ESTA SECCION DEBE SER COMPLETADA POR EL MEDICO ODONTOLOGO. Indicar en el odontograma el tratamiento a realizar. Use el orden numérico 0 alfabetico indicado en el diagrama para su reporte del tratamiento o exdmen realizado, Detallar historial clinico: QQ oases he) Oo "A CONTINUACION DETALLAR GADA PROCEDIMIENTO, FECHA DE SERVICIO SU COSTO, EL CUAL DEBE COINCIDIR GON EL VALOR DE LA FACTURA Diente No. | Supericie |) Deseripcion del servicio Fecha de servio| Valor auiotzade TOTALES. ‘Observaciones: DEDUCIBLE ‘APAGAR Fecha de Inicio del Tratamiento. Fecha de Finalizacion dol Tratamionto: Firma y sello dat Medics Fecha: Mes__ Ano.i ‘Aanoda Roosevelt 3107, San Saad £1 Sahat, CA @MAPFRE [LA CENTRO AMERICANA paras Postal 27, el: 2578868, Fax 22 338 FORMULARIO DE RECLAMO TRATAMIENTO DENTAL Indicaciones: Serd responsabilidad del asegurado el obtener la declaracién médica, sin costo alguno para a compaila, la cual seré contestada por el itime médico que lo asisti. 1) Datos del Asegurado 41. Contratante: Péliza No: Certificado No: Teléfono: Celular: 2. Nombre del asegurado: 3, Nombre del dependiente (si aplica): 4. Fecha de nacimiento: L / Sexo: M F 5. Fue causada la dolencia por un accidente? —_si[_] NO En caso afirmativo indique: Cuando ocurris? eDénde ocurri6? ECémo ocurrié? 6. En caso de enfermedad eCudndo comenz6? or Tes 7. Nombre del dentista consultado: Direccién: Teléfono: Correo electrénico: 8. Fecha de la primera consulta: Da Tes ao ar se ea cerca eupesat Qe aceon son VATE Y eco, BN Mal sabery erkedery autora todos Doctors yet fem stendrony todo le Hopital ras nsttucnes qu sumaiten «a Compefinde Ses cig’ inormace, nse cols exces Nombre y firma del asegurado titular I) Exclusivo para el médico tratante Paciente: Edad Fecha de la primera consulta:___________________Lasradiografias han sido incluidas? on wes fo si] Nol] cusntas Esl tratamiento resultado de un accidente? si] No explique Indicar la fecha del accidente: Da Mes rr) Razén de reemplazo: Es el tratamiento de prétesis de un reemplazo inicial si[__ ]No|