Anda di halaman 1dari 1

Assalamu Alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Salam Lestari!!!

Dalam rangka program kegiatan siswa Madrasah Aliyah Negeri Tarakan yaitu WAHANA
PECINTA LINGKUNGAN (WATANGAN) akan mengadakan program kegiatan DIKLATSAR
Angkatan VIII Madrasah Aliyah Negeri Tarakan , insyaAllah akan dilaksanakan pada :
Hari / tanggal : Sabtu, 18 s/d 19 November 2017
Pukul : 16.00 s.d 11.00 WITE
Tempat : Gunung Batu Mapan, Kel. Kampung IV Tarakan Kec. Tarakan Timur
Untuk menunjang kegiatan tersebut kami memberikan persetujuan Orang Tua / Wali siswa untuk
kegiatan tersebut di atas.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT IZIN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini orang tua / wali siswa,
Nama Orang tua/ wali : ________________________________
Tempat/ Tanggal Lahir : ________________________________
Alamat : ________________________________
No HP/ Telp : ________________________________

Orang tua / Wali dari


Nama : ________________________________
Tempat/ Tanggal lahir : ________________________________
Alamat : ________________________________
Sekolah / Madrasah : ________________________________
Kelas : _______________________________
No HP/ Telp : ________________________________
Sebagai : Peserta
Memberikan izin kepada anak kami yang namanya tercantum di atas untuk bersedia menjadi
PESERTA pada kegiatan DIKLATSARWATANGAN Angkatan VIII MADRASAH ALIYAH
NEGERI Tarakan . Terima kasih kami ucapkan atas kerjasama yang baik antara orang tuadan
berbagai pihak.

Wassallamu’alaikum warrahmatullahi wabarakatuh


Salam Lestari !!!

Tarakan, 17 November 2017


Orang tua / wali

____________________

Cotak Individu Pembina WATANGAN MAN : Budi Prasetyo Widodo, S.Pd. : 081231525423