DATA PRIBADI MAHASISWA FAKULTAS TEKNIK

UNIVERSITAS SYIAH KUALA 2016

Nama lengkap :
PAS
NPM :
Prodi : PHOTO

E-Mail : 3X4
Nomor HP :
TTL :
Agama :
Golongan Darah :
Alamat Asal :
Alamat Sekarang :
Asal Sekolah :
Tahun Lulus :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Alamat Orang tua :
Perkerjaan ayah :
Perkerjaan Ibu :
Status Orang tua/Diri :
o Masih Hidup
o Yatim
o Yatim piatu
Pendidikan terakhir ayah :
Pendidikan Terakhir ibu :
Nomor hp Orang Tua :
Penghasilan orang tua :
Jalur Masuk :
Sumber biaya kuliah :

Status beasiswa :

o Terima beasiswa
o Tidak Terima Beasiswa

Riwayat Penyakit Kronis

1.
2.
3.
4.
5.
6.
DATA PRIBADI MAHASISWA FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS SYIAH KUALA 2016