Anda di halaman 1dari 23

MAKALAH PROBLEM SOLVING

“PERITONITIS”

Disusun oleh :
Kelompok 3 (Reguler 1)
Yurike Olivia Sella 155070200111019
Melati Cahyani Indri 155070200111021
Sony Apriliawan 155070200111023
Lailatul Mukaroma 155070200111025
Nafis Nurfaizi Alamsyah 155070207111001
Merita Sari 155070207111005
Zachya Islamia 155070207111007

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BERAWIJAYA
2018
Trigger

Tn. Kiki, usia 50 tahun, BB 58 kg, TB 178 cm mempunyai riwayat nyeri pada
perut kanan bawah sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan nyeri dirasakan hilang timbul,
kadang menyebar di sekitar umbilicus, disertai mual dan muntah. Keluhan tersebut
diobati sendiri oleh Tn. Kiki selama 1 tahun dan gejala mulai menghilang, tetapi
kadang-kadang kambuh. Saat ini pasien dirawat di ruang bedah dengan keluhan
utama nyeri perut disebelah kanan bawah selama ± 2 minggu, diobati sendiri tidak
sembuh-sembuh, demam, perut kembung, mual muntah, abdomen yang tegang dan
kaku, nyeri tekan lepas. Hasil pemeriksaan didapatkan data: skala nyeri 8, suhu
38.50C, TD 100/70 mmHg, RR 25x/m, Nadi 105x/m, leukosit 32.000/dl; Hb 10.2
mg/dl. Klien direncanakan untuk pembedahan sehingga perlu persiapan. Hasil USG
abdomen menunjukkan adanya pelebaran diameter.
Setelah dilakukan tindakan pembedahan (2 jam setelah operasi), didapatkan
data: TD 120/80 mmHg, Nadi 90x/m, RR 20x/m, pasien sadar. Saat ini pasien
terpasang drain dengan posisi selang drain dihubungkan pada botol NaCl tidak
hampa udara. Klien mengeluh nyeri pada area operasi, klien batuk-batuk disertai
mengedan. Pada hari ke 3 post operasi didapatkan kondisi balutan luka operasi
merembes, warna merah, lalu dilakukan penggantian balutan dan didapatkan data
gambaran luka sebagai berikut:
PENGKAJIAN PRE-OPERASI

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. Kiki
Usia : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
2. STATUS KESEHATAN SAAT INI
- Keluhan utama : Nyeri perut disebelah kanan bawah
- Lama keluhan : 1 tahun yang lalu
3. RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat kesehatan saat ini :
Saat ini pasien dirawat di ruang bedah dengan keluhan utama nyeri perut
disebelah kanan bawah selama ± 2 minggu, diobati sendiri tidak sembuh-
sembuh, demam, perut kembung, mual muntah, abdomen yang tegang dan
kaku, nyeri tekan lepas.
P :-
Q : Nyeri tekan lepas
R : Nyeri perut di sebelah kanan bawah
S : Skala 8
T : Nyeri dirasakan sejak 2 minggu yang lalu, riwayat sebelumnya terjadi
setahun yang lalu
Riwayat kesehatan terdahulu :
Tn Kiki mempunyai riwayat nyeri pada perut kanan bawah sejak 1 tahun yang
lalu. Keluhan nyeri dirasakan hilang timbul, kadang menyebar di sekitar
umbilicus, disertai mual dan muntah.
4. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
 Kesadaran : Composmentis
 Tanda Tanda Vital :
- Suhu : 38.5⁰C (Tinggi)
Nilai normal 36,5 – 37,5 °C
Peningkatan suhu tubuh klien dikarenakan pelepasan zat
pirogen oleh leukosit pada jaringan yang meradang
- TD : 100/70 mmHg (Rendah)
Nilai normal 120/80mmHg
Penurunan tekanan darah pada klien dikarenakan adanya syok
septik
- RR : 25x/menit (Cepat)
Nilai normal 16-20x/menit
Peningkatan RR merupakan manifestasi dari syok septik
- Nadi : 105x/menit (Cepat)
Nilai normal 60-100x/menit
Pada umumnya peningkatan suhu tubuh 1°C diikuti peningkatan
RR 10-15x/menit
 Antropometri :
- Tinggi Badan : 178 cm
- Berat Badan : 58 kg
- BMI = 58 / (1,78)2
= 58 / 3,1684
= 18,3 kg/m2 (Underweight)

Resiko
Kategori BMI (kg/m2)
Comorbiditas

Rendah (tetapi resiko


terhadap masalah-
Underweight < 18,5 kg/m2
masalah klinis lain
meningkat)

Batas normal 18.5 - 24.9 kg/m2 Rata rata

Overweight > 25 kg/m2

Pre obese 25.0 – 29.9 kg/m2 Meningkat

Obese I 30.0 - 34.9 kg/m2 Sedang

Obese II 35.0 - 39.9 kg/m2 Berbahaya


Obese III > 40.0 kg/m2 Sangat berbahaya

B. Abdomen
 Inspeksi : Perut kembung
 Auskultasi : Bising usus
 Palpasi : Perut tegang dan kaku, nyeri tekan lepas
 Perkusi : Bunyi hiperthympani
5. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan lab :
 Leukosit : 32.000/dl (Tinggi)
Nilai normal : 4500-10000 sel/mm
Karena adanya infeksi bakteri (eg :E. Coli, Sreptococus atau
Pneumococus) leukosit meninggi
 Hb : 10.2 mg/dl (Rendah)
Nilai normal dewasa pria 13.5-18.0 gram/dL, wanita 12-16 gram/dL,
wanita hamil 10-15 gram/dL
Hemoglobin rendah menunjukkan kekurangan oksigen dalam darah,
tubuh mencoba untuk meningkatkan daya kerja jantung. Hal ini
menimbulkan gejala seperti jantung berdebar dan nyeri dada. Gejala
yang di tampilkan adalah mudah lelah. Karena sel dalam tubuh tidak
mendapatkan pasokan oksigen. Pasien sesak. Dan RR cepat, Nadi
Cepat
Hasil pemeriksaan radiologi:
 USG : Hasil pemeriksaan abdomen menunjukkan adanya
pelebaran diameter
6. DIAGNOSA MEDIS : Appendicitis Perforata
PENGKAJIAN POST-OPERASI

1. IDENTITAS
Nama : Tn. Kiki
Usia / tanggal lahir : 50 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
2. STATUS KESEHATAN SAAT INI
- Keluhan utama : Tn. Kiki mengeluh nyeri pada area operasi
- Lama keluhan : Nyeri dirasakan 2 jam setelah operasi
- Kualitas keluhan : Tidak terkaji
- Faktor pencetus : Tindakan pembedahan
- Faktor pemberat : Tidak terkaji
- Upaya yang telah dilakukan : Tidak terkaji
3. RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat Kesehatan Saat Ini :
Saat ini pasien terpasang drain dengan posisi selang drain dihubungkan pada
botol NaCl tidak hampa udara. Klien mengeluh nyeri pada area operasi, klien
batuk-batuk disertai mengedan. Pada hari ke 3 post operasi didapatkan
kondisi balutan luka operasi merembes, warna merah
Riwayat kesehatan Lalu :
- Operasi : Pembedahan (apendiktomi, 3 hari yang
lalu)
- Penyakit kronis : Apendiksitis dan Peritonitis
Riwayat kesehatan Keluarga : Tidak terkaji

4. PEMERIKSAN FISIK
A. Keadaan Umum
 Tingkat kesadaran : Composmentis
 Tanda Tanda Vital :
- TD : 120/80 mmHg
- N : 90 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S : Tidak terkaji
 Antropometri :
- TB : 175 cm
- BB : 55 kg
- BMI = 58 / (1,78)2
= 58 / 3,1684
= 18,3 kg/m2 (Underweight)

Resiko
Kategori BMI (kg/m2)
Comorbiditas

Rendah (tetapi resiko


terhadap masalah-
Underweight < 18,5 kg/m2
masalah klinis lain
meningkat)

Batas normal 18.5 - 24.9 kg/m2 Rata rata

Overweight > 25 kg/m2

Pre obese 25.0 – 29.9 kg/m2 Meningkat

Obese I 30.0 - 34.9 kg/m2 Sedang

Obese II 35.0 - 39.9 kg/m2 Berbahaya

Obese III > 40.0 kg/m2 Sangat berbahaya

B. Abdomen : Terdapat luka bekas operasi, terlihat kondisi balutan


luka operasi merembes, warna merah
 Kondisi luka

Kondisi luka di kaki Tn. Kiki :


- Terdapat luka operasi di bagian perut kanan bawah berwarna
merah dengan bagian tengahnya berwarna kuning
- Menurut kedalamannya, luka ini masuk klasifikasi superficial
yaitu terbatas pada lapisan epidermis yang terdiri dari empat
lapisan terluar kulit dan termasuk derajat pertama
- Berdasarkan pengkajian luka Bates-Jensen, luka klien termasuk
luka skor 1

Pengkajian luka Bates- Jensen :

Skor 1 = Terdapat kerusakan jaringan


Skor 2 = Terdapat lubang superfisial
Skor 3 = Kawah luka yang dalam tanpa terowongan
Skor 4 = Adanya lapisan jaringan bukan nekrosis
Skor 5 = Tampak jaringan penyokong tendon dan sendi.

5. TERAPI
Dipasang drain dengan posisi selang drain dihubungkan pada botol NaCl
tidak hampa udara
6. ALDRETE SCORE : 10 (dapat dipindahkan ke ruang rawat)
Activity :2
Respiration : 2 (batuk mengejan)
Circulation :2
Level of Conscious : 2 (sadar)
Color :2

7. DIAGNOSA MEDIS : Komplikasi Post Operasi Apendiktomi


ANALISA DATA PRE-OPERASI

Masalah
No Data Etiologi
Keperawatan

Faktor Resiko Nyeri Kronis


1 DS :

 Pasien mengatakan
Obstruksi pada lumen appendiks
riwayat nyeri pada

perut kanan bawah
Mukus tersumbat
sejak 1 tahun yang

lalu.
Tekanan intralumen appendiks ↑
 Pasien mengatakan

keluhan nyeri
Menghambat aliran limfe
dirasakan hilang

timbul, kadang
Edema, ulserasi mukosa
menyebar di sekitar

umbilicus
Appendisitis
 Pasien mengatakan

Keluhan tersebut
Respon syaraf terhadap inflamasi
diobati sendiri

selama 1 tahun
Nyeri tekan lepas, Nyeri kuadran
dan gejala mulai
kanan bawah
menghilang, tetapi

kadang-kadang
Nyeri hilang timbul, diobati sendiri
kambuh
tidak sembuh, kadang menyebar
 Saat ini pasien disekitar umbilicus
mengatakan nyeri ↓
perut disebelah Nyeri skala 8
kanan bawah ↓
selama ± 2 minggu, Perut tegang dan kaku
diobati sendiri tidak ↓
sembuh-sembuh. RR, Nadi ↑

DO : Nyeri kronis

 Nyeri tekan lepas


 Perut tegang dan
kaku
Etiologi dan faktor resiko Hipertermi
2 DS :

 Mengeluh demam
Parasite, Hyperplasia folikel limfoid
DO : submucosa,

 S = 38,5oC ↓

 N = 105 x/menit Sekresi normal dari appendiks


meningkat
 RR = 25 x/menit

 Leukosit = 32.000/dl
Mucus mengalami bendungan

Keterbatasan elastis dinding
appendiks

Tekanan intralumen/ dinding
appendiks meningkat

Menghambat aliran limfe

Edema, Diapedesis bakteri, ulserasi
mukosa

Apendisitis

Respon sistemik

Penaikan suhu tubuh

Hipertermi
DS : Ketidakseimba
3
 Pasien dirawat di Etiologi ngan nutrisi :
ruang bedah kurang dari
Apendisitis
dengan keluhan kebutuhan
utama nyeri perut tubuh
Inflamasi
disebelah kanan
bawah selama ± 2
Mendesak Gangguan
minggu, abdomen jaringan pencernaan
sekitar
yang tegang dan
kaku, klien
Merangsang
mengeluh mual Respon medulla
Neurologis oblongta
dan muntah Inflamasi

DO :
 Nyeri tekan lepas Sampai
Gel peristaltic
naik ke usus
ke otak
 BB = 58kg halus

 TB = 178 cm (BMI
Nyeri tekan
klien 18,3 kg/m2 :
lepas
Isi usus halus
kembli ke
Underweight) lambung

 Hb 10.2 mg/dl
Otot abdomen
tegang, kaku Mual

Nafsu makan
Dorongan
klien berkurang
ekspulsi ke
mulut

Klien malas
makan Muntah

Nutrisi kurang
BB turun
dari
kebutuhan
tubuh

ANALISA DATA POST-OPERASI


Masalah
No Data Etiologi
Keperawatan

Riwayat nyeri perut bagian kanan Nyeri akut


1 DS :
bawah sejak 1 tahun yang lalu
 Klien mengeluh
ternyata Appendicitis
nyeri sejak 1 tahun

yang lalu pada
Penangan yang tidak baik
perut kanan

bagian bawah
Terbentuk massa berisi pus
 Pasca Operasi
(Abses)
klien mengeluh

nyeri pada area
Abses pecah, Pus keluar
pembedahan
(Perforasi)
DO : ↓

 Tanda-tanda vital Bakteri menyebar ke Cavum

2 jam pasca Peritoneal

operasi adalah : ↓

TD : 120/80 Infeksi peritoneal

mmHg, Nadi : 90 ↓

x/menit, RR : 20 Peritonitis

x/menit ↓
Tindakan pembedahan
 Kesadaran

Composmentis
Terdapat perlukaan pembedahan

Inflamasi pada luka

Nyeri Akut

Etiologi Kerusakan
2 DS : -
↓ integritas
DO : Apendisitis jaringan

 Klien menjalani
Dilakukan bedah laparotomi
operasi

laparotomi, kondisi
Mengoyak jaringan sekitar
balutan luka
apendiks
operasi

merembes,berwar
Terbentuk luka setelah operasi
na merah

Kerusakan integritas jaringan
Faktor resiko Resiko infeksi
3 DS : -

DO :
Obstruksi pada lumen appendiks
 Klien baru saja ↓
mendapatkan Mukus tersumbat
tindakan ↓
pembedahan Tekanan intralumen appendiks ↑
 Kondisi balutan ↓
luka merembes Menghambat aliran limfe

Edema, ulserasi mukosa

Appendicitis

Dilakukan tindakan bedah

Kondisi balutan luka merembes

Resiko infeksi

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pre-Operasi :
1. Nyeri Kronis b.d ketunadayaan fisik kronis (peradangan pada appendiks) d.d
keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 tahun lalu, nyeri hilang timbul, kadang
menyebar disekitar umbilicus, skala nyeri 8, perut tegang, RR 25x/menit, nadi
105x/menit.
2. Hipertermi b/d proses penyakit Apendisitis ditandai dengan peningkatan suhu
tubuh diatas normal
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis
(appendicitis) d.d kram abdomen, nyeri abdomen,BB 58kg, TB 178cm, mual,
dan muntah, Hb = 10.2 mg/dl

Post-Operasi :

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera fisik pasca tindakan pembedahan
ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada area operasi
2. Kerusakan integritas jaringan b.d faktor mekanik (koyakan/ robekan) d.d
terbentuk luka, luka berwarna merah, dan balutan luka merembes
3. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif (pasca tindakan
laparotomi)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


Pre-Operasi :
1. Nyeri kronis
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam, nyeri
yang dikeluhkan klien berkurang
Kriteria hasil : Terdapat kenaikan score pada masing masing indikator
NOC : Pain Level

No Indikator 1 2 3 4 5

1 Reported pain

2 Length of pain episode

3 Respiratory rate

4 Radial pulse rate

5 Muscle tension

Keterangan :
1. Severe
2. Substantial
3. Moderate
4. Mild
5. None
NIC : Pain Management
1) Lakukan pengkajian komprehensif nyeri meliputi (lokasi, karakteristik,
onset, frekuensi, kualitas, intensitas, dan factor presipitasi)
2) Monitor vital sign
3) Kolaborasi pemberian analgesic (morfin sulfat)
4) Evaluasi tanda dan gejala nyeri (bertambah atau berkurang) setelah
pemberian analgesic
5) Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi nafas dalam
6) Berikan kompres hangat untuk mengurangi tegang pada perut klien

2. Hipertermi
Tujuan : Setelah diakukan tindakan keperwatan selama 2x24 jam,
Hipertermi klien dapat teratasi
Kriteria hasil : Terdapat kenaikan score pada masing masing indikator
NOC : Thermoregulation

No Indikator 1 2 3 4 5

1 Respiratory rate

2 Radial pulse rate

3 Hypertermia

4 Reported thermal comfort

Keterangan :
1. Severe
2. Substantial
3. Moderate
4. Mild
5. None
NIC : Fever Treatment
1) Memonitor tanda tanda vital seperti, RR, Nadi, dan juga tekanan darah
2) Memonitor suhu tubuh sesering yang dibutuhkan.
3) Menganjurkan pengobatan / penatalaksanaan untuk mengatasi penyebab
timbulnya panas pada klien
4) Kaji perubahan suhu klien dan catat perubahan suhunya.

3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh


Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam
kebutuhan nutrisi klien membaik
Kriteria Hasil : Terdapat kenaikan score pada masing masing indikator
NOC : Nutritional status

No Indikator 1 2 3 4 5

1 Food intake

2 Fluid intake

3 Weight/height ratio
4 Hemoglobin

Keterangan :
1. Severe
2. Substantial
3. Moderate
4. Mild
5. None

NIC : Nutrition Therapy

1) Lengkapi pengkajian tentang status nutrisi klien


2) Kolaborasi dengan dietitian untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan klien
3) Tentukan pemilihan makanan dengan pertimbangan budaya dan agama
yang dianut klien
4) Siapkan makanan dan minuman dengan tinggi kalori, tinggi protein dan
nutrisi yang mudah di konsumsi
5) Pilihkan makanan lembut dan tidak asam
6) Dukung keluarga untuk membantu membawakan makanan dari rumah
7) Monitor berat badan klien
8) Monitor hasil lab klien (misal kadar Hb)

Post-Operasi
1. Nyeri Akut
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 Jam
rasa nyeri dan ketidaknyamanan pada klien pasca pembedahan segera
membaik
Kriteria hasil : Terdapat kenaikan score pada masing masing indikator
NOC : Pain Control

No Indikator 1 2 3 4 5

1 Recognizes pain Onset

2 Described Causal Factors

3 Reports pain controlled

4 Reports changes in pain

5 Symptoms to health professional

6 Uses analgesic as recommended

7 *Blood pressure

8 *Radial Pulse Rate

*Keterangan : Keterangan :
1. Severe 1. Never
2. Substantial 2. Rarely
3. Moderate 3. sometime
4. Mild 4. Often
5. None 5. Constantly
NIC : Pain Management
1) Monitor tanda-tanda vital, dan mengusahakan tanda-tanda vital tetap
normal
2) Melakukan pengkajian komprehensive pada nyeri termasuk lokasi,
karakteristik, onset / durasi, frekunsi, kualitas, intensitas / keparahan nyeri,
dan faktor pencetus nyeri
3) Meggunakan strategi komunikasi terapeutik untuk menanggapi perasan
nyeri
4) Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesic yang sesuai
5) Dukung pasien agar menggunakan pengobatan nyeri yang adekuat
6) Berikan informasi tentang nyeri, penyebab nyeri, berapa lama sembuhnya,
dan mengantisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
7) Evaluasi tanda dan gejala nyeri (bertambah atau berkurang) setelah
pemberian analgesic

2. Kerusakan Integritas Jaringan


Tujuan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 7x24 jam
luka operasi klien memperlihatkan tanda penyembuhan
Kriteria hasil : Terdapat kenaikan score pada masing masing indikator
NOC : Wound Healing :Secondary Intention

No Indikator 1 2 3 4 5

1 Granulation

2 Scar formation

3 Decreased wound size

4 Purulent drainage

*Keterangan :
1. None
2. Limited
3. Moderate
4. Substantial
5. Extensive
NIC : Incision Site Care
1) Inspeksi daerah luka jika ada kemerahan, bngkak atau tanda-tanda
eviserasi
2) Bersihkan area sekitar insisi dengan cleansing solution
3) Berikan salep antiseptik di sekitar luka
4) Ganti dressing jika sudah terlalu lama
5) Berikan dressiing yang sesuai dengan jenis luka yang dialami klien untuk
melindungi daerah insisi
6) Catat karakteristik drainase
7) Bersihkan area drainase atau tube drainase
8) Ajarkan keluarga untuk merawat luka insisi

3. Resiko Infeksi
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam
resiko infeksi pada klien membaik
Kriteria hasil : Terdapat kenaikan score pada masing masing indikator
NOC : Risk Control : Infectious Process

No Indikator 1 2 3 4 5

Identifies personal sign and symptoms that


1
indicate potential risk
Monitors environment for factors associated
2
with infection risk

3 Maintains a clean environment

4 Practices infaction control strategies

5 Monitors changes in general health status

Keterangan :
1. Never
2. Rarely
3. sometime
4. Often
5. Constantly
NIC : Infection Control
1) Bersihkan lingkungan dengan benar setelah setiap kali digunakan pasien
2) Gunakan sarung tangan steril
3) Pelihara lingkungan di sekitar luka bersih atau terbebas dari bakteri.
4) Berikan terapi antibiotik yang sesuai kepada pasien
5) Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi dan kapan
harus melaporkannya ke penyedia layanan kesehatan
6) Lakukan teknik perawatan luka aseptic
7) Lihat insisi dan balutan, catat karakteristik drainase luka dan adanya
eritema.