ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY.

T G2P1A0
DENGAN UMUR KEHAMILAN 36 MINGGU JENIS PERSALINAN
SPONTAN DI RUANG VK RUMAH SAKIT
MUHAMADIYAH BANDUNG

Disusun Oleh :

Elisabeth Nur Dwi Kristanti

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AISYIYAH BANDUNG
TAHUN 2017
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologis yang normal.
Kelahiran seorang bayi juga merupakan peristiwa di mana ibu dan keluarga
menantikannya , peran petugas kesehatan adalah memantau persalinan untuk
mendeteksi dini adanya komplikasi, di samping itu bersama keluarga
memberikan bantuan dan dukungan pada ibu bersalin ( Stoppard 2007 : 197 ).
Sebelum tahun 1974 ikatan para ahli bidan dan ahli kandungan dari
perguruan tinggi Amerika bersepakat dan mendukung kehadiran suami. Pada
waktu istrinya akan melakukan persalinan , pada tahun 1980 , kira 80 %
rumah sakit di amerika serikat sudah memberlakukan peraturan , mengijinkan
suami hadir di saat istrinya melakukan persalinan. Suami tidak perlu duduk
termenung di ruangan tunggu lagi .
Menurut data WHO sebanyak 99 % kematian ibu akibat masalah
persalinan atau kelahiran yang di rujuk oleh tenaga kesehatan ( bidan), terjadi
di Negara berkembang, sehingga ibu hamil sering merasa cemas terhadap
kehamilannya ( Laksono, 2008 ).

B. RUMUSAN MASALAH
Bagaimana gambaran tindakan pada proses persalinan ( periode intra natal )
dan resiko yang terjadi sebelum dan sesudah pada proses persalinan.

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Untuk menerapkan asuhan keperawatan pada ibu dan keluarga dalam
proses persalinan.
2. Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan pengkajian terhadap ibu dan keluarga dalam
proses persalinan
b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan terhadap ibu pada proses
persalinan.
c. Mampu menyusun rencana keperawatan pada ibu saat melakukan
proses persalinan
d. Mampu melakukan tindakan keperawatan pada ibu saat proses
persalinan
e. Dapat melakukan pembahasan asuhan keperawatan pada ibu dan
keluarga dalam proses persalinan
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. DEFINISI
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi( janin dan uri ) yang
telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau
melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan ( kekuatan sendiri ).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi
pada kehamilan cukup bulan (37 – 42 minggu), lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi
baik pada ibu maupun pada janin.

B. ETIOLOGI
Penyebab pasti partus masih merupakan teori yang kompleks antara lain oleh
factor hormonal, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus,
pengaruh saraf dan nutrisi, perubahan biokimia antara lain penurunan kadar
hormone estrogen dan progesterone.

C. ISTILAH YANG BERKAITAN DENGAN UMUR KEHAMILAN DAN

BERAT JANIN YANG DILAHIRKAN
a. Abortus
 Terhentinya dan dikeluatkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup
diluar kandungan
 Umur hamil sebelum 28 minggu
 Berat janin kurang dari 1000 gram
b. Persalinan prematuritas
 Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu
 Berat janin kurang dari 2.449 gram
 c. Persalinan Aterm
 Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu
 Berat janin diatas 2500 gram
d. Persalinan Serotinus
 Persalinan melampaui umur 42 minggu
 Pada janin terdapat tanda postmaturitas
e. Persalinan Presipitatus
Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam

D. BENTUK PERSALINAN
a. Persalinan Spontan : Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu
sendiri, dan melalui jalan lahir.
b. Persalinan Bantuan : Persalinan dengan rangsangan yang dibantu dengan
tenaga dari luar, ekstraksi dengan forcep atau dengan dilakukan sectio
sesario.
c. Persalinan Anjuran : Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya,
baru berlangsung setelah pemecahan ketuban.

E. PENYEBAB DIMULAI PERSALINAN

a. Perubahan Kadar Hormon
- Kadar progesterone menurun (relaksasi otot menghilang)
- Kadar estrogen dan prostaglandin meninggi
- Oksitosin pituitari dilepaskan (pada kebanyakan kehamilanproduksi
hormon ini akan disupresi)
b. Distensi Uterus, dapat menyebabkan hal berikut :
- Serabut otot yang tegang sampai batas kemampuannya akan bereaksi
dengan mengadakan kontraksi
- Produksi dan pelepasan prostaglandin
- Sirkulasi plasenta mungkin mengganggu sehingga menimbulkan
perubahan hormonal
 c. Tekanan Janin
Kalau janin sudah mencapai batas pertumbuhannya didalam batas uterus
ia akan menyebabkan:
 Peningkatan tekanan dan ketegangan pada dinding uterus
 Stimulasi dinding uterus yang tegang tersebut sehingga timbul
kontraksi.

F. TANDA-TANDA PERSALINAN
Sebelum persalinan mulai, saat mendekati akhir kehamilanklien mungkin
lihat perubahan tertentu atau ada tanda-tanda bahwa persalinan terjadi tidak
lama lagi sekitar 2-4 minggu sebelum persalinan. Kepal janin mulai menetap
lebih jauh kedalam pelviks. Tekanan pada diafragma berkurang seperti
memperingan berat badan bayi dan memungkinkan ibu untuk bernapas lebih
mudah, akan lebih sering berkemih, dan akan lebih bertekan pada pelviks
karena bayi lebih rendah dalam pelviknya.
a. Persalinan Palsu
1) Terjadi lightening
Menjelang minggu ke – 36 pada primigravida terjadi penurunan
fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang
disebabkan :
o Kontraksi Braxton hicks
o Ketegangan dinding perut
o Ketegangan ligamentum rotandum
o Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah
2) Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :
o Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
o Dibagian bawah terasa sesak
o Terjadi kesulitan saat berjalan
o Sering miksi ( beser kencing )
 3) Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks
dikemukan sebagi keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu
terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen,progesterone, dan
memberikan kesempatan rangsangan oksitosin.
Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone
makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi
yang lebih seringb sebagai his palsu.
Sifat his permulaan ( palsu )
o Rasa nyeri ringan di bagian bawah
o Datangnya tidak teratur
o Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
o Durasinya pendek
o Tidak bertambah bila beraktifitas
b. Persalinan sejati
1) Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat :
Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin
besar
Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
Makin beraktifitas ( jalan ) kekuatan makin bertambah
2) Pengeluaran Lendir dan darah ( pembawa tanda ), Dengan his
persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan :
Pendataran dan pembukaan
Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis
servikalis lepas
Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
3) Pengeluaran Cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan
pengeluaran cairan. Sebagian ketuban baru pecah menjelang
 pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan
berlangsung dalam waktu 24 jam.

G. PATOFISIOLOGI

H. TAHAP-TAHAP PERSALINAN
a. Kala I
Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm).
Proses ini terbagi dalam 2 fase yaitu: fase laten (8 jam) serviks membuka
sampai 3 cm dan fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 cm sampai 10
cm. Kontraksi lebih kuat dan sering selama fase aktif.
b. Kala II
Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm), sampai bayi lahir. Proses ini
biasanya berlangsung selama 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi.
 c. Kala III
Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang
berlangsung tidak lebih dari 30 menit.
d. Kala IV
Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum.

I. FAKTOR YANG MEMEPENGARUHI PERSALINAN

a. Power / Tenaga
Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan
oleh kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan memendek dan
menebalotot-otot rahim yang terjadi sementara waktu disebut
kontraksi. Kontraksi ini terjadi diluar sadar sedangkan retraksi
mengejan adalah tenaga kedua (otot-otot perut dan diafragma)
digunakan dalam kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong
bayi keluar dan merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh
otot-otot volunter ibu.
b. Passages/Lintasan
Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina
sebelum dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula
tahanan atau resisten yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul
dan sekitarnya.
c. Passanger
Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang
paling penting (karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin
selain itu disertai dengan plasenta selaput dan cairan ketuban atau
amnion.
d. Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak
tepenuhi paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis
keseluruhan wanita tersebut yang berkenan dengan kehadiran anaknya
terkena akibat yang merugikan.
J. LANGKAH- LANGKAH PERTOLONGAN PERSALINAN NORMAL
a. Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar
5 sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum
yang kaku dapat dilakukan episiotomi median,mediolateral atau lateral.
b. Episotomi dilakukan pada saat his dan ,mengejan untuk mengurangi sakit,
tujuan episiotomiadalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga
mudah mengait dan melakukan adaptasi.
c. Persiapan kelahiran kepala,tangan kanan menahan perineum sehingga
tidak terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk
mengendalikan ekspulsi.
d. Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan
hidung dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar
paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput kearah punggung.
e. Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam
kebawah untuk melahirtkan bahu depan,ditarik keatas untuk melahirkan
bahu belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikaitr untuk melahirkan
sisa badan bayi.
f. Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap
lender sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring
pertanda jalan nafas bebas dari hambatan.
g. Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :
 Setelah bayi menagis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah
berkembang dengan sempurna.
 Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi
yang aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc
 Pada bayi premature pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga
darah yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk
mengurangi terjadi ikterus hemolitik dankern ikterus
h. Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya.
 i. Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan:
 Kateterisasi kandung kemih
 Menjahit luka spontan atau luka episiotomy

K. KOMPLIKASI DALAM PERSALINAN

a. Persalinan lama
b. Perdarahan pasca persalinan
c. Malpresentasi dan malposisi
d. Distosia bahu
e. Distensi uterus
f. Persalinan dengan parut uterus
g. Gawat janin
h. Prolapsus tali pusat
i. Demam dalam persalinan
j. Demam pasca persalinan

L. PENATALAKSANAAN
a. Kala I
1) Diagnosis
Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari
4 cm dan kontraksi terjadi teratur minimal 2 kali dalam 10 menit
selama 40 detik.
2) Penanganan
 Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah ,ketakutan
dan kesakitan
 Jika ibu tsb tampak kesakitan,dukungan/asuhan yang dapat
diberikan; lakukan perubahan posisi,sarankan ia untuk berjalan ,
dll.
 Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan
  Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi
serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil
pemeriksaan
 Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar
kemaluannya setelah buang air besar/kecil.
 Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi
dengan cara : gunakan kipas angina/AC,Kipas biasa dan
menganjurkan ibu mandi sebelumnya.
 Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi
berikan cukup minum
 Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin
3) Pemeriksaan Dalam
Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I
pada persalinan dan setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan
temuan-temuan yang ada pada partogram.
Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut :
Warna cairan amnion
Dilatasi serviks
Penurunan kepala ( yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan
luar )
Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama
mungkin diagnosis in partu belum dapat ditegakkan . Jika terdapat
kontraksi yang menetap periksa ulang wanita tsb setelah 4 jam untuk
melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini jika serviks terasa tipis
dan terbuka maka wanita tersebut dalam keadaan in partu jika tidak
terdapat perubahan maka diagnosanya adalah persalinan palsu.
Pada kala II lakukan pemriksaan dalam setiap jam
4) Kemajuan Persalinan dalam Kala I
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada
persalinan Kala I :
 Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekwensi
dan durasi
 Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama
persalinan
 Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik pada
persalinan kala I :
 Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten
 Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam
selama persalinan fase aktif
 Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin
5) Kemajuan pada kondisi janin
a) Jika didapati denyut jantung janin tidak normal ( kurang dari 100
atau lebih dari 180 denyut permenit ) curigai adanya gawat janin
Posisi atau presentasi selain aksiput anterior dengan verteks fleksi
sempurna digolongkan kedalam malposisi atau malpresentasi
b) Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan
lama tangani penyebab tersebut.
6) Kemajuan pada kondisi ibu
Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada Ibu :
 Jika denyut ibu meningkat mungkin ia sedang dalam keadaan
dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral
atau I.V. dan berikan anlgesia secukupnya.
 Jika tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan
 Jika terdapat aseton didalam urin ibu curigai masukan nutrisi yang
kurang segera berikan dektrose I.V
b. Kala II
1) Diagnosis
Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam
untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah
tampak di vulva dengan diameter 5 – 6 cm.
2) Penanganan
o Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan :
mendampingi ibu agar merasa nyaman,menawarkan minum,
mengipasi dan meijat ibu
o Menjaga kebersihan diri
o Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu
o Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau
ketakutan ibu
o Mengatur posisi ibu
o Menjaga kandung kemih tetap kosong
o Memberikan cukup minum
3) Posisi saat meneran
o Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman
o Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu
untuk mengambik nafas
o Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk
memastikan janin tidak mengalami bradikardi ( < 120 )
4) Kemajuan Persalinan dalam Kala II
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada
persalinan kala II:
Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir
Dimulainya fase pengeluaran
Temuan berikut menunjukkan yang kurang baik pada saat persalinan
tahap kedua
Tidak turunnya janin dijalan lahir
Gagalnya pengeluaran pada fase akhir
5) Kelahiran kepala bayi
o Mintalah ibu mengedan atau memberikan sedikit dorongan saat
kepala bayi lahir
o Letakkan satu tangan kekepala bayi agar defleksi tidak terlalu
cepat
o Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan
o Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran
lendir/darah
6) Periksa Tali Pusat
Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar selipkan tali
pusat melalui kepala bayi
Jika lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat
kemudian digunting diantara kedua klem tersebut sambil melindungi
leher bayi.
7) Kelahran bayi dan anggota seluruhnya
o Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya
o Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi
o Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan
o Lakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu belakang
o Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang
bayi sambil menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke
punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya
o Letakkan bayi tsb diatas perut ibunya
o Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai
pernafasan bayi
o Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi terlihat naik turun
paling sedikit 30x/m ) tinggalkan bayi tsb bersama ibunya
o Jika bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan
dan segera mulai resusitasi bayi
o Klem dan potong tali pusat
 o Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit
dengan kulit dada siibu.
o Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan selimut
dan pastikan kepala bayi terlindung dengan baik untuk
menghindari hilangnya panas tubuh.

c. Kala III
1) manajemen aktif kala III
a) Pemberian oksitosin dengan segera
b) Pengendalian tarikan tali pusat
c) Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir
2) Penanganan
Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang
juga mempercepat pelepasan plasenta :
a) Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi
b) Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau
susukan bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah atau
memberikan ergometrin 0,2 mg. IM.
Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :
a) Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis
pubis. Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan
gerakan dorso kranial – kearah belakang dan kearah kepala ibu.
b) Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm
didepan vulva.
c) Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi
kuat ( 2-3 menit )
d) Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang
terus-menerus dalam tegangan yang sama dengan tangan ke
uterus.
e) PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi
 f) Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan
tangan atau klem pada tali pusat mendekati plasenta lepas,
keluarkan dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan
jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan
memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput
ketuban.
g) Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan
masase fundus agar menimbulkan kontraksi.
h) Jika menggunkan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir
dalam waktu 15 menit berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua
dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis
pertama.
i) Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada
serviks atau vagina atau perbaiki episotomi.
d. Kala IV
1) Diagnosis
Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi
ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang
luar biasa – sio ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedang
menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar.
2) Penanganan
a) Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30
menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus
sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus
akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan .
b) Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap
15 menit pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II
c) Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan
ibu makanan dan minuman yang disukainya.
d) Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan
kering
 e) Biarkan ibu beristirahat
f) Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu
dan bayi
g) Bayi sangat siap segera setelah kelahiran
h) Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu
dibantu karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah
persalinan.
i) Ajari ibu atau keluarga tentang :
j) Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi
k) Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi

M. TINJAUAN TEORI ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
a. Aktivitas dan Latihan
Ø Tekanan darah lebih dari normal pada 0-12 minggu
Ø Denyut nadi meningkat 10-15x/menit
Ø Murmur sistolik dapat terjadi sehubungan dengan peningkatan
volume darah
b. Integritas
Ø Memajukan persepsi diri
Ø Boby image rendah
c. Eliminasi
Ø Perubahan pada konsistensi dan frekuensi defikasi
Ø Peningkatan frekuensi berkemih
Ø Peningkatan berat jenis urine
Ø Timbulnya hemoroid
d. Keluhan Utama
Kaji adanya menstruasi tidak lancar dan adanya pendarahan pada
vagina berulang-ulang
 e. Riwayat Kesehatan
Ø Riwayat kesehatan sekarang
Ø Riwayat kesehatan masa lalu
Ø Riwayat pembedahan
Ø Riwayat kesehatan keluarga

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan
b. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif
c. Nyeri akut b.d agen cidera biologis
d. Resiko infeksi b.d trauma jaringan

3. INTERVENSI KEPERAWATAN
a. Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan
NOC :
Ø Respiratory status : airway patency
Ø Vital sign status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pada
klien diharapkan ketidakefektifan pola nafas dapat teratasi dengan
KH:
1. Menunjukan jalan nafas yang paten
2. Tanda-tanda vital dalam rentang normal
NIC : airway management
1. Pertahankan jalan nafas yang paten
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
4. Monitor adanya kecemasan terhadap oksigenansi
5. Monitor TTV
b. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif
NOC:
Ø Fluid balance
Ø Nutritional status : food and fluid intake
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 pada klien
diharapkan kekurangan volume cairan dapat teratasi dengan KH:
1. TTV dalam batas normal
2. Tidak ada tanda dehidrasi
NIC: fluid mangement
1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
2. Dorong masukan oral
3. Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan
4. Tawarkan snack (jus buah segar)
5. Monitoring vital sign
6. Monitor status hidrasi
7. Kolaborasi pemberian cairan IV
c. Nyeri akut b.d agen cidera biologis
NOC :
Ø Pain level
Ø Pain control
Ø Comfor level
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pada
klien diharapkan nyeri akut dapat teratasi dengan KH:
1. Mampu mengontrol nyeri
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang denga menggunakan
mangement nyeri
3. Mampu mengenali nyeri
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
NIC : Pain mangement
1. Lakukan pengkajian nyeri
2. Kaji kultur yang menyebabkan nyeri
 3. Ajarkan tekhnik nonfarmokologi
4. Atur posisi senyaman mungkin
5. Kaji TTV
6. Kaji tipe dan sumber nyeri
7. Kolaborasi dengan Dokter untuk pemberian obat analgetik
d. Resiko infeksi b.d trauma jaringan
NOC :
Ø Immune status
Ø Risk control
Ø Knowledge : infection control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pada
klien diharapkan tidak terjadi infeksi dengan KH:
1. Klien bebas dari tanda gejala infeksi
2. Menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
3. Menunjukan prilaku hidup sehat
NIC : Infection control (kontrol infeksi)
1. Bersih lingkungan setelah dipakai pasien lain
2. Pertahankan tekhnik isolasi
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
4. Monitor tanda dan gejala infeksi
5. Ajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari infeksi
6. Kolaborasi dengan ahli gizi diit TKTP
7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat antibiotik
 DAFTAR PUSTAKA

Manuaba,Ida Bagus Gede, 1998, Ilmu kebidanan,penyakit kandungan dan

keluarga berencana, EGC, Jakarta.

Marlyn Doenges,dkk, 2001,Rencana perawatan Maternal/Bayi, EGC , Jakarta.

Saifuddin, Abdul Bari. 2001 , Buku acuan nasional pelayanan kesehatan

maternal dan neonatal, penerbit yayasan bina pustaka sarwono
prawirohardjo, Jakarta.

_____, 2002. Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal,
penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo, Jakarta.

Sarwono, 1989, Ilmu Bedah kebidanan, Yayasan sarwono, Jakarta.Hacher/moore,

2001, Esensial obstetric dan ginekologi, hypokrates , Jakarta.
 ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY. T G2P1A0
DENGAN UMUR KEHAMILAN 36 MINGGU JENIS PERSALINAN
SPONTAN DI RUANG VK RUMAH SAKIT
MUHAMADIYAH BANDUNG

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. T
No Medrec : 727000
Umur : 27 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Komplek GBA Barat A3 11
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Status Marital : Menikah
Golongan Darah :O
Tgl Masuk RS : 23 November 2017
Tgl Pengkajian : 23 November 2017
Diagnosa Medis : G2P1A0 gravida 36 minggu + premature
kontraksi
2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. F
Umur : 27 tahun
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Komplek GBA Barat A3 11
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Status Marital : Menikah
Hubungan dng Klien : Suami
 3. Riwayat Kesehatan
a. Kala I
Sejak : pukul 14.00
Tanda : his tiap 2x10 menit, frekuensi 25 detik, kuat, DJJ
146x/menit regular
Pembukaan : 1-10 cm
Lama Kala I : 165 menit
Adaptasi nyeri : klien mengatakan nyeri di bagian perut, skala
nyeri 9 dari 10, klien tampak meringis kesakitan, kadang tampak
menjerit kesakitan.
Pengaturan pernafasan : pernafasan klien teratur, RR : 20x/menit
Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada : klien tampak
menahan sakit, kadang menjerit ketika his datang.
Penerimaan terhadap proses persalinan klien tampak menerima dan
pasrah dalam proses persalinan.
Kemajuan persalinan sesuai, frekuensi his semakin meningkat dan
kuat.

ANALISA DATA
No Tanggal Data Fokus Etiologi Masalah

Tanda inpartu Nyeri akut

1. 23/11/17 DS :
↓
- Klien mengatakan nyeri di Kontraksi uterus
↓
bagian perut
Nyeri
- Skala nyeri 9 dari 10

DO :
- Klien tampak meringis
kesakitan, kadang tampak
menjerit kesakitan.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri b.d. Agen cidera biologis

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan 1. Mengidentifikasi
b.d agen keperawatan selama 1 x 24 pengkajian nyeri kebutuhan dan
cidera jam pada klien diharapkan intervensi yang
biologis nyeri akut dapat teratasi tepat.
dengan kriteria hasil: 2. Atur posisi 2. Posisi yang
1. Mampu mengontrol nyeri senyaman nyaman akan
2. Melaporkan bahwa nyeri mungkin memberikan
berkurang denga relaksasi yang
menggunakan mangement dapat mengurangi
nyeri nyeri
3. Menyatakan rasa nyaman 3. Kaji TTV 3. TTV
setelah nyeri berkurang menunjukkan
keadaan umum
4. Ajarkan teknik 4. Teknik relaksasi
relaksasi nafas memberikan
dalam dan kenyamanan yang
distraksi dapat mengurangi
nyeri dan teknik
distraksi dapat
mengalihkan
nyeri pada objek
yang
menyenangkan
 5. Berikan 5. Pengetahuan
penyuluhan mengenai rasa
tentang nyeri sakit persalinan
persalinan dapat memberikan
perasaan nyaman
karena merupakan
suatu hal yang
alamiah.
6. Tingkatkan 6. Dukungan dari
support dari keluarga
keluarga memberikan dapat
memberikan
semangat pada
klien.

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Dx. Ttd
Hari/ Implementasi dan Catatan
No Kep. Jam Evaluasi dan
Tgl Perkembangan Nama
No Jelas
1. Kamis I 14.00 - Mengkaji skala nyeri S : - Klien mengatakan nyeri
/23 - Mengatur posisi klien yang nyaman pada perut bagian
Nove : miring ke kiri bawah
mber - Menganjurkan suami klien untuk - Nyeri skala 8
2017 menemani klien O : - Klien tampak kesakitan
15.00 - Menganjurkan klien agar menarik - TTV : TD: 120/80
nafas panjang ketika nyeri dan mmHg, N: 88x/menit,
memikirkan hal yang R=22x/menit, S: 36,5°C
menyenangkan seperti merawat A : Masalah teratasi sebagian
bayinya. P : Lanjutkan intervensi
- Memberikan penyuluhan bahwa
 nyeri persalinan ditimbulkan
karena pembukaan serviks dan
mendorong bayi keluar, sehingga
16.00 hal itu merupakan proses yang
alami
- Mengukur TTV

b. Kala II
Mulai tanggal/jam : 23 November 2017/ 16.30
Tanda : portio teraba dilatasi 10 cm, tipis, presentasi
kepala, klien mengatakan ingin mengejan.
Lama kala II : 10 menit
Upaya meneran/mengejan klien tampak kurang kuat, nafas pendek,
dan kadang menjerit ketika mengejan, RR : 25x/menit
Keadaan psikososial baik, suami klien tampak mendampingi
persalinan.
Kebutuhan khusus klien : bimbingan dalam mengejan.
Catatan kelahiran : bayi lahir pukul 16.58 Jenis kelamin perempuan
Karakteristik : BB 2620 gram, PB 47 cm
APGAR score 1 menit : 9, 5 menit : 10
Keadaan perineum : rupture spontan, laserasi pada otot vagina dan
perineum, derajat 2
Adaptasi nyeri : klien tampak menjerit menahan sakit ketika sedang
mengejan
Maternal-infant bonding : setelah bayi lahir langsung inisiasi menyusu
dini.
 c. Kala III
Mulai tanggal/jam : 23 November 2017 / 17.25
Kelahiran placenta cara : manual, karakteristik placenta lahir lengkap/
intact.
Perdarahan selama melahirkan : ± 350 cc
Adaptasi nyeri : pasien tampak kesakitan ketika pengeluaran placenta
secara manual.
Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada : klien tampak
menutup mata saat menahan sakit.
Kebutuhan khusus klien : manajemen nyeri, pengeluaran placenta.
Pengobatan : 10 unit oksitosin (IM).

ANALISA DATA
No Tgl Data Fokus Etiologi Masalah
KALA III
Pelepasan placenta Resiko defisit
3. 23/1 DS : -
↓ volume cairan
1/17 DO : Resiko perdarahan
↓
- Pengeluaran placenta
Resiko defisit volume
secara manual cairan
- Placenta lahir
lengkap/intact

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Resiko Setelah dilakukan 1. Pertahankan intake 1. Intake yang adekuat
kekurangan tindakan keperawatan yang adekuat mencegah kekurangan
volume cairan b.d selama 1x24 pada klien volume cairan
kehilangan cairan diharapkan kekurangan 2. Monitoring vital 2. Vital sign menunjukkan
aktif volume cairan dapat sign keadaan umum
teratasi dengan dengan 3. Monitor status 3. Monitor status hidrasi
kriteria hasil: hidrasi untuk memantau tanda
1. TTV dalam batas dini kekurangan
normal volume cairan.
2. Tidak ada tanda 4. Kolaborasi 4. Pemberian cairan IV
dehidrasi pemberian cairan IV mencegah kekurangan
volume cairan.

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Dx.
Implementasi dan Catatan Ttd
No Hari/Tgl Kep. Jam Evaluasi dan
Perkembangan
No Nama

1. Kamis/23 III 14.00 - Mengkaji skala nyeri S : - Klien mengatakan

November - Mengatur posisi klien yang nyeri pada perut
2017 nyaman : miring ke kiri bagian bawah
- Menganjurkan suami klien untuk - Nyeri skala 8
menemani klien O : - Klien tampak
15.00 - Menganjurkan klien agar menarik kesakitan
nafas panjang ketika nyeri dan - TTV : TD: 120/80
memikirkan hal yang mmHg, N:
menyenangkan seperti merawat 88x/menit,
bayinya. R=22x/menit, S:
 - Memberikan penyuluhan bahwa 36,5°C
nyeri persalinan ditimbulkan A : Masalah teratasi
karena pembukaan serviks dan sebagian
mendorong bayi keluar, sehingga P : Lanjutkan intervensi
16.00 hal itu merupakan proses yang
alami
- Mengukur TTV

d. Kala IV
Keadaan uterus : kontraksi baik, tinggi fundus uteri 2 jari di bawah
pusat, tidak ada perdarahan.
Maternal-infant bonding : bayi masih melakukan inisiasi menyusu
dini.
Adaptasi nyeri : Klien mengatakan nyeri luka jahitan.
Pengobatan : methelyergomelvin (IV) dan I ampul lidocain.
Pemantauan Persalinan Kala IV
Jam Waktu Tekanan Nadi Suhu Tinggi Fundus Kontraksi Urin Darah yang
Ke darah Uteri uterus output keluar
17.25 120/90 88 36,4 2 jari bawah pusat Baik Kosong Normal
17.40 120/90 80 2 jari bawah pusat Baik Kosong Normal
17.55 120/90 88 2 jari bawah pusat Baik Kosong Normal
18.10 130/90 88 2 jari bawah pusat Baik Kosong Normal
18.40 130/90 88 2 jari bawah pusat Baik Kosong Normal
II 19.10 120/90 88 2 jari bawah pusat Baik Kosong Normal
 ANALISA DATA

No Tanggal Data Fokus Etiologi Masalah

KALA IV
Partus Resiko infeksi
1. 23/11/17 DS :
↓
Klien mengatakan nyeri luka Ruptur perineum dan otot
vagina
jahitan
↓
DO : Jahitan
↓
- Perineum rupture spontan
Resiko infeksi
- Tampak laserasi pada otot
vagina dan perineum derajat 2

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko infeksi b.d laserasi jalan lahir
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Risiko infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor adanya tanda dan 1. Dengan mengetahui tanda-
laserasi jalan lahir keperawatan selama 3x24 jam gejala infeksi (REEDA) tanda infeksi, dapat
pada klien diharapkan tidak dilakukan tindakan
terjadi infeksi dengan dengan pencegahan agar infeksi
kriteria hasil: tidak semakin parah.
1. Klien bebas dari tanda gejala
infeksi 2. Anjurkan klien untuk makan 2. Makanan tinggi kalori dan
2. Menunjukan kemampuan makanan tinggi kalori tinggi tinggi protein dapat
untuk mencegah timbulnya protein membentuk lebih banyak
infeksi lagi antibodi dalam tubuh
3. Menunjukan prilaku hidup sehingga bakteri yang
sehat masuk dapat dengan cepat
dibunuh
3. Anjurkan klien untuk banyak 3. Asupan cairan yang cukup
minum air putih dapat menghidrasi tubuh
4. Berikan pendidikan kesehatan 4. Dengan mengetahui tanda-
 kepada klien mengenai tanda- tanda infeksi, klien dapat
tanda infeksi yang harus melakukan pencegahan
diperhatikan yaitu adanya secara mandiri dan segera
nyeri, keluar pus berwarna melaporkan kepada petugas
kuning/hijau, kemerahan pada kesehatan apabila
area luka, demam. menemukan tanda gejala
infeksi

5. Kolaborasi dengan dokter 5. Antibiotik berfungsi untuk

untuk pemberian antibiotik menekan dan menghentikan

bila perlu perkembangan bakteri dan

mikroorganisme berbahaya
yang ada di dalam tubuh.
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Dx.
No Hari/Tanggal Kep. Jam Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Tanda Tangan
dan Nama Jelas
No
1. Kamis/23 IV 17.30 - Memantau adanya tanda dan gejala infeksi S : - Klien mengatakan paham
November 2017 (REEDA) dengan apa yang
- Menganjurkan klien makan makanan tinggi disampaikan mengenai
kalori tinggi protein dan untuk banyak tanda-tanda infeksi dan cara
minum pencegahannya.
- Melakukan penyuluhan kepada klien tentang - Klien mengatakan nyeri
tanda-tanda infeksi yang harus diperhatikan luka jahitan
yaitu adanya nyeri, keluar pus berwarna - Nyeri skala 5
kuning/hijau, kemerahan pada area luka, O : - TTV: TD: 120/80 mmHg, N:
demam. 84x/menit, R=18x/menit, S:
18.30 - Mengobservasi tanda-tanda vital 36,2°C
- Tidak tampak adanya tanda
infeksi : tidak tampak pus,
 kemerahan.

A: Masalah tidak terjadi

P : Lanjutkan intervensi