KOPRASI SERBA USAHA

BADAN HUKUN NO : 477/BH/KOP-UMKM/XII/2010

TANGGAL : 16 DESEMBER 2010
Jl. Guru Alam No. 91 Kampung Tiuh Balak Kec. Baradatu Kab. Way Kanan
HP. - 0813 6939 6010 – 0823 06769646

Tiuh Balak, Februari 2016

Nomor : 013/Pem/RM/TB/II/2016 Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bapak Kepala Dinas Koperasi
Perihal : Daftar Usulan Peserta Program Sertifikasi Dan UMKM Kabupaten Way Kanan
Hak Atas Tanah Lintas Sektor di-
Kabupaten Way Kanan TA. 2016 Blambangan Umpu

Dengan hormat,

Dalam rangka meningkatkan status hak milik tanah yang dimiliki oleh UMKM
Kabupaten Way Kanan khususnya UMKM di beberapa Kampung di Kecamatan
Gunung Labuhan, Kecamatan Baradatu, Kecamatan Blambangan Umpu maka
dengan ini kami mengajukan permohonan kiranya Bapak dapat mengikutsertakan di
dalam Program Sertifikasi Tanah Tahun Anggaran 2016.
Data peserta terlampir

Demikian Surat Permohonan ini, penuh harapan kiranya Bapak dapat mengabulkan.
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pengurus Koperasi Serba Usaha

RAMJA MANDIRI
Kampung Tiuh Balak Kecamatan Baradatu
Kabupaten Way Kanan

ABDUL WAHAB HL SUDIRMAN MT

Ketua Sekretaris

Tembusan :
1. BPN Kabupaten Way Kanan
2. BPN Provinsi Lampung
3. Kepala Dinas Koperindag Provinsi Lampung
4. Arsip
DAFTAR USULAN PESERTA PROGRAM SERTIFIKASI HAK ATAS TANAH
LINTAS SEKTOR UKM KABUPATEN WAY KANAN TAHUN 2016
PESERTA KELURAHAN BLAMBANGAN UMPU
KECAMATAN BLAMBANGAN UMPU KABUPATEN WAY KANAN

NO NAMA ALAMAT NIK LUAS

1 MUSLIHUDIN Km. 8 Blambangan Umpu 1808010605790007 500 M2
2 ZAINAL ABIDIN Km. 6 Blambangan Umpu 1808011512670005 360 M2
Perum Daedong
3 BERLI JUSATRIO S 1808011211750004 450 M2
Blambangan Umpu
4 TASNI Dusun II Blambangan Umpu 1808016304540001 250 M2
Jl. Pangeran Sarip
5 JON FERI 1808012907760001 722 M2
Blambangan Umpu
6 SAARRKONI Kel. Blambangan Umpu 1808012606870001 250 M2
7 CIK AGUS Lk. IX Blambangan Umpu 1808011106830005 400 M2
8 TARSONO KM. 8 Blambangan Umpu 1808011505550003 560 M2
9 WARSINEM KM. 8 Blambangan Umpu 1808015008600011 600 M2
10 EMA WATI KM. 6 Blambangan Umpu 1808017112720002 450 M2
11 MERLIANI Kel. Blambangan Umpu 1808011705830002 330 M2
12 HERMAN FELANI KM. 6 Blambangan Umpu 1808012703270004 400 M2
13 ZAINAL KM. 6 Blambangan Umpu 1808011512670005 350 M2
14 YENI KUSUMA Kel. Blambangan Umpu 1871036806780003 450 M2
15 BERLI Kel. Blambangan Umpu 1808011211750004 425 M2
16 ABU THOLIB Kel. Blambangan Umpu 1808011505700003 350 M2
17 TARSO KM. 8 Blambangan Umpu 1808011505550003 990 M2
18 LENI Kel. Blambangan Umpu 1808016410800003 270 M2
19 HERMAN KM. 6 Blambangan Umpu 1808012703270004 420 M2
20 BRAHIM Kel. Blambangan Umpu 1808010506650007 450 M2
21 EMMA Kel. Blambangan Umpu 1808017112720002 360 M2
22 YENI Kel. Blambangan Umpu 1871036806780003 425 M2
23 MAYA ANTIKA KM. 6 Blambangan Umpu 1808016903840004 420 M2
24 ABU Kel. Blambangan Umpu 1808011505700003 360 M2
25 BAHTIAR Kel. Blambangan Umpu 1808012007760007 300 M2
26 HERMAN KM. 6 Blambangan Umpu 1808012703270004 450 M2
27 MAYA KM. 6 Blambangan Umpu 1808016903840004 400 M2
28 M. SAIRI Kel. Blambangan Umpu 1808010508700004 780 M2
29 USMAN Kel. Blambangan Umpu 1808011906690003 625 M2
30 NGATINAH Kel. Blambangan Umpu 1808014107670050 1800 M2
NO NAMA ALAMAT NIK LUAS
31 AMRIYANTO Kel. Blambangan Umpu 1803151908870001 150 M2
32 BARLIAN Kel. Blambangan Umpu 1808011602580003 450 M2
33 HASAN BASRI Kel. Blambangan Umpu 1808012906700002 480 M2
34 WENNI HANDAYANI Kel. Blambangan Umpu 1808016211820004 330 M2
35 SULISTIO NINGSIH Kel. Blambangan Umpu 1808046610890002 600 M2
36 ADDENIN Kel. Blambangan Umpu 1808012005630004 480 M2
37 BERLIYAN Kel. Blambangan Umpu 1808011602580003 300 M2
38 YUYUN NOVIA Kel. Blambangan Umpu 1808010410820004 250 M2
39 SAPUTRA Kel. Blambangan Umpu 1808010910840002 1750 M2
40 HERMANSYAH Kel. Blambangan Umpu 1808012107720007 750 M2
41 SAPRUDIN Kel. Blambangan Umpu 1808010202700006 450 M2
42 ANSORI Kel. Blambangan Umpu 1808010302620004 500 M2
43 ORISULA DINATA Kel. Blambangan Umpu 1808011112880004 425 M2
44 SAPARUDIN Kel. Blambangan Umpu 1808010202700006 131 M2
45 HENIDA Kel. Blambangan Umpu 1808016804720002 700 M2
46 AHMAD Kel. Blambangan Umpu 1808010704600006 1800 M2
47 SAHRI Kel. Blambangan Umpu 1808010701790003 425 M2
48 RACHMAN Kel. Blambangan Umpu 1808011907770002 900 M2
49 MARPUATUN Kel. Blambangan Umpu 1808016709790001 131 M2
50 ANA LISTIKA Kel. Blambangan Umpu 1808015005790003 400 M2
51 BUSRI Kel. Blambangan Umpu 1808010704600006 800 M2
52 HERMAN Kel. Blambangan Umpu 1808012107720007 300 M2
53 ARI PASTIO Kel. Blambangan Umpu 1808011505790005 300 M2
54 BASERI Kel. Blambangan Umpu 1808010704600006 400 M2
55 APRIADI Kel. Blambangan Umpu 1608120404760002 200 M2
56 HARTONO Kel. Blambangan Umpu 3171010804760003 700 M2
57 HENI Kel. Blambangan Umpu 1808016804720002 400 M2
58 DEER ALI YUSUP Kel. Blambangan Umpu 1808011110780002 420 M2
59 MASTIKA Kel. Blambangan Umpu 1808016307860001 400 M2
60 ERMAN S Kel. Blambangan Umpu 1808012107720007 500 M2
61 ALI USUP Kel. Blambangan Umpu 1808011110780002 800 M2
62 HERMAN SY Kel. Blambangan Umpu 1808012107720007 1800 M2
63 WARDANA Kel. Blambangan Umpu 1808010605810007 400 M2
64 SARPUDIN Kel. Blambangan Umpu 1808012712810003 450 M2
65 ARPAN Kel. Blambangan Umpu 1808012409900001 252 M2
NO NAMA ALAMAT NIK LUAS
66 ROSADI Kel. Blambangan Umpu 1808010705820006 450 M2
67 ABDUL MINAN S Kel. Blambangan Umpu 1808012711560002 600 M2
68 FEBI TUMPUAN Kel. Blambangan Umpu 1808010201770001 750 M2
69 MUH TOHIR Kel. Blambangan Umpu 1808011007710004 880 M2
70 RUMIDIN Kel. Blambangan Umpu 1808011511730002 1000 M2
71 RIANTORI Kel. Blambangan Umpu 1808010310810002 300 M2
72 SEBRI Kel. Blambangan Umpu 1808010909800004 900 M2
73 NURIDA Kel. Blambangan Umpu 1808016506760001 1250 M2
74 IBRAHIM Kel. Blambangan Umpu 1808010512670005 430 M2
75 BHARUSMAN Kel. Blambangan Umpu 1808011888660001 375 M2
76 AHMAD DAMIRI Kel. Blambangan Umpu 1808011510620002 500 M2
77 USMAN Kel. Blambangan Umpu 1808011906690003 330 M2
78 SYAIRI Kel. Blambangan Umpu 1808010508700004 250 M2
79 WENI Kel. Blambangan Umpu 1808016211820004 350 M2
80 HASAN Kel. Blambangan Umpu 1808012906700002 300 M2
DAFTAR USULAN PESERTA PROGRAM SERTIFIKASI HAK ATAS TANAH
LINTAS SEKTOR UKM KABUPATEN WAY KANAN TAHUN 2016
PESERTA KAMPUNG GUNUNG SARI
KECAMATAN GUNUNG LABUHAN KABUPATEN WAY KANAN

NO NAMA ALAMAT NIK LUAS

1 SAHRIL Kampung Gunung Sari 1808101508760002 1.176 M2
2 SUYANTO Kampung Gunung Sari 1808101802750001 800 M2
3 GUSRI Kampung Gunung Sari 1808100702770001 455 M2
4 SUDARNO Kampung Gunung Sari 1808100807880007 260 M2
5 SELAMET Kampung Gunung Sari 1808102012570001 400 M2
6 JAINUN Kampung Gunung Sari 1808101605550001 600 M2
7 IWANTO Kampung Gunung Sari 1808101703730002 200 M2
8 MISRANTO Kampung Gunung Sari 1808100505690001 810 M2
9 A. WAHAB Kampung Gunung Sari 1808101209620004 400 M2
10 SUGANDIK Kampung Gunung Sari 1808101106570001 975 M2
11 SAHRUN Kampung Gunung Sari 1808100911820007 450 M2
12 ERSAH SAPUTRA Kampung Gunung Sari 1808100404810003 528 M2
13 YANTO Kampung Gunung Sari 1808101802750001 400 M2
14 DARNO Kampung Gunung Sari 1808100807880007 340 M2
15 DARMAWAN Kampung Gunung Sari 1808100210690003 1.125 M2
16 IWAN ABIDIN Kampung Gunung Sari 1808101110800008 640 M2
17 ROMSIAH Kampung Gunung Sari 1808106001850001 330 M2
18 JUMADI Kampung Gunung Sari 1808103107740001 750 M2
19 MISHARYANTO Kampung Gunung Sari 1808100505690001 300 M2
20 GUNAWAN Kampung Gunung Sari 1808100808770001 1.107 M2
21 SAIMUDIN Kampung Gunung Sari 1808102012740001 300 M2
22 INDRA IRAWAN Kampung Gunung Sari 1808101006720002 630 M2
23 HAYATI Kampung Gunung Sari 3216077480873001 1.200 M2
24 ICKWAN, S Kampung Gunung Sari 1808101010730004 1.025 M2
25 HENDRA GUNAWAN Kampung Gunung Sari 1808101108750005 325 M2
26 SAMSUL BAHRI Kampung Gunung Sari 1808102506780003 850 M2
27 SUSILO WARDOYO Kampung Gunung Sari 1808101004870001 375 M2
28 HENDRA WIJAYA Kampung Gunung Sari 1808102203820001 800 M2
29 ASTI ANANDA Kampung Gunung Sari 1808101004850001 750 M2
30 SAMSUL BAHRI Kampung Gunung Sari 1808102506780003 800 M2
NO NAMA ALAMAT NIK LUAS
31 ENDRI SUSANTO Kampung Gunung Sari 1808102512820002 650 M2
32 IMAM MAHPUD Kampung Gunung Sari 1808100510740001 525 M2
33 MAIMUNAH Kampung Gunung Sari 1808044709720002 675 M2
34 IWAN Kampung Gunung Sari 1808101703730002 320 M2
35 JUMADI Kampung Gunung Sari 1808103107740001 250 M2
36 DARMAWAN Kampung Gunung Sari 1808100210690003 600 M2
37 HENDRA GUNAWAN Kampung Gunung Sari 1808101108750005 750 M2
38 GANDIE Kampung Gunung Sari 1808101106570001 350 M2
39 IWAN ABIDIN Kampung Gunung Sari 1808101110800008 300 M2
DAFTAR USULAN PESERTA PROGRAM SERTIFIKASI HAK ATAS TANAH
LINTAS SEKTOR UKM KABUPATEN WAY KANAN TAHUN 2016
PESERTA KAMPUNG GUNUNG KATUN
KECAMATAN BARADATU KABUPATEN WAY KANAN

NO NAMA ALAMAT NIK LUAS

1 WAHYUNI Kampung Gunung Katun 1808064606840012 500 M2
2 BASRONI Kampung Gunung Katun 1808042609860001 1.250 M2
3 DERAHMAN Kampung Gunung Katun 1808040304740003 750 M2
4 PARYANTI Kampung Gunung Katun 1808046104840001 375 M2
5 SUBAGIO Kampung Gunung Katun 1808042603730004 825 M2
6 DAVID SASTRA JAYA Kampung Gunung Katun 1808042311860002 640 M2
7 NALIA Kampung Gunung Katun 1808044106720003 750 M2
8 PURNOMO ADI Kampung Gunung Katun 1808042203820001 1.200 M2
9 RIKO RAHMAD Kampung Gunung Katun 1808042606930004 1.800 M2
10 AHMAD YANI Kampung Gunung Katun 1808041212700004 875 M2
11 ALI ARIPIN Kampung Gunung Katun 1808041208900002 1.700 M2
12 AHMAD HANAPI Kampung Gunung Katun 1808042405870001 300 M2
13 SULIYANTO Kampung Gunung Katun 1808040909770004 1.200 M2
14 SUYITNO Kampung Gunung Katun 1808041308540002 1.750 M2
15 YANI Kampung Gunung Katun 1808040606640003 500 M2
16 SRI YANTO Kampung Gunung Katun 1808040101800012 480 M2
17 LIANTO Kampung Gunung Katun 1808040909770004 572 M2
18 JAMHARI Kampung Gunung Katun 1808040612780005 600 M2
19 SUGIANTO Kampung Gunung Katun 1808010106770003 750 M2
20 LAMIDI Kampung Gunung Katun 1808041303820004 330 M2
21 AMARZANI Kampung Gunung Katun 1601083010600002 275 M2
22 IWAN ISKANDAR Kampung Gunung Katun 1808040606760006 750 M2
23 MUHAIMIN Kampung Gunung Katun 1808042808790001 125 M2
24 BASKARA Kampung Gunung Katun 1808011011790003 224 M2
25 ZALELAA Kampung Gunung Katun 1808041511630001 174 M2
26 DARYAMIN Kampung Gunung Katun 1808042705760005 224 M2
27 AGUS RONI Kampung Gunung Katun 1808041908580001 350 M2
28 KUSNANTO Kampung Gunung Katun 1808011008810006 750 M2
29 YAMIN Kampung Gunung Katun 1808042705760005 300 M2
30 AHYAR Kampung Gunung Katun 1808041508410004 499 M2
31 VISCA DESI ANDRIYANA Kampung Gunung Katun 1808041312910001 900 M2
 REKAPITULASI PESERTA PROGRAM SERTIFIKASI HAK ATAS TANAH
LINTAS SEKTOR UKM KABUPATEN WAY KANAN TAHUN 2016

Kampung Gunung Katun Kec. Baradatu : 31 Bidang

Kampung Gunung Sari Kec. Gunung Labuhan : 39 Bidang
Kelurahan Blambangan Umpu Kec. Blambangan Umpu : 80 Bidang
3 Kampung 3 Kecamatan, Jumlah : 150 Bidang