Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERMOHONAN PRAKTEK

Kepada Yth.

Sejawat Ketua/Pengurus PDGI

Cabang Bulungan

Dengan ini saya,

Nama : drg,Siska Widyawati Frans Sario

Tempat/Tanggal Lahir : Rantepao, 22 April 1984

Alamat Rumah : Perumahan Korpri Blok P1.No.8 Tanjung Selor Bulungan

Kalimantan Utara

No.hp : 085396704422

Nomor Anggota PDGI : 2302009593

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktek ,karena


saya akan melakukan praktek di:

Nama Fasilitas : Apotik Mia Farma

Alamat Praktek : Jl.Sengkawit Tanjung Selor Hilir Kab.Bulungan

Waktu Praktek : Senin – Sabtu 17.00 s.d 21.00

Sebagai bahan pertimbangan ,saya lampirkan:

1. FC Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku sebanyak 1 lembar


2. FC KTP yang masih berlaku sebanyak 1 lembar

Demikian Surat PErmohonan ini saya sampaikan ,atas perhatian dan bantuannya saya
ucapkan terima kasih.

Tanjung Selor, 15 Oktober 2017

Hormat Saya

Drg.Siska Widyawati Frans Sario