BAB II

TINJAUAN TEORI

1. IDENTITAS

a. Identitas Pasien
Nama bayi : By.Ny.S
Tanggal dirawat : 19 Januari 2018
Jenis kelamin : Lai-laki
Alamat : Maduretno, Buluspesanntren
Tanggal lahir/usia : 19 Januari 2018
Nomor RM : 369957
Diagnose medic : P.spt BBLER
Tanggal pengkajian : 23 Januari 2018

b. Identitas Orang Tua (Penanggung Jawab)

Nama ibu : Ny. S
Umur : 34 tahun
Alamat : Maduretno, Buluspesanntren
Pendidikan : SMP
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Hubungan dg pasien : Ibu kandung

Nama ibu : Tn. W

Umur : 49 tahun
Alamat : Maduretno, Buluspesanntren
Pendidikan : SMP
Kebangsaan : Indonesia
 Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Hubungan dg pasien : Ayah kandung

2. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Keluhan Utama
Pada pengkajian tanggal 23 Januari 2018, Berat bayi lahir (BBL) 800
gram dengan AFGAR SCORE 5-7-8

b. Riwayat ibu

Usia Gravida Partus Abortus

34 tahun 2 1 0

Jenis persalinan : Spontan

Komplikasi kehamilan : Preeklamsi

c. Riwayat Masuk Hingga Saat Ini

Pasien masuk dengan BBLER, lahir dari ibu G2P1A0 dengan ukuran
kehamilan 32 minggu post spontan, PEB, bayi lahir tidak langsung
menangis dan kulit kebiruan. Apgar score 5-7-8 . BB: 800 gram, PB: 31
cm, LK: 13 cm, LD: 7 cm, LL: 3 cm, LP: 5 cm. Bayi lalu ddiberikan
tindakan resusitasi neurologi, VTP 4x, RJP 3:2 (5 siklus) dan injeksi
Vit.K. Terapi atau obat-obatan yang masuk yaitu O2 setengah liter, infus
D5% mikro. Lalu bayi dibawa ke ruang peristi, dihangatkan dengan
incubator. Di Peristi bayi mendapatkan terapi infus bolus D10% mikro.
Saat ini Respirasi: 60 x/menit ( tidak teratu DJ : 144 x/menit (teratur)
Suhu : 36,0o C Bayi terpasang Orogastric Tube ( OGT )
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat ketika hamil ibu sering memeriksakan kehamilannya dengan
teratur ke puskesmas terdekat 2-3 bulan sekali.Keluhan saat hamil
muntah selama beberapa hari.ketika awal kehamilan kemudian ada
keluhan pusing ketika kehamilan lebih dari 6 bulan.

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu bayi mengatakan pernah mengalami hipertensi,mual ketika hamil.
Kemudian Ibu bayi mengatakan tidak pernah menderita penyakit
menular seperti TBC, Hepatitits. Ayah bayi menederita hipertensi sejak
2 tahun yang lalu dan tidak pernah mendeita penyakit menular.

f. Riwayat kehamilan dan kelahiran

1) Prenatal
Jumlah Pemeriksaan ke bidan sebanyak 3 x (TM1=0, TM2=1x,
TM3=2x) di bidan desa. Melakukan imunisasi TT 1x pada TM2,
HPMT : 10-11-2012, HPL 17-8-2013, kenaikan BB selama hamil 5
kg , oleh bidan diberi obat seperti vit.C, Fe, Kalk. Setiap periksa, ibu
pasien melakukan USG dan USG terakhir (Umur kehamilan 7
bulan), ibu pasien mengetahui kalau janinnya memiliki kelainan
bawaan. Ibu pasien tidak mengetahui kehamilannya sampai trimester
2 dan sebelumnya ibu pasien sering mengonsumsi obat warung jika
merasa pusing, mual dan muntah.
2) Intranatal
Bayi Ny.S lahir tanggal 19 Januari 2018 pukul 15.30 WIB, masa
gestasi 30+1 minggu, status gestasi G2P1A0, bayi dilahirkan secara
spontan dengan PEB tempat melahirkan di RSUD Dr. Soedirman
Kebumen dibantu oleh Dokter Spesialis dan Bidan.
3) Post natal
APGAR BB: 800 gram, PB: 31 cm, LK: 13 cm, LD: 7 cm, LL: 3 cm,
LP: 5 cm. Bayi lalu ddiberikan tindakan resusitasi neurologi, VTP
 4x, RJP 3:2 (5 siklus) dan injeksi Vit.K. Terapi atau obat-obatan
yang masuk yaitu O2 setengah liter, infus D5% mikro = 800gr, PB
= 31cm, LK=13cm, LD=7cm

Nilai APGAR
Angka penilaian 1 5 10
0 1 2 Menit Menit Menit
Bunyi Tidak Lambat Diatas 100 1 2 2
jantung ada (<100)
Pernafasan Tidak Tidak Menangis 1 1 1
ada teratur
Tonus otot Lemas Sedikit Pergerakan 1 1 2
fleksi aktif
Reflek Tidak Menyeringai Menangis 1 1 1
ada kuat
Warna Biru Badan Seluruh 1 2 2
pucat merah badan
extermitas merah
biru

Jumlah 5 7 8

g. Riwayat social
1) Genogram

By
Keterangan :
 : Perempuan
: Laki-laki
: Garis Pernikahan
: Garis Keturunan
: Tinggal Serumah
: Klien

2) Budaya
Ibu mengatakan tidak menganut adat kebudayaan apapun.
3) Suku : Jawa
4) Agama : Islam
5) Bahasa : Jawa dan Indonesia
6) Perencanaan makanan bayi : PASI dan bubur halus
7) Masalah social : Kehidupan keluarga hidup cukup.
8) Hubungan orang tua dengan bayi
Ibu Tingkah laku Ayah
 Menyentuh -
 Memeluk -
 Berbicara -
 Berkunjung -
 Memanggil nama -
 Kontak mata -

9) Orang terdekat yang dapat dihubungi : Ibu

10) Orang tua berespon pada penyait : Ya, jika ada anggota
keluarga yang sakit maka langsung dibawa ke puskesmas
11) Orang tua berespon pada hospitalisasi : Ya, keluarga dan
orang tua menanyakan bagaimana perkembangan kesehatan bayi
dan keluarga setuju dengan apapun tindakan yang akan dilakukan ke
bayi demi kesehatannya.
h. Kebutuhan cairan

BB = 800 Gram
Umur bayi : 3 hari
Kebutuhan cairan :
= 100 x BB
= 100 x 800 gr
=
Pengkajian Fungsi Gordon

a. Persepsi terhadap kesehatan

Ibu by. S mengatakan anaknya dirawat saat ini karena berat
badannya kurang dan waktu lahir tidak menangis, By ny S di lahirkan
di Rsud Kebumen

b. Pola istirahat tidur

By. S lebih banyak tidur, saat tidur mata tertutup penuh. by. S
terbangun jika merasa tidak nyaman, lapar, BAK ataupun BAB.

c. Pola nutrisi – metabolic

By. S selama dirawat terpasang OGT, by. S mendapatkan ASI dari
ibunya, dan ada tambahan susu formula dikala ASI ibunya kurang.
Ibu by. S memerah ASInya setelah diperintahkan oleh
perawatnya.
d. Pola eleminasi
By . S BAK ± 9 kali/hari, wana kuning, jernih, dan berbau khas.
Sedangkan BAB ± 8 kali/hari, warna kekuningan dengan
konsistensi lembek.
e. Pola kognitif – perceptual
Ibu An. S mengatakan tidak mengetahui tentang apa yang sedang
dialami anaknya. Ibu by. S hanya mengetahui kalau anaknya kecil,
tidak mengetahui kalau anaknya mengalami BBLR.
 f. Pola konsep diri
Ibu by. S mengatakan tidak malu terhadap kondisi anaknya
sekarang. Ibu by. S percaya jika anaknya dapat sembuh dan
tumbuh kembangnya akan normal.
g. Pola koping
Ibu by. S mengatakan ibu by. S menggunakan waktunya saat di
luar untuk beristirahat. Setiap 2 jam ibu by. S masuk untuk
mengetahui keadaan anaknya sekarang. Salain itu ibu by. S masuk
jika dipanggil oleh perawatnya karena by. S menangis.
h. Pola seksual
By. S berjenis kelamin laki-laki, alat kelamin bersih, tidak ada
kelainan,
i. Pola peran – hubungan
Selama di RS kadang ibu by S masuk untuk mengecek keadaan
anaknya, apakah sedang menangis, lapar, atau popoknya basah
karena BAB atau BAK, terkadang hanya masuk untuk bisa dekat
dengan anaknya.
j. Pola nilai dan kepercayaan
Ibu by. S mengatakan semua keluarganya adalah muslim, semua
ikut mendo’akan agar by. S bisa cepat sembuh dan cepat
berkumpul dengan keluarganya kembali.

k. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

1) Reflek
a. Mata : moro ada, di tandai dengan cara dikejutkannya
secara tiba-tiba dengan respon bayi terkejut. Ekstermitas bergerak
spontan seperti memeluk arah tubuh. Reflek moro lemah
b. Gaersp : reflek genggam positif, di tandai dengan respon
bayi menggenggam telunjuk. Reflek genggam lemah
c. Suching : menghisapasien terpasang OGT
d. Babinsky : jari-jari kaki mencengkram saat diberi rangsangan
 e. Menelan : Pasien terpasang selang OGT
2) Tonus/aktiifitas
Pergerakan tangan kanan dan kiri aktif, tonus otot lemah, pergerakan
tangan dan kaki lemah, menangis lemah.
3) Kepala dan leher
a. Frontal anterior : Lunak dan datar
b. Frontal posterior : Lunak dan datar
c. Sutura sagitalis : Batas tegas
d. Gambaran wajah : Simetris
e. Kondisi kepala setelah lahir : Malting
f. Bentuk kepala : Masocepal
g. Leher : Tidak tampak bendungan vena
jugularis tidak ada lesi dan benjolan
4) Mata
a. Kondisi mata : Bersih
b. Bentuk mata : Simetris
c. Jarak Interkantus : Normal
d. Sclera : anikterik
e. Konjungtiva : amanemis
f. Strabismus : Tidak ada
g. Katarak kongenital : Tidak ada
5) Telinga dan hidung (THT)
a. Telinga : Bersih, tidak ada serumen.
b. Hidung : terpasang nasal kanul. Lubang hidung: Ada dan
kedua lubang hidung mengalami distorsi

6) Wajah
a. Bentuk wajah simetris
b. Warna kulit merah
c. Tidak ada bibir sumbing
d. Bibir Mengalami distorsi, Palatum terbelah
7) Abdomen
a. Inspeksi : Terpasang infus umbilikal, tampak datar.
b. Auskultasi : Bising usus 7x/menit
c. Palpasi : Abdomen teraba lunak
d. Perkusi :-
8) Thoraks / dada
a. Paru-paru
Inspeksi : Terlihat retraksi dada
Palpasi : Pergerakan dada simetris
Perkusi :-
Auskultasi : terdengar suara seperti mengorok. Terdengar bising
usus 11 x/menit

b. Jantung
Bunyi jantung normal / s1>s2 reguler
Frekuensi : 42x
Denyut nadi
Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada
Brakial kanan >< kiri  - -
Femoral >< kiri  - -

Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis

Palpasi : Teraba IC di intercosta 4midklavikula sinistra
Perkusi :-
Auskultasi : s1-s2, tidak ada suara tambahan

c. Ekstermitas
a. Gerakan bebas
b. Ekstermitas atas : tidak terpasang infus, pergerakanaktif
namun lemah, tidak ada lesi maupun jejas
 c. Ekstermitas bawah: tidak terpasang infus, pergerakan
ekstremitas aktif namun lemah, akral dingin
d. Warna kulit merah muda ,
e. Panggul : Normal
f. Umbilicus : Tali pusat Masih basah, tampak layu, terdapat 2
arteri 1 vena dan terpasang Infus via Umbilikal
g. Genetalia : Laki-laki normal, Tidak ada kelainan kongenital
h. Anus : Paten
i. Spina : Normal, tidak ada kelainan
j. Kulit
Warna : Merah pucat
Tanda lahir : Tidak ada
Turgor kulit : elastis < 2 detik
Lanugo :-
d. Suhu
a. Lingkungan
Inkubator (bayi dalam penghangat incubator)
Air temperature 32,2oC, skin temperature 31,6oC dan Set
temperature 32,0oC
b. Suhu : 36,0o C
 l. Data Tambahan (Pemeriksaan Diagnostik)
Hasil lab tanggal 19-01-2018

PARA RESULT REF RANGE

HEMATOLOGI
PDO
Hemoglobin 16.8 g/dL 15.2 - 23.6
Leukosit 19.7 10^3/ul 9.4 – 34.0
Hematokrit 53 % 44 – 72
Eritrosit 3.9 10^6/uL 4.30 – 6.30
Trombosit 58 10^3/ul 217 – 497
MCH 43 pg 33 – 41
MCHC 32 g/dL 31 – 35
MCV 137 fL 98 - 132
DIFF COUNT
Eosinofil - % 1-5
Basofil - % 0–1
Netrofil - % 50 – 70
Limfosit - % 20 – 70
Monosit - % 1 - 11

KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu 9 mg/Dl 80 - 110
 PENGKAJIAN FOKUS
Data Subyektif Data Obyektif
- o Bibir Mengalami distorsi, Palatum
terbelah
o TTV :
Respirasi: 60 x/menit ( tidak
teratur)
DJ : 144 x/menit
(teratur)
Suhu : 36,0o C
o Bayi terpasang Orogastric Tube (
OGT ) pada mulut
o Antropome
BB : 800 gram,
PB: 31 cm,
LK: 13 cm, LD: 7 cm,
LL: 3 cm,
LP: 5 cm
o Lubang hidung: Ada dan kedua
lubang hidung mengalami distorsi
o Tali pusat Masih basah, tampak layu,
terdapat 2 arteri 1 vena dan terpasang
Infus via Umbilikal
o Nutrisi diberikan melalui Sonde
berupa ASI ±5cc/3 jam dan
Parenteral D 10% 11cc/jam.
o Diit OGT ASI 7x 5cc/hari
o Terdapat suara nafas tambahan
berupa ronchi kering
o Terpasang Infus via Umbilikal
o Terdengar bising usus 11 x/menit
 o Warna kulit merah muda
o Masih terdapat residu ±1cc saat
diberikan ASI melalui sonde
o Terlihat retraksi dada

DATA PROBLEM ETIOLOGI

DO : Pola nafas tidak Imaturitas organ
1) Respirasi: 60 x/menit efektif pernafasan
2) DJ : 144 x/menit
3) Terdapat suara nafas
tambahan berupa ronchi
kering
4) terlihat retraksi dada,
DS : -
DO: Termoregulasi tubuh
tidak efektif

1) Suhu : 36,0o C
2) RR : 144x/menit
3) Akral dingin dingin
4) Warna kulit tampak pucat
kemerahan
DS : -
 DO : Resiko Infeksi Ketidak adekuatan system
1) Suhu : 36,0 C kekebalan tubuh dan
2) Bayi terpasang Orogastric tindakan invasif
Tube ( OGT ) pada mulut
3) Tali pusat masih basah,
tampak layu, terdapat 2
arteri 1 vena dan terpasang
Infus via Umbilikal sejak 19
Januari 2018 jam 16.00
4) Lubang hidung: Ada dan
kedua lubang hidung
mengalami distorsi
5) Terpasang Infus via
Umbilikal D5 % 6 tpm
sejak tanggal 19 Januari
2018 jam 16.00
6) Warna kulit tampak
kemerahan pucat
DS : -
ANALISA DATA
 Prioritas Diagnosis Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif b.d Imaturitas organ pernafasan

2. Termoregulasi tubuh tidak efektif .
3. Resiko infeksi b.d Ketidak adekuatan system kekebalan tubuh dan tindakan
invasive

Rencana tindakan keperawatan

A. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Dx NOC NIC
1. Tidak efektifnya Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau tingkat
pola keperawatan pernapasan,
pernafasan. selama 3x24 jam, diharapkan kedalaman, dan
pasien kemudahan
mampu : bernafas.
1. Status Pernapasan: 2. Perhatikan pola
Kepatenan jalan napas. nafas klien.
2. Status Pernapasan: 3. Tentukan apakah
Ventilasi. klien dispneu
3. Status tanda-tanda vital. fisiologis atau
Dengan kriteria hasil : psikologis.
1.Menunjukkan pola 4. Berikan terapi
pernapasan yang oksigenasi (Atur
mendukung hasil gas peralatan oksigenasi,
darah dalam parameter monitor aliran
atau kisaran normal. oksigen, pertahankan
2.Pasien melaporkan posisi pasien).
bernafas dengan nyaman. 5. Monitor Tekanan
3.Mendemonstrasikan darah, nadi, suhu,
kemampuan untuk dan Respiration rate
melakukan pernapasan (pernafasan).
dengan pursed lip
(mengerutkan bibir) dan
 pernapasan dapat
terkontrol.
4.Mengidentifikasi dan
menghindari faktor-faktor
spesifik yang dapat
memperburuk pola nafas.
Termoregulasi Setelah dilakukan tindakan
tubuh tidak efektif. keperawatan selama 3x24
jam, diharapkan pasien
mampu:
Termoregulasi menjadi
efektif sesuai
dengan perkembangan.
Dengan kriteria hasil:
1. Dapat mempertahankan
suhu tubuh dalam
kisaran normal.
2. Menjelaskan langkah-
langkah yang diperlukan
untuk mempertahankan
suhu tubuh agar dalam
batas normal.
3. Menjelaskan gejala
hipotermia atau
hipertermia
1. Ukur suhu setiap 2
jam, gunakan
termometer
elektronik di ketiak
pada
bayi di bawah usia 4
minggu.
Rasional: memantau
apakah adanya
peningkatan atau
penurunan suhu
tubuh.
2. Catat apakah ada
tanda-tanda
hipertermi dan
hipotermi.
Rasional: Hipertermi
dengan
peningkatan laju
metabolisme
kebutuhan oksigen
dan glukosa serta
kehilangan air dapat
terjadi bila suhu
lingkungan terlalu
tinggi.
3. Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi.
Rasional: untuk
mencegah terjadinya
dehidrasi.
4. Lakukan tepid
sponge.
Rasional: dapat
menurunkan suhu
tubuh
bayi.
Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1.Kaji adanya
keperawatan fluktuasi suhu tubuh,
selama 3x24 jam diharapkan letargi, apnea, malas
pasien minum, gelisah
mampu: dan ikterus.
Terhindar dari resiko infeksi. Rasional: suhu tubuh
Dengan kriteria hasil: meningkat dan
1. Pengetahuan: Kontrol nadi cepat
infeksi mmerupakn awal
Indikador: terjadinya
a. Menerangkan cara-cara infeksi.
penyebaran. 2. Kaji riwayat ibu,
b. Menerangkan faktor- kondisi bayi selama
faktor yang kehamilan, dan
berkontribusi dengan epidemi infeksi
penyebaran. diruang
c. Menjelaskan tanda-tanda perawatan.
dan gejala. Rasional: mengetahui
d. Menjelaskan aktivitas adanya riwayat
yang dapat infeksi selama
meningkatkan resistensi kehamilan.
terhadap infeksi. 3 Ambil sampel
2. Status Nutrisi. darah.
Indikator: Rasional: untuk
a. Asupan nutrisi sampel pada
b. Asupan makanan dan pemeriksaan
cairan laboratorium seperti
c. Energi eritrosit, leukosit,
d. Masa tubuh diferensiasi, dan
e. Berat badan immunoglobulin.
4. Upayakan
3.Penyembuhan luka: Primer
pencegahan infeksi
a. Kulit utuh
dari
b. Berkurangnya drainase
lingkungan. Misalnya
purulen
: cuci tangan
c. Eritema disekitar kulit
sebelum dan sesudah
berkurang
memegang bayi.
d. Edema disekitar kulit
Rasional: untuk
berkurang
mencegah
e. Suhu kulit tidak
berpindahnya
meningkat
mikroorganisme dari
f. Luka tidak berbau
jari
tangan ke tubuh bayi.
IMPLEMENTASI
Tgl/jam No dx Implementasi Paraf
23/02/2018 1 Pantau tingkat pernapasan, kedalaman, dan
Jam kemudahan bernafas
08.00 - 08.30 WIB
1 Berikan terapi oksigenasi (Atur
08.30 - 09.00 WIB peralatan oksigenasi, monitor aliran
oksigen, pertahankan posisi pasie
09.00 - 09.20 WIB
2
Monitor Tekanan darah, nadi, suhu,
11.00 - 11.30 WIB
dan Respiration rate (pernafasan).

3 Anjurkan cuci tangan

sebelum dan sesudah memegang bayi pada peraat
maupun keluarga
24/02/2018 2 Kaji adanya fluktuasi suhu tubuh
Jam
08.00 - 08.15 WIB 1 Perhatikan pola nafas klien
08.15 - 08.25 WIB 2 Catat apakah ada tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
08.25 - 08.30 WIB
3
11.00 - 11.15 WIB Kaji adanya fluktuasi suhu tubuh,
letargi, apnea, malas minum, gelisah
dan ikterus
25/02/2018 3 Kaji riwayat ibu, kondisi bayi selama
Jam kehamilan, dan epidemi infeksi diruang
08.00 - 09.00 WIB perawatan
09.15 - 09.20 WIB
2 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
09.20 - 09.25 WIB

1
Perhatikan pola nafas klien

EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal/Jam Dx EVALUASI KEPERAWATAN

23-02-2018 I S:-
Jam 14.00 O : - pasien tampak terpasang infus 1 lpm
WIB - pasien tampak ada cuping hidung
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Pantau tingkat pernapasan, kedalaman, dan
kemudahan bernafas.
- Perhatikan pola nafas klien.
- Tentukan apakah klien dispneu fisiologis atau
psikologis.
- Berikan terapi oksigenasi

S:-
24-02-2018 II O : - S : 37 C
Jam 14.00 A : Masalah teratasi
WIB P : Optimalkan intervensi
1. Ukur suhu setiap 2 jam, gunakan
termometer elektronik di ketiak pada
bayi di bawah usia 4 minggu.
Rasional: memantau apakah adanya
peningkatan atau penurunan suhu
tubuh.
2. Catat apakah ada tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi.
Rasional: Hipertermi dengan
peningkatan laju metabolisme
kebutuhan oksigen dan glukosa serta
kehilangan air dapat terjadi bila suhu
lingkungan terlalu tinggi.
3. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi.
Rasional: untuk mencegah terjadinya
dehidrasi.
4. Lakukan tepid sponge.
Rasional: dapat menurunkan suhu tubuh
bayi.

25-02-2018 S:
Jam 14.00 III O : - Masih minum ASI dan PASI 2 jam sekali sekitar 6 cc.
WIB - Berat badan sekarang : 800 gr
- Reflek hisap bagus
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
.Kaji adanya fluktuasi suhu tubuh,
letargi, apnea, malas minum, gelisah
dan ikterus.
Rasional: suhu tubuh meningkat dan
nadi cepat mmerupakn awal terjadinya
infeksi.
2. Kaji riwayat ibu, kondisi bayi selama
kehamilan, dan epidemi infeksi diruang
perawatan.
Rasional: mengetahui adanya riwayat
infeksi selama kehamilan.
3 Ambil sampel darah.
Rasional: untuk sampel pada
pemeriksaan laboratorium seperti
eritrosit, leukosit, diferensiasi, dan
immunoglobulin.
4. Upayakan pencegahan infeksi dari
lingkungan. Misalnya : cuci tangan
sebelum dan sesudah memegang bayi.
Rasional: untuk mencegah berpindahnya mikroorganisme
dari jari

tangan ke tubuh bayi.