HSV por su sigla en inglés) Tipo 1, el cual causa

llagas en los labios, es bastante común en la población general y aún más en las

personas que viven con el VIH. Además de las llagas en los labios, el HSV-1 puede

aparecer en el interior de la boca, como "burbujas" en las encías y en la boca, a

menudo en los tejidos más firmes, como el paladar- Algunas veces el herpes aparece

en la parte de atrás o a los lados de la lengua, o en el interior de las mejillas. Las llagas

del herpes pueden presentarse con fiebre, dolor y pérdida del apetito. Pueden ser o

bien pequeñas y casi indoloras o problemáticas, extensivas y persistentes. A menudo

suelen dejarse sin tratar puesto que desaparecen después de un período de tiempo

relativamente corto. Las llagas que tardan en sanar pueden ser tratadas con Zovirax de

1,000 a 1,600 mg (aciclovir) diariamente durante 7 a 10 días. Para más información, lea

la publicación, Herpes: Oral y Genital, disponible a través de Project inform en el 1-800-

822-7422 o en www.projectinform.org.

54

Herpes Zoster:

El Herpes Zoster (virus de la Varicella zoster, o VZV por su sigla en inglés) es una

reactivación del mismo virus que causa la varicela. Los brotes producen llagas en la piel

y en la boca. Las llagas comienzan como "burbujas", pero luego revientan en llagas o

ulceraciones abiertas. El tratamiento debe iniciarse tan pronto como sea posible e

implica el uso de Famvir (famciclocir) oral de 500 mg cada 8 horas durante 7 días o

aciclovir oral de 800 mg, 5 veces al día durante 7 a 10 días.

Leucoplasia pilosa (o vellosa):

La leucoplasia pilosa oral (OHL por su sigla en inglés), la cual se cree que es

causada por el mismo virus (Epstein-Barr) que causa la mononucleosis, es uno de los

trastornos orales más comunes relacionados con el VIH. No es peligroso y puede

ocurrir muy temprano en la enfermedad del VIH. Sin embargo, este puede indicar un

mayor riesgo de enfermedades mucho más graves.

Los síntomas incluyen parches blanquecinos a los lados de la lengua o en las

paredes de la boca. Su apariencia es corrugada o con pliegues, con partículas similares

a vellos a los lados de los pliegues. La OHL es raramente (si acaso) dolorosa y aunque

molesta (la gente se queja de su apariencia y textura), no se considera grave.

La leucoplasia pilosa puede ser tratada con aciclovir de 2.5 a 3 mg una vez al día

durante 2 a 3 semanas. También se ha reportado que el Cytovene (ganciclovir), el

Retin-A (tretinoin) y el Podocon-25 (podofilin) pueden ser eficaces. Para aquellos

interesados en terapias alternativas, la tintura de própolis (un producto de las abejas) ha

mostrado algunos resultados favorables al ser aplicada directamente en las lesiones.

Desafortunadamente, todos estos tratamientos deben ser tomados de manera continua

puesto que las lesiones pueden regresar si se suspende el tratamiento. Hay alguna

evidencia de que el aciclovir puede disminuir los brotes, pero también la hay de que es

ineficaz en el tratamiento de este trastorno.

55

Citomegalovirus:

El Citomegalovirus (CMV) se presenta principalmente en personas en las últimas

etapas de la enfermedad, y solo en raras ocasiones se manifiesta en la boca. Sin

embargo, algunos odontólogos reportan que encuentran CMV en las úlceras de los

recubrimientos internos de la boca de las persona con enfermedad de CMV. Estas

llagas pueden diseminarse y se han visto en las encías, las mejillas y el paladar. Puesto

que las llagas del CMV oral pueden parecerse a otro tipo de ulceraciones, podría

requerirse una biopsia para identificarlo adecuadamente dentro de la boca. Cuando se

utiliza ganciclovir (en la vena, seguido por el medicamento oral) para tratar la

enfermedad del CMV, las ulceraciones comienzan a desaparecer.

Virus del papiloma humano:

El virus del papiloma humano (HPV por su sigla en inglés) es el mismo virus que

causa las verrugas genitales y anales. En las personas que viven con el VIH, las

lesiones del HPV pueden empezar a aparecer en la piel y en los recubrimientos internos

de la boca. En la boca, su apariencia es la de verrugas comunes: parecidas a una

coliflor, "picudas" o ligeramente levantadas con una superficie plana. Actualmente no se

cree que las verrugas orales puedan volverse cancerosas. Su extirpación quirúrgica o

con rayo láser es la manera más eficaz de tratarlas. Sin embargo, es común su

recurrencia, de manera que la extirpación debe reservarse para las lesiones que

interfieren con la apariencia general o las actividades normales como masticar, tragar o

hablar. Tenga cuidado si tiene HPV, pues se requiere practicar el sexo oral seguro para

evitar transmitírselo a la pareja,

Infecciones por hongos (fúngicas): Candidiasis oral

Conocida también como aftas (43) (thrush), la candidiasis oral es quizás el trastorno

oral más común en las personas con VIH. Un sistema inmunológico sano está en

capacidad de contrarrestar el crecimiento de este hongo, pero si este se encuentra

aunque sea ligeramente deteriorado, no podrá hacerlo. La mayoría de los brotes se

presentan cuando el recuento de células CD4+ cae por debajo de 400. Pero otros

56

factores pueden también causar candidiasis, tales como un estado de estrés

prolongado, la depresión y el uso de antibióticos.

Un profesional dental entrenado puede identificar y distinguir los tipos más

comunes de candidiasis que afectan a las personas con VIH. Los síntomas pueden

incluir parches rojizos o blanquecinos y surcos o rajaduras. Pueden o no causar dolor

leve. Para más información, lea la publicación de Project Inform, Candidiasis oral,

llamando al 1-800-822-7422 o en www.projectinform.org.

La candidiasis oral puede ser tratada con medicamentos antimicóticos (contra los

hongos) administrados por todo el cuerpo (sistémicamente) o aplicados directamente a

las lesiones. En los casos leves, se trata directamente durante por lo menos dos

semanas. Entre los medicamentos típicos se encuentran el Mycelex (clotrimazola) en

tabletas, Fungizona en suspensión oral (amfotericin B) y el Nilstat (nistatin). El nistatin

contiene mucha azúcar, de manera que si lo usa, enjuáguelo después con un enjuague

con fluoruro (sin alcohol) para remover el azúcar. El exceso de azúcar puede ayudar a

crecer a los hongos y las bacterias.

Las formas más severas de candidiasis, tales como la candidiasis esofágica,

pueden requerir medicamentos sistémicos, tales como la ketoconazola, la itraconazola

y la fluconazola (Diflucan). Por lo general el tratamiento dura por dos semanas o más,

según sea necesario. Todos estos medicamentos interactúan con los medicamentos

comúnmente utilizados contra el VIH, particularmente con los inhibidores de la

proteasa. También podría ser ayudar cambiar sus hábitos alimenticios y su dieta.

En todos los casos, debe completarse el curso completo de la terapia aun cuando

los síntomas obvios hayan desaparecido. Esto ayudará a prevenir la recurrencia,

aunque no en el 100% de los casos. Si los brotes recurren, podría ser conveniente

utilizar una terapia preventiva continua.

El

tratamiento

puede

darse

aun

antes

del

primer

brote

(terapia preventiva,

denominada también profilaxis), pero existe alguna controversia acerca de su eficacia.

57

La principal inquietud es que el hongo puede volverse resistente a los medicamentos

utilizados en la terapia preventiva, volviendo ineficaces los medicamentos para cuando

de veras se necesite el tratamiento. Para más información acerca del tratamiento y la

prevención de la candidiasis, lea la publicación de Project Inform, Candidiasis oral,

disponible llamando al 1-800-822-7422 o en www.projectinform.org.

Histoplasmosis:

La histoplasmosis en un hongo común en los Estados Unidos, principalmente en

los valles del Missisipi, Tennessee, Missouri, Ohio y el Río St. Lawrence. La mayoría de

las infecciones pasan desapercibidas o causan problemas leves, lo que las hace difícil

de diagnosticar. Los síntomas incluyen tos, fiebre, y fatiga general. Algunas veces la

histoplasmosis puede presentarse con lesiones bucales. Las personas con sistemas

inmunológicos muy comprometidos tienen mayores probabilidades de contraer esta

enfermedad. No existe un tratamiento que sea solo para las lesiones bucales; la

histoplasmosis se trata como una infección general. Las personas VIH positivas con

este trastorno requieren tratamiento de por vida con pequeñas dosis de itraconazola

debido a la alta tasa de recurrencia.

Otros trastornos orales relacionados de la enfermedad del VIH

Los dos trastornos más comunes que pueden no ser causados por una infección

son la resequedad en la boca y unas pequeñas lesiones redondeadas, denominadas

úlceras aftosas.

Boca seca:

 

La

resequedad

en

la

boca

o xerostomía

(44) ,

es

un

problema

común de

la

enfermedad del VIH y puede tener una variedad de causas. La enfermedad del VIH

misma provoca resequedad en la boca debido a que la enfermedad hace que se

hinchen las glándulas salivales (que son las glándulas en la boca que producen la saliva

o escupa). Esto a su vez, reduce la cantidad de saliva en la boca. Una boca seca es

58

también el efecto secundario de algunos medicamentos contra el VIH y de otros

medicamentos como los antihistamínicos y antidepresivos. Las alergias y las

infecciones también pueden causar resequedad en la boca.

Aunque no parezca grave, dejar la resequedad en la boca sin tratar podría llevar a

otros problemas. Sin suficiente saliva, los fragmentos de comida pueden acumularse en

la boca, entre los dientes y las encías y promover las caries dentales, la enfermedad

periodontal y la candidiasis. Más aún, un flujo bajo de saliva puede provocar que

persistan altos niveles de acidez durante mucho tiempo después de haber comido.

Estos pueden desgastar el esmalte de los dientes dejándolos más susceptibles a las

caries y otros problemas. Es común que las personas con resequedad en la boca

tengan un gran número de caries, así que es importante que si usted tiene este

problema, vaya al odontólogo regularmente.

Afortunadamente, la boca seca es fácil de solucionar y tratar. Una manera fácil es

masticando chicles sin azúcar, los cuales estimulan la producción de saliva. Chupar

caramelos de limón sin azúcar, hielo picado o pastillas también puede producir efectos

similares. Beber abundantes líquidos con o entre las comidas es una buena idea, así

como enjuagarse frecuentemente la boca con agua salda tibia o un enjuague bucal

(preferiblemente sin alcohol). Evite el azúcar puesto que puede resecar aún más la

boca y promover el crecimiento de hongos.

Algunos medicamentos recetados pueden ayudar a disminuir la resequedad en la

boca. En particular, existe la saliva artificial y algunas personas pueden beneficiarse de

la terapia con pilocarpina diseñada para estimular las glándulas salivales. Las hierbas

como los demulcents, la pamplina (o estalaria) y la corteza del olmo americano (slippery

elm) también pueden ayudara combatir la resequedad en la boca, aunque no está claro

si estas hierbas interactúan con los medicamentos comunes contra el VIH.

59

Úlceras aftosas (aftas):

Aftosa quiere decir "redondel pequeño" (44) , de manera que las úlceras aftosas son

pequeñas lesiones redondeadas en la boca. Tienden a formarse en el tejido blando de

la boca, como la parte interna de las mejillas, los lados de la lengua o el interior de la

garganta. Estas úlceras pueden desarrollarse en personas VIH negativas, pero las

personas que viven con el VIH pueden tener úlceras más severas y prolongadas. Éstas

pueden ser un efecto secundario de ciertas terapias contra el VIH, aunque aun las

personas que no toman medicamentos podrían tenerlas.

Las lesiones suelen ser muy dolorosas al tacto o cuando los alimentos o los

líquidos pasan sobre ellas. Pueden llegar a ser tan severas que la persona evite

completamente comer o beber. La úlcera típica posee un halo rojizo recubierto por una

capa o membrana grisácea. Por lo general suelen confundirse con lesiones de herpes y

todavía no se sabe qué las produce. Algunas veces las úlceras aftosas desaparecen sin

tratamiento. Sin embargo, las úlceras aftosas que son pequeñas (menores) pueden

volverse grandes rápidamente (mayores). Así que si usted es VIH positivo, debe

considerar el tratamiento de dichas lesiones.

El tratamiento puede incluir el uso de esteroides aplicados directamente sobre las

úlceras. Una mezcla de Lidex (fluocinonida) y Orobase, uno de los dos entre Cormax o

Temovate (clobetasol) y Orobase, o un elixir de Decadron (dexametasona) suele ser

eficaz. Una terapia experimental, la talidomida, ha sido muy eficaz para tratar las

úlceras aftosas en los estudios, aunque no carece de efectos secundarios. Los efectos

secundarios pueden incluir fatiga, dolor y cosquilleo en las manos y los pies (neuropatía

periférica) y raramente, recuentos bajos de neutrófilos (neutropenia). (Nota: la

talidomida no debe ser utilizada por mujeres embarazadas o que piensen quedar en

embarazo mientras que están en terapia, ya que puede ocasionar serios defectos de

nacimiento si se utiliza aun durante el primer trimestre de embarazo).

60

Tratamiento odontológico para pacientes infestados con VIH

Cada día es mayor la demanda de asistencia odontológica por parte de los

pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), aunque

también se ha incrementado el nivel de predisposición de los odontólogos a tratar a

estos pacientes, probablemente porque se ha demostrado que el riesgo de transmisión

ocupacional que conlleva el tratamiento odontológico es mínimo.

La exodoncia es el procedimiento más común y para efectuarla no se recomienda

la administración profiláctica de antibióticos, salvo en pacientes con neutropenia o

inmunodepresión severa. El porcentaje de complicaciones postexodoncia es similar al

obtenido en la población general, aunque aumenta con la dificultad de la exodoncia y el

nivel de inmunosupresión.

Las lesiones periodontales reconocidas en relación

a

la

infección

por

el

VIH

probablemente son diferentes expresiones del mismo proceso y su tratamiento es muy

similar, combinando medidas mecánicas locales, administración de antimicrobianos y

pautas de mantenimiento de higiene oral.

La endodoncia convencional no exige la adopción de precauciones especiales y

presenta una incidencia de complicaciones similar a la observada en individuos no

infectados, aunque no se recomienda en molares. El tratamiento de las lesiones

periapicales debe ser precoz y agresivo, para evitar exacerbaciones en las fases

avanzadas de la enfermedad.

Al respecto se hace referencia de tratamiento odontológico para pacientes con

VIH/SIDA, en el orden siguiente:

VIH/SIDA y bioseguridad: Las estadísticas internacionales y nacionales de

accidentabilidad ocupacional y riesgo biológico en el sector salud <45) son muy similares a las locales. Se ha encontrado una prevalencia del 42,6% en trabajadores del área de

61

la salud y, de éstos, el 19,8% presentaban tres o más accidentes en el sitio de trabajo;

sin embargo, un 27,5% no lo notificaron.

En este mismo estudio se encontró que el 65.5% de ellos no tenía vacunación para

hepatitis B (VHB) y un 16,4% eran seropositivos para esta enfermedad. La punción fue

la lesión más frecuente, con un 69,2%, y heridas en el 21,8% de los casos; estas

lesiones habían sido producidas por agujas hipodérmicas huecas (59%) y por

instrumentos cortopunzantes (18%).

Se reportó una tasa de incidencia de lesiones accidentales en odontólogos del

10,2%; en auxiliares, higiene oral en un 5,4%, y en auxiliares de odontología en un

5,2%. Estas cifras sólo fueron superadas por las encontradas en relación con

bacteriólogos y laboratoristas. El estudio reveló que solamente una tercera parte de los

trabajadores implicados en accidentes siguieron los pasos del protocolo de

bioseguridad en los procedimientos del trabajo.

De igual forma en el medio internacional (45) , entre trabajadores de salud se

manejan prevalencias de transmisión de VIH/SIDA por pinchazo o corte del 0,3%, de

VHB del 6 al 30% y de hepatitis C (VHC) del 1,8 al 3% (las cifras más altas

corresponden a no inmunizados). El contacto con heridas en mucosa o piel ha arrojado

una prevalencia de infección de 0,04% para VIH/SIDA, pero no está cuantificado para

VHB y

VHC.

.

Para determinar la gravedad de la lesión, se tiene en cuenta una serie de

atenuantes tales como: profundidad de la herida, presencia de sangre visible en el

instrumental, que el dispositivo haya estado dentro de una vena o arteria, que el

paciente tenga diagnóstico de SIDA o tenga resistencia farmacológica, que falte

tratamiento antirretroviral después de la exposición o que la profesional de salud se

encuentre en embarazo. “El riesgo de seroconversión, después de una lesión en el

trabajo, con exposición directa de sangre infectada, es 50 veces mayor a favor de VHB

(25%) frente al VIH (0,5%) (46) . Se debe tener presente que no existen medios para

determinar si el paciente que se atiende es portador de enfermedades infecciosas; la

62

historia clínica no es un indicador absoluto de que el paciente no padece ninguna

afección, pues éste puede ignorar que se encuentra enfermo y es portador del VIH.

De todas maneras, no se puede olvidar que el riesgo de infección se reduce si se

observan las precauciones universales y se evita el tratamiento directo del paciente

cuando el operador tiene lesiones exudativas en piel o dermatitis supurativa. Las

precauciones universales han sido estipuladas por la Organización Mundial de la Salud

(OMS), el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), la

Administración para la Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA), la Asociación Dental

Americana (ADA) y el Ministerio de la Protección Social en Colombia. Con el objeto de

disminuir o eliminar el riesgo de contaminación con infecciones como el VIH, entre

otras, se ha estipulado que las fuentes de contaminación en la consulta odontológica

pueden ser de tres vías: de paciente a odontólogo, de odontólogo a paciente y de

paciente a paciente.

La contaminación disminuye de manera importante con la utilización de barreras,

tales como (46) :

Desinfectar escupideras y superficies con bactericidas.

Cubrir las superficies con plástico o aluminio (pre y postlimpieza).

Desinfectar batas, mandiles o desechables.

Usar tapaboca, anteojos o máscara.

Usar guantes, teniendo en cuenta lavar las manos con agua y jabón antes y

después de la atención.

Esterilizar o desinfectar el instrumental crítico (esterilizar), semicrítico (esterilizar

o desinfectar) o no crítico (desinfectar).

Todo el instrumental debe ser neutralizado en una solución de hipoclorito de

sodio al 5,25% (1/4 de taza de hipoclorito de sodio/galón de agua), previo al

lavado.

63

El protocolo de riesgo biológico incluye, igualmente, el esquema de vacunación

previo a la atención de cualquier paciente contra VHB, influenza, sarampión, rubéola,

tétano y tuberculosis (TBC).

La implementación de las precauciones universales también protege al personal de

salud de infecciones de las vías respiratorias, como el resfriado común, la sinusitis

aguda, la faringitis aguda, la neumonía y la TBC, entre otras; de enfermedades de la

niñez, como la varicela, fiebre aftosa, sarampión, rubéola, parotiditis y citomegalovirus,

y de enfermedades que se consideran de transmisión sexual pero que pueden ser

trasmitidas por vía oral, tales como infecciones herpéticas, gonorrea, clamidia,

tricomonas, condiloma acuminado, sífilis, mononucleosis, hepatitis y VIH/SIDA. Por todo

lo anterior, las precauciones universales deben ser utilizadas rutinaria y

consistentemente (46) .

El manejo de la herida secundaria a un accidente de trabajo, incluye la limpieza

con agua y jabón (no se debe utilizar cepillo ni hipoclorito de sodio por el riesgo de

excoriación), la utilización de un antiséptico local y el tratamiento antirretroviral.

Aunque no es específico para los pacientes VIH positivos, se debe tener en cuenta

que la boca está colonizada por numerosos microorganismos y que cualquier

procedimiento, rutinario o no, abre una puerta de entrada al sistema vascular y a las

áreas normalmente estériles (hueso y tejido celular subcutáneo, por ejemplo). La

evidencia científica no ha demostrado prevención de infecciones al utilizar enjuagues

bucales o realizar cepillado antes de un procedimiento odontológico con productos

antimicrobianos como la clorexidina o la yodopovidona, pero sí se sabe que puede

reducir el nivel de microorganismos presentes en los aerosoles o salpicaduras durante

el tratamiento, al igual que protege al paciente, porque disminuye el número que puede

pasar al torrente circulatorio, controlando el riesgo de sobreinfección, especialmente en

los pacientes inmunocomprometidos (47) .

Establecer la rutina de evaluar, controlar y prevenir accidentes de trabajo, y de

infecciones asociadas a la práctica odontológica, al igual que el manejo integral del

64

paciente, dentro de un esquema que incorpora al equipo de salud, garantiza mejor

atención y calidad de vida, no solamente para las personas portadoras del VIH/SIDA,

sino para los pacientes en general.

Cirugía Oral. La exodoncia: Los pacientes inmunológicamente comprometidos son

incapaces de expresar respuestas inmunes sostenidas, controladas y eficaces, cuando

se someten a traumas exógenos. Este principio, universalmente aceptado, se traduce

en un riesgo elevado de complicaciones postoperatorias cuando se aplica en el ámbito

quirúrgico (48) .

Consecuentemente, se ha sugerido que el riesgo de complicaciones en pacientes

VIH-positivos sometidos a procedimientos de cirugía oral o maxilofacial es

presumiblemente mucho mayor que el de la población general (48) . En este sentido,

Martínez Gimeno et al, observaron un 11,8% de infecciones postoperatorias en

pacientes VIH-positivos con traumatismos maxilofadales, frente al 4,4% diagnosticado

en un grupo control de VIH-negativos. Para el odontólogo este hallazgo cobra un

especial interés, ya que el tratamiento odontológico más frecuente (excluyendo la

exploración intraoral), especialmente en los pacientes infectados por el VIH, es la

exodoncia, una maniobra quirúrgica (49,50) .

Salvo algunos estudios puntuales en

los

que

se observó un porcentaje

de

complicaciones postexodoncia hasta 7 veces mayor que en la población general la

mayoría de los autores (49,50) sostienen que el riesgo de complicaciones postexodoncia

es inferior al 5%, y por lo tanto superponible al estimado en individuos VIH-negativos.

Sin embargo, algunas variables como el diseño de la investigación, los criterios de

selección de pacientes, la definición de las complicaciones y la complejidad de la

exodoncia, podrían condicionar los resultados de estos estudios dificultando su

interpretación.

65

Dodson (51) señaló que el riesgo de complicaciones postexodoncia aumenta en

estadios avanzados de la infección por el VIH, aunque el porcentaje de complicaciones

notificado por Porter et al y Ferreira et al en pacientes pertenecientes a estadios II, III y

IV (clasificación de los CDC de 1986), resultó similar al observado por Glick et al en una

serie de enfermos con menos de 200 linfocitos CD4/ml. Algunos autores han sugerido

que en pacientes con diagnóstico de SIDA debe administrarse rutinariamente profilaxis

antibiótica antes de proceder a la exodoncia (49) , aunque otros opinan que esta

recomendación debe aplicarse sólo a los enfermos neutropénicos, con menos de 500

céls./ml.

La técnica quirúrgica también puede condicionar el riesgo de complicaciones

postexodonda (48) y en este sentido Glick et al (51) observaron un porcentaje de

complicaciones en pacientes VIH-positivos del 11,8% tras exodoncias complejas

(colgajo mucoperióstico de espesor completo y osteotomía) frente al 4,1% derivado de

exodoncias simples.

Tratamiento Periodontal:

La clasificación de las lesiones periodontales asociadas a la infección por el VIH ha

constituido un motivo de profunda controversia durante la última década (53) . En la

actualidad se considera, siguiendo la propuesta del "EEC-Clearinghouse on Oral

Problems Related to HIV Infection", que existen únicamente tres entidades clínicas

diferenciadas: el eritema gingival lineal, la gingivitis ulcerativa necrotizante y la

periodontitis ulcerativa necrotizante, ya que la gingivitis y periodontitis del adulto que

pueden afectar a este tipo de enfermos no se diferencian de las que encontramos en la

población normal. La etiopatogenia de estas lesiones todavía no se ha esclarecido (54) ,

ya que no ha podido identificarse ningún microorganismo específico en las gingivitis ni

en las periodontitis de los pacientes VIH-positivos (39,40) , y se ha sugerido que podrían

tratarse de diferentes manifestaciones del mismo proceso, relacionadas con el grado de

deterioro inmunológico (54) .

66

En este sentido, la severidad de las lesiones no parece estar condicionada por el

nivel de linfocitos CD4 ni por el estadio de la infección por el VIH, aunque se ha

insinuado que podría corresponderse con la disfunción inmunológica, y se ha

demostrado que la enfermedad periodontal es más frecuente en pacientes con

candidiasis oral, un reconocido marcador clínico de deterioro de la función inmune.

En la mayoría de los estudios epidemiológicos la prevalencia de enfermedad

periodontal en pacientes VIH-positivos oscila en tomo al 30-35% (54) , aunque la

prescripción rutinaria de antirretrovirales ha favorecido la reducción de este porcentaje.

Se han observado importantes diferencias epidemiológicas de carácter geográfico y

poblacional, con una prevalencia particularmente elevada en colectivos de adictos a

drogas por vía parenteral, lo cual podría justificar el elevado porcentaje (78%) de

lesiones periodontales reportado por Ceballos et al en un amplio estudio transversal

realizado recientemente en España. En la actualidad, y obviando todas estas variables,

la prevalencia estimada a nivel mundial de gingivitis y periodontitis en los pacientes

infectados por el VIH es del 10-15% y 5-10% respectivamente.

El tratamiento de las lesiones periodontales es complejo, ya que persigue objetivos

tan dispares como el control inmediato del dolor y del sangrado gingival durante la fase

aguda del proceso, la eliminación de los agentes etiológicos de carácter infeccioso, la

prevención de la destrucción tisular y la promoción de la salud gingival Básicamente

consta de tres elementos: medidas mecánicas locales, administración de

antimicrobianos y pautas de mantenimiento de higiene oral, que se combinan en virtud

de la severidad del cuadro, y cuyos resultados están condicionados por múltiples

variables como el nivel de inmunosupresión, la medicación que recibe el paciente, el

hábito tabáquico y el consumo de drogas por vía oral y/o parenteral.

La primera fase del tratamiento consiste en la remoción mecánica de la placa

bacteriana y el desbridamiento del

tejido necrótico

blando

y

duro, con

lo

cual

se

eliminan microorganismos patógenos y se favorece el acceso a los antimicrobianos

locales (54) . El más utilizado es la povidona iodada, ya que es mejor tolerada que la

67

clorhexidina en las fases agudas de la enfermedad periodontal, y además facilita la

coagulación local y la cicatrización del periodonto. Después de completar el

desbridamiento se procede al curetaje convencional de las bolsas periodontales, y al

raspaje y alisado de los dientes afectados. Aunque esta agresión mecánica produce

una bacteriemia transitoria y atrogénica, afortunadamente no aumenta el riesgo de

sepsis, y es excepcional que origine complicaciones sintomáticas.

Con respecto a la administración de antimicrobianos, se ha señalado que el

eritema gingival lineal no responde a medidas convencionales de control de placa e

higiene oral (55) , pero se han obtenido resultados favorables con antifúngicos sistémicos.

Algunos autores consideran que la gingivitis necrotizante no constituye una indicación

de antibioticoterapia sistémica y que éste debe reservarse únicamente para las lesiones

de periodontitis necrotizante y para los pacientes con fiebre, dolor intenso, necrosis

severa o exposición ósea, aunque nuestro grupo no comparte esta actitud tan

conservadora.

El antibiótico de elección es el metronidazol (54) , en dosis de 250 mg cada 6 horas

durante 5 días. En los pacientes con hepatopatías se recomienda reemplazar el

metronidazol por penicilina, aunque ésta parece menos eficaz en la resolución del dolor

y en la prevención de las recurrencias. También se ha sugerido que las penicilinas

semisintéticas solas o asociadas a ácido claviulánico podrían resultar de utilidad. En los

pacientes alérgicos a las penicilinas se puede recurrir a la doxiciclina o a derivados

macrólidos como la clindamicina.

La fase de mantenimiento exige un control mensual por parte del profesional

durante los tres primeros meses, convirtiéndose posteriormente en trimestral. La

higiene oral debe ser minuciosa, utilizando cepillos interproximales y seda dental,

recomendándose la administración de colutorios de clorhexidina al 0,12% dos veces al

día, ya que además de sus propiedades antibacterianas y antimicóticas se ha señalado

que la clorhexidina ralentiza la pérdida de inserción.

Endodoncia y Cirugía Apical

68

Se ha sugerido que el tratamiento de conductos y la cirugía apical en los pacientes

VIH-positivos deben efectuarse precozmente, y que la actitud terapéutica estará

condicionada por la sintomatología, la existencia de endodoncia previa, la importancia

del diente afectado, el estado oral del paciente, y el estadio de la infección por el

VIH (56,57) .

La incidencia de complicaciones derivadas del tratamiento endodoncico

convencional es en estos pacientes similar a la observada en la población general, y

habitualmente pueden controlarse con antiinflamatorios no esteroideos y antibióticos.

En consecuencia, se ha sugerido que en los pacientes VIH-positivos no es necesario

adoptar precauciones especiales, ni administrar antibióticos ni antiinflamatorios de

forma profiláctica, aunque algunos autores desaconsejan la endodoncia de molares.

En algunos pacientes VIH-positivos se ha comprobado, que dientes endodonciados

con lesiones periapicales radiolúcidas permanecieron asintomáticos durante largos

períodos de seguimiento (57) . Sin embargo, también se han descrito casos aislados de

exacerbaciones de periodontitis periapical en estadios avanzados de la infección por el

VIH.

En

general

se

acepta,

que

la

prevalencia de estas lesiones no resulta

especialmente significativa, y su tratamiento se justifica en base a que pueden estimular

el sistema inmunológico del paciente, facilitando así la destrucción de los linfocitos CD4

y la progresión de la enfermedad, y porque constituyen focos infecciosos

potencialmente diseminables en fases de inmunodepresión severa.

La aplicación de técnicas conservadoras para resolver lesiones periapicales como

la sobreinstrumentación o el empleo de sustancias antimicrobianas como el hidróxido

de calcio, están contraindicadas, por la capacidad inmunógena de los desinfectantes y

porque la propia instrumentación podría favorecer la diseminación antigénica. La

reagudización, de lesiones periapicales asintomáticas en pacientes VIH-positivos,

constituye una expresión de actividad bacteriana que obligará al tratamiento quirúrgico

del proceso. En algunos de estos pacientes se ha detectado, en fases terminales de la

69

enfermedad, un incremento de la tasa de reabsorción ósea, posiblemente como

consecuencia del déficit de linfocitos CD4. Este aumento de la reabsorción ósea junto a

la escasa fiabilidad de las manifestaciones clínicas en estadios avanzados de la

infección permiten sugerir que la exodoncia probablemente constituye el tratamiento de

elección de las lesiones radiolúcidas sintomáticas.

Medidas en el lugar de trabajo

Los programas de información y educación en el lugar de trabajo son esenciales

para contribuir a garantizar el acceso universal a la prevención. Con una educación

eficaz se puede reducir el miedo y el rechazo, y ayudar e los trabajadores a protegerse

ellos mismos y a los demás. La inversión en prevención servirá para ahorrar en costes

de tratamiento y asistencia. «La prevención del VIH, como el tratamiento, es algo para

toda la vida» (158) .

Sobre el particular se han señalado los siguientes pasos que deben seguirse en el

lugar de trabajo, por parte del personal que labora y asiste al mismo:

En el lugar de trabajo se implanta una política de VIH/SIDA y un compromiso de

adopción de un programa detallado que cubra la prevención, la asistencia y la

protección de los derechos.

En el lugar de trabajo se acuerda un plan de acción y se establece una

estructura para implantar el programa (una comisión existente o una nueva, una

persona a cargo del VIH/SIDA).

La prevención se integra en la medida de lo posible en las actividades

existentes, especialmente las destinadas a mujeres y jóvenes: las estructuras

de seguridad y salud en el trabajo, la formación profesional y los programas de

aprendices, la capacitación en el servicio, los planes de creación de empleo, el

fomento emprendedor y empresarial, la capacitación de los sindicatos, los

proyectos de generación de ingresos.

70

Los empleados primordiales (alta dirección, supervisores, representantes de los

trabajadores/representantes sindicales, recursos humanos y personal de salud

en el trabajo) reciben capacitación para respaldar el programa de prevención,

en particular, cómo afrontar el rechazo y la discriminación y ofrecer apoyo a

aquellas personas afectadas por el VIH/SIDA.

En una encuesta de las actitudes y los comportamientos existentes se da

información básica para contribuir a supervisar y examinar la eficacia de los

programas.

Componentes fundamentales de la prevención en el lugar de trabajo

La educación se construye a partir de información y concienciación básicas. Ayuda

a las personas a aplicar mensajes generales a su situación y comportamiento

particulares, y les da los instrumentos para evaluar y reducir su riesgo personal.

Las medidas prácticas abarcan la distribución de preservativos, el acceso al

tratamiento para enfermedades de transmisión sexual (ETS), y la seguridad y la salud

en el trabajo.

Una atmósfera de confianza y debate abierto del VIH y el SIDA, basándose en la

total participación de los trabajadores, marcará una gran diferencia en el éxito de su

programa. La participación de personas que viven con el VIH en la planificación y la

aplicación incrementará su eficacia.

1.

Educación

Datos básicos y concienciación: Informe de hechos fundamentales sobre la

transmisión del VIH y de cómo prevenirlo a todos los empleados, sus

familias cuando sea posible, y llegue a otras personas en la comunidad local

si puede. Los mensajes deben ser coherentes, claros y precisos,

presentarse en diversos medios (no sólo por escrito) y estar adaptados a los

trabajadores, teniendo en cuenta su edad, su género, los factores de riesgo

71

y el contexto cultural. Averigüe con qué recursos se cuenta a nivel local,

empezando por materiales y siguiendo por capacitadotes o asesores:

consulte con su comisión nacional del SIDA o la oficina de la ONU.

Comunicación para un cambio de comportamiento: En el Informe de 2005 sobre la epidemia mundial del SIDA (ONUSIDA) se afirma que con las intervenciones para favorecer un cambio de comportamiento se ha logrado reducir los comportamientos de riesgo sexual en muchos ámbitos distintos. La comunicación para un cambio de comportamiento es una forma de educación participativa que ayuda a la gente a entender sus propias actitudes sobre el VIH, evaluar sus propios riesgos, y adquirir capacidades, por ejemplo, aprender a negociar las condiciones de las relaciones sexuales. Los programas funcionan adaptando específicamente los mensajes y los enfoques a las necesidades de un grupo en particular, ya se trate de los trabajadores de una fábrica, o de un sector como el de la minería.

Educación entre pares: La educación entre pares es uno de los modos más

eficaces de adoptar una educación sobre el VIH/SIDA en el lugar de trabajo

y de favorecer un cambio de comportamiento. Los educadores entre pares

proceden del mismo lugar de trabajo o sector que el grupo objetivo, y tienen

capacitación para informar sobre el VIH/SIDA, organizar programas de

educación y, en algunos casos, brindar también asesoramiento.

  • 2. Medidas prácticas para propiciar un cambio de comportamientos

En las campañas en el lugar de trabajo se insta a la gente a conocer su

estado serológico: con las pruebas confidenciales voluntarias y el

asesoramiento se favorece la prevención y se ofrece acceso a asistencia y

tratamiento, cuando se necesitan.

La educación sobre el VIH se brinda en horas de trabajo.

Se proporcionan preservativos masculinos y femeninos gratuitamente o por

un bajo coste, y asegurarse que las personas saben cómo usarlos.

72

El diagnóstico, tratamiento y gestión eficaz y temprana de las ETS y la

tuberculosis (si su empresa no dispone de los recursos para ello, dirija a sus

empleados a los servicios de la comunidad).

El acceso a programas de intercambio de agujas y jeringuillas, cuando

corresponda.

Se establecen protecciones estándares o universales para proteger a los

trabajadores del riesgo de una infección por accidentes en el lugar de

trabajo o por contactos por motivos laborales.

A la larga, la mejor prevención es el acceso a un trabajo decente y, para ello, el

acceso a una educación adecuada y a formación en aptitudes, especialmente para los

jóvenes y las mujeres, que son los que gozan de menos seguridad económica y tienen

más riesgo de contraer el VIH.

Programa de control infeccioso

Se ha desarrollado una gran preocupación por parte del gremio dental y sus

pacientes por la prevención de enfermedades infecto contagiosas, en vista de la gran

difusión que ha tenido en los medios informativos la aparición del síndrome de

inmunodeficiencia adquirida (SIDA). La posibilidad infecciosa a través de saliva, fluido

gingival y sangre hace que tanto el odontólogo como sus pacientes presentes o futuros,

consideren al consultorio dental como un lugar en el que potencialmente pudieran estar

expuestos a contagios.

En tal sentido, no deben ser situaciones extremas como el SIDA, las que obliguen

al odontólogo a tratar de establecer un programa de control infeccioso en su propio

consultorio. La principal razón debería ser el hecho de que está proporcionando

servicios de salud, y éstos deben ofrecerse bajo condiciones higiénicas adecuadas. Sin

soslayarla responsabilidad y riesgo que tiene el atender pacientes con SIDA, éstos

representan cuantitativamente un riesgo bajo; la mayoría de ellos cuando su

enfermedad ha sido declarada o cursan estadios avanzados, son atendidos en centros

73

especializados. La decisión

de

control

infeccioso

dental

la deberían originar

enfermedades m s frecuentes en el medio y m s posibles de ocurrir en la consulta

diaria, como son abscesos, infección secundaria a procedimientos quirúrgicos y

extracciones; enfermedades transmisibles como hepatitis, tuberculosis, faringitis,

dermatitis, herpes.

Es por ello que el control infeccioso disminuye riesgos de infección postoperatoria y

facilita curación subsecuente a procedimientos quirúrgicos. Finalmente, los

procedimientos para el control infeccioso deben ser eficientes para el control del SIDA y

de enfermedades de alto potencial infeccioso, ya que éstos deben estructurarse como

procedimientos universales de prevención y control infeccioso.

En tal sentido, la imagen profesional es otra razón muy importante para establecer

programas de prevención contra la infección cruzada, ya que el consumidor de servicios

dentales lo demanda y supervisa cada día con mayor frecuencia.

El control infeccioso no sólo beneficia directamente a los pacientes, sino a los

acompañantes, personal auxiliar, asistentes dentales y al personal profesional.

Indirectamente los beneficios se extienden hasta los familiares y contactos personales

de los que laboran y visitan los consultorios dentales. El control de la infección cruzada

(diseminación infecciosa o contaminante de una fuente -animada o no- a otra, para

contaminarla o infectarla), evitar ser contagiado o ser contagiante. Los contagios no

sólo se dan del contacto directo con una persona con infección aguda (saliva, sangre,

partículas del aire), es también posible que ocurra a través de vehículos como

mobiliario, aditamentos e instrumental dental, ropa, piel, instalaciones físicas, aire,

drenaje, sistema hidráulico, etc. La tabla 1, describe algunas de las posibilidades de

infección cruzada en el consultorio dental.

74

Procedimientos dentales

Los procedimientos dentales que pueden causar contaminación o infección son

múltiples, enseguida se refieren tareas y procedimientos en donde ocurre exposición

ocupacional infecciosa directa (59) :

  • 1.- Examen bucal

    • 2.- Toma de registros

      • 3.- Colocar y remover retractores de mejillas

        • 4.- Fotografía intraoral. Colocar y remover separadores y espejos para fotografía

          • 5.- Colocar y remover cucharillas para impresión

            • 6.- Instrucción higiénica

              • 7.- Colocar, fijar o remover rollos de algodón o gasa. Dique de hule

                • 8.- Colocar, ajustare remover: aparatología removible, aparatología fija, guardas oclusales, mordidas en cera, brackets y alambres

                  • 9.- Colocación de amalgamas, resinas, carillas

10.- Cementación/adhesión de resinas, coronas y puentes

11.- Ajuste oclusal

12.- Utilización de piezas de mano para cualquier uso

13.- Limpiar reas operatorias expuestas

14.- Eliminación de elementos punzo- cortantes

15.- Manejo de batas, filipinas, campos, toallas, desperdicios

16.- Colocar y remover aditamentos radiográficos