3.
Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
Definisi : Ketidakmampuan
untuk membersihkan sekresi atau
obstruksi dari saluran pernafasan
untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
 Tidak ada batuk
 Suara nafas tambahan
 Perubahan frekwensi nafas
 Perubahan irama nafas
 Sianosis
 Kesulitan berbicara atau
mengeluarkan suara
 Penurunan bunyi nafas
 Dipsneu
 Sputum dalam jumlah yang
berlebihan
 Batuk yang tidak efektif
 Orthopneu
 Gelisah
 Mata terbuka lebar
Faktor-faktor yang
berhubungan :
 Lingkungan :
- Perokok pasif
- Mengisap asap
- Merokok
 Obstruksi jalan nafas :
- Spasme jalan nafas
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
NOC NIC
 Respiratory status : Airway Suction
Ventilation - Pastikan kebutuhan oral /
 Respiratory status : tracheal suctioning.
Airway patency - Auskultasi suara nafas sebelum
Kriteria Hasil : dan sesudah suctioning.
 Mendemonstrasikan - Informasikan pada klien dan
bentuk efektif dan keluarga tentang suctioning.
suara nafas yang - Minta klien nafas dalam
bersih, tidak ada sebelum suction dilakukan.
sianosis dan dyspneu - Berikan O2 dengan
(mampu mengeluarkan menggunakan nasal untuk
sputum, mampu memfasilitasi suksion
bernafas dengan nasotrakeal.
mudah, tidak ada - Gunakan alat yang steril setiap
pursed lips). melakukan tindakan.
 Menunjukkan jalan - Anjurkan pasien untuk istirahat
nafas yang paten (klien dan nafas dalam setelah kateter
tidak merasa tercekik, dikeluarkan dari nasotrakeal.
irama nafas, frekuensi - Monitor status oksigen pasien.
pernafasan dalam - Ajarkan keluarga bagaimana
rentang normal, tidak cara melakukan suksion.
ada suara nafas - Hentikan suksion dan berikan
abnormal). oksigen apabila pasien
 Mampu menunjukkan bradikardi,
mengidentifikasikan peningkatan saturasi O2, dll.
dan mencegah faktor Airway Management
yang dapat - Buka jalan nafas, gunakan
menghambat jalan teknik chinlift atau jaw thrust
nafas. bila perlu.
- Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi.

No Diagnosa Keperawatan
- Mokus dalam jumlah
berlebihan
- Eksudat dalam jalan
alveoli
- Materi asing dalam jalan
nafas
- Adanya jalan nafas buatan
- Sekresi bertahan / sisa
sekresi
- Sekresi dalam bronki
 Fisiologis :
- Jalan nafas alergik
- Asma
- Penyakit paru obstruktif
kronik
- Hiperplasi dinding
bronkial
- Infeksi
- Disfungsi neuromuskular
2. Ketidakefektifan Pola Nafas
Definisi : Inspirasi dan/atau
ekspirasi yang tidak memberi
ventilasi.
Batasan Karakteristik :
 Perubahan kedalaman
pernapasan.
 Perubahan ekskursi dada.
 Mengambil posisi tiga titik.
 Bradipneu.
 Penurunan tekanan ekspirasi.
 Penurunan ventilasi semenit.
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
- Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan.
- Pasang mayo bila perlu.
- Lakukan fisioterapi dada jika
perlu.
- Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction.
- Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan.
- Lakukan suction pada mayo.
- Berikan bronkodilator bila
perlu.
- Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab.
- Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
- Monitor respirasi dan status
O2.
NOC NIC
 Respiratory status : Airway Management
Ventilation - Buka jalan nafas, gunakan
 Respiratory status : teknik chin lift atau jaw thrust
Airway patency bila perlu.
 Vital sign Status - Posisikan pasien untuk
Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi.
 Mendemonstrasikan - Identifikasi pasien perlunya
batuk efektif dan suara pemasangan alat jalan nafas
nafas yang bersih, buatan.
tidak ada sianosis dan - Pasang mayo bila perlu.
dyspneu (mampu - Lakukan fisioterapi dada jika

No Diagnosa Keperawatan
 Penurunan kapasitas vital.
 Dipneu.
 Peningkatan diameter
anterior-posterior.
 Pernapasan cuping hidung.
 Ortopneu.
 Fase ekspirasi memenjang.
 Pernapasan bibir.
 Takipneu.
 Penggunaan otot aksesorius
untuk bernafas.
Faktor yang berhubungan :
 Ansietas
 Posisi tubuh
 Deformitas tulang.
 Deformitas dinding dada.
 Keletihan
 Hiperventilasi
 Sindrom hipoventilasi
 Gangguan muskuloskeletal
 Kerusakan neurologis
 Imaturitas neurologis
 Disfungsi neuromuskular
 Obesitas
 Nyeri
 Keletihan otot pernafasan
cedera medula spinalis.
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
mengeluarkan sputum, perlu
mampu bernafas - Keluarkan sekret dengan batuk
dengan mudah, tidak atau suction.
ada pursed lips). - Auskultasi suara nafas, catat
 Menunjukkan jalan adanya suara tambahan.
nafas yang paten (klien - Lakukan suction pada mayo.
tidak merasa tercekik, - Berikan bronkodilator bila
irama nafas, frekuensi perlu.
pernafasan dalam - Berikan pelembab udara Kassa
rentang normal, tidak basah NaCl lembab.
ada suara nafas - Atur intake untuk cairan
abnormal). mengoptimalkan
 Tanda-tanda vital keseimbangan.
dalam rentang normal - Monitor respirasi dan status
(tekanan darah, nadi, O2.
pernafasan). Oxygen Therapy
- Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea.
- Pertahankan jalan nafas yang
paten.
- Atur peralatan oksigenasi.
- Monitor aliran oksigen.
- Pertahankan posisi pasien.
- Onservasi adanya tanda-tanda
hipoventilasi.
- Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi.
Vital sign Monitoring
- Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR.
- Catat adanya fluktuasi tekanan
darah.
- Monitor VS saat pasien

No Diagnosa Keperawatan
3. Resiko Infeksi
Definisi : Mengalami
peningkatan resiko terserang
organisme patogenik.
Faktor-faktor resiko :
 Penyakit kronis
- Diabetes melitus
- Obesitas
 Pengetahuan yang tidak
cukup untuk menghindari
pemanjanan patogen.
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
berbaring, duduk, atau berdiri.
- Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan.
- Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas.
- Monitor kualitas dari nadi.
- Monitor frekuensi dan irama
pernapasan.
- Monitor suara paru.
- Monitor pola pernapasan
abnormal.
- Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit.
- Monitor sianosis perifer.
- Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik).
- Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign.
NOC NIC
 Immune Status Infection Control (Kontrol
 Knowledge : Infection Infeksi)
control - Bersihkan lingkungan setelah
 Risk control dipakai pasien lain.
Kriteria Hasil : - Pertahankan teknik isolasi.
 Klien bebas dari tanda - Batasi pengunjung bila perlu.
dan gejala infeksi. - Instruksikan pada pengunjung
 Mendeskripsikan untuk mencuci tangan saat
proses penularan berkunjung dan setelah
penyakit, faktor yang berkunjung meninggalkan

No Diagnosa Keperawatan
 Pertahanan tubuh primer yang
tidak adekuat.
- Gangguan peritalsis.
- Kerusakan integritas kulit
(pemasangan kateter
intravena, prosedur
invasif).
- Perubahan sekresi pH.
- Penurunan kerja siliaris.
- Pecah ketuban dini.
- Pecah ketuban lama.
- Merokok.
- Stasis cairan tubuh.
- Trauma jaringan (mis :
trauma destruksi jaringan).
 Ketidak adekuatan pertahanan
sekunder.
- Penurunan hemoglobin.
- Imunosupresi (mis :
imunitas di dapat tidak
adekuat, agen
farmaseutikal termasuk
imunosupresan, steroid,
antibodi monoklonal,
imunomudulator).
- Supresi respon inflamasi.
 Vaksinasi tidak adekuat.
 Pemajanan terhadap patogen
lingkungan meningkat.
- Wabah
 Prosedur invasif.
 Malnutrisi
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
mempengaruhi pasien.
penularan serta - Gunakan sabun antimikrobia
penatalaksanaannya. untuk cuci tangan.
 Menunjukkan - Cuci tangan setiap sebelum
kemampuan untuk dan sesudah tindakan
mencegah timbulnya keperawatan.
infeksi. - Gunakan baju, sarung tangan
 Jumlah leukosit dalam sebagai alat pelindung.
batas normal. - Pertahankan lingkungan
 Menunjukkan perilaku aseptik selama pemasangan
hidup sehat. alat.
- Ganti letak IV parifer dan line
central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum.
- Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing.
- Tingkatkan intake nutrisi.
- Berikan terapi antibiotik bila
perlu Infection Protection
(proteksi terhadap infeksi).
- Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal.
- Monitor hitung granulosit,
WBC.
- Monitor kerentanan terhadap
infeksi.
- Batasi pengunjung.
- Sering pengunjung terhadap
penyakit menular.
- Pertahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko.
- Pertahankan teknik isolasi k/p.

No Diagnosa Keperawatan
4. Nyeri Akut
Definisi : Pengalaman sensori
dan emosional yang tidak
menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan yang
aktual atau potensial atau
digambarkan dalam hal
kerusakan sedemikian rupa
(International Association for the
study of Pain) : awitan yang tiba-
tiba atau lambat dari intensitas
ringan hingga berat dengan akhir
yang dapat diantisipasi atau
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
- Berikan perawatan kulit pada
area epidema.
- Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase.
- Inspeksi kondisi luka / insisi
bedah.
- Dorong masukkan nutrisi yang
cukup.
- Dorong masukan cairan.
- Dorong istirahat.
- Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep.
- Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi.
- Ajarkan cara menghindari
infeksi.
- Laporkan kecurigaan infeksi.
- Laporkan kultur positif.
NOC NIC
 Pain Level Pain Management
 Pain control - Lakukan pengkajian nyeri
 Comfort level secara komprehensif termasuk
Kriteria Hasil : lokasi, karakteristik, durasi,
 Mampu mengontrol frekuensi, kualitas dan faktor
nyeri (tahu penyebab presipitasi.
nyeri, mampu - Observasi reaksi nonverbal
menggunakan tehnik dari ketidaknyamanan.
nonfarmakologi untuk - Gunakan teknik komunikasi
mengurangi nyeri, terapeutik untuk mengetahui
mencari bantuan). pengalaman nyeri pasien.
 Melaporkan bahwa - Kaji kultur yang

No Diagnosa Keperawatan
diprediksi dan berlangsung <6
bulan.
Batasan Karakteristik :
 Perubahan selera makan.
 Perubahan tekanan darah.
 Perubahan frekwensi jantung.
 Perubahan frekwensi
pernafasan.
 Laporan isyarat.
 Diaforesis
 Perilaku distraksi (mis :
berjalan mondar-mandir
mencari orang lain dan atau
aktivitas lain, aktivitas yang
berulang).
 Mengekspresikan perilaku
(mis : gelisah, merengek,
menangis).
 Masker wajah (mis : mata
kurang bercahaya, tampak
kacau, gerakan mata
berpencar atau tetap pada satu
fokus meringis).
 Sikap melindungi area nyeri.
 Fokus menyempit (mis :
gangguan persepsi nyeri,
hambatan proses berfikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan).
 Indikasi nyeri yang dapat
diamati.
 Perubahan posisi untuk
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
nyeri berkurang mempengaruhi respon nyeri.
dengan menggunakan - Evaluasi pengalaman nyeri
manajemen nyeri. masa lampau.
 Mampu mengenali - Evaluasi bersama pasien dan
nyeri (skala, intensitas, tim kesehatan lain tentang
frekuensi dan tanda ketidakefektifan kontrol nyeri
nyeri). masa lampau.
 Menyatakan rasa - Bantu pasien dan keluarga
nyaman setelah nyeri untuk mencari dan menemukan
berkurang. dukungan.
- Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan
dan kebisingan.
- Kurangi faktor presipitasi
nyeri.
- Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal).
- Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi.
- Ajarkan tentang teknik non
farmakologi.
- Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.
- Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri.
- Tingkatkan istirahat.
- Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil.
- Monitor penerimaan pasien
 Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
menghindari nyeri. tentang manajemen nyeri.
 Sikap tubuh melindungi. Analgesic Administration
 Dilatasi pupil. - Tentukan lokasi, karakteristik,
 Melaporkan nyeri secara kualitas, dan derajat nyeri
verbal. sebelum pemberian obat.

 Gangguan tidur. - Cek instruksi dokter tentang

Faktor yang berhubungan : jenis obat, dosis, dan frekuensi.

 Agen cedera (mis : biologis, - Cek riwayat alergi.

zat kimia, fisik, psikologis). - Pilih analgesik yang diperlukan

atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari
satu.
- Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri.
- Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal.
- Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur.
- Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali.
- Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat.
- Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala.

5. Ketidakseimbangan nutrisi NOC NIC

kurang dari kebutuhan tubuh  Nutritional Status : Nutrition Management
Definisi : Asupan nutrisi tidak  Nutritional Status : - Kaji adanya alergi makanan.
cukup untuk memenuhi food and fluid - Kolaborasi dengan ahli gizi

No Diagnosa Keperawatan
kebutuhan metabolik.
Batasan Karakteristik :
 Kram abdomen
 Nyeri abdomen
 Menghindari makanan
 Berat badan 20% atau lebih
dibawah berat badan ideal.
 Kerapuhan kapiler.
 Diare
 Kehilangan rambut
berlebihan.
 Bising usus hiperaktif.
 Kurang makanan.
 Kurang informasi.
 Kurang minat pada makanan.
 Penurunan berat badan
dengan asupan makanan
adekuat.
 Kesalahan konsepsi.
 Kesalahan informasi.
 Membran mukosa pucat.
 Ketidakmampuan memakan
makanan.
 Tonus otot menurun.
 Mengeluh gangguan sensasi
rasa.
 Mengeluh asupan makanan
kurang dari RDA
(recommended daily
allowance).
 Cepat kenyang setelah makan.
 Sariawan rongga mulut.
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
 Intake untuk menentukan jumlah
 Nutritional Status : kalori dan nutrisi yang
nutrient intake dibutuhkan pasien.
 Weight control - Anjurkan pasien untuk
Kriteria Hasil : meningkatkan intake Fe.
 Adanya peningkatan - Anjurkan pasien untuk
berat badan sesuai meningkatkan protein dan
dengan tujuan. vitamin C.
 Berat badan ideal - Berikan substansi gula.
sesuai dengan tinggi - Yakinkan diet yang dimakan
badan. mengandung tinggi serat untuk
 Mampu mencegah konstipasi.
mengidentifikasi - Berikan makanan yang terpilih
kebutuhan nutrisi. (sudah dikonsultasikan dengan
 Tidak ada tanda-tanda ahli gizi).
malnutrisi. - Ajarkan pasien bagaimana
 Menunjukkan membuat catatan makanan
peningkatan fungsi harian.
pengecapan dari - Monitor jumlah nutrisi dan
menelan. kandungan kalori.
 Tidak terjadi - Berikan informasi tentang
penurunan berat badan kebutuhan nutrisi.
yang berarti. - Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan.
Nutrion Monitoring :
- BB pasien dalam batas normal.
- Monitor adanya penurunan
berat badan.
- Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan.
- Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan.
 Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
 Steatorea. - Monitor lingkungan selama
 Kelemahan otot pengunyah. makan.
 Kelemahan otot untuk - Jadwalkan pengobatan dan
menelan. tindakan tidak selama jam
Faktor-faktor yang makan.
berhubungan : - Monitor kulit kering dan

 Faktor biologis. perubahan pigmentasi.

 Faktor ekonomi. - Monitor turgor kulit.

 Ketidak mampuan untuk - Monitor kekeringan, rambut

mengabsorbsi nutrien. kusam, dan mudah patah.

- Monitor mual dan muntah.
 Ketidak mampuan untuk
- Monitor kadar albumin, total
mencerna makanan.
protein, Hb, dan kadar Ht.
 Ketidak mampuan menelan
- Monitor pertumbuhan dan
makanan.
perkembangan.
 Faktor psikologis.
- Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva.
- Monitor kalori dan intake
nutrisi.
- Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
- Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet.