DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Agama :
Lain-lain :
A. Identitas Ayah : B. Identitas Ibu:
Nama : Nama :
TTL : TTL :
Alamat : Alamat :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :.

Demikian daftar riwayat hidup kami buat dengan sebenarnya, apabila

dikemudian hari terjadi palsu / kesalahan kami siap dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Hormat saya,

________________