Anda di halaman 1dari 232
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 TAHUN 2018
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 TAHUN 2018
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 TAHUN 2018

INSTRUMEN SURVEI

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 TAHUN 2018

DAFTAR ISI

 

Hal.

PENDAHULUAN ...........................................................................................................

3

TUJUAN .........................................................................................................................

3

CARA MENGGUNAKAN INSTRUMEN AKREDITASI SNARS EDISI 1 ........................

3

YANG PERLU DIKETAHUI PADA INSTRUMEN AKREDITASI SNARS EDISI 1 ...........

4

KEBIJAKAN PEMBERIAN SKOR .................................................................................

7

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) ..................................................................

13

AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK) .........................

21

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) .........................................................................

37

ASESMEN PASIEN (AP) ..............................................................................................

51

PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP) .................................................................

73

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) ..............................................................

85

PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO) ............................

97

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE) ....................................................

111

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

119

133

151

177

193

207

................................................................................................ SASARAN I PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI DAN

217

PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI ............................

217

SASARAN II PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS ...........................

219

SASARAN III PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS ..............

220

SASARAN IV PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA ........................

223

SASARAN V PELAYANAN GERIATRI ..............................................................

224

INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RUMAH SAKIT (IPKP) 227

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

1

2

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

INSTRUMEN AKREDITASI STANDAR AKREDITASI NASIONAL RUMAH SAKIT edisi 1

================================================================

PENDAHULUAN

Akreditasi rumah sakit merupakan proses kegiatan peningkatan mutu pelayanan yang dilakukan terus menerus oleh rumah sakit. Akreditasi adalah pengakuan terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit, setelah dilakukan penilaian bahwa Rumah Sakit telah memenuhi Standar Akreditasi. Sejalan dengan proses kegiatan peningkatan mutu maka KARS secara berkala melakukan review sandar akreditasi mengikuti perkembangan standar akreditasi di tingkat global. Pada bulan agustus 2017, KARS telah memperkenalkan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit edisi 1 (SNARS 1), yang diberlakukan mulai tahun 2018.

Dengan diberlakukan SNARS 1, KARS memandang perlu tersedianya acuan untuk penilaian dan persiapan akreditasi rumah sakit, maka disusunlah instrumen akreditasi SNARS 1 oleh KARS.

TUJUAN
TUJUAN
  • 1. Untuk Surveior Sebagai acuan dalam melakukan telaah regulasi pada waktu survei Sebagai acuan dalam melakukan telaah dokumen bukti pelaksanaan kegiatan pada waktu survei Sebagai acuan dalam melakukan wawancara, observasi dan meminta staf rumah sakit melakukan simulasi. Sebagai panduan dalam memberikan skor dan nilai.

  • 2. Untuk Rumah Sakit.

Sebagai acuan dalam menyusun regulasi yang diwajibkan oleh akreditasi

Sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan dan dokumentasinya

Sebagai acuan dalam melatih staf terkait dengan standar dan elemen penilaian dalam SNARS 1

CARA MENGGUNAKAN INSTRUMEN AKREDITASI SNARS I

Instrumen Akreditasi SNARS I dapat digunakan sebagai:

P edoman bagi surveior untuk memberikan skor pada setiap elemen penilaian

P edoman bagi surveior untuk melakukan telaah regulasi dan dokumen pelaksanaan serta telusur (wawancara, observasi dan simulasi)

P edoman bagi rumah sakit dalam menerapkan standar akreditasi (SNARS 1)

Pedoman bagi rumah sakit dalam menyusun regulasi dan menyiapkan dokumentasi

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

3

kegiatan/pelayanan sesuai dengan standar akreditasi (SNARS 1)

YANG PERLU DIKETAHUI PADA INSTRUMEN AKREDITASI SNARS I

Instrumen akreditasi SNARS I merupakan instrumen yang dipergunakan KARS untuk menilai kepatuhan rumah sakit terhadap SNARS I yaitu standar pelayanan berfokus pada pasien untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan pendekatan manajemen risiko di Rumah Sakit.

Instrumen akreditasi SNARS I ini terdiri dari standar, maksud dan tujuan, elemen penilaian (EP), telusur dan skor dengan penjelasan sebagai berikut :

STANDAR

Standar KARS mencakup harapan kinerja, struktur, atau fungsi yang harus diterapkan agar suatu rumah sakit dapat terakreditasi oleh KARS. Sasaran Keselamatan Pasien dianggap sebagai standar dan dimonitoring sama seperti standar lainnya dalam surve i di tempat. Program Nasional terdiri dari menurunkan angka kematian ibu dan bayi serta meningkatkan angka kesehatan ibu dan bayi , menurunkan angka kesakitan HIV/AIDS, menurunkan angka kesakitan tuberkulosis, pengendalian resistensi antimikroba dan pelayanan geriatri dianggap sebagai standar dan dimonitoring sama seperti standar lainnya dalam surve i di tempat di tempat.

M AKSUD DAN T UJUAN

Maksud dan tujuan dari suatu standar akan membantu menjelaskan makna sepenuhnya dari standar tersebut. Maksud dan tujuan akan mendeskripsikan tujuan dan rasionalisasi dari standar, me mberikan penjelasan bagaimana standar tersebut selaras dengan program secara keseluruhan, menentukan parameter untuk Ketentuan-Ketentuannya, atau memberikan “gambaran tentang Ketentuan dan tujuan-tujuannya. Maksud dan tujuan juga berguna bagi RS untuk menyusun point -point yang harus ada di dalam regulasi rumah sakit

ELEMEN PENILAI AN (EP)

Elemen Penilaian (EP) dari suatu standar akan menuntun rumah sakit dan surveior terhadap apa yang akan ditinjau dan dinilai selama proses survei. EP untuk setiap standar menunjukkan ketentuan untuk kepatuhan terhadap standar tersebut. EP ditujukan untuk memberikan kejelasan pada standar dan membantu rumah sakit untuk memenuhi sepenuhnya ketentuan yang ada, untuk membantu mengedukasi pimpinan dan tenaga kesehatan mengenai standar yang ada serta untuk memandu rumah sakit dalam persiapan proses akreditasi.

Setiap elemen penilaian dilengkapi dengan (R) atau (D), atau (W) atau (O) atau kombinasinya yang berarti sebagai berikut :

(S), atau

  • (R) =

Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan yang disusun

4

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

oleh rumah sakit yang dapat berupa kebijakan, prosedur (SPO), pedoman, panduan, peraturan Direktur rumah sakit, keputusan Direktur rumah sakit dan atau program

(D)

=

Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses kegiatan atau pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam medis, laporan dan atau not ulen rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan lainnya.

(O)

=

Observasi, yang dimaksud dengan observasi adalah bukti kegiatan yang didapatkan berdasarkan hasil penglihatan/observasi yang dilakukan oleh surveior.

(S)

=

Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi adalah peragaaan kegiatan yang dilakukan oleh staf rumah sakit yang diminta oleh surveior.

(W)

=

Wawancara, yang dimaksud dengan wawancara adalah kegiatan tanya jawab yang dilakukan oleh surveior yang ditujukan kepada pemilik/representasi pemilik, direktur rumah sakit, pimpinan rumah sakit, profesional pemberi asuhan (PPA), staf klinis, staf non klinis, pasien, keluarga, tenaga kontrak dan lain-lain.

 

TELUSUR

Telusur yang ada pada instrumen akreditasi SNARS i ini adalah untuk mengetahui pemenuhan elemen standar dari setiap elemen penilaian. Telusur ini memandu surveior untuk mencari bukti pemenuhan setiap elemen penilaian dari setiap standar sebagai berikut :

(R)

=

Surveior agar menelusuri regulasi yang sudah disusun rumah sakit.

 

Bila pada EP disebutkan regulasi meliputi/terdiri dari a) sampai

atau 1)

sampai ........

maka untuk menilai kelengkapan regulasi tersebut, surveior agar

maka regulasi yang ditelusuri tidak

, melihat yang ada pada maksud dan tujuan. Bila kolom telusur tertulis regulasi tentang

Bila pada kolom telusur tertulis pedoman tentang .....

maka regulasi yang

, ditelusuri adalah berbentuk pedoman. Untuk mengetahui isi pedoman yang benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan- undangan terkait.

Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pengorganisasian

maka regulasi

..... yang ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk mengetahui isi pedoman pengorganisasian yang benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait.

,

Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pelayanan .....

maka regulasi yang

, ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk mengetahui isi pedoman pelayanan yang benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait.

Bila pada kolom telusur tertulis program .....

,

maka regulasi yang ditelusuri,

adalah berbentuk program. Untuk mengetahui isi program yang benar, surveior

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

5

     

agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait.

Bila pada kolom telusur tertulis struktur organisasi

maka regulasi yang

 

tugas dan wewenang.

 
  • (D) =

 

Surveior agar menelusuri bukti-bukti pelaksanaan proses kegiatan/pelayanan sesuai

yang dipersyaratkan pada elemen penilaian, yang dapat berupa bukti-bukti sebagai berikut :

o

Bukti tentang … ..

 

o

Bukti pelaksanaan pelatihan tentang:

TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat

o

Bukti rapat tentang ……….

 

o

Bukti pelaksanaan tentang ………

o

Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file pegawai

o

Bukti usulan tentang ……

 

o

Bukti pelaksanaan orientasi khusus:

TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi

o

Bukti pelaksanaan orientasi umum:

 

TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi

o

Bukti materi tentang …

 

o

Bukti laporan tentang …

o

Bukti tentang ……, berupa a.l. ……… ..

o

Bukti sertifikat

o

Bukti supervisi:

o

Bukti form check list (ceklis)

o

Bukti pelaksanaan supervisi

  • (O) =

 

Untuk mendapatkan bukti pelaksanaan kegiatan atau pelayanan sudah sesuai dengan regulasi maka surveior dapat melihat atau melakukan observasi proses kegiatan atau pelayanan. Observasi ini dapat juga merupakan cross check bukti pelaksanaan kegiatan, bisa juga dipergunakan untuk memvalidasi dokumen hasil audit/supervisi. Misalnya :

 

hasil audit hand hygiene RS = 90 %, surveior akan melakukan observasi pelaksanaan hand hygiene dengan menggunakan sampel, dari hasil observasi tersebut berapa kepatuhan RS dapat diketahui. Misal dari 10 sampel hanya 5 orang yang melakukan hand hygiene dengan benar.

  • (S) =

 

Untuk mendapatkan bukti bahwa staf rumah sakit sudah dapat melaksanakan kegiatan atau pelayanan sesuai dengan regulasi maka surveior dapat meminta staf rumah sakit untuk memeragakan proses kegiatan/pelayanan dengan mengacu persyaratan yang ada di EP. Meminta staf RS untuk memeragakan kegiatan/ pelayanan dapat juga merupakan cross check bukti pelaksanaan kegiatan atau bukti staf RS sudah mengikuti pelatihan sehingga mampu memperagakan kegiatan tersebu t, misalnya simulasi penggunaan APAR. Simulasi juga dapat dipergunakan untuk mengetahui apakah pelatihan sudah dilaksanakan dengan benar. Misalnya : hasil audit hand hygiene RS = 90 %, surveior akan melakukan observasi pelaksanaan hand hygiene ,

6

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

   

misalnya berdasarkan observasi hanya 50 %, dan setelah surveior meminta simulasi hanya 50 % staf RS yang mampu melaksanakan, padahal bukti dokumen pelatihan hand hygiene sudah 100 %. Maka bukti pelatihan tersebut tidak valid.

(W)

=

Surveior melakukan wawancara berdasarkan sasaran wawancara yang tertulis di telusur. Wawancara dipergunakan untuk lebih memastikan bahwa kegiatan/pelayanan sudah dilaksanakan dan sudah sesuai dengan regulasi. Wawancara juga dapat dipergunakan untuk melakukan cross check dengan kegiatan yang sudah dilaksanakan. Sebagai contoh : MFK 11 RS sudah menyelenggarakan pelatihan MFK, pada MFK 11.1 EP 1 : staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peran mereka dalam menghadapi kebakaran (W,S), dengan melakukan wawancara dan meminta staf simulasi maka dapat merupakan cross check apakah pelatihan tersebut sudah dilakukan dengan benar atau belum.

SKOR

Pada kolom skor tertulis sebagai berikut :

10

:

TL (terpenuhi lengkap)

  • 5 TS (Terpenuhi sebagian)

:

  • 0 TT (Tidak Terpenuhi)

:

KEBIJAKAN PEMBERIAN SKOR

1.
1.

Pemberian skoring

Setiap Elemen Penilaian diberi skor 0 atau 5 atau 10, sesuai pemenuhan rumah sakit pada elemen penilaian (EP) Nilai setiap standar yang ada di bab merupakan penjumlahan dari nilai elemen penilaian Nilai dari standar dijumlahkan menjadi nilai untuk bab Elemen penilaian yang tidak dapat diterapkan (TDD) tidak diberikan skor dan mengurangi jumlah EP

  • 2. Selama survei di lapangan, setiap elemen penilaian (EP) pada standar dinilai sebagai berikut :

Skor 10 (terpenuhi lengkap), yaitu bila rumah sakit dapat memenuhi elemen penilaian tersebut minimal 80 % Skor 5 (terpenuhi seba gian) yaitu bila rumah sakit dapat memenuhi elemen penilaian tersebut antara 20 79 % Skor 0 (tidak terpenuhi) yaitu bila rumah sakit hanya dapat memenuhi elemen penilaian tersebut kurang dari 20 %

  • 3. Menentukan Skor yang Tepat pada stiap EP

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

7

No

 

KRITERIA

SKOR 10 (TL)

 

SKOR 5 (TS)

SKOR 0 (TT)

1.

Pemenuhan elemen penilaian

minimal 80 %

20

- 79 %

kurang 20 %

2.

Bukti kepatuhan

 

Bukti kepatuhan

Bukti kepatuhan

Bukti kepatuhan

 

ditemukan secara

tidak

dapat

tidak ditemukan

konsisten

pada

ditemukan secara

secara menyeluruh

semua

bagian/

konsisten

pada

pada semua bagian/

departemen di mana

departemen

di

persyaratan-

 

semua

bagian/

mana persyaratan-

persyaratan tersebut

departemen

di

berlaku

mana persyaratan- persyaratan tersebut berlaku (seperti misalnya ditemukan

persyaratan tersebut berlaku

kepatuhan di IRI, namun tidak di IRJ, patuh pada ruang

operasi

namun

tidak patuh di unit

rawat sehari (day

surgery),

patuh

pada

area-area

yang menggunakan sedasi namun tidak patuh di klinik gigi).

2.

Hasil wawancara dari

jawaban

"ya"

atau

jawaban "biasanya"

jawaban "jarang"

pemenuhan persyaratan yang ada di EP

"selalu"

atau "kadang-kadang"

atau "tidak pernah"

3.

Regulasi

sesuai

kelengkapan regulasi

kelengkapan regulasi

kelengkapan regulasi

dengan

yang

80 %

20

- 79 %

kurang 20 %

dijelaskan

di

maksud

 

dan

tujuan

pada

standar

4.

Dokumen

 

kelengkapan bukti

kelengkapan bukti

kelengkapan bukti

rapat/pertemuan

:

dokumen rapat 80 %

dokumen rapat 20 -

dokumen rapat

meliputi

undangan,

79 %

kurang 20 %

materi

rapat,

Catatan

:

absensi/daftar

hadir,

Pengamatan

notulen rapat.

negatif

tunggal

 

tidak

selalu

menghalangi

perolehan

skor

terpenuhi

lengkap”.

8

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

         

5.

Dokumen pelatihan :

meliputi Kerangka

kelengkapan bukti dokumen pelatihan

kelengkapan bukti dokumen pelatihan

kelengkapan bukti dokumen pelatihan

acuan (TOR) pelatihan yang dilampiri jadwal acara, undangan, materi/bahan pelatihan, absensi/daftar hadir, laporan pelatihan

80

%

 

20 - 79 %

kurang 20 %

6.

Dokumen orientasi staf : meliputi

kelengkapan bukti dokumen orientasi

kelengkapan bukti dokumen orientasi 20

kelengkapan bukti dokumen orientasi

kerangka acuan (TOR)

80

%

 

- 79 %

kurang 20 %

orientasi

yang dilampiri jadwal acara, undangan, absensi/daftar hadir, laporan orientasi dari kepala SDM (orientasi umum) atau kepala unit (orientasi khusus)

   

7.

Hasil

observasi

80

%

20

- 79 % %

kurang 20 %

pelaksanaan

Contoh : 8 dari 10

Contoh : 2-7

dari 10

Contoh : 1 dari 10

kegiatan/

pelayanan

kegiatan/pelayanan

kegiatan/pelayanan

kegiatan/pelayanan

sesuai regulasi

yang diobservasi 8 sudah memenuhi EP

yang diobservasi 2-7 sudah memenuhi EP

yang diobservasi 8 sudah memenuhi EP

8.

Hasil

simulasi

staf

80

%

20

- 79 % %

kurang 20%

sesuai regulasi.

Contoh : 8 dari 10

Contoh : 2-7

dari 10

Contoh : 1 dari 10

staf yang di minta

staf yang di minta

staf yang di minta

.

simulasi sudah

simulasi sudah

simulasi sudah

memenuhi

memenuhi

memenuhi

9.

Rekam

jejak

kepatuhan

kepatuhan

kepatuhan

kepatuhan

pada

pelaksanaan

pelaksanaan

pelaksanaan

survei

akreditasi

kegiatan/pelayanan

kegiatan/pelayanan

kegiatan/pelayanan

pertama

secara berkesinambungan sejak 3 bulan sebelum survei

secara berkesinambungan sejak 2 bulan sebelum survei

secara berkesinambungan sejak 1 bulan sebelum survei

 
  • 10 Rekam

jejak

kepatuhan

kepatuhan

kepatuhan

kepatuhan

survei

pelaksanaan

pelaksanaan

pelaksanaan

akreditasi ulang

kegiatan/pelayanan sejak 12 bulan sebelum survei

kegiatan/pelayanan sejak 4-10 bulan sebelum survei

kegiatan/pelayanan sejak 1-3 bulan sebelum survei

 
  • 11 Rekam

jejak

Tidak ada rekam jejak khusus untuk survei terfokus.

akreditasi terfokus

K esinambungan dalam usaha peningkatan mutu digunakan untuk menilai kepatuhan.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

9

Contoh 1) :

o Standar PMKP 7 EP 3 : RS telah melakukan pengumpulan data dan informasi untuk mendukung

asuhan pasien, manajemen RS, pengkajian praktik profesional serta program PMKP secara menyeluruh (D,W)

Telusur :

 

TELUSUR

HASIL TELUSUR

 

D

Bukti hasil pengumpulan data

dan

Akreditasi pertama : Data dan informasi

informasi yang meliputi indikator area klinis, manajemen, sasaran keselamatan pasien, insiden keselamatan pasien, dan

terkait IAK, IAM , ISKP sudah terkumpul sejak 3 bulan sebelum survei

tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK

 

Akreditasi

ulang

:

Data dan informasi

 

terkait IAK, IAM , ISKP sudah terkumpul

sejak 12 bulan sebelum survei

 

W

o

o

Komite PMKP Komite medis

wawancara kepada Komite PMKP, Komite Medis dan

cross

Hasil

check

melalui

o

Penanggungjawab data unit kerja

PJ

data

unit

kerja

dapat

disimpulkan

 

bahwa

benar

data

telah

dikumpulkan

sejak

3

bulan/12

bulan sebelum

pelaksanaan survei

Berdasarkan telusur maka surveior dapat memberikan SKOR = 10

 

Contoh 2) :

o Bila suatu EP dalam satu standar mendapat skor tidak terpenuhidan beberapa atau EP lain bergantung pada EP yang mendapat skor tidak terpenuhiini, maka keseluruhan EP yang berhubungan dengan EP pertama tersebut mendapat skor tidak terpenuhi. Lihat gambar di bawah ini untuk MIRM 13.4 sebagai contoh.

Standar MIRM 13.4

Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau review rekam medis.

Elemen Penilaian MIRM 13.4

No

 

ELEMEN PENILAIAN

 

SKOR

PENJELASAN

 

1.

Rekam

medis

pasien

direview

secara

berkala

 

Karena

  • 0 EP

1

adalah

(D,W)

pembuktian

bahwa

ada

review

rekam

2.

Review

menggunakan

sampel

yang

mewakili

 
  • 0 medis,

begitu

EP

1

(D,W)

Skor =

0

(tidak

ada

maka

 

2

3.

Review melibatkan dokter, perawat dan PPA lainnya yang mempunyai kewenangan pengisian

 

review),

  • 0 sampai

dengan

EP

EP

7

10

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 

rekam medis atau pengelola rekam medis (D,W)

 

yang juga membahas review

secara

4.

Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keterbacaan dan kelengkapan rekam medis (D,W)

0

otomatis

tidak

mungkin dilaksanakan jadi SKOR untuk EP 2

5.

Proses review termasuk isi rekam medis harus

0

sampai dengan 7

sesuai

dengan

peraturan

dan perundang-

undangan (D,W)

 

mendapat SKOR = 0

6.

Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang (D,W)

0

7.

Hasil review dilaporkan secara berkala kepada Direktur rumah sakit (D, W)

0

Tingkat Kepatuhan

Kepatuhan terhadap persyaratan dalam EP dicatat sebagai angka (perse ntase) kepatuhan yang diperlihatkan oleh rumah sakit. Kepatuhan ditulis dalam bentuk “positif(contohnya, kepatuhan terhadap 20% persyaratan). Panduan penentuan skor ditulis dalam kalimat positif, yang merupakan persentase kepatuhan yang dibutuhkan untuk memperoleh skor terpenuhi lengkap(80% atau le bih), terpenuhi sebagian (20 79 %), atau tidak terpenuhi (kurang dari 20 %). Apabila memungkinkan, kepatuhan yang diperlihatkan dilaporkan sebagai tingkat kepatuhan” (%), yang menunj ukkan persentase kepatuhan yang ditampilkan. Contohnya, 10 dari 15 (angka kepatuhan 67%) asesmen keperawatan awal dilengkapi dalam 24 j am setelah pasien masuk di unit rawat inap medis/bedah, seperti yang disyaratkan oleh kebijakan rumah sakit. Skor untuk penilaian ini adalah terpenuhi sebagian,” karena persentase angka kepatuhan dari temuan ini berkisar antara 20 79 %.

Skor “Tidak Dapat Diterapkan” (TDD)

Suatu EP mendapat skor tidak dapat dinilaiapabila persyaratan dalam EP tidak dapat dinilai karena tidak tercakup dalam pelayanan rumah sakit, populasi pasien, dan sebagainya (contohnya, rumah sakit tidak melakukan penelitian).

Periode Lihat ke Belakang (Look-Back) untuk Standar Baru

KARS meluncurkan SNARS i pada bulan Agustus 2017 dan menetapkan tanggal berlakunya SNARS I pada tanggal 1 Januari 2018, maka mulai tanggal 1 Januari 2018 survei akreditasi dilakukan dengan menggunakan SNARS 1 . Contoh : p eriode lihat ke belakang (look -back) untuk standar baru sebagai berikut :

BULAN DILAKUKAN

PERIODE LIHAT KE BELAKANG (Look-Back)

SURVEI AKREDITASI

AKREDITASI PERTAMA

AKREDITASI ULANG

Bulan Januari 2018

Oktober sampai Desember 2017

Agustus sampai Desember 2017

Bulan Februari 2018

November 2017 - Januari 2018

Agustus 2017 sampai Januari

2018

Bulan Maret 2018

Desember 2017 - Februari 2018

Agustus 2017 - Februari 2018

Bulan April 2018

Januari - Maret 2018

Agustus 2017 - Maret 2018

Bulan Mei 2018

Februari - April 2018

Agustus 2017 - April 2018

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

11

Bulan Juni 2018

Maret - Mei 2018

Agustus 2017 - Mei 2018

Bulan Juli 2018

April - Juni 2018

Agustus 2017 - Juni 2018

Bulan Agustus 2018

Mei - Juli 2018

Agustus 2017 - Juli 2018

Bulan September

Juni - Agustus 2018

September 2017 - Agustus 2018

2018

dst.

   

Periode Lihat ke Belakang pada Survei Remedial

Bila setelah survei awal atau ulang dilaksanakan survei remedial maksimal dalam waktu 6 bulan setelah survei awal atau ulang, periode lihat ke belakang untuk survei remedial dimulai sejak tanggal survei remedial sampai dengan hari terakhir survei awal atau ulang. Selama periode lihat ke belakang ini, surveior akan menilai tindakan yang diambil rumah sakit untuk membahas dan atau memperbaiki masalah yang ditemukan pada survei awal atau ulang. Untuk menilai implementasi, pengkaj ian terhadap kepatuhan mempertimbangkan hal -hal berikut ini:

dampak temuan hasil survei;

adanya bukti yang memadai untuk menunj ukkan kepatuhan terhadap elemen penilaian atau standar yang diidentifikasi;

adanya kesinambungan tindakan yang diambil; dan implementasi terhadap rekomendasi surveior

Contoh

Pada saat survei awal atau ulang, rumah sakit tidak memenuhi standar penggunaan darah dan produk darah, standar PAP 3.3, karena panduan dan prosedur klinis belum ada dan belum dilaksanakan dan tidak mencakup butir a) sampai e) dalam maksud dan tujuan. Ketika surveior kembali untuk melakukan survei remedial, rumah sakit tersebut menunjukkan bukti bahwa panduan dan prosedur klinis telah dibuat dan berdasarkan bukti dari literatur, organisasi profesi, dan sumber terpercaya lainnya, yang mencakup proses untuk butir a) sampai e) di maksud dan tujuan. Selain itu, staf telah diedukasi tentang panduan ini dan wawancara dengan

staf menunjukkan bahwa mereka telah mengetahui tentang proses ini. Dokumentasi pada rekam medis menunj ukkan bahwa proses ini telah dilakukan.

Berdasarkan tindak lanjut oleh rumah sakit dan bukti yang dilihat oleh surveior, maka rumah sakit akan dianggap patuh sepenuhnya.

12

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

SASARAN 1 : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

 

Standar SKP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi pasien

 

Maksud dan Tujuan SKP 1 : Lihat SNARS 1 Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di semua aspek diagnosis dan tindakan. Keadaan yang dapat membuat identifikasi tidak benar adalah jika pasien dalam keadaan terbius, mengalami disorientasi, tidak sepenuhnya sadar, dalam keadaan koma, saat pasien berpindah tempat tidur, berpindah kamar tidur, berpindah lokasi di dalam lingkungan rumah sakit, terjadi disfungsi sensoris, lupa identitas diri, atau mengalami situasi lainnya.

Ada 2 (dua) maksud dan tujuan standar ini: pertama, memastikan ketepatan pasien yang akan menerima layanan atau tindakan dan kedua, untuk menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses identifikasi yang digunakan di rumah sakit mengharuskan terdapat paling sedikit 2 (dua) dari 3 (tiga) bentuk identifika si, yaitu nama pasien, tanggal lahir, nomor rekam medik, atau bentuk lainnya (misalnya, nomor induk kependudukan atau barcode ). Nomor kamar pasien tidak dapat digunakan untuk identifikasi pasien. Dua (2) bentuk identifikasi ini digunakan di semua area laya nan rumah sakit seperti di rawat jalan, rawat inap, unit darurat, kamar operasi, unit layanan diagnostik, dan lainnya. Dua (2) bentuk identifikasi harus dilakukan dalam setiap keadaan terkait intervensi kepada pasien. Misalnya, identifikasi pasien dilakuk an sebelum memberikan radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma

Elemen Penilaia n SKP 1

 

Telusur

Skor

  • 1. Ada regulasi yang mengatur

R

Regulasi tentang pelaksanaan identifikasi pasien

10

TL

pelaksanaan identifikasi pasien. (R)

-

-

0

TT

  • 2. Identifikasi pasien dilakukan dengan

D

Bukti identitas pasien pada semua berkas RM ,

10

TL

menggunakan minimal 2 (dua)

identitas pasien tercetak dengan minimal

  • 5 TS

identitas dan tidak boleh

men ggunakan tiga identitas:

  • 0 TT

menggunakan nomor kamar pasien

1)

2)

3)

nama pasien sesuai eKTP

atau lokasi pasien dirawat sesuai

t anggal lahir

dengan regulasi rumah sakit. (D,O,W)

nomor RM

O

Lihat identitas pasien pada label obat, RM, resep, makanan, spesimen, permintaan dan hasil laboratorium/radiologi

W

Staf pendaftaran

Staf klinis

  Pasien/keluarga

  • 3. Identifikasi pasien dilakukan

O

Lihat proses identifikasi sebelum tindakan,

10

TL

sebelum dilakukan tindakan,

prosedur diagnostik dan teraputik . Identifikasi

  • 5 TS

prosedur diagnostik, dan terapeutik. (O,W,S)

minimal menggunakan dua identitas dari tiga identitas pasien, identifikasi dilakukan secara verbal atau visual

  • 0 TT

W

Staf klinis

  Pasien/keluarga

S

Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien

  • 4. Pasien diidentifikasi sebelum

O

Lihat proses identifikasi sebelum pemberian

10

TL

pemberian obat, darah, produk

obat, darah, produk darah, pengambilan

  • 5 TS

darah, pengambilan spesimen, dan pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP

spesimen, dan pemberian diet

  • 0 TT

5.7). (O,W,S)

S

Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien

  • 5. Pasien diidentifikasi sebelum

O

Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum

10

TL

pemberian radioterapi, menerima

pemberian radioterapi, menerima cairan

  • 5 TS

cairan intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk

intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan

  • 0 TT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

13

pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi

   

pasien koma

   

diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien kom a. (O,W,S)

W

Staf klinis Pasien/keluarga

S

Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien

SASARAN 2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

 

Standar SKP 2 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan efektivitas komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui telpon antar profesional pemberi asuhan (PPA).

Maksud dan Tujuan SKP 2 sampai SKP 2.2 Pemeriksaan diagnostik kritis termasuk, tetapi tidak terbatas pada:

 
  • a) pemeriksaaan laboratorium;

  • b) pemeriksaan radiologi;

  • c) pemeriksaan kedokteran nuklir;

  • d) prosedur ultrasonografi;

  • e) magnetic resonance imaging ;

  • f) diagnostik jantung;

  • g) pemeriksaaan diagnostik yan g dilakukan di tempat tidur pasien, seperti hasil tanda -tanda vital, portable radiographs , bedside ultrasound , atau transesophageal echocardiograms .

Untuk melakukan komunikasi secara verbal atau melalui telpon dengan aman dilakukan hal -hal sebagai beriku t:

1) pemesanaan obat atau permintaan obat secara verbal sebaiknya dihindari; 2) dalam keadaan darurat karena komunikasi secara tertulis atau komunikasi elektronik tidak mungkin dilakukan maka harus ditetapkan panduannya meliputi permintaan pemeriksaan, pener imaan hasil pemeriksaaan dalam keadaan darurat, identifikasi dan penetapan nilai kritis, hasil pemeriksaaan diagnostik, serta kepada siapa dan oleh siapa hasil pemeriksaaan kritis dilaporkan; 3) prosedur menerima perintah lisan atau lewat telpon meliputi pen ulisan secara lengkap permintaan atau hasil pemeriksaaan oleh penerima informasi, penerima membaca kembali permintaan atau hasil pemeriksaaan, dan pengirim memberi konfirmasi atas apa yang telah ditulis secara akurat

Serah terima asuhan pasien (hand over) di dalam rumah sakit terjadi:

 
  • a) antar profesional pemberi asuhan (PPA) seperti antara staf medis dan staf medis, antara staf medis dan staf keperawatan atau dengan staf klinis lainnya, atau antara PPA dan PPA lainnya p ada saat pertukaran sif (shift);

  • b) antar berbagai tingkat layanan di dalam rumah sakit yang sama seperti jika pasien dipindah dari unit intensif ke unit perawatan atau dari unit darurat ke kamar operasi; dan

  • c) dari unit rawat inap ke unit layanan diagnostik atau unit tindakan seperti radiologi atau unit terapi fisik.

 

Elemen Penilaian SKP 2

 

Telusur

Skor

  • 1. Ada regulasi tentang komunikasi

R

 

10

TL

efektif antar profesional pemberi

 

Regulasi tentang komunikasi efektif antar profesional pemberi asuhan, sesuai MKE 1 EP 1

-

-

asuhan. (lihat juga TKRS 3.2). (R)

0

TT

  • 2. Ada bukti pelatihan komunikasi

D

B ukti pelaksanaan pelatihan tentang

10

TL

efektif antar profesional pemberi

komunikasi efektif

  • 5 TS

asuhan. (D,W)

  • 0 TT

W

DPJP

PPA lainnya

Staf klinis

  • 3. Pesan secara verbal atau verbal

D

Bukti pelaksanaan tentang penyampaian pesan

10

TL

lewat telpon ditulis lengkap, dibaca

verbal atau lewat telpon .

  • 5 TS

ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan. (lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan tujuan). (D,W,S)

Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari sisi penerima

  • 0 TT

W

DPJP

Staf klinis

S

Peragaan proses penerimaan pesan secara verbal atau verbal lewat telpon

  • 4. Penyampaian hasil pemeriksaaan

D

Bukti hasil pemeriksaaan diagnostik secara

10

TL

14

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

diagnostik secara verbal ditulis

 

verbal ditulis lengkap .

 
  • 5 TS

lengkap, dibaca ulang, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap. (D,W,S)

Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari sisi penerima

  • 0 TT

W

DPJP

PPA lainnya

Staf klinis

S

Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan diagnostik

Standar SKP 2.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik kritis.

 

Elemen Penilaian SKP 2 .1

 

Telusur

Skor

  • 1. Rumah sakit menetapkan besaran

R

Regulasi tentang penetapan besaran nilai kritis dan hasil diagnostik kritis

10

TL

nilai kritis hasil pemeriksaan

-

-

diagnostik dan hasil diagnostik kritis. (lihat juga AP 5.3.2). (R)

0

TT

  • 2. Rumah sakit menetapkan siapa yang

D

Bukti penetapan siapa yang harus melaporkan

10

TL

harus melaporkan dan siapa yang

dan siapa yang harus menerima nilai kritis hasil

  • 5 TS

harus menerima nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan dicatat

pemeriksaan diagnostik

  • 0 TT

di rekam medis (lihat juga AP 5.3.2

W

DPJP

EP 2). (D,W,S)

Staf klinis

S

Peragaan proses melaporkan nilai kritis

Standar SKP 2.2 Rumah sakit menetapkan dan melakanakan proses komunikasi “Serah Terima” ( hand over ).

 

Elemen Penilaian SKP 2 .2

 

Telusur

Skor

  • 1. Ada bukti catatan tentang hal -hal

D

Bukti pelaksanaan serah terima

10

TL

kritikal dikomunikasikan di antara

  • 5 TS

profesional pemberi asuhan pada

W

PPA

  • 0 TT

waktu dilakukan serah terima pasien ( hand over ) (lihat juga MKE 5) . (D,W)

Staf klinis

  • 2. Formulir, alat, dan metode

D

Bukti form , alat, metode serah terima pasien

10

TL

ditetapkan untuk mendukung proses

( operan/ hand over ), bila mungkin melibatkan

  • 5 TS

serah terima pasien ( hand over ) bila mungkin melibatkan pasien. (D,W)

pasien

  • 0 TT

W

Dokter

Staf Keperawatan

  • 3. Ada bukti dilakukan evaluasi tentang

D

Bukti evaluasi tentang catatan komunikasi yang

10

TL

catatan komunikasi yang terjadi

terjadi saat operan untuk memperbaiki proses

  • 5 TS

waktu serah terima pasien ( hand

  • 0 TT

over ) untuk memperbaiki proses.

W

Dokter

(D,W)

Staf keperawatan

PPA

SASARAN 3 : MENINGKATNYA KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATIONS)

Standar SKP 3 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan keamanan terhadap obat -obat yang perlu diwaspadai.

Maksud dan Tujuan SKP 3 dan SKP 3.1 Obat yang perlu d iwaspadai terdiri:

  • a) Obat risiko tinggi yaitu obat yang bila terjadinya kesalahan ( error ) dapat menimbulkan kematian atau kecacatan , seperti, insulin, heparin, atau kemoteraputik .

  • b) Obat, yang namanya, kemasannya, dan labelnya, penggunaan kliniknya, tampak/kelihatan sama (look/alike), bunyi ucapan sama (sound alike ), seperti Xanax dan Zantac at au Hydralazine dan hydroxyzine .

  • c) Elektrolit konsentrat sepert kalium/potassium klorida [sama dengan 2 mEq/ml atau yang lebih pekat] kalium/potassium fosfat] [sama dengan atau lebih besar dari 3 mmol/ml], natrium/sodium klorida [lebih pekat dari 0.9%] dan ma gnesium sulfat [sama dengan 50% atau lebih pekat].

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

15

Penyebab terjadinya medication error ini adalah:

 

1) p engetahuan tentang nama obat yang tidak memadai 2) t ersedia produk baru 3) k emasan dan label sama 4) indikasi klinik sama 5) b entuk, dosis, aturan pakai sama 6) t erjadi salah pengertian waktu memberikan perintah

 

Elemen Penilaian SKP 3

 

Telusur

Skor

  • 1. Ada regulasi tentang penyediaan,

R

Regulasi tentang obat yang perlu di waspadai

10

TL

penyimpanan, penataan, penyiapan,

-

-

dan penggunaan obat yang perlu di waspadai (R)

0

TT

  • 2. Rumah sakit mengimplementasikan

D

Bukti pelaksanaan terkait obat yang perlu

10

TL

regulasi yang telah dibuat (D,W)

diwaspadai

  • 5 TS

  • 0 TT

W

Apoteker/TTK

Staf klinis

  • 3. Di rumah sakit tersedia daftar

D

Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai.

10

TL

semua obat yang perlu diwaspadai,

  • 5 TS

yang disusun berdasar data spesifik

O

Lihat daftar di unit terkait

  • 0 TT

sesuai kebijakan dan prosedur (D,O,W)

W

Apoteker/TTK /Asisten apoteker

Staf klinis

  • 4. Tempat penyimpanan, pelabelan,

D

Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai di

10

TL

penyimpanan obat yang perlu

tempat penyimpanan obat.

  • 5 TS

diwaspadai, termasuk obat “ look -

  • 0 TT

alike/sound -alike” semua diatur di tempat aman (D,O,W)

O

Lihat tempat penyimpanan obat yang perlu diwaspadai

W

Apoteker

TTK

Asisten apoteker

Standar SKP 3.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengelola penggunaan elektrolit konsentrat.

Elemen Penilaian SKP 3.1

 

Telusur

Skor

  • 1. Rumah sakit menetapkan regulasi

R

Regulasi tentang pengelolaan elektrolit konsentrat

10

TL

untuk melaksanakan proses

-

-

mencegah kekurang hati-hatian dalam mengelola elektrolit konsentrat. (R)

0

TT

  • 2. Elektrolit konsentrat hanya tersedia

D

Bukti daftar elektrolit konsentrat di semua

10

TL

di unit kerja/ instalasi farmasi/depo

tempat penyimpanan yang diperbolehkan

  • 5 TS

farmasi. (D,O,W)

  • 0 TT

O

Lihat tempat penyimpanan

W

Apoteker

TTK

Asisten apoteker

SASARAN 4 : TERLAKSANANYA PROSES TEPAT -LOKASI, TEPAT - LOKASI, TEPAT -PROSEDUR, TEPAT -PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN DAN PROSEDUR

Standar SKP 4 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses memastikan Tepat - Lokasi, Tepat -Prosedur dan Tepat -Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur.

Maksud dan Tujuan SKP 4

Rumah sakit diminta untuk menetapkan prosedur yang seragam sebagai berikut :

 
  • 1. Beri tanda di tempat operasi

  • 2. Dilakukan verifikasi pra -operasi

  • 3. Melakukan Time Out sebelum insisi kulit dimulai

 
  • 4. Melakukan verifikasi pasca operasi

Tujuan dari proses verifikasi pra -operasi adalah untuk :

 

16

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

1)

m emastikan ketepatan tempat, prosedur dan pasien

 

2) m emastikan bahwa semua dokumen yang terkait, foto (imajing), dan hasil pemeriksaan yang relevan, diberi label dengan benar dan tersaji 3) m emastikan tersedianya peralatan medik khusus dan atau implant yang dibu tuhkan

Elemen Penilaian SKP 4

 

Telusur

Skor

  • 1. Ada regulasi untuk melakukan

R

Regulasi tentang pelaksanaan surgical safety check list

10

TL

verifikasi sebelum, saat dan sesudah

-

-

operasi dengan tersedianya “ check list” ( Surgical Safety Checklist dari WHO Patient Safety 2009 ). (R)

0

TT

  • 2. Rumah sakit menggunakan satu

D

Bukti penandaan

10

TL

tanda ditempat sayatan operasi

  • 5 TS

pertama atau tindakan invasif yang segera dapat dikenali dengan cepat sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah sakit . (D,O)

O

Lihat form dan bukti penandaan

  • 0 TT

  • 3. Penandaan dilokasi operasi atau

D

Bukti pelaksanaan penandaan melibatkan

10

TL

tindakan invasif dilakukan oleh staf

pasien

  • 5 TS

medis yang melakukan operasi atau

  • 0 TT

tindakan invasif dengan melibatkan

O

DPJP

pasien. (D,O)

Pasien/keluarga

  • 4. Sebelum operasi atau tindakan

D

Bukti form untuk mencatat pengecekan

10

TS

invasif dilakukan, rumah sakit

kesiapan

  • 5 TS

menyediakan “ check list” atau

  • 0 TT

proses lain untuk mencatat, apakah informed consent sudah benar, apakah Tepat-Lokasi, Tepat- Prosedur, Tepat -Pasien sudah teridentifikasi, apakah semua dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah siap tersedia dengan lengkap dan berfungsi dengan baik. (D,O)

O

 

Lihat form pencatatan

Standar SKP 4.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses Time -out yang dijalankan di kamar operasi sebelum operasi dimulai, dilakukan untuk memastikan Tepat -Lokasi, Tepat -Prosedur, Tepat -Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur .

Elemen Penilaian SKP 4.1

 

Telusur

Skor

  • 1. regulasi

Ada

untuk

melakukan

R

Regulasi tentang prosedur Time -Out

10

TL

tindakan

sebelum

operasi

atau

-

-

tindakan

invasif

dilakukan,

tim

0

TT

bedah

melakukan

prosedur

Time -

Out di daerah dimana operasi atau

tindakan

invasif

dilakukan

yang

dilakukannya

sesuai

kebijakan

dan

prosedur

yang

ditetapkan

rumahsakit. (R)

  • 2. Rumah

sakit

menggunakan

D

Bukti hasil pelaksanaan Time -Out

10

TL

Komponen

Time -Out

terdiri

dari

  • 5 TS

identifikasi

Tepat -Pasien,Tepat

O

 

Lihat pelaksanaan Time -Out

  • 0 TT

Prosedur

dan

tepat

Lokasi,

 

persetujuan

atas

operasi

dan

W

DPJP

proses sudah lengkap dilakukan . (D,O,W,S)

konfirmasi

bahwa

verifikasi

Staf klinis

S

Peragaan proses time -out

  • 3. Rumah sakit menggunakan

D

Bukti pelaksanaan Time -Out di luar kamar

10

TL

ketentuan yang sama tentang Tepat -

operasi

  • 5 TS

Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat -

  • 0 TT

Pasien, Jika operasi dilakukan, termasuk prosedur tindakan medis dan gigi, diluar kamar operasi.

O

Lihat form terkait Tepat -Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat -Pasien

(D,O,W)

W

 

DPJP

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

17

SASARAN 5: DIKURANGINYA RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

 

Standar SKP 5 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan melaksanakan “evidence - based hand hygiene guidelines untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanan k esehatan.

Maksud dan Tujuan SKP 5 : L ihat SNARS 1

Elemen Penilaian SKP 5

 

Telusur

Skor

  • 1. Ada regulasi tentang pedoman kebersihan tangan ( hand hygiene)

R

Regulasi tentang kebersihan tangan ( hand hygiene ), sesuai PPI 9 EP 1

10

TL

-

-

yang mengacu pada standar WHO terkini. (R)

0

TT

  • 2. Rumah sakit melaksanakan program

D

Bukti pelaksanakan program kebersihan tangan

10

TL

kebersihan tangan (hand hygiene) di

( hand hygiene) di seluruh rumah sakit, sesuai

  • 5 TS

seluruh rumah sakit sesuai regulasi (D,W)

dengan PPI 9 EP 3

  • 0 TT

W

 

Staf RS

  • 3. Staf rumah sakit dapat melakukan

D

Ada bukti dokumen pelaksanakan program

10

TL

cuci tangan sesuai dengan prosedur.

kebersihan tangan ( hand hygiene) di seluruh

  • 5 TS

(W,O,S)

rumah sakit sesuai dengan PPI 9 EP 1

  • 0 TT

W

 

Staf RS

  • 4. Ada bukti staf melaksanakan lima

W

 

Staf RS

10

TL

saat cuci tangan. (W,O,S)

 
  • 5 TS

O

Lihat fasilitas untuk cuci tangan (1 tempat tidur satu handrub), lihat kepatuhan staf pada lima saat cuci tangan.

  • 0 TT

S

Peragaan cuci tangan

  • 5. Prosedur disinfeksi di rumah sakit

W

 

Staf RS

10

TL

dilakukan sesuai dengan regulasi.

 
  • 5 TS

(W,O,S)

O

Lihat fasilitas untuk disinfeksi dan pelaksanaan disinfeksi

  • 0 TT

S

Peragaan disinfeksi, sesuai dengan PPI 7.2 EP 4

  • 6. Ada bukti rumah sakit melaksanakan

D

Bukti pelaksanaan evaluasi upaya menurunkan

10

TL

evaluasi terhadap upaya

infeksi sesuai dengan PPI 6.2 EP 2

  • 5 TS

menurunkan angka infeksi terkait

  • 0 TT

pelayanan kesehatan. (D,W)

W

Komite/Tim PMKP

Komite/Tim PPI

SASARAN 6 : MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH

 

Standar SKP 6 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaks a nakan proses mengurangi risiko pasien jatuh.

 

Maksud dan tujuan : lihat SNARS 1

Elemen Penilaian SKP 5

 

Telusur

Skor

  • 1. Ada regulasi yang mengatur tentang

R

Regulasi tentang mencegah pasien cedera karena jatuh

10

TL

mencegah pasien cedera karena

-

-

jatuh (R)

0

TT

  • 2. Rumah sakit melaksanakan suatu

D

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen

10

TL

proses asesmen terhadap semua

risiko jatuh

  • 5 TS

pasien rawat inap dan rawat jalan

  • 0 TT

dengan kondisi, diagnosis, lokasi terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan dan prosedur

O

Lihat hasil asesmen risiko jatuh di rawat inap dan rawat jalan

(D,O,W)

W

PPJA

Staf klinis

  • 3. Rumah sakit melaksanakan proses

D

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen

10

TL

asesmen awal, asesmen lanjutan,

risiko jatuh

  • 5 TS

asesmen ulang dari pasien pasien

  • 0 TT

rawat inap yang berdasar catatan teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W)

O

Lihat asesmen awal dan ulang /lanjutan dari pasien rawat inap.

18

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 

W

PPJA

   

Staf klinis

4.

Langkah -langkah diadakan untuk

D

Bukti pelaksanaan l angka h -langkah untuk

10

TL

mengurangi risiko jatuh bagi pasien

mengurangi risiko jatuh

  • 5 TS

dari situasi dan lokasi yang

  • 0 TT

menyebabkan pasien jatuh (D,O,W)

O

Lihat pelaksanaan langka h -langkah mengurangi risiko jatuh

 

W

PPJA

Staf klinis

Pasien/keluarga

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

19

20

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK)

 

PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

 

Standar ARK 1 Rumah sakit seyog janya mempertimbangkan bahwa asuhan di rumah sakit merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para profesional pemberi asuhan dan tingkat pelayanan yang akan membangun suatu kontinuitas pelayanan.

Maksud dan Tujuan ARK 1 : Lihat SNARS 1

 

Elemen Penilaian ARK 1

 

Telusur

Skor

  • 1. Ada regulasi untuk proses

R

Regulasi tentang skrining baik didalam maupun

10

TL

skrining baik di dalam maupun di

diluar RS

  • 5 TS

luar rumah sakit termasuk pemeriksaan penunjang yang diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah pasien diterima atau dirujuk. (R)

  • 0 TT

  • 2. Ada pelaksanaan proses skrining

D

Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan

10

TL

baik di dalam maupun di luar

skrining di dalam maupun di luar rumah sakit.

  • 5 TS

rumah sakit. (D,W)

  • 0 TT

Staf medis

W

Staf kep erawatan

  • 3. Ada proses pemeriksaan

D

Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang d igunakan

10

TL

penunjang yang

untuk skrining sesuai PPK

  • 5 TS

diperlukan/spesifik untuk

  • 0 TT

menetapkan apakah pasien

W

Staf medis

diterima atau dirujuk. (D,W)

Staf keperawatan

Petugas laboratorium dan Radiologi

  • 4. Berdasarkan hasil skrining

D

Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis

10

TL

ditentukan apakah kebutuhan

  • 5 TS

pasien sesuai dengan

W

Staf medis

  • 0 TT

kemampuan rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W)

Staf keperawatan

  • 5. Pasien diterima bila rumah sakit

D

Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis

10

TL

dapat memberi pelayanan rawat

  • 5 TS

jalan dan rawat inap yang dibutuhkan pasien.(D,O,W)

O

Kesesuaian pemberian pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang dibutuhkan pasien

  • 0 TT

W

Staf medis

Staf keperawatan

Staf a dmisi

  • 6. Pasien tidak dirawat, tidak

D

1)

Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang

10

TL

dipindahkan atau dirujuk

digunakan untuk skrining

  • 5 TS

sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia.(D,O,W)

2)

Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis

  • 0 TT

O

Lihat waktu penerimaan hasil pemeriksaan penunjang untuk memutuskan untuk dirawat atau dirujuk

W

Staf medis

Staf keperawatan

Standar ARK 1.1 Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan segera diberikan prioritas untuk asesmen dan tindakan.

Maksud dan Tujuan ARK 1.1 : Lihat SNARS 1

 

Elemen Penilaian ARK 1 .1

 

Telusur

Skor

1.

Ada regulasi tentang proses

R

Regulasi tentang triase berbasis bukti

10

TL

triase berbasis bukti. (R)

  • 5 TS

 
  • 0 TT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

21

  • 2. Ada pelaksanaan penggunaan

D

Bukti tentang pelaksanaan triase berbasis bukti

10

TL

proses triase berbasis bukti yang

  • 5 TS

digunakan untuk

W

Dokter IGD

  • 0 TT

memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya (D,W)

Perawat IGD

  • 3. Staf sudah terlatih menggunakan

D

Bukti pelaksanaan pelatihan internal tentang triase

10

TL

kriteria. (D,W,S)

berbasis bukti yang digunakan

  • 5 TS

  • 0 TT

W

Dokter IGD

Perawat IGD

S

P elaksanaan triase berbasis bukti yang digunakan

  • 4. Pasien dengan kebutuhan

D

Bukti tentang pemberian pelayanan sesuai prioritas

10

TL

mendesak diberikan prioritas.

hasil triase pasien

  • 5 TS

(D,W,S)

  • 0 TT

W

Dokter IGD

Perawat IGD

S

Pelaksanaan penetapan prioritas berdasarkan hasil triase

Standar ARK 1.2 Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan skrining kebutuhan pasien untuk menetapkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar atas kondisi pasien.

Maksud dan Tujuan ARK 1.2 : Lihat SNARS 1

 

Elemen Penilaian ARK 1.2

 

Telusur

Skor

  • 1. Ada regulasi tentang skrining

R

R egulasi tentang skrining penerimaan pasien masuk

10

TL

pasien masuk rawat inap untuk

rawat inap untuk sesuai kebutuhan pelayanan

  • 5 TS

menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (R)

preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif

  • 0 TT

  • 2. Ada pelaksanaan skrining pasien

D

Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan

10

TL

masuk rawat inap untuk

untuk skrining pasien rawat inap

  • 5 TS

menetapkan kebutuhan

  • 0 TT

pelayanan preventif, paliatif,

W

Staf medis

kuratif, dan r2 ehabilitative . (D,W)

Staf keperawatan

  • 3. Temuan diproses skrining

D

Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan

10

TL

menentukan pelayanan atau

untuk menetapkan rencana asuhan dan tindakan

  • 5 TS

tindakan kepada pasien. (D,O,W)

pada pasien

  • 0 TT

W

Staf medis

Staf keperawatan

  • 4. Prioritas diberikan pada

D

Bukti tentang penetapan prioritas untuk pelayanan

10

TL

pelayanan terkait preventif,

preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif

  • 5 TS

paliatif, kuratif, dan rehabilitatif.

  • 0 TT

(D)

Staf medis

W

Staf keperawatan

Standar ARK 1.3 Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan dan penundaan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan/atau pemeriksaan penunjang diagnostik.

Maksud dan Tujuan ARK 1 .3 : Lihat SNARS 1

 

Elemen Penilaian ARK 1.3

 

Telusur

Skor

  • 1. Ada regulasi tentang penundaan

R

Regulasi tentang apabila terjadi penundaan

10

TL

dan kelambatan pelayanan di

dan/atau kelambatan pelayanan di rawat jalan

  • 5 TS

rawat jalan maupun rawat inap yang harus disampaikan kepada pasien. (R)

maupun rawat inap yang harus disampaikan kepada pasien , termasuk pencatatannya

  • 0 TT

22

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

  • 2. Pasien diberi tahu alasan

D

Bukti tentang penjelasan alasan penundaan dan

10

TL

penundaan dan kelambatan

kelambatan pelayanan dan diberi informasi tentang

  • 5 TS

pelayanan dan diberi informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien

alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis

  • 0 TT

dan dicatat di rekam medis.

Staf medis

(D,W)

W

Staf keperawatan

Pasien

 

PENDAFTARAN

Standar ARK 2 Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur proses pasien masuk rumah sakit untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat jalan.

Maksud dan Tujuan ARK 2 : Lihat SNARS 1

 

Elemen Penilaian ARK 2

 

Telusur

Skor

  • 1. Ada regulasi tentang proses

R

Regulasi tentang pendaftaran pasien rawat jalan ,

10

TL

pendaftaran pasien rawat jalan ,

pasien rawat inap, pasien gawat darurat, proses

  • 5 TS

pasien rawat inap, pasien gawat darurat, proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap , menahan pasien untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah sakit . (R )

penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap , menahan pasien untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah sakit, termasuk EP 7

  • 0 TT

  • 2. Ada pelaksanaan proses

D

Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan

10

TL

penerimaan pasien rawat inap

pasien rawat inap dan rawat jalan

  • 5 TS

dan pendaftaran rawat jalan .

  • 0 TT

(D,W)

W

Staf medis

Staf keperawatan

Pasien

  • 3. Ada pelaksanaan proses

D

Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan

10

TL

penerimaan pasien gawat

pasien gawat darurat ke unit rawat inap

  • 5 TS

darurat ke unit rawat inap. (D,W)

  • 0 TT

W

Staf medis

Staf keperawatan

Pasien

  • 4. Ada pelaksanaan proses

D

Bukti tentang edukasi pelaksanaan menahan pasien

10

TL

menahan pasien untuk observasi.

untuk observasi

  • 5 TS

(D,W)

W

  • 0 TT

Staf medis

Staf keperawatan

Pasien

  • 5. Ada pelaksanaan proses

D

Bukti tentang pemberian informasi rujukan dan

10

TL

mengelola pasien bila tidak

pengelolaan pasien apabila tempat tidak tersedia

  • 5 TS

tersedia tempat tidur pada unit

  • 0 TT

yang dituju maupun di seluruh rumah sakit. (D,W )

W

Staf medis Staf keperawatan Pasien/keluarga

  • 6. Staf memahami dan

D

Bukti tentang pelaksanaan EP 1 sampai dengan EP 5

10

TL

melaksanakan semua proses

dan EP 7

  • 5 TS

sesuai dengan regulasi. (D,W)

  • 0 TT

W

Staf medis Staf keperawatan Staf admisi Pasien/keluarga

  • 7. Ada pelaksanaan sistem

D

Bukti tentang pelaksanaan sistem pendaftaran rawat

10

TL

pendaftaran rawat jalan dan

jalan dan rawat inap secara online

-

-

rawat inap secara online. (D,W)

0

TT

(lihat juga MIRM 1)

W

Staf admisi

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

23

   

Pasien/keluarga

   

Standar ARK 2.1 Saat admisi, pasien dan keluarga pasien dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang diharapkan dari asuhan, dan perkiraan biayanya.

Maksud dan Tujuan ARK 2.1 : lihat SNARS 1

 

Elemen Penilaian ARK 2.1

 

Telusur

Skor

  • 1. Penjelasan termasuk rencana

D

1) Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan

10

TL

asuhan didokumentasikan. (D,W)

penjelasan termasuk rencana asuhan saat admisi

  • 5 TS

2) Form general consent

  • 0 TT

Staf Admisi

W

Staf medis

Staf keperawatan Pasien/keluarga

  • 2. Penjelasan termasuk hasil asuhan

D

Bukti dalam rekam medis tentang penjelasan

10

TL

yang diharapkan dan

termasuk hasil asuhan yang diharapkan

  • 5 TS

didokumentasikan. (D,W)

  • 0 TT

W

Staf Admisi Staf medis Staf keperawatan Pasien/keluarga

  • 3. Penjelasan termasuk perkiraan

D

Bukti materi penjelasan perkiraan biaya yang

10

TL

biaya yang ditanggung pasien

ditanggung pasien atau keluarga antara lain tarif RS

  • 5 TS

atau keluarga. (D,W)

  • 0 TT

W

Staf admisi

  Pasien/keluarga

  • 4. Penjelasan yang diberikan

W

Pasien/keluarga

10

TL

difahami oleh pasien atau

  • 5 TS

keluarga untuk membuat keputusan. (W)

  • 0 TT

Standar ARK 2.2 Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah sakit.

 

Maksud dan Tujuan ARK 2.2 : Lihat SNARS 1 Unit darurat yang penuh sesak dan tingkat hunian rumah sakit yang tinggi dapat menyebabkan pasien menumpuk di daerah unit darurat dan menciptakannya sebagai tempat menunggu sementara pasien rawat inap. Mengelola alur berbagai pasien selama menjalani asuhannya masing -masing menjadi sangat penting untuk mencegah penumpukan yang selanjutnya menggan ggu waktu pelayanan dan akhirnya juga berpengaruh terhadap keselamatan pasien. Pengelolaan yang efektif terhadap alur pasien (seperti penerimaan, asesmen dan tindakan, transfer pasien, serta pemulangan) dapat mengurangi penundaan asuhan kepada pasien.

Komponen dari pengelolaan alur pasien termasuk

 
  • a) ketersediaan tempat tidur rawat inap;

  • b) perencanaan fasilitas alokasi tempat, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk mendukung penempatan sementara pasien;

  • c) perencanaan tenaga untuk mengh adapi penumpukan pasien di beberapa lokasi sementara dan atau pasien yang tertahan di unit darurat;

  • d) alur pasien di daerah pasien menerima asuhan, tindakan, dan pelayanan (seperti unit rawat inap, laboratorium, kamar operasi, radiologi, dan unit pasca -anest esi);

  • e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan kepada pasien (seperti kerumahtanggaan dan transportasi);

  • f) pemberian pelayanan ke rawat inap sesuai dengan kebutuhan pasien;

 
  • g) akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial, k eagamaan atau bantuan spiritual, dan sebagainya).

Monitoring dan p erbaikan proses ini merupakan strategi yang tepat dan bermanfaat untuk mengatasi masalah. Semua staf rumah sakit, mulai dari unit rawat inap, unit darurat, staf medis, keperawatan, administ rasi, lingkungan, dan manajemen risiko dapat ikut berperan serta menyelesaikan masalah arus pasien ini. Koordinasi ini dapat dilakukan oleh seorang Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/ Case Manager.

Alur pasien menuju dan penempatannya di unit gawat darurat ber potensi membuat pasien bertumpuk. Ada penempatan pasien di unit gawat darurat yang merupakan jalan keluar sementara mengatasi penumpukan