Anda di halaman 1dari 14

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA


POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
Sekretariat : Jln. Prabu Rangkasari, Mataram Telp. (0370) 621383

PROPOSAL
POLTEKKES CUP
PERGURUAN TINGGI KESEHATAN SE-PULAU LOMBOK
dan SMA / SMK / MA SE-PULAU LOMBOK
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
POLTEKKES KEMENKES MATARAM
2018

I. LATAR BELAKANG
Pendidikan nasional berdasarkan Pancasila bertujuan untuk meningkatkan
ketakwaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa, kecerdasan dan keterampilan,
mempertinggi budi pekerti dan rasa kesetiakawanan sosial, memperkuat kepribadian,
mempertebal semangat kebangsaan serta cinta tanah air agar dapat menumbuhkan
manusia-manusia pembangunan yang dapat membangun dirinya sendiri serta
bersama-sama bertanggung jawab atas pembangunan bangsa dan negara ini secara
berkesinambungan.
Dalam menjalakan aktifitasnya, mahasiswa harus berpedoman pada Tri Dharma
Perguruan Tinggi, maka mahasiswa dituntut untuk menggali potensi, minat dan bakat
generasi muda Nusa Tenggara Barat yang berpotensi perlu dibina sejak dini dan
diarahkan, dikembangkan serta diberi wadah yang positif.
Dari fenomena di atas kami mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Mataram
berinisiatif untuk memberikan suatu wadah pengembangan yang positif dengan
menyelenggarakan berbagai kegiatan. Oleh karena itu, Politeknik Kesehatan
Kemenkes Mataram mencoba mewujudkannya melalui kegiatan Poltekkes Cup.
Dengan kegiatan ini, kami ingin memberikan wadah untuk mereka yang memiliki
semangat menggali potensi, minat dan bakatnya.
Pembinaan dan Pengembangan merupakan bagian dari upaya peningkatan
kualitas sumber daya manusia.Diera sekarang ini pembinaan dan pengembangan pada
berbagai kegiatan yang diselenggarakan diarahkan pada peningkatan sportivitas guna
meningkatkan prestasi yang dapat membangkitkan rasa kebanggan nasional.Dengan
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
Sekretariat : Jln. Prabu Rangkasari, Mataram Telp. (0370) 621383

adanya kegiatan Poltekkes Cup akan menjalin silaturahmi yang baik antara sesame
generasi muda.

II. NAMA KEGIATAN


1. POLTEKKES CUP PUTRA TINGKAT PERGURUAN TINGGI
2. POLTEKKES CUP PUTRI TINGKAT PERGURUAN TINGGI
3. POLTEKKES CUP PUTRA TINGKAT SMA / SMK / MA
4. POLTEKKES CUP PUTRI TINGKAT SMA / SMK / MA

III. TEMA KEGIATAN


“”

IV. TUJUAN
1. Menjalin tali persahabatan sesama generasi muda
2. Menjadi wadah generasi muda untuk menyalurkan bakatnya dalam bidang
olahraga dan seni
3. Menumbuhkan rasa solidaritas dan sportifitas

V. WAKTU
1. Hari :
2. Tempat : kampus B Politeknik Kesehatan
Kemenkes Mataram

VI. PESERTA YANG HADIR


Peserta diikuti oleh : Mahasiswa/i Se-Pulau Lombok dan siswa/i SMA / SMK / MA
Se-Pulau Lombok

VII. KEPANITIAAN
Terlampir.

VIII. SUMBER DANA


1. Kas BEM Politeknik Kesehatan Kemenkes Mataram.
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
Sekretariat : Jln. Prabu Rangkasari, Mataram Telp. (0370) 621383

2. Pendaftaran Peserta.
3. Donatur yang tidak bersifat mengikat.
4. Sumber-sumber lain yang sah dan tidak mengikat.

IX. RENCANA ANGGARAN BIAYA


Terlampir

X. KETENTUAN SPONSORSHIP
Terlampir.

XI. PENUTUP
Suatu hal yang paling mendasar dari kami, generasi muda adalah mengabdi
kepada nusa dan bangsa. Terdapat pula kesedaran pada kami bahwa yang kami
lakukan adalah hanya merupakan langkah yang kecil dalam pencapaian cita-cita
bangsa dan negara. Berbekal semangat, pengetahuan dan keterampilan serta keinginan
untuk mengabdi. Kami berusaha untuk mengahadapi kendala-kendala yang mungkin
akan timbul dalam pelaksanaan kegiatan. Pencapaian tujuan kegiatan ini tentu tidak
akan terwujud tanpa partisipasi dari berbagai pihak. Untuk itu kami mengharapkan
partisipasi dari berbagai pihak demi terlaksananya kegiatan ini.

Demikian proposal ini kami buat dengan harapan dapat membantu merealisasikan
kegiatan yang dimaksud. Atas kerjasama yang baik dari semua pihak kami ucapkan
terima kasih.
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
Sekretariat : Jln. Prabu Rangkasari, Mataram Telp. (0370) 621383

Mataram, 2018
PANITIA
POLTEKKES CUP
PERGURUAN TINGGI KESEHATAN SE-PULAU LOMBOK
dan SMA / SMK / MA SE-PULAU LOMBOK
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
POLTEKKES KEMENKES MATARAM
2018

Hormat Kami,

Ketua Panitia, Sekretaris,

Baiq Nida Solehah Rizky Putri Hadianti


NIM.P07120116030 NIM.P07131117069

Mengetahui,
Wakil Direktur III Presiden Mahasiswa,
Poltekkes Mataram,

Cembun,A.Per.pen.,MPH. Muhammad Ribaan


NIP.196512311986031020 NIM.P07134115048
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
Sekretariat : Jln. Prabu Rangkasari, Mataram Telp. (0370) 621383

Lampiran I
SUSUNAN KEPANITIAAN
POLTEKKES CUP
PERGURUAN TINGGI KESEHATAN SE-PULAU LOMBOK
dan SMA / SMK / MA SE-PULAU LOMBOK
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
POLTEKKES KEMENKES MATARAM
2018

1. Pelindung : H.Awan Dramawan, SPd, M.Kes. (Direktur)


2. Penasehat : Cembun, A.Per.Pen., MPH (Pudir III)
3. Penanggung Jawab : Muhammad Ribaan (Ketua BEM)
4. Ketua Panitia : Baiq Nida Solehah
5. Sekretaris : Rizky Putri Hadianti
6. Bendahara : Pinka Feristy Mayasari
7. Seksi Acara : Nisaun Hikmah (co).
Alfiah Novianty
Baiq Dwi Regita
Vivi Cintya Laxmi
Lalu Ade Gusnawan Putra
8. Seksi Perlengkapan : M.Dian Hidayat Alfa (co)
Aldeka Kristanto
Ahmad Fawaz
Desak Gede Erika
Sirli Oktaviana
9. Seksi Pubdekdok : Descagian Rahman Amkantari (co)
Nurul Fauzia
M Shafrudin Arsy
Rahma Ida Rini
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
Sekretariat : Jln. Prabu Rangkasari, Mataram Telp. (0370) 621383

Sinta Rahmadani.

10. Seksi Konsumsi : P.Crisanti Putri A ( co )


Dwi Suci Rahmadita
Devi Rahmawati
M.Ariandi Maulana
Azmil Umur
11. Seksi Humas : Ichan Ramadhan (co )
Hasmi Layang Sari
Baiq Lisa Kartika
Indri Kurnia Cindra .
Asya Zahara Ulfiana
12. Seksi Keamanan : Ghozi Ikhlas Sentana ( co )
Lalu Amrullah
M. Alkindi
Karina Aulia Miharja
Ni Kadek Windy Ayu
13. Tim Medis : Balqis Mutiah ( co )
Dini Trinsnawari
Maftuhatul Asroini
Almiatun
Julianti Amalia
Mahfuzoh
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
Sekretariat : Jln. Prabu Rangkasari, Mataram Telp. (0370) 621383

Lampiran II
RENCANA ANGGARAN DANA
POLTEKKES CUP
PERGURUAN TINGGI KESEHATAN SE-PULAU LOMBOK
dan SMA / SMK / MA SE-PULAU LOMBOK
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
POLTEKKES KEMENKES MATARAM
2018

A. PEMASUKAN
a. Kontribusi Peserta : 20 Team x @ Rp. 250.000 = Rp. 5.000.000
b. Dana Dipa : = Rp.
c. Kas BEM : = Rp. 500.000 +
Jumlah : = Rp. 5.500.000

B. PENGELUARAN
1. Konsumsi
- Snack wasit : 2 org x 6 hr x @ Rp. 10.000 = Rp. 120.000
- Snack TM : 60 org x @ Rp. 5.000 = Rp. 300.000
- Snack Pembukaan : 15 org x @ Rp. 10. 000 = Rp. 150.000+
Jumlah = Rp. 570.000

2. Pubdekdok
- Spanduk : 2 bh x @ Rp.100.000 = Rp. 200.000
- Dokumentasi : = Rp. 50.000
- Dan lain – lain : = Rp. 100.000+

Jumlah = Rp. 350.000


KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
Sekretariat : Jln. Prabu Rangkasari, Mataram Telp. (0370) 621383

3. Perlengkapan dan Acara


- Transport wasit : 2 Org x 6 hr x @ Rp. 150.000 = Rp. 1.800.000
- Hadiah + piala
a) Juara I : 2 Team Pa/Pi x @ Rp. 950.000 = Rp 1.900.000
b) Juara II : 2 Team Pa/Pi x @ Rp. 625.000 = Rp. 1.250.000
c) Juara III : 2 Team Pa/Pi x @ Rp. 350.000 = Rp. 700.000
- Bambu + Tali : = Rp. 100.000+
Jumlah = Rp. 5.750.000

4. Transportasi
- BBM selama Kegiatan : 50 Liter x @ Rp. 6.600 = Rp. 330.000+
Jumlah = RP. 330.000

TOTAL PENGELUARAN (1 + 2 + 3 + 4 ) = Rp. 7.000.000

C. DANA YANG DIBUTUHKAN


Pemasukan (A) - Pengeluaran (B)
Rp. 5.500.000- Rp. 7.000.000 = Rp. 1.500.000
TERBILANG : minus SATU JUTA LIMA RATUS RIBU
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
Sekretariat : Jln. Prabu Rangkasari, Mataram Telp. (0370) 621383

Lampiran III
MEDIA SPONSORSHIP
POLTEKKES CUP
PERGURUAN TINGGI KESEHATAN SE-PULAU LOMBOK
SMA / SMK / MA SE-PULAU LOMBOK

Dalam rangka menyukseskan kegiatan Poltekkes Cup yang diselenggarakan oleh


BEM POLTEKKES KEMENKES MATARAM, maka kami selaku panitia penyelenggara
membuka kesempatan kepada seluruh pihak baik perseorangan maupun perusahaan untuk
turut berpartisipasi aktif dalam kerjasama yang saling menguntungkan :

PRINSIP KERJASAMA
Perinsip kerja sama yang dilakukan adalah bersifat saling menguntungkan dalam bentuk
beberapa konsep yang telah di tentukan oleh pihak panitia dengan mempertimbangkan
keseimbangan kedua belah pihak.
Prinsip Fleksibelitas yang artinya pihak penyelenggara sangat terbuka untuk
merundingkan beberapa hal dari beberapa hal dari konsep kerja sama yang akan diterapkan
tersebut tanpa harus mengurangi maksud dari panitia penyelenggara dan merugikan pihak
sponsorship.
Prinsip Variatif yang berarti pihak penyelenggara berusaha memberikan variasi atau
berbagai alternatif dalam bentuk promosi bila dirasakan alternatif yang ditawarkan panitia
belum dirasa cukup.
Kompensasi yang diberikan panitia berupa logo produk atau pencantuman nama
perusahaan pada beberapa media Publikasi, sebagai berikut:
- Spanduk
- Stiker
- ID Peserta
- ID Panitia
- Piala
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
Sekretariat : Jln. Prabu Rangkasari, Mataram Telp. (0370) 621383

BENTUK KERJA SAMA

SPONSOR TUNGGAL
Adalah sponsor dalam kegiatan ini yaitu :
Perusahaan/ instansi/ lembaga/ pribadi yang bersedia memenuhi 85 % dari total dana
kegiatan yang telah di anggarkan dari Sponsor yaitu sebesar Rp. 7.000.000,-. Harga dari
Sponsor tunggal adalah Rp. 5.950.000,-
Sponsor tunggal kegiatan ini akan memperoleh Kontraprestasi :
a. Hak untuk mengubah nama /title dalam poin-poin kegiatan dengan ketentuan harus di
koordinasikan terlebih dahulu dengan pihak panitia.
b. Hak untuk mencantumkan logo atau nama perusahaan/instansi/lembaga/pribadi ruang
sponsor disegala bentuk publikasi dan sarana yang digunakan.
c. Panitia tidak dimungkinkan mencari sponsor lain di luar sponsor tunggal.
d. Segala macam perijinan ditanggung panitia.
e. Biaya pembuatan Kotrakprestasi di tanggung panitia.
f. Hal-hal yang belum jelas dalam sponsor tunggal bisa berhubungan dengan panitia
lebih lanjut.

SPONSOR UTAMA
Sponsor utama dalam kegiatan ini yaitu Perusahaan/ instansi/lembaga / pribadi yang
bersedia memenuhi 50 % dari total dana kegiatan yang telah dianggarkan dari sponsor
sebesar Rp. 7.000.000,-. Harga dari sponsor utama adalah Rp3.500.000,-
Sponsor utama kegiatan ini memperoleh kotraprestasi berupa :
a. Dengan kesediaan anda menjadi sponsor utama perusahaan/instansi/lembaga/pribadi
maka anda berhak pada ruang promosi pada : Spanduk
b. Pencantuman nama dan logo perusahaan /instansi/lembaga/pribadi pada ruang
sponsor yang disediakan oleh panitia untuk peserta.

SYARAT-SYARAT SPONSOR UTAMA


a. Panitia diperbolehkan untuk mencari sponsor lain diluar sponsor utama
b. Segala macam bentuk perijinan dan biaya kontraprestasi di tanggung panitia
c. Hal-hal lain tentang sponsor utama bisa berhubungan dengan panitia lebih lanjut.
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
Sekretariat : Jln. Prabu Rangkasari, Mataram Telp. (0370) 621383

SPONSOR PENDUKUNG
Sponsor Pendukung dalam kegiatan ini yaitu Perusahaan/ instansi/lembaga / pribadi
yang bersedia memenuhi kurang dari 50 % total dana kegiatan yang telah dianggarkan dari
sponsor.
Panitia menawarkan paket kerja sama dan juga memberikan sponsor ship dalam
bentuk lain sepanjang tidak menyimpang dari tema kegiatan. Adapun macam bentuk kerja
sama dapat di negosiasikan antara perusahaan/instansi/lembaga/pribadi dengan panitia
pelaksana.
Bentuk kerja sama yang ditawarkan melalui :
a. Perusahaan/instansi/lembaga/pribadi untuk memberikan produk yang dihasilkan.
b. Perusahan/instansi/lembaga/pribadi membantu panitia dalam hal-hal yang berhubungan
dengan kegiatan yang dilaksanakan.
c. Bentuk kerjasama ini sedapat mungkin berhubungan dengan kegiatan yang akan
dilaksanakan.
d. Pelaksanaan kerjasama melalui produk di berikan paling lambat satu hari sebelum
kegiatan.
e. Adapun kontra prestasi yang diberikan kemudian diatur melalui negosiasi dengan panitia.

KETENTUAN DAN PROSEDUR KERJA SAMA


a. Segala bentuk partisipasi dan kerjasama dilakukan dengan mengisi formulir rangkap dua
dengan aturan helai pertama untuk perusahaan/instansi/lembaga/pribadi dan helai kedua
untuk panitia yang dapat di berikan secara langsung atau dikirimkan kesekertariatan
panitia. Bila diperlukan dapat dilakukan perjanjian hitam di atas putih.
b. Pembayaran uang kontrak tahap pertama minimum 50% paling lambat 3 minggu setelah
penandatanganan kontrak kerja sama sponsorship.
c. Pelunasan uang kontrak paling lambat satu hari sebelum pelaksanaan kegiatan .
d. Bagi sponsor yang telah melakukan pembayaran, apabila melakukan pengunduran diri
maka pembayaran kontrak akan dianggap hangus dan spenuhnya menjadi hak panitia.
e. Tiap pemasangan dan penyebaran fasilitas publikasi dan periklanan harus dengan
persetujuan panitia penyelenggara.
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
Sekretariat : Jln. Prabu Rangkasari, Mataram Telp. (0370) 621383

f. Penentuan ruang sponsor dan lokasi serta tempat fasilitas publikasi oleh panitia
penyelenggara adalah mutlak dan tidak dapat ditukarkan kecuali ada perjanjian
selanjutnya.
g. Bagi pihak Sponsor (UTAMA dan TUNGGAL) yang tidak memenuhi target dana maka
panitia berhak mengubah status Sponsor Ship.
h. Bila terjadi penundaan kegiatan maka kontrak kerjasama dilaksanakan sampai kegiatan
selesai dilaksanakan.
i. Bila terjadi pembatalan atau kegiatan gagal dilaksanakan karena teknis penyelenggaraan
maka pembayaran kerja sama sponsor akan di kembalikan sebesar 85% dari total dana
yang di berikan .
j. Bila ada kesalahpahaman antara pihak sponsor dan panitia maka akan di selesaikan
dengan cara bermusyawarah.
k. Hal-hal yang belum diatur dalam ketentuan ini akan diatur kembali dalam ketentuan
tambahan.

DONATUR
Panitia pelaksana menerima sumbangan dana untuk kegiatan ini. Dalam hal ini
panitia tidak memberikan kontraprestasi kepada perusahan/instansi/lembaga/pribadi yang
menjadi donator dalam kegiatan ini. Setelah memberikan sumbangan, maka tidak ada ikatan
panitia dengan perusahaan/instansi/lembaga/pribadi.

LAIN-LAIN
Informasi lebih lanjut hubungi :
Panitia : 082340398507 (Muhammad Ribaan/Presma BEM POLTEKKES MATARAM)
083129537715 (Baiq Nida Solehah/Ketua Panitia)
083129223994 (Rizky Putri Hadianti/Sekretaris)
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
Sekretariat : Jln. Prabu Rangkasari, Mataram Telp. (0370) 621383

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama .. : .........................................................................................................
Perusahaan : .........................................................................................................
Jabatan. : ........................................................................................................
No telp/Fax : ........................................................................................................
Bidang Usaha : ........................................................................................................
Menyatakan turut berpartisipasi dalam Acara “POLTEKKES CUP PERGURUAN
TINGGI KESEHATAN SE-PULAU LOMBOK dan SMA / SMK / MA SE-PULAU
LOMBOK” sebagai :

 Sponsor Tunggal

 Sponsor Utama

 Sponsor Pendukung

 Donatur
Bersedia dan sanggup membayar sebagai Sponsor/Donator Sebesar
RP. ------------------------
Terbilang : -----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
Pembayaran I 50% : ----------------------------------------------------------------------
Pembayaran II 50% : ----------------------------------------------------------------------
Kontaprestasi yang diinginkan Adalah ----------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Atas Perhatian dan kerjasa yang diberikan kami sampaikan terima kasih.

Mataram,…. - ….. - 2018


Ketua Panitia Pihak Sponsor/Donator

(………………....……) (………………………………...)
Tanda Tangan dan Nama Terang Nama Terang dan Cap
Perusahaan
NB : Bukan sebagai Bukti Pembayaran
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
Sekretariat : Jln. Prabu Rangkasari, Mataram Telp. (0370) 621383

Beri Nilai