Survei Reguler(21 Feb 2017 s/d 23 Feb 2017) - RSUD Tanjung Selor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Feb 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian

PMKP. 1.( Mereka yang bertanggung jawab

memimpin dan menjalankan rumah sakit
berpartisipasi dalam perencanaan dan evaluasi Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
keberhasilan program peningkatan mutu dan menyusun rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.) 1 keselamatan pasien

( Mereka yang bertanggung jawab memimpin

dan menjalankan rumah sakit berpartisipasi
dalam perencanaan dan evaluasi keberhasilan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
program peningkatan mutu dan keselamatan pelaksanaan monitoring program peningkatan
pasien.) 2 mutu dan keselamatan pasien

( Mereka yang bertanggung jawab memimpin

dan menjalankan rumah sakit berpartisipasi
dalam perencanaan dan evaluasi keberhasilan Pimpinan rumah sakit menetapkan proses
program peningkatan mutu dan keselamatan atau mekanisme pengawasan program
pasien.) 3 peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

( Mereka yang bertanggung jawab memimpin

dan menjalankan rumah sakit berpartisipasi
dalam perencanaan dan evaluasi keberhasilan Program peningkatan mutu dan
program peningkatan mutu dan keselamatan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan
pasien.) 4 rumah sakit kepada pengelola (governance)

Pimpinan berpartisipasi dalam

PMKP. 1.1.( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi melaksanakan program peningkatan mutu dan
dalam melaksanakan program peningkatan keselamatan pasien.(lihat juga TKP.3.4, EP 2;
mutu dan keselamatan pasien.) 1 KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1)

( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam Program peningkatan mutu dan

melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi seluruh organisasi
keselamatan pasien.) 2

( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam Program menangani sistem dari organisasi,
melaksanakan program peningkatan mutu dan peranan rancangan sistem, rancang ulang dari
keselamatan pasien.) 3 peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Program menangani koordinasi dari semua

( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan
melaksanakan program peningkatan mutu dan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan
keselamatan pasien.) 4 TPI.10, EP 1)
( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam Program peningkatan mutu dan
melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan pendekatan
keselamatan pasien.) 5 sistematik

PMKP. 1.3.( Pimpinan memberikan bantuan

teknologi dan dukungan lainnya untuk Pimpinan memahami teknologi dan unsur
mendukung program peningkatan mutu dan bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri
keselamatan pasien.) 1 dan membandingkan hasil dari evaluasi

Untuk menelusuri dan membandingkan

( Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan hasil dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan
dukungan lainnya untuk mendukung program teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.) 2 daya yang ada

PMKP. 1.4.( Peningkatan mutu dan keselamatan Informasi tentang peningkatan mutu dan
pasien di informasikan ke staf.) 1 keselamatan pasien di sampaikan kepada staf

Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan

( Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di dalam hal mematuhi sasaran keselamatan
informasikan ke staf.) 3 pasien

Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan

PMKP. 1.5.( Staf diberi pelatihan untuk ikut serta peranan mereka dalam program peningkatan
dalam program.) 1 mutu dan keselamatan pasien
( Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam Seorang individu yang berpengetahuan luas
program.) 2 memberikan pelatihan

( Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai
program.) 3 bagian dari pekerjaan rutin mereka

PMKP. 2.( Rumah sakit membuat rancangan baru Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari
dan melakukan modifikasi dari sistem dan program diterapkan pada rancangan proses baru
proses sesuai prinsip peningkatan mutu. ) 1 atau yang dimodifikasi

( Rumah sakit membuat rancangan baru dan Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah
melakukan modifikasi dari sistem dan proses pelaksanaan rancangan proses baru atau
sesuai prinsip peningkatan mutu. ) 3 rancangan ulang proses telah berjalan baik.

( Rumah sakit membuat rancangan baru dan

melakukan modifikasi dari sistem dan proses Data sebagai indikator digunakan untuk
sesuai prinsip peningkatan mutu. ) 4 mengukur proses yang sedang berjalan

PMKP. 2.1.( Pedoman praktek klinik dan clinical Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman
pathway dan atau protokol klinis digunakan praktek klinis, clinical pathways dan/atau
untuk pedoman dalam memberikan asuhan protokol klinis melaksanakan proses a) sampai h)
klinik.) 2 dalam Maksud dan Tujuan
( Pedoman praktek klinik dan clinical pathway Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis
dan atau protokol klinis digunakan untuk dan clinical pathways atau protokol klinis di
pedoman dalam memberikan asuhan klinik.) 3 setiap area prioritas yang ditetapkan

Pimpinan klinis dapat menunjukkan

bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical
( Pedoman praktek klinik dan clinical pathway pathways dan atau protokol klinis telah
dan atau protokol klinis digunakan untuk mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil
pedoman dalam memberikan asuhan klinik.) 4 (outcomes)

Hasil penilaian disampaikan kepada pihak

PMKP. 3.( Pimpinan rumah sakit menetapkan terkait dalam mekanisme pengawasan dan
indikator kunci untuk monitor struktur, proses secara berkala kepada pimpinan dan pemilik
dan hasil (outcome) dari rencana peningkatan rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang
mutu pelayanan dan keselamatan pasien.) 3 berlaku.

PMKP. 3.1.( Pimpinan rumah sakit menetapkan

indikator kunci untuk menilai setiap dari Penilaian mencakup struktur, proses dan
struktur, proses dan hasil setiap upaya klinik.) 4 hasil (outcome)

PMKP. 3.2.( Pimpinan rumah sakit menetapkan

indikator kunci untuk menilai setiap dari Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil
struktur, proses dan outcome manajemen.) 3 (outcome)

( Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator Data penilaian manajerial dikumpulkan dan
kunci untuk menilai setiap dari struktur, proses digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari
dan outcome manajemen.) 5 peningkatan

PMKP. 3.3.( Pimpinan rumah sakit menetapkan Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan
indikator kunci untuk menilai setiap dari sasaran indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran
keselamatan pasien internasional.) 1 Keselamatan Pasien.

( Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien

kunci untuk menilai setiap dari sasaran termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran
keselamatan pasien internasional.) 2 Keselamatan Pasien I sampai VI

( Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator

kunci untuk menilai setiap dari sasaran Data penilaian digunakan untuk menilai
keselamatan pasien internasional.) 3 efektivitas dari peningkatan

PMKP. 4.( Orang dengan pengalaman,

pengetahuan dan keterampilan cukup
mengumpulkan dan menganalisis data secara Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah
sistematik.) 1 menjadi informasi

( Orang dengan pengalaman, pengetahuan dan Hasil analisis dilaporkan kepada mereka
keterampilan cukup mengumpulkan dan yang bertanggung jawab untuk melakukan
menganalisis data secara sistematik.) 4 tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)
PMKP. 4.1.( Frekuensi dari analisis data
disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji Frekuensi melakukan analisis data
dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.) 1 disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji

( Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan

proses yang sedang dikaji dan sesuai dengan Frekuensi dari analisis data sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.) 2 ketentuan rumah sakit

PMKP. 4.2.( Analisis dari proses dilakukan

dengan membandingkan secara internal,
membandingkan dengan rumah sakit lain,
membandingkan dengan standar dan Perbandingan dilakukan dengan rumah
membandingkan dengan praktek yang ada.) 2 sakit lain yang sejenis, bila ada kesempatan

( Analisis dari proses dilakukan dengan

membandingkan secara internal,
membandingkan dengan rumah sakit lain,
membandingkan dengan standar dan Perbandingan dilakukan dengan praktek
membandingkan dengan praktek yang ada.) 4 yang baik

Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan

PMKP. 5.( Rumah sakit menggunakan proses validasi data kedalam proses manajemen mutu
internal untuk melakukan validasi data.) 1 dan proses peningkatan.

Rumah sakit punya proses validasi data

secara internal yang memasukkan hal-hal yang
( Rumah sakit menggunakan proses internal dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan
untuk melakukan validasi data.) 2 tujuan.

Proses validasi data memuat paling sedikit

( Rumah sakit menggunakan proses internal indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di
untuk melakukan validasi data.) 3 PMKP.3.1.

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

PMKP. 5.1.( Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di
bahwa data yang dipublikasikan atau pertanggungjawabkan dari segi mutu dan
ditempatkan di web site dapat dipercaya.) 1 hasilnya (outcome).

( Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa data Data yang disampaikan kepada publik telah
yang dipublikasikan atau ditempatkan di web dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.
site dapat dipercaya.) 2

PMKP. 6.( Rumah sakit menggunakan proses Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi
untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a)
kejadian sentinel. ) 1 sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan
 Rumah sakit melakukan analisis akar
( Rumah sakit menggunakan proses untuk masalah ‘RCA’ terhadap semua kejadian sentinel
melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang
sentinel. ) 2 ditetapkan pimpinan rumah sakit

( Rumah sakit menggunakan proses untuk

melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian
sentinel. ) 3 Kejadian dianalisis bila terjadi

( Rumah sakit menggunakan proses untuk

melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan
sentinel. ) 4 berdasarkan hasil RCA

PMKP. 7.( Dilakukan analisis jika data

menunjukkan adanya variasi dan kecenderungan Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara
dari KTD.) 5 diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis

( Dilakukan analisis jika data menunjukkan KTD atau pola KTD selama sedasi moderat
adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.) 6 atau dalam dan anestesi dianalisis

( Dilakukan analisis jika data menunjukkan Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh
adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.) 7 rumah sakit dianalisis

Rumah sakit membuat rencana dan

PMKP. 9.( Perbaikan mutu dan keselamatan melaksanakan peningkatan mutu dan
pasien tercapai dan dipertahankan.) 1 keselamatan pasien

PMKP.10.( Prioritas perbaikan mutu dan Sumber daya manusia atau lainnya yang
keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan
yang ditetapkan pimpinan.) 2 disediakan atau diberikan.

Dibuat perubahan kebijakan yang

( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan diperlukan untuk merencanakan, untuk
pasien dilakukan diarea perbaikan yang melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai,
ditetapkan pimpinan.) 6 dan mempertahankannya

PMKP.11.( Program manajemen risiko digunakan

untuk melakukan identifikasi dan mengurangi
KTD yang tidak diharapkan terjadi dan Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit
mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien membuat rancang ulang dari proses yang
dan staf.) 3 mengandung risiko tinggi.
0 Feb 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Dokumen bukti partisipasi direktur RS dalam Setiap kegiatan PMKP sejak penyusunan sampai
melaksanakan PMKP tidak lengkap pelaksanaan lakukan dokumentasi kegiatan

Komite PMKP RS membuat laporan kegiatan

PMKP ke pimpinan/direktur RS yang akan
Laporan Komite/Tim PMKP belum membuat digunakan pimpinan sebagai bahan monitiring
laporan ke Pimpinan RS dan evaluasi

Belum ada kebijakan, SPO tentang pengawasan

program PMKP Buat kebijakan dan SPO pengawasan PMKP

Belum ada laporan kegiatan PMKP yang Komite PMKP wajib membuat laporan kegiatn
dilaporkan direktur RS ke Pemda sebagai pemilik PMKP ke direktur yang seterusnya oleh direktur
RS, karena belum ada laporan dari komite PMKP dieruskan ke Pemda/pemilik RS setelah
ke direktur dilakukan verifikasi

Lengkapi dokumen bukti partisipasi direktur RS

dalam melaksanakan program PMKP mulai dari
Dokumen bukti partisipasi direktur RS dalam undangan, absensi dan notulen rapat yang berisi
melaksanakan PMKP tidak lengkap diskusi, kesimpulan dan rencana tidak lanjut.

Seluruh unit kerja di RS, wajib memiliki program

Belum meliputi seluruh organisasi PMKP.

Lakukan tindak lanjut dengan merancang ulang

Rencana tindak lanjut dari evaluasi belum dari program peningkatan mutu dan
sepenuhnya dilakukan keselamatan pasien

Karena belum meliputi seluruh unit kerja, Lakukan koordinasi dari semua komponen
koordinasi program belum diperoleh dari peningkatan mutu dan pengendalian, bila
kegiatan pengukuran mutu dan pengendalian program sudah meliputi seluruh unit kerja
Masih terfokus pada tujuan indikator belum Terapkan pendekatan sistematik pada program
sepenuhnya pada proses dan sumber daya yang peningkatan mutu meliputi input, proses dan
dibutuhkan output

Pimpinan belum sepenuhnya memahami

teknologi dan unsur bantuan lainnya untuk Pimpinan wajib menyediakan teknologi dan
menelusuri dan membandingkan hasil dari unsur bantuan lainnya untuk menelusuri dan
evaluasi membandingkan hasil dari evaluasi

Pimpinan seyogianya menyediakan fasilitas

teknologi yang disesuaikan dengan sumber yang
Belum tersedia dukungan yang memadai ada

Lakukan sosialisasi dan dokumentasikan dengan

lengkap mulai dari undangan, daftar hadir
Belum lengkap bukt dokumen i sosialisasi PMKP notulen rapat yang berisi diskusi kesimpulan dan
kepada staf rencana tindak lanjut

Belum dilakukan evaluasi kepaatuhan staf Lakukan evaluasi kepada staf dalam hal
terhadap sasaran keselamatan pasien mematuhi keselamatan pasien

Upayakan semua staf terkait program PMKP

Pelatihan PMKP baru diikuti oleh seorang staf. diberi pelatihan dapat berupa in house training
Upayakan pelatihan oleh narasumber yang
Belum dilakukan berpengetahuan luas dan bersertifikasi

Laksanakan pelatihan PMKP dan upayakan

seluruh staf berpartisipasi sebagai bagian dari
Belum dilakukan pekerjaan rutin mereka

Lengkapi rancangan proses baru atau yang

dimodifikasi dengan alat ukur dari program yang
Rancangan proses baru belum lengkap diterapkan

Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

rancangan proses baru atau yang dimodifikasi
Belum dilakukan evaluasiyang memadai apakah sudah berjalan dengan baik

Upayakan data sebagai indikator digunakan

Belum sepenuhnya dilakukan mengukur proses yang sedang berjalan

Belum lengkap proses a sampai h yang

Belum dilakukan sepenuhnya seharusnya dilakukan
 Upayakan implementasi PPK dan CP dengan baik
Implementasi belum optimal dan dokumentasikaan

Penggunaan PPK, CP atau protokol klinis belum Sosialisasikan terus tentang keharusan
semua dimonitor dan dievaluasi sehingga baru penggunaan PPK dan clinical pathway ,
sebagian dapat menunjukkan pengurangan kemudian lakukan monitoring dan evaluasi
variasi dari proses dan hasil secara berkala sesuai kebijakan

Belum dilakukan Sampaikan hasil penilaian kepada pihak terkait

Penilaian program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien menerapakan pendekatan
Penilaian masih terfokus pada tujuan indikator sistematik meliputi input , proses dan hasil
belum pada struktur,proses dan hasil sesuai dalam kamus indikator

Penilaian program peningkatan mutu dan

Penilaian masih terfokus pada tujuan indikator keselamatan pasien menerapakan pendekatan
belum pada struktur,proses dan hasil sistematik meliputi input , proses dan hasil

belum dilakukan evaluasi dari peningkatan Lakukan evaluasi efektifitas peningkatan

Lengkapi penetapan indikator kunci contoh

tepat prosedur operasi seharusnya surgical
safety check list semua masuk tidak hanya
Penetapan indikator kunci belum lengkap analisis time out tetapi juga sign in dan time out

Belum semua area SKP dinilai Lakukan penilaian semua area SKP l sd lV

Gunakan data penilaian untuk menilai efektivitas

Data penlaian belum lengkap dari peningkatan

Lakukan pengumpulan data lakukan analisis dan

Belum dilakukan hasil analisi diubah menjadi informasi

Hasil analisis belum dilaporkan kepada yang

bertanggung jawab untuk melakukn tindak Hasil analisis dari komite mutu dilaporkan ke
lanjut pimpian untuk ditindak lanjuti
Belum ada penetapan frekwensi melakukan Pimpinan menetapkan frekwensi pengumpulan
analisis data dan frekwensi melakukan analisis

Idem Idem

Belum dilakukan perbandingan dengan rumah Lakukan perbandingan dengan rumah sakit lain
sakit lain yang sejenis yang sejenis

Lakukan perbandingan dengan praktek terbaik

Tidak dilakukan dapat melihat acuan atau standar minimal

Belum tersedia dokumen kegiatan validasi data Lakukan validasi data dan dokumentasikan

SPO vaidasi belum lengkap Lengkapi SPO validasi data

Lakukan validasi dat dan dokumentasikan

Dokumen validasi belum lengkap sebelum dianalisis

Buat kebijakan bahwa data atau informasi yang

akan di publikasi harus divalidasi dan disetujui
oleh pimpinan RS karena pimpinan bertanggung
Belum ada kebijakan tentang tanggung jawab jawab atas data atau informasi yang di
pimpinan dalam publikasi data publikasikan tersebut.

Lakukan evaluasi dan validasi data atau

Belum dilakukan validasi informasi sebelum dipublikasikan ke masyarakat

Belum ada penetapan defenisi kejadian sentinel

yang mungkin terjadi di RS Pimpinan menetapkan definisi kejadian sentinel
Belum ada bukti dokumen dilakukan RCA Lakukn analisis RCA terhadap semua kejadian
terhadap kejadian sentinel sentinel

Belum semua kejadian dianalisis Lakukan analisis pada semua kejadian sentinel

Belum ada bukti tindak lanjut Dokumentasikan tindak lanjut dari hasil RCA

Belum dilakukan analisis ketidakcocokan antara Lakukan analisis semua discrepancy antara
diagnosis pra dan pasca bedah diagnosa pra dan pasca bedah

Lakukan pencatatan dan analisis terhadap KTD

Tidak semua KTD sedasi dicatat dan dianalisis sedasi

Lakukan pencatatan dan analisis terhadap

Tidak semua kejadian lain yang ditetapkan oleh semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah
rumah sakit dicatat dan dianalisis sakit

Lengkapi program PMKP RS misalnya dngan time

Pogram PMKP RS tidak lengkap, belum ada schedule, buat program PMKP di semua unit
program PMKP di unit unit pelayanan pelayanan yang ada di RS

Sediakan dan berikan tenaga / SDM yang

Belum semua SDM yang dibutuhkan disediakan dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan

Buat perubahan kebijakan yang diperlukan

untuk melaksanakan yang sudah dicapai dan
Belum ada perubahan kebijakan dipertahankan

Belum dilakukan rancang ulang dari proses yang Buat rancang ulang dari proses yang
mengandung risiko tinggi mengandung risiko tinggi
Capaian PMKP

0.00%
Survei Reguler(21 Feb 2017 s/d 23 Feb 2017) - RSUD Tanjung Selor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Feb 2020 )
Standar
MPO.1.( Penggunaan obat di rumah sakit sesuai
dengan undang-undang, dan peraturan yang
berlaku dan diorganisir untuk memenuhi
kebutuhan pasien.)
( Penggunaan obat di rumah sakit sesuai dengan
undang-undang, dan peraturan yang berlaku
dan diorganisir untuk memenuhi kebutuhan
pasien.)
MPO.1.1.( Seorang ahli farmasi berizin, teknisi
atau profesional lain yang terlatih mensupervisi
pelayanan farmasi atau kefarmasian
(pharmaceutical).)
( Seorang ahli farmasi berizin, teknisi atau
profesional lain yang terlatih mensupervisi
pelayanan farmasi atau kefarmasian
(pharmaceutical).)
MPO.2.( Obat dengan cara seleksi yang benar,
digunakan untuk peresepan atau pemesanan,
ada di stok atau siap tersedia.)
( Obat dengan cara seleksi yang benar,
digunakan untuk peresepan atau pemesanan,
ada di stok atau siap tersedia.)
MPO.2.1.( Ada metode untuk mengawasi daftar
obat yang tersedia dan penggunaan obat di
rumah sakit )
MPO.3.( Obat disimpan dengan baik dan aman.)
No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
Semua penataan pelayanan dan petugas
yang mengelola proses obat dilibatkan dalam
2 struktur organisasi Belum semua dilibatkan
Sekurang-kurangnya ada satu review atas
sistem manajemen obat yang didokumentasikan
4 selama 12 bulan terakhir Belum ada bukti dokumen review
Seorang petugas yang mempunyai izin,
sertifikat dan terlatih mensupervisi semua Bukti dokumen supervisi yang ada hanya
1 aktivitas (lihat juga GLD.5, EP 1) laporan masing masing unit
Petugas tersebut memberikan supervisi
terhadap proses yang diuraikan dalam MPO.2 Belum dilakukan secara seragam distribusi obat
2 sampai dengan MPO.5. secara UDD
Ada daftar obat yang dalam stok obat
rumah sakit atau siap tersedia dari sumber luar. Daftar obat yang tersedia dari sumber luar
1 belum lengkap
Suatu proses kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan daftar tersebut (kecuali
ditetapkan oleh peraturan atau otoritas di luar
2 rumah sakit) Belum dilakukan
Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun
sekali berdasarkan atas informasi tentang safety
6 dan efektivitas. Belum dilakukan telaah obat
Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai Belum semua obat disimpan sesuai stabilitas
1 bagi stabilitas produk. produk

( Obat disimpan dengan baik dan aman.)
( Obat disimpan dengan baik dan aman.)
MPO.3.1.( Kebijakan rumah sakit mendukung
penyimpanan yang tepat bagi obat-
obatan/medications dan produk nutrisi yang
tersedia )
MPO.3.2.( Obat-obatan emergensi tersedia,
dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar
farmasi.)
MPO.4.( Peresepan, pemesanan, dan
pencatatan diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur )
( Peresepan, pemesanan, dan pencatatan
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur )
MPO.4.2.( Rumah sakit mengidentifikasi petugas
yang kompeten yang diijinkan untuk menuliskan
resep atau memesan obat-obatan.)
Belum ada bukti inspeksi kesemua tempat
Seluruh tempat pernyimpanan obat penyimpanan pernyimpanan obat dilakukan
diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan rumah secara berkala sesuai kebijakan rumah sakit
sakit untuk memastikan obat disimpan secara untuk memastikan obat disimpan secara benar;
4 benar;
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara
identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa Kebijakan/panduan /SPO rekonsiliasi belum
5 oleh pasien lengkap
Semua penyimpanan sesuai dengan
4 kebijakan rumah sakit. Belum semua penympanan obat sesuai standar
Kebijakan rumah sakit menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan Obat emergensi belum disimpan sesuai standar,
2 dilindungi dari kehilangan atau pencurian belum ada trolley emergency
Rekam medis pasien memuat daftar obat
yang sedang dipakai sebelum dirawat inap dan
informasi ini tersedia di farmasi dan para praktisi
5 pelayanan kesehatan SPO belum lengkap
Order pertama obat dibandingkan dengan Order pertama obat belum dibandingkan
daftar obat sebelum masuk rawat inap, sesuai dengan daftar obat sebelum masuk rawat inap,
6 prosedur yang ditetapkan rumah sakit sesuai prosedur yang ditetapkan rumah sakit
Ada proses untuk menetapkan batas bagi Belum ada proses untuk menetapkan batas
petugas, bila perlu, untuk praktek penulisan bagi petugas, bila perlu, untuk praktek penulisan
resep atau pemesanan obat (lihat juga KPS.10, resep atau pemesanan obat (lihat juga KPS.10,
2 EP 1) EP 1)

MPO.5.1.( Resep atau pesanan obat ditelaah
ketepatannya )
( Resep atau pesanan obat ditelaah
ketepatannya )
MPO.5.2.( Digunakan suatu sistem untuk
menyalurkan obat dengan dosis yang tepat, dan
kepada pasien yang tepat di saat yang tepat )
( Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan
obat dengan dosis yang tepat, dan kepada
pasien yang tepat di saat yang tepat )
( Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan
obat dengan dosis yang tepat, dan kepada
pasien yang tepat di saat yang tepat )
MPO.6.( Rumah sakit mengidentifikasi petugas
yang kompeten yang diijinkan untuk
memberikan obat )
MPO.6.1.( Pemberian obat termasuk proses
untuk memverifikasi apakah obat sudah betul
berdasarkan pesanan obat )
( Pemberian obat termasuk proses untuk
memverifikasi apakah obat sudah betul
berdasarkan pesanan obat )
Terlepas dari adanya perkecualian yang
ditetapkan pada Maksud dan Tujuan, setiap
resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya
sebelum dilakukan penyaluran dan pemberian
serta meliputi elemen a) sampai dengan g)
tersebut dalam Maksud dan Tujuan. Jadi, setiap
resep atau pesanan obat dievaluasi untuk Belum semua resep ditelaah ketepatannya
2 ditelaah ketepatannya sesuai ketentuan standar.
Bila digunakan software komputer, untuk Belum dilakukan update secara berkala
meng-cross-check obat, untuk interaksi obat dan software komputer, untuk melakukan cross
6 alergi, harus di-update secara berkala check obat, untuk interaksi obat dan alergi,
Ada sistem yang seragam di rumah sakit Belum dilakukan secara seragam distribusi obat
1 dalam penyaluran dan pendistribusian obat secara UDD
Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling- Belum semua Obat disalurkan dengan
3 siap-diberikan bentuk paling siap diberikan
Sistem mendukung penyaluran obat secara Sistim penyaluran obat masih dilakukan secara
4 akurat partial pada beberapa ruang rawat inap
Ada proses untuk menetapkan batasan, bila Belum ada proses menetapkan batasan
3 perlu, terhadap pemberian obat oleh petugas pemberian obat oleh petugas
Obat diverifikasi berdasarkan resep atau Belum semua resep atau pesanan obat
1 pesanan ditelaah/diverifikasi sesuai standar
Belum semua etiket obat mencantumkan jam
4 Obat diberikan secara tepat waktu pemberian obat
MPO.6.2.( Kebijakan dan prosedur mengatur Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
obat yang dibawa ke dalam rumah sakit oleh untuk mengatur pendokumentasian dan Belum semua pendokumentasian dan
pasien yang menggunakan obat sendiri (self- pengelolaan setiap obat yang dibawa ke dalam pengelolaan setiap obat yang dibawa ke dalam
administration) maupun obat contoh (sample)) 2 rumah sakit untuk atau oleh pasien rumah sakit untuk atau oleh pasien dilakukan
 Rekomendasi

Apoteker supevisi belum tercantum dalam

struktur organisasi

Lakukan reiew atas sistim manajemen obat dan

dokumentasikan selama 12 bulan terakhir

Lakukan supervisi oleh Apoteker supervisi ke

semua aktivitas pengelolaan obat di RS dan
dokumentasikan

Lakukan supervisi atas laporan yang diterima

Lengkapi daftar obat yang tersedia dari sumber

luar, pemasok

Agar dilakukan pross kolaboratif untuk

pengembangan daftar tersebut

Lalukan telaah daftar obat minimal setahun

sekali
Lakukan pengecekan ulang terhadap
penympanan obat sesuai stabilitas produk
Lakukan inspeksi dan dokumentasikan kegiatan
oleh apoteker supervisi secara berkala, buat
jadwal supervisi kesemua tempat penympanan
obat di RS, pastikan bahwa obat telah disimpan
ditempat yang benar

Lengkapi dokumen kebijakan, panduan, SPO

rekonsiliasi obat sesuai standar

Lakukan edukasi ulang tentang penympanan

obat yang tepat di semua unit pelayanan terkait.

Semua obat emergensi disimpan ditempat yang

menggunakan kunci plastik bernomor seri dan
digunakan sekali pakai kunci harus diganti, singel
use sebaiknya disimpan di trolley emergency

Lengkapi SPO bahwa rekam medis wajib

mencantumkan semua obat yang digunakan
pasien sebelum dirawat

Upayakan membandingkan order pertama obat

dengan daftar obat sebelum masuk jika ada

Tetapkan proses bagi petugas untuk batas

penulisan resep obat tertentu
Lakukan edukasi ulang agar semua semua resep
ditelaah ketepatan sesuai SPO

Lakukan update Software yang digunakan untuk

check allergi dan interaksi obat

Upayakan penyaluran obat secara seragam

dengan pemberian obat ke pasien secara unit
dose dispencing

Upayakan semua obat disalurkan dalam bentuk

yang paling siap diberikan yaitu UDD

Upayakan sistim penyaluran obat secara akurat

padasemua ruang awat inap.

Buat kebijakan, panduan, SPO batasan

pemberian obat tertentu oleh petugas dan
implementasikan

Upayakan setiap resep atau pesanan obat

diverifikasi, ditelaah sesuai standar akreditasi

Upayakan jam pemberian, komsumsi obat ditulis

pada semua etiket obat tersebut
Upayakan agar setiap obat yang dibawa pasien
ke dalam RS didokumentasikan ke dalam format
rekonsiliasi obat
Survei Reguler(21 Feb 2017 s/d 23 Feb 2017) - RSUD Tanjung Selor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Feb 2020 )
Standar
KPS. 1.( Rumah sakit menetapkan pendidikan,
ketrampilan, pengetahuan dan persyaratan lain
bagi seluruh staf.)
KPS. 3.( Rumah sakit menggunakan proses yang
ditetapkan untuk memastikan bahwa
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien.)
( Rumah sakit menggunakan proses yang
ditetapkan untuk memastikan bahwa
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien.)
KPS. 5.( Ada informasi kepegawaian yang
didokumentasikan untuk setiap staf.)
KPS. 6.( Rencana susunan kepegawaian rumah
sakit dikembangkan bersama-sama oleh para
pimpinan, dengan menetapkan jumlah, jenis
dan kualifikasi staf yang diinginkan )
KPS. 8.( Setiap staf memperoleh pendidikan dan
pelatihan yang in-service berkelanjutan,
maupun yang lain untuk menjaga atau
meningkatkan keterampilan dan
pengetahuannya )
( Setiap staf memperoleh pendidikan dan
pelatihan yang in-service berkelanjutan,
maupun yang lain untuk menjaga atau
meningkatkan keterampilan dan
pengetahuannya )
( Setiap staf memperoleh pendidikan dan
pelatihan yang in-service berkelanjutan,
maupun yang lain untuk menjaga atau
meningkatkan keterampilan dan
pengetahuannya )
( Setiap staf memperoleh pendidikan dan
pelatihan yang in-service berkelanjutan,
maupun yang lain untuk menjaga atau
meningkatkan keterampilan dan
pengetahuannya )
No urut Elemen Penilaian
Misi rumah sakit, keragaman pasien,
pelayanan, dan teknologi yang digunakan dalam
1 perencanaan
Anggota staf klinis baru dievaluasi saat
mereka mulai menjalankan tanggung jawab
2 pekerjaannya.
Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi
4 berkelanjutan terhadap staf klinis tersebut
File kepegawaian berisi uraian tugas dari
3 staf tersebut, bila ada
Rencana mengatur transfer/alih tanggung
jawab dari petugas yang satu kepada yang lain
5
Rumah sakit menggunakan berbagai
sumber data dan informasi, termasuk hasil
kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan
keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan
1 pendidikan staf.
Program pendidikan direncanakan
2 berdasarkan data dan informasi tersebut.
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan
pelatihan in-service secara terus-menerus. (lihat
3 juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7)
Pendidikan tersebut relevan dengan
kemampuan staf untuk memenuhi kebutuhan
pasien dan/atau persyaratan pendidikan
berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan
4 AP.6.2, EP 7)

KPS. 8.2.( Rumah sakit menyediakan fasilitas dan
waktu untuk pendidikan dan pelatihan staf.)
( Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu
untuk pendidikan dan pelatihan staf.)
KPS. 8.3.( Pendidikan professional kesehatan,
bila dilakukan di dalam rumah sakit,
berpedoman pada parameter pendidikan yang
ditetapkan oleh program akademis yang
mensubsidi.)
( Pendidikan professional kesehatan, bila
dilakukan di dalam rumah sakit, berpedoman
pada parameter pendidikan yang ditetapkan
oleh program akademis yang mensubsidi.)
KPS. 8.4.( Rumah sakit menyediakan program
kesehatan dan keselamatan staf.)
( Rumah sakit menyediakan program kesehatan
dan keselamatan staf.)
( Rumah sakit menyediakan program kesehatan
dan keselamatan staf.)
KPS. 9.( Rumah sakit mempunyai proses yang
efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi,
mengevaluasi kredensial/bukti-bukti
keahlian/kelulusan (izin/lisensi, pendidikan,
pelatihan, kompetensi dan pengalaman) dari
staf medis yang diizinkan untuk memberikan
asuhan pasien tanpa supervisi.)
( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif
untuk mengumpulkan, memverifikasi,
mengevaluasi kredensial/bukti-bukti
keahlian/kelulusan (izin/lisensi, pendidikan,
pelatihan, kompetensi dan pengalaman) dari
staf medis yang diizinkan untuk memberikan
asuhan pasien tanpa supervisi.)
Rumah sakit menyediakan fasilitas dan
peralatan untuk pendidikan dan pelatihan staf
1 yang in-service
Rumah sakit menyediakan waktu yang
cukup/adekuat bagi semua staf untuk
berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan
2 dan pelatihan yang relevan
Rumah sakit menyediakan mekanisme
1 untuk pengawasan program pelatihan
Rumah sakit memahami dan menyediakan
tingkat supervisi yang dipersyaratkan untuk
5 setiap jenis dan tingkat peserta pelatihan
Pimpinan dan staf rumah sakit
merencanakan program kesehatan dan
1 keselamatan
Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi
4 dan imunisasi bagi staf
Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling,
dan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar
penyakit infeksius, yang dikoordinasikan dengan
program pencegahan dan pengendalian infeksi.
5 (lihat juga PPI.5, EP 2)
Kredensial yang diperlukan (antara lain :
pendidikan, surat izin, registrasi) sesuai
peraturan dan kebijakan rumah sakit bagi setiap
anggota staf medis dicopy oleh rumah sakit dan
disimpan dalam file kepegawaian atau dalam file
kredensial yang terpisah bagi setiap anggota staf
2 medis.
Semua kredensial (antara lain pendidikan,
surat izin, registrasi) diverifikasi dengan sumber
yang mengeluarkan kredensial sebelum individu
tersebut mulai memberikan pelayanan kepada
3 pasien.
( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif
untuk mengumpulkan, memverifikasi,
mengevaluasi kredensial/bukti-bukti
keahlian/kelulusan (izin/lisensi, pendidikan,
pelatihan, kompetensi dan pengalaman) dari
staf medis yang diizinkan untuk memberikan
asuhan pasien tanpa supervisi.)
( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif
untuk mengumpulkan, memverifikasi,
mengevaluasi kredensial/bukti-bukti
keahlian/kelulusan (izin/lisensi, pendidikan,
pelatihan, kompetensi dan pengalaman) dari
staf medis yang diizinkan untuk memberikan
asuhan pasien tanpa supervisi.)
KPS. 9.1.( Pimpinan membuat keputusan yang
diinformasikan tentang pembaharuan izin bagi
setiap anggota staf medis dapat melanjutkan
memberikan pelayanan asuhan pasien sekurang-
kurangnya setiap tiga tahun )
KPS.10.( Rumah sakit mempunyai tujuan yang
terstandar, prosedur berbasis bukti untuk
memberi wewenang kepada semua anggota
staf medis untuk menerima pasien dan
memberikan pelayanan klinis lainnya
konsisten/sesuai dengan kualifikasi.)
KPS.11.( Rumah Sakit menggunakan proses
berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf
medis.)
( Rumah Sakit menggunakan proses
berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf
medis.)
( Rumah Sakit menggunakan proses
berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf
medis.)
Semua kredensial dalam file (antara lain
pendidikan, surat izin , registrasi) terkini dan
4 terupdate sesuai persyaratan.
Pada penugasan awal, dibuat pengumuman
tentang ketentuan kualifikasi terkini dari
seseorang untuk memberikan pelayanan
5 asuhan pasien.
Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk
mereview file kredensial setiap staf medis secara
berkala yang seragam sekurang-kurangnya
1 setiap tiga tahun sekali.
Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
anggota staf medis dirinci secara jelas dan
dikomunikasikan oleh pimpinan rumah sakit ke
seluruh rumah sakit maupun ke anggota staf
3 medis.
Ada evaluasi praktik profesional terus-
menerus terhadap kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
anggota staf medis yang direview dan
dikomunikasikan kepada setiap anggota staf
medis sekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat
1 juga PMKP.1.1, EP 1)
Evaluasi praktik profesional yang terus-
menerus dan review tahunan dari setiap
anggota staf medis dilaksanakan dengan proses
yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan
2 rumah sakit.
Evaluasi mempertimbangkan dan
menggunakan data komparatif secara proaktif,
seperti membandingkan dengan ilmu literatur
3 kedokteran berbasis literatur.
( Rumah Sakit menggunakan proses
berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf
medis.)
( Rumah Sakit menggunakan proses
berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf
medis.)
KPS.12.( Rumah sakit mempunyai proses yang
efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan (izin,
pendidikan, pelatihan dan pengalaman).)
( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif
untuk mengumpulkan, memverifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan (izin,
pendidikan, pelatihan dan pengalaman).)
KPS.15.( Rumah sakit mempunyai standar
prosedur untuk mengumpulkan, memverifikasi
dan mengevaluasi kredensial staf kesehatan
professional lainnya (izin, pendidikan, pelatihan
dan pengalaman))
KPS.16.( Rumah sakit mempunyai standar
prosedur untuk mengidentifikasi tanggungjawab
kerja dan menyusun penugasan kerja klinis
berdasarkan pada kredensial anggota staf
professional kesehatan lainnya dan setiap
ketentuan peraturan perundangan.)
KPS.17.( Rumah sakit mempunyai proses yang
efektif untuk anggota staf professional
kesehatan lain berpartisipasi dalam kegiatan
peningkatan mutu rumah sakit.)
( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif
untuk anggota staf professional kesehatan lain
berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu
rumah sakit.)
Evaluasi mempertimbangkan dan
menggunakan kesimpulan dari analisis yang
mendalam terhadap komplikasi yang dikenal
dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan
4 TKP.3.4, EP 3)
Informasi dari proses evaluasi praktik
profesional tersebut didokumentasikan dalam
file krendensial anggota staf medis dan file
5 lainnya yang relevan.
Izin, pendidikan, pelatihan dan
2 pengalamanan didokumentasikan
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber
aslinya sesuai parameter yang ada di Maksud
3 dan Tujuan KPS 9
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber
aslinya sesuai parameter yang ditentukan dalam
3 Maksud dan Tujuan KPS 9
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman
dari staf professional kesehatan lainnya
digunakan untuk menyusun penugasan kerja
1 klinis.
Kinerja anggota staf professional kesehatan
lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan
2 pada kegiatan peningkatan mutu.
Informasi yang benar dari proses review
didokumentasikan dalam file staf profesinal
3 kesehatan tersebut.
0 Feb 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Misi rumah sakit belum sepenuhnya mendukung Lengkapi misi RS berorientasi pencapaian visi RS,
pencapaian visi rumah sakit. Visi RS belum Visi RS seyogianya mencantumkan tujuan
lengkap cakupan wilayah dan target waktu pencapaian

Lakukan evaluasi bagi staf yang baru mulai

Belum dilakukan review menjalankan tugasnya

Pimpinan menetapkan frekwensi ealuasi

Belum ada penetapan frekwensi evaluasi berkelanjutan

Buat uraian tugas untuk setiap staf dan

Belum semua staf mempunyai uraian tugas dokumennya tersimpan di file kepegawaian dan
yang ada hanya uraian tugas jabatan diunit tempat tugas

Belum semua unit pelayanan mempunyai

panduan, SPO tentang alih tanggung jawab dari Buat kebijakan, panduan, SPO alih tugas
petugas yang satu kepada yang lain tanggung jawab setiap unit pelanyan

Identifikasi kebutuhan pelatihan staf belum Identifikasi kebutuhan pelatihan staf juga
sepenuhnya sesuai kebutuhan prgram PMKP dikaitkan dengan kebutuhan program PMKP

Identifikasi kebutuhan pelatihan staf juga

Program pendidikan belum sepenuhnya dikaitkan dengan kebutuhan program PMKP ,
direncanakan berdasarkan data dan informasi dan dengan data dan informasi tersebut
tersebut program pendidikan dan pelatihan direncanakan

Diklat in service tidak dilakukan secara terus

menerus Lakukan diklat in servicxe secara terus menerus

Berikan pendidikan dan pelatihan sesuai dengan

kemampuan staf untuk memenuhi kebutuhan
Tidak semua relevan dengan kemampuan staf pasien
Belum tersedia ruangan dan fasilitas lainnya Upayakan penyediaan fasiltas dan peralatan
yang memadai untuk pelatihan yang dibutuhan utuk pelatihan

Upayakan agar semua staf dapat mengikuti

Pelatihan sudah ada tetapi belum semua staf pelatihan sesuai bidang tugasnya dalam rangka
mendapat kesempatan mengikuti pelathan meningkatan mutu pelayanan

Belum ada program pengawasan pelatihan Buat kebijakan program pengawasan pelatihan

Belum dilakukan supervisis untuk setiap jenis Lakukan supervisi yang dipersyaratkan pada
pelatihan setiap pelatihan

Implementasi program Kesehatan dan Optimalkan pelaksanaan program kesehatan dan

keselamatan staf belum optimal keselamatan staf RS
Optimalkan program vaksinasi dan immunisasi
Implementasi program Immunisasi tidak optimal bagi staf

Lakukan evaluasi konseling dan tindak lanjut

Belum dilakukan review terhadap staf yang terpapar penyakit infeksius

Belum semua staf medis dilakukan kredensial

sehingga belum semua file kepegawaian staf Lakukan kredensial pada semua staf medis dan
medis berisi kredensial masukkan dalam file kepegawaian

Belum semua krednsial diverifikasi dari sumber Lakukan kredensial pada semua staf profesional
aslinya diverifikasi dari sumber aslinya
Belum semua kredensial di file kepegawaian di
update Lakukan update file kredensial

Buat pengumuman dalam penugasan awal di

tempat pelayayan pasien tentang kualifikasi
Tidak ada bukti tertulis di papan pengumuman terkini dari seseorang untuk memberikan
tentang kualifikasi terkini pelayanan asuhan pasien

Lakukan review file kredensial

Belum dilakukan review sekurangkurangnya setiap 3 tahun

Siapkan semua data informasi SPK dan RKK dari

Belum semua unit pelayanan mempunyai PPA staf medis di unit pelayanan , soft copy
informasi SPK dan RKK dari PPA staf medis lebih baik

Lakukan evaluasi praktek profesional pada

Belum dilaukan OPPE semua staf medis OPPE

Lakukan review tahunan dan OPPE dimaksud

Belum dilakukan onggoing profesional practice oleh SubKomite Mutu Komite Medik pada setiap
evaluation pada staf medis staf medis dan dilaksanakan secara seragam

Lakukan review dimaksud dengan

mempertimbangkan dan menggunakan data
komparatif secara proaktif, berbasis pada
Idem literatur kedokteran
 Lakukan review dimaksud juga dengan
mempertimbangkan dan menggunakan hasil
analisis yang mendalam terhadap komplikasi
Belum pernah dilakukan yang dikenal dan berlaku

Informasi hasil review , OPPE tersebut

didokumentasikan pada file kredensial masing-
Belum dilakukan masing staf medis dan file lain yg relevan

Belum lengkap personal file dari tiap individu

keperawatan seperti CV, hasil pelatihan, uraian Lengkapi personal file dari setiap individu
tugas Keperawatan

Belum semua ijazah diverifikasi dari sumber Verifikasi yang sedang proses penyelesaian, agar
aslinya segera di tuntaskan

Lakukan verifikasi dari sumber aslinya untuk

Belum semua diverifikasi semua tenaga kesehatan profesional lainnya

Surat penugasan kerja klinis dan RKKK tenaga Tetapkan SPKK dan RKKK bagi semua tenaga
kesehatan profesional lainnya belum semua ada kesehatan profesional lainnya

Lakukan review temuan pada kegiatan

Belum dilakukan review peningkatan mutu

Belum ada dokumen review Dokumentasikan hasil review

Capaian KPS

0.00%
Survei Reguler(21 Feb 2017 s/d 23 Feb 2017) - RSUD Tanjung Selor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Feb 2020 )
Standar
TKP.1.1.( Mereka yang bertanggung jawab atas
tata kelola, memberikan persetujuan atas misi
rumah sakit dan mengumumkannya kepada
masyarakat.)
( Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, memberikan persetujuan atas misi rumah
sakit dan mengumumkannya kepada
masyarakat.)
( Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, memberikan persetujuan atas misi rumah
sakit dan mengumumkannya kepada
masyarakat.)
TKP.1.2.( Mereka yang bertanggung jawab atas
tata kelola, memberikan persetujuan atas
kebijakan dan rencana untuk menjalankan
rumah sakit.)
( Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, memberikan persetujuan atas kebijakan
dan rencana untuk menjalankan rumah sakit.)
TKP.1.5.( Mereka yang bertanggung jawab atas
tata kelola, memberikan persetujuan atas
rencana rumah sakit dalam mutu dan
keselamatan pasien serta secara teratur
menerima dan menindaklanjuti laporan tentang
program mutu dan keselamatan pasien.)
TKP.2.( Seorang manajer senior atau direktur
bertanggung jawab untuk menjalankan rumah
sakit dan mematuhi undang-undang dan
peraturan yang berlaku.)
TKP.3.( Para pimpinan rumah sakit ditetapkan
dan secara kolektif bertanggung jawab untuk
menentukan misi rumah sakit dan membuat
rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk
memenuhi misi tersebut.)
No urut Elemen Penilaian
Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, memberikan persetujuan atas misi rumah
1 sakit
Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, menjamin adanya review berkala
2 terhadap misi rumah sakit
Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, mengumumkan misi rumah sakit ke
3 publik.
Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, memberikan persetujuan atas rencana
stratejik dan rencana manajemen rumah sakit,
1 maupun kebijakan dan prosedur operasional
Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, memberikan persetujuan atas strategi
rumah sakit dan program yang terkait dengan
pendidikan para profesional kesehatan serta
penelitian, kemudian memberikan pengawasan
3 terhadap mutu program.
Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, secara teratur menerima dan
menindaklanjuti laporan tentang program mutu
dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1.4, EP
2 2)
Manajer senior atau direktur
merekomendasikan kebijakan-kebijakan kepada
3 Badan Pengelola/Dewan Pengawas
Para pimpinan secara kolektif bertanggung
2 jawab untuk menentukan misi rumah sakit
( Para pimpinan rumah sakit ditetapkan dan
secara kolektif bertanggung jawab untuk
menentukan misi rumah sakit dan membuat
rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk
memenuhi misi tersebut.)
TKP.3.1.( Para pemimpin rumah sakit bersama
dengan pemuka masyarakat dan pimpinan
organisasi lain merencanakan pelayanan untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat.)
( Para pemimpin rumah sakit bersama dengan
pemuka masyarakat dan pimpinan organisasi
lain merencanakan pelayanan untuk memenuhi
kebutuhan masyarakat.)
( Para pemimpin rumah sakit bersama dengan
pemuka masyarakat dan pimpinan organisasi
lain merencanakan pelayanan untuk memenuhi
kebutuhan masyarakat.)
TKP.3.2.1.( Peralatan, perbekalan (supplies), dan
obat digunakan sesuai dengan rekomendasi
organisasi profesi atau oleh sumber lain yang
berwenang.)
TKP.3.3.1.( Kontrak dan perjanjian lainnya
dimasukkan sebagai bagian dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit.)
( Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan
sebagai bagian dari program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit.)
( Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan
sebagai bagian dari program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit.)
Para pimpinan secara kolektif bertanggung
jawab untuk menyusun dan menetapkan
berbagai kebijakan dan prosedur yang
3 diperlukan untuk menjalankan misi
Pimpinan rumah sakit bertemu dengan
tokoh masyarakat untuk mengembangkan dan
memperbaiki rencana stratejik dan operasional
1 guna menampung kebutuhan masyarakat
Pimpinan rumah sakit bersama dengan
pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain
menyusun rencana bagi masyarakat (lihat juga
2 PPK.3, EP 2 dan 3)
Pimpinan rumah sakit meminta masukan
dari individu atau kelompok pemangku
kepentingan dalam masyarakat sebagai bagian
3 dari rencana stratejik dan operasional
Rumah sakit menggunakan rekomendasi
dari berbagai organisasi profesi dan sumber lain
yang berwewenang untuk menentukan,
peralatan dan perbekalan yang dibutuhkan
dalam pelayanan yang terencana (lihat juga
1 MPO.2.2, EP 1)
Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi,
terkait sifat kontrak, sebagai bagian dari
program peningkatan mutu dan keselamatan
1 pasien rumah sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 6)
Pimpinan klinis dan manajerial terkait
berpartisipasi dalam program peningkatan mutu
dalam analisis informasi mutu dan keselamatan
yang berasal dari kontrak dengan pihak luar.
2 (lihat juga AP.5.8, EP 5)
Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak
memenuhi harapan mutu dan keselamatan,
3 diambil tindakan.

TKP.3.4.( Pimpinan medis, keperawatan dan
pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan
dalam konsep peningkatan mutu.)
( Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan
lainnya sudah mendapat pendidikan dalam
konsep peningkatan mutu.)
TKP.3.5.( Pimpinan rumah sakit menjamin
tersedianya program yang seragam untuk
melaksanakan rekruitmen, retensi,
pengembangan dan pendidikan berkelanjutan
bagi semua staf.)
( Pimpinan rumah sakit menjamin tersedianya
program yang seragam untuk melaksanakan
rekruitmen, retensi, pengembangan dan
pendidikan berkelanjutan bagi semua staf.)
( Pimpinan rumah sakit menjamin tersedianya
program yang seragam untuk melaksanakan
rekruitmen, retensi, pengembangan dan
pendidikan berkelanjutan bagi semua staf.)
TKP.5.( Satu atau lebih individu yang kompeten
mengatur tiap departemen / unit atau
pelayanan di rumah sakit.)
TKP.6.( Rumah sakit menetapkan kerangka kerja
untuk manajemen etis yang menjamin bahwa
asuhan pasien diberikan didalam norma-norma
bisnis, finansial, etis, dan hukum yang
melindungi pasien dan hak mereka.)
TKP.6.2.( Kerangka kerja rumah sakit untuk
manajemen etis mendukung pengambilan
keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis
dan pelayanan nonklinis.)
Pimpinan medis, keperawatan dan
pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan
atau sudah terbiasa dengan konsep dan metode
1 peningkatan mutu
Kinerja para profesional diukur sebagai
bagian dari peningkatan kinerja klinis. (lihat juga
3 KPS.11, KPS.14, dan KPS.17)
2 Ada proses terencana untuk retensi staf;
Ada proses terencana untuk
pengembangan diri dan pendidikan
3 berkelanjutan bagi staf (lihat juga KPS.8);
Perencanaan dilakukan dengan bekerja
sama dan melibatkan semua departemen dan
4 pelayanan di rumah sakit
Setiap departemen/unit atau pelayanan di
rumah sakit dipimpin oleh seorang dengan
pelatihan, pendidikan, dan pengalaman yang
setara dengan pelayanan yang diberikan. (lihat
juga AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP
1 1)
Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk
2 mengelola etika rumah sakit
Kerangka kerja rumah sakit
memperlengkapi pelaporan yang aman bagi
4 masalah etis dan hukum / legal
0 Feb 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Visi misi rumah sakit dibuat dan cantumkan

didalam Hospital bylaws rumah sakit yang
disetujui,tandatangan pemilik rumah sakit,
Belum ada persetujuan visi misi rumah sakit PEMDA

Belum ada dokumentasi review berkala tentang Lakukan review berkala tentang misi rumah sakit
misi rumah sakit dan dokumentasikan

Lengkapi pengumuman misi rumah sakit

Pengumuman misi rumah sakit belum lengkap publikasikan

Lengkapi ipersetujuan renstra rumah sakit yang

Persetjuan renstra belum lengkap mengacu kepada visi misi rumah sakit

Buat program pendidikan ang terkait dengan

Program pendidikan profesional belum lengkap para profesional kesehatan

Belum ada laporan PMKP kepada penanggung Buat laporan kegiatan PMKP kepada
jawab tatakelola penanggung jawab tatakelola

Belum semua rekomendasi manajer senior Lakukan dokumentasi semua rekomendasi

kepada dewan pengawas didokumentasikan manajer senior kepada dewan pengawas

Dokumen penyusunan misi rumah sakit yang Lengkapi dokumen partisipasi para pimpinan
melibatkan para pimpinan belum lengkap pada saat penyusunan misi rumah sakit
Belum lengkap dokumen bukti keikutsertaan Lengkapi dokumen partisipasi para pimpinan
para pimpinan menyusun dan menetapkan pada saat penyusunan berbagai kebijakan dan
berbagai kebijakan dan prosedur yang prosedur yang diperlukan menjalankan misi
diperlukan menjalankan misi rumah sakit

Lakukan pertemuan dengan tokoh masyarakat

untuk mengembangkan dan memperbaiki
Belum dilakukan renstra dan rencana operasional

Lakukan pertemuan dengan pimpinan organisasi

pelayanan kesehatan lain untuk menyusun
rencana pelayanan pelayanan kesehatan bagi
Belum dilakukan masyarakat

Lakukan upaya meminta masukan dari individu

atau kelompok pemangku kepentingan dalam
masyarakat sebagai bagian renstra dan rencana
Belum dilakukan operasional

Belum ada bukti dokumen ikut sertanya Upaakan mengikutsertakan organisasi atau
organisasi profesional dan sumber lain ang sumber ang berwenang untuk menentukan
menentukan peralatan dan perbekalan yag peralatan dan perbekalan yangn dibutuhkan
dibutuhkan rumah sakit

Dokumen evaluasi kontrak belum lengkap Lengkapi evaluasi kontrak dan dokumentasikan

Belum ada dokumen bukti keterlibatan Pimpinan klinis dan pimpinan manajemen
pimpinan klinis dan pimpinan manajemen seyogianya melakukan analisis kontrak dalam
melakukan analisis kontrak dalam rangka rangka peningkatan mutu dan keselamatan
peniningkatan mutu dan keselamatan pasien pasien

lakukan evaluasi setiap kontrak serta

dokumentasikan dan lakukan tindak lanjut
terutama bila yang dikontrakkan tidak
memenuhi harapan mutu dan keselamatan
Evaluasi kontrak belum dilakukan pasien
Belum semua pimpinan medis, keperawatan dan Upayakan agar semua pimipinan medis,
pimpinan lainnya mendapat pendidikan atau keperawatan dan pimipnan lainnya mengikuti
terbiasa dengan konsep dan metode diklat mutu dari sumber yang kompeten seperti
peningkatan mutu KARS,PERSI atau ARSADA.

Lakukan evaluasi kinerja klinis pada semua staf

Belum dilakukan profesional

retensi staf belum dilakukan secara terencana Buat rencana proses retensi staf

Program pengembangan diri dan pendidikan Lengkapi program pengembangan diri bagi
berkelanjutan bagi staf belum lengkap semua staf RS

Perencanaan dilakukan dengan melibatkan

Belum melibatkan semua staf semua staf yang terkait

Setiap unit pelayanan upayakan dipimpin oleh

seorang dengan pelatihan, pendidikan dan
Belum semua unit pelayanan dipimpin oleh pengalaman yang setara dengan pelayanan yang
seorang sesuai kompetensi yang bersangkutan diberikan

Program kerja Komite Etik rumah sakit belum

lengkap Lengkapi program kerja komite etik rumah sakit

Sistim pelaporan masalah etis rumah sakit Lengkapi sistim pelaporan masalah etis rumah
belum lengkap sakit
Capaian TKP

0.00%
Survei Reguler(21 Feb 2017 s/d 23 Feb 2017) - RSUD Tanjung Selor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Feb 2020 )
Standar
MFK. 3.1.( Program monitoring yang
menyediakan data insiden, cidera dan kejadian
lainnya yang mendukung perencanaan dan
pengurangan risiko lebih lanjut.)
( Program monitoring yang menyediakan data
insiden, cidera dan kejadian lainnya yang
mendukung perencanaan dan pengurangan
risiko lebih lanjut.)
MFK. 4.( Rumah sakit merencanakan dan
melaksanakan program untuk memberikan
keselamatan dan keamanan lingkungan fisik )
MFK. 4.1.(Rumah sakit melakukan pemeriksaan
seluruh gedung pelayanan pasien dan
mempunyai rencana untuk mengurangi risiko
yang nyata serta menyediakan fasilitas fisik yang
aman bagi pasien, keluarga, staf dan penunjung)
(Rumah sakit melakukan pemeriksaan seluruh
gedung pelayanan pasien dan mempunyai
rencana untuk mengurangi risiko yang nyata
serta menyediakan fasilitas fisik yang aman bagi
pasien, keluarga, staf dan penunjung)
MFK. 5.( Rumah sakit mempunyai rencana
tentang inventaris, penanganan, penyimpanan
dan penggunaan bahan berbahaya serta
pengendalian dan pembuangan bahan dan
limbah berbahaya.)
MFK. 6.1.( Rumah sakit melakukan uji
coba/simulasi penanganan/menanggapi
kedaruratan, wabah dan bencana.)
MFK. 7.( Rumah sakit merencanakan dan
melaksanakan program untuk memastikan
bahwa seluruh penghuni di rumah sakit aman
dari kebakaran, asap atau kedaruratan lainnya.)
No urut Elemen Penilaian
Ada program untuk memonitor semua
aspek dari program manajemen risiko
1 fasilitas/lingkungan
Data monitoring digunakan untuk
2 mengembangkan/meningkatkan program
Bila terdapat badan independen dalam
fasilitas pelayanan pasien akan disurvei, rumah
sakit memastikan bahwa badan tersebut
6 mematuhi program keselamatan.
Rumah sakit mempunyai rencana
mengurangi risiko yang nyata berdasarkan
2 pemeriksaan tersebut
Rumah sakit memperlihatkan kemajuan
3 dalam melaksanakan rencananya
Bila terdapat unit independen dalam
fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei,
rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut
mematuhi rencana penanganan bahan
8 berbahaya.
Bila terdapat badan independen dalam
fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei,
rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut
mematuhi rencana kesiapan menghadapi
3 bencana.
Bila terdapat badan independen di fasilitas
pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah
sakit memastikan bahwa badan tersebut
3 mematuhi rencana pengamanan kebakaran.
MFK. 7.2.( Perencanaan meliputi pencegahan,
deteksi dini, penghentian/pemadaman
(suppression), meredakan dan jalur evakuasi
aman (safe exit) dari fasilitas sebagai respon Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam
terhadap kedaruratan akibat kebakaran atau perencanaan pengamanan kebakaran dan asap
bukan kebakaran.) 2 (lihat juga MFK.11.1, EP1)

MFK. 8.( Rumah sakit merencanakan dan

mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan Peralatan medis di seluruh rumah sakit
peralatan medis dan mendokumentasikan dikelola sesuai rencana. (lihat juga AP.5.4, EP 1,
hasilnya.) 1 dan AP.6.5, EP 1)

( Rumah sakit merencanakan dan

mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan Peralatan medis diinspeksi secara teratur.
hasilnya.) 3 (lihat juga AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4)

( Rumah sakit merencanakan dan

mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan Ada program pemeliharaan preventif (lihat
hasilnya.) 5 juga AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP 6)

MFK. 8.1.( Rumah sakit mengumpulkan data

hasil monitoring terhadap program manajemen
peralatan medis. Data tersebut digunakan dalam
menyusun rencana kebutuhan jangka panjang
rumah sakit untuk peningkatan dan penggantian
peralatan.)
Data hasil monitoring dikumpulkan dan
didokumentasikan untuk program manajemen
peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 7, dan
1 AP.6.5, EP 7)

( Rumah sakit mengumpulkan data hasil

monitoring terhadap program manajemen
peralatan medis. Data tersebut digunakan dalam
menyusun rencana kebutuhan jangka panjang
rumah sakit untuk peningkatan dan penggantian Data hasil monitoring digunakan untuk
peralatan.) 2 keperluan perencanaan dan perbaikan

MFK.11.( Rumah sakit menyelenggarakan Pendidikan meliputi pengunjung,

pendidikan dan pelatihan bagi seluruh staf pedagang/vendor, pekerja kontrak dan lainnya
tentang peran mereka dalam menyediakan yang diidentifikasi rumah sakit serta stafnya
fasilitas asuhan pasien yang aman dan efektif.) 2 yang bekerja dalam beberapa shift.

MFK.11.1.( Staf rumah sakit diberi pelatihan dan

pengetahuan tentang peran mereka dalam
rencana rumah sakit untuk pengamanan Staf dapat menjelaskan dan/atau
kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan memperagakan peran mereka dalam
kedaruratan.) 1 menghadapi kebakaran.
( Staf rumah sakit diberi pelatihan dan
pengetahuan tentang peran mereka dalam
rencana rumah sakit untuk pengamanan
kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan
kedaruratan.)
MFK.11.2.( Staf rumah sakit terlatih untuk
mengoperasikan dan memelihara peralatan
medis dan sistem utiliti )
MFK.11.3.( Secara berkala rumah sakit
melakukan tes pengetahuan staf melalui
peragaan, simulasi dan metode lain yang cocok.
Tes ini didokumentasikan.)
( Secara berkala rumah sakit melakukan tes
pengetahuan staf melalui peragaan, simulasi dan
metode lain yang cocok. Tes ini
didokumentasikan.)
Staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan dan bencana
4 internal atau ekternal (community).
Staf dilatih untuk memelihara peralatan
medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan
2 pekerjaannya.
Pengetahuan staf dites berdasarkan
perannya dalam memelihara fasilitas yang aman
1 dan efektif.
Pelatihan dan testing staf didokumentasikan
dengan mencatat siapa yang dilatih dan dites,
2 serta hasilnya.
0 Feb 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Program monev manajemen fasilitas belum Lengkapi program monev semua aspek dari
lengkap program manajemen resiko

Lengkapi data hasil monev untuk digunakan

Data monitoroning belum lengkap mengembangkan program

Pastikan badan independen mematuhi program

Tidak ada bukti monitoring badan independent keselamatan dengan melakukan evaluas dani
di rumah sakit mematuhi program keselamatan monitoring

Belum semua rencana tindak lanjut dari hasil

pemeriksaan fasilitas fisik yang Dokumentasikan tindak lanjut hasil
didokumentasikan pemeriksaan fisik

Tidak ada bukti kemajuan yang ada akibat dari Laksanakan/realisasikan rencana tindak lanjut
realisasi rencana tindak lanjut sebagai hasil pemeriksaan fasilitas fisik.

Pastikan badan independen mematuhi rencana

Tidak ada bukti badan independent di rs penanganan bahan berbahaya dengan
mematuhi rencana penanganan bahan monitoring bahan berbahaya yang ada di unit
berbahaya independen tsb.

Pastikan badan independen mematuhi rencana

kesiapan menghadapi bencana, dengan
Tidak ada bukti badan independent di rs mengikuti pelatihan-pelatihan dan simulasi
mematuhi rencana kesiapan menghadapi evakuasi dsb. Dokumentasikan bukti
bencana pelaksanaannnya

Pastikan badan independen mematuhi rencana

Tidak ada bukti badan independent di rs pengamanan kebakaran, dengan mengikuti
mematuhi rencana kesiapan menghadapi pelatihan pemadaman kebakaran dan evakuasi,
kebakaran dokumentasikan bukti pelaksanaannya.
Belum semua staf dilatih pengamanan upayakan semua staf mendapat pelatihan
kebakaran penanganan kebakaran

Kelola peralatan medis di seluruh rumah sakit

sesuai rencana, dokumentasikan bukti-bukti
Belum semua dikelola sesuai rencana pengelolaan peralatan medis dengan baik

Lakukan inspeksi peralatan medis secara teratur,

Belum dilakukan secara teratur dokumentasikan bukti pelaksanaannya

Lakukan pemeliharaan preventif untuk seluruh

Belum semua peralatan medis ada program peralatan medis, dokumentasikan
pemeliharaan preventif pelaksanaannya

Dokumentasikan data-data hasil monitoring

Tidak ada bukti dokumentasi data monitoring peralatan medis dan gunakan untuk menyusun
alat medis yg digunakan utk menyusun program. program manajemen peralatan medis

Dokumentasikan data-data hasil monitoring

Tidak ada bukti data monitoring digunakan utk peralatan medis dan gunakan untuk menyusun
perencanaan perbaikan perencanaan dan perbaikan

Upayakan Pendidikan manajemen fasilitas dan

Tidak ada bukti pengungjung vendor ikut serta keselamatan meliputi pengungung, vendor dan
dalam pendidikan manajemen fasiltas dan pekerja kontrak dan dokumentasikan proses
keselamatan di rumah sakit pendidikan, pelatihan

Belum semua staf dapat memperagakan Lakukan edukasi, pelatihan ulang penanganan
penanganan kebakaran dengan benar kebakaran kepada semua staf rumah sakit
Belum semua staf dapat menjelaskan, Lakukan edukasi, pelatihan penanganan
memperagakan penanganan kedaruratan dan kedaruratan external dan internal kepada semua
bencana internal atau external staf rumah sakit

Lakukan, berikan pelatihan pemeliharaan

Pelatihan pemeliharaan belum dilakukan untuk peralatanan medis dan sistem utility kepada
semua peralatan medis semua staf sesuai tugasnya.

Belum semua ada bukti test dilakukan Lakukan test dan dokumentasikan

Dokumentasikan bukti pelatihan lengkap bukan

Belum semua pelatihan didokumentasikan hanya output sertifikat tetapi juga tentang
secara benar terutama dokumentasi proses proses pelatihan bila mengadakan inhouse
pelatihan training
Capaian MFK

0.00%
Survei Reguler(21 Feb 2017 s/d 23 Feb 2017) - RSUD Tanjung Selor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Feb 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian

SKP.I.( Rumah sakit mengembangkan Pasien diidentifikasi menggunakan dua

pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan identitas pasien, tidak boleh menggunakan
ketelitian identifikasi pasien. ) 1 nomor kamar atau lokasi pasien

( Rumah sakit mengembangkan pendekatan Pasien diidentifikasi sebelum mengambil

untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
identifikasi pasien. ) 3 klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2)

Perintah lisan dan yang melalui telepon

ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara
SKP.II.( Rumah sakit mengembangkan lengkap oleh penerima perintah atau hasil
pendekatan untuk meningkatkan efektivitas pemeriksaan tersebut. (lihat juga MKI.19.2, EP 1)
komunikasi antar para pemberi layanan.) 1

Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil

pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali
( Rumah sakit mengembangkan pendekatan oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan
untuk meningkatkan efektivitas komunikasi tersebut. (lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan
antar para pemberi layanan.) 2 Tujuan)

( Rumah sakit mengembangkan pendekatan Perintah atau hasil pemeriksaan

untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dikonfirmasi oleh individu yang memberi
antar para pemberi layanan.) 3 perintah atau hasil pemeriksaan tersebut

SKP.III.( Rumah sakit mengembangkan suatu

pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan
keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai
(high-alert)) 2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan

Rumah sakit menggunakan suatu tanda

SKP.IV.( Rumah sakit mengembangkan suatu yang jelas dan dapat dimengerti untuk
pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien
tepat prosedur, dan tepat pasien operasi. ) 1 di dalam proses penandaan/ pemberi tanda.

( Rumah sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk memastikan tepat lokasi,
tepat prosedur, dan tepat pasien operasi. )
SKP.VI.( Rumah sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari
cedera karena jatuh.)
Kebijakan dan prosedur dikembangkan
untuk mendukung keseragaman proses untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan
tepat pasien, termasuk prosedur medis dan
tindakan pengobatan gigi / dental yang
4 dilaksanakan di luar kamar operasi.
Rumah sakit menerapkan proses asesmen
awal risiko pasien jatuh dan melakukan
asesmen ulang terhadap pasien bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
1 pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)
0 Feb 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Penggunaan identitas pasien harus dibuat sesuai

Kebijakan RS secara konsisten menggunakan
nama, tanggal lahir atau no rekam medis, baik
Implementasi di lapangan masih ditemukan pada obat pasien dan juga termasuk identitas
identitas obat menggunakan nomor kamar dan pada format rekam medis, resep, pengantar
nomor bed pasien laoratorium, dll

Edukasi kembali staf di laboratorium untuk

Hasil observasi pasien sudah diidentifikasi senantiasa melakukan identifikasi kepada pasien
sebelum pengambilan darah, namun masih sebelum pengambilan darah dan spesimen lain
menggunakan nama dan umur, juga pada label menggunakan nama dan tanggal lahir atau no
spesimen rekam medis sesuai kebijakan rumah sakit

Hasil interview perintah yang melalui telp sudah

dicatat di rekam medis, namun yang secara lisan
langsung belum dicatat dan diverifikasi oleh Edukasi staf bahwa proses tersebut juga berlaku
yang memberikan perintah pada perintah lisan

Hasil peragaan sudah dilakukan read back,

namun staf belum fasih mengeja pada obat
NORUM atau LASA menggunakan huruf alfabet Latih staf agar dapat menguasai huruf alfabet
fonetik fonetik dengan baik

Sudah ada sistem yang dbuat agar perintah

melalui telepon dikonfirmasi oleh individu yang
memberi perintah, dengan menyiapkan format
stempel ada kolom konfirmasi, namun dari 3
sampel yang ditemukan belum ada yang sudah
ditandatangani sebagai bukti konfirmasi
Reedukasi staf terkait proses konfirmasi sesuai
kebijakan mencakup perintah lisan atau melalui
telepon dan juga terhadap informasi hasil
pemeriksaan

Masih ditemukan obat insulin tanpa identitas di Semua obat termasuk insulin yang disimpan di
ruang ICU dan di ruang perawatan ruangan harus diberi label identitas

Tanda sudah ditetapkan, dari hasil telusur sudah

diimplementasikan pada organ pasien dan
rekam medis, sudah melibatkan pasien, namun
implementasi belum konsisten menggunakan
tanda yang sama, masih ditemukan tanda bulat
pada pasien dan tanda kros dan garis pada
rekam medis
Reedukasi ke staf terkait penggunakan tanda
yang sudah ditetapkan agar dilaksanakan secara
konsisten oleh dokter bedah atau staf lain yang
terkait

Kebijakan dan SPO sudah ada namun belum
diimplementasikan di unit dental
Asesmen awal rawat inap sudah diterapkan
namun belum ada proses asesmen ulang pasien perjelas di SPO dan format rekam medis
Edukasi ke staf di unit dental dan yang lain yang
melaksanakan prosedur tindakan invasif berisiko
tinggi yang dilakukan di luar OK, sinkronkan
dengan Daftar tindakan invasif berisiko tinggi
yang memerlukan informed consent untuk
pemenuhan standar HPK
Tetapkan Kebijakan Rumah Sakit terkait proses
asesmen termausk rawat inap dan rawat jalan,
kapan proses asesmen ulang jatuh rawat inap
dilaksanakan untuk setiap tingkat risikonya,
Capaian SKP

0.00%
Survei Reguler(21 Feb 2017 s/d 23 Feb 2017) - RSUD Tanjung Selor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Feb 2020 )
Standar
HPK. 1.1.( Pelayanan dilaksanakan dengan
penuh perhatian dan menghormati nilai-nilai
pribadi dan kepercayaan pasien.)
( Pelayanan dilaksanakan dengan penuh
perhatian dan menghormati nilai-nilai pribadi
dan kepercayaan pasien.)
HPK. 1.4.(Pasien dilindungi dari kekerasan fisik )
HPK. 2.(Rumah sakit mendukung hak pasien dan
keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan.)
(Rumah sakit mendukung hak pasien dan
keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan.)
HPK. 2.1.1(Rumah sakit memberitahu pasien
dan keluarganya tentang bagaimana mereka
akan dijelaskan tentang hasil pelayanan dan
pengobatan, termasuk hasil yang tidak
diharapkan dan siapa yang akan
memberitahukan.)
HPK. 2.2.(Rumah sakit memberitahu pasien dan
keluarganya tentang hak dan tanggung jawab
mereka yang berhubungan dengan penolakan
atau tidak melanjutkan pengobatan.)
(Rumah sakit memberitahu pasien dan
keluarganya tentang hak dan tanggung jawab
mereka yang berhubungan dengan penolakan
atau tidak melanjutkan pengobatan.)
No urut Elemen Penilaian
Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan
menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pasien
dan bila mungkin, juga keluarganya (lihat juga
1 PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1)
Staf mempraktekan proses tersebut dan
memberikan pelayanan yang menghormati nilai
2 dan kepercayaan pasien.
4 Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor
Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien
bertujuan untuk tidak menimbulkan rasa takut
untuk mencari second opinion dan kompromi
dalam pelayanan mereka baik didalam maupun
2 diluar rumah sakit
Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan
kebijakan dan prosedur serta peran mereka
dalam mendukung partisipasi pasien dan
3 keluarganya dalam proses asuhan.
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana
mereka akan diberitahu dan siapa yang akan
memberitahu mereka tentang hasil yang tidak
diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan
2 (lihat juga PP.2.4, EP 2).
Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan (lihat juga
1 APK.3.5, EP 2).
Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
2 mereka (lihat juga APK.3.5, EP 2).
(Rumah sakit memberitahu pasien dan
keluarganya tentang hak dan tanggung jawab Rumah sakit memberitahukan pasien dan
mereka yang berhubungan dengan penolakan keluarganya tentang tanggung jawab mereka
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 3 berkaitan dengan keputusan tersebut.

(Rumah sakit memberitahu pasien dan

keluarganya tentang hak dan tanggung jawab Rumah sakit memberitahukan pasien dan
mereka yang berhubungan dengan penolakan keluarganya tentang tersedianya alternatif
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 4 pelayanan dan pengobatan.

HPK. 2.4.(Rumah sakit mendukung hak pasien Rumah sakit menghormati dan mendukung hak
terhadap asesmen yang sesuai manajemen nyeri pasien dengan cara asesmen manajemen nyeri
yang tepat.) 1 yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 1).

Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,

(Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap budaya dan sosial pada hak pasien untuk
asesmen yang sesuai manajemen nyeri yang melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan
tepat.) 2 pengelolaan nyeri secara akurat.

HPK. 2.5.(Rumah sakit mendukung hak pasien

untuk mendapat pelayanan yang menghargai Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang
dan penuh kasih sayang pada akhir menghadapi kematian mempunyai kebutuhan
kehidupannya.) 1 yang unik.

Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang

(Rumah sakit mendukung hak pasien untuk sedang menghadapai kematian, memiliki
mendapat pelayanan yang menghargai dan kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam
penuh kasih sayang pada akhir kehidupannya.) 2 proses asuhan.

HPK. 3.(Rumah sakit memberikan penjelasan

kepada pasien dan keuarganya mengenai proses
menerima dan bertindak terhadap keluhan,
konflik dan perbedaan pendapat tentang
pelayanan pasien dan hak pasien untuk Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan
berpartisipasi dalam proses ini.) 1 keluhan, konflik atau perbedaan pendapat.

(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada

pasien dan keuarganya mengenai proses
menerima dan bertindak terhadap keluhan,
konflik dan perbedaan pendapat tentang
pelayanan pasien dan hak pasien untuk Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
berpartisipasi dalam proses ini.) 2 diselidiki rumah sakit
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keuarganya mengenai proses
menerima dan bertindak terhadap keluhan,
konflik dan perbedaan pendapat tentang Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang
pelayanan pasien dan hak pasien untuk timbul dalam proses pelayanan ditelaah rumah
berpartisipasi dalam proses ini.) 3 sakit

Staf memahami peran mereka dalam

mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan
HPK. 4.(Staf rumah sakit dididik tentang peran pasien maupun keluarganya serta bagaimana
mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di
kepercayaan pasien dan melindungi hak pasien.) 1 dalam proses asuhan.

HPK. 6.(Pernyataan persetujuan (lnformed

Consent) dari pasien didapat melalui suatu
proses yang ditetapkan rumah sakit dan
dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam Pasien memberikan informed consent sesuai
bahasa yang dipahami pasien.) 3 dengan kebijakan dan prosedur.

HPK. 6.3.( Persetujuan umum untuk

pengobatan, bila didapat pada waktu pasien
masuk sebagai pasien rawat inap atau didaftar Pasien dan keluarganya diberi penjelasan
pertama kali sebagai pasien rawat jalan, harus tentang lingkup dari persetujuan umum, apabila
jelas dalam cakupan dan batas- batasnya.) 1 cara ini dipakai oleh rumah sakit.

( Persetujuan umum untuk pengobatan, bila

didapat pada waktu pasien masuk sebagai Rumah sakit telah menetapkan bagaimana
pasien rawat inap atau didaftar pertama kali persetujuan umum, bila dipakai,
sebagai pasien rawat jalan, harus jelas dalam didokumentasikan di dalam rekam medis pasien
cakupan dan batas- batasnya.) 2

HPK. 6.4.( Informed consent diperoleh sebelum

operasi, anestesi, penggunaan darah atau
produk darah dan tindakan serta pengobatan Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah
lain yang berisiko tinggi.) 3 atau produk darah

( Informed consent diperoleh sebelum operasi,

anestesi, penggunaan darah atau produk darah Persetujuan didokumentasikan di rekam medis
dan tindakan serta pengobatan lain yang pasien disertai tanda tangan atau catatan dari
berisiko tinggi.) 6 persetujuan lisan (lihat juga HPK.8, EP 2).
HPK. 6.4.1( Rumah sakit membuat daftar semua
kategori dan jenis pengobatan dan prosedur Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama
yang memerlukan informed consent yang dokter dan profesional lain yang memberikan
khusus.) 2 pengobatan dan melakukan tindakan.
0 Feb 2020 )
Fakta dan Analisis
Kebijakan dan prosedur sudah dibuat namun
belum terimplementasi karena format belum
dimasukkan dalam rekam medis
Karena format rekam medis belum tersedia
sehingga belum ada bukti dokumentasi
implementasi
Sudah terpasang CCTV, namun masih ada
beberapa titik yang secara risiko lebih prioritas
namun belum dipasang, seperti ruang
perinatologi, lokasi ruang anak, dll
Kebijakan, panduan dan SPO Second opinion
belum sesuai
Bukti pelatihan untuk perawat sudah ada, dokter dan prosedur ke semua staf terkait termasuk
belum
Berdasarkan hasil interview pasien belum
memahami tentang hasil yang tidak diantisipasi pemahaman pasien tentang hasil yang tidak
dari pelayanan dan pengobatan
Hasil interview staf sudah dilakukan namun
belum ada dokumentasi tertulis yang dapat
ditunjukkan
Hasil interview staf sudah dilakukan namun
belum ada dokumentasi tertulis yang dapat
ditunjukkan
Rekomendasi
Lakukan edukasi ke staf terkait, masukkan
format pelayanan kerohanian dalam rekam
medis pasien untuk pendokumentasian
pelayanan yang diberikan pada pasien terkait
Lakukan edukasi ke staf terkait, masukkan
format pelayanan kerohanian dalam rekam
medis pasien untuk pendokumentasian
pelayanan yang diberikan pada pasien terkait
Mapping kembali titik-titik penempatan CCTV,
prioritaskan di area yang rawan, seperti akses
masuk kamar bayi, akses ke ruangan terpencil,
dst
Susun kebijakan, panduan dan SPO Second
Opinon yang sesuai, bukan berarti pada saat ada
pelayanan dokter yang tidak sesuai
Laksanakan pelatihan pelaksanaan kebijakan
dokter
Lengkapi prosedur terkait, edukasikan ke staf
medis atau perawat yang akan merencanakan
pengobatan atau tindakan pelayanan agar selain
penjelasan tujuan tindakan juga memberi
diantisipasi
Buat format Rekam Medis terkait penolakan
pengobatan atau tidak melanjutkan pengobatan
sebagai media dokumentasi penjelasan ke
pasien dan keluarga bahwa hal tersebut adalah
hak pasien pada keputusan penolakan
pengobatan atau berhenti penolakan
Format rekam medis dilengkapi poin penjelasan
konsekuensi dari keputusan penolakan
pengobatan atau berhenti dari pengobatan
Hasil interview staf sudah dilakukan namun
belum ada dokumentasi tertulis yang dapat
ditunjukkan
Hasil interview staf sudah dilakukan namun
belum ada dokumentasi tertulis yang dapat
ditunjukkan
Kebijakan manajemen nyeri sudah dibuat,
panduan dan form rekam medis yang tersedia
belum mencakup asesmen nyeri untuk pasien
dewasa yang tdk bisa komunikasi atau tidak
sadar dan spo serta form ttg nyeri
Pengelolaan nyeri belum diatur secara
kompreehensif
Kebijakan ada, panduan dan SPO ada namun
form ttg EoL belum dapat ditunjukkan, hasil
interview staf masih belum dipahami
implementasinya
hasil interview staf sudah memahami hak
pasien yang unik dalam enghadapi kematian,
namun proses asuhan belum terdokumentasi
Informasi proses menyampaikan keluhan, konflik dirangkaian pada penjelasan hak dan kewajiban
atau perbedaan pendapat belum diberikan
secara rutin ke pasien atau keluarga
Komplain pasien dan keluarga belum dicatat
Format RM juga dilengkapi poin penjelasan
tanggung jawab pasien dan kel berkaitan dengan
keputusan tsb
Format RM dilengkapi pula penjelasan alternatif
pelayanan dan pengobatan
Lengkapi panduan, SPO dan sesuaikan format
rekam medis mencakup asesmen nyeri pasien
dewasa yang dapat berkomunikasi atau yang
tidak dapat berkomunikasi, asesmen nyeri
pasien tidak sadar, anak dan bayi dan
edukasikan ke staf terkait
Buat semacam algoritma pengelolaan nyeri, ttg
pada skor mana dapat ditangani secara non
farmakologi, kapan harus dilaporkan ke DPJP
untuk penanganan non farmakologi, pana
reasesmen dst
Reedukasi staf terkait untuk implementasinya,
lengkapi forat Rekam Medis yang sudah
disiapkan di ruangan
Siapkan format rekam medis terkait
Tambahkan adanya prosedur rutin memberi
informasi kepada pasien bagaimana proses
penyampaian keluhan, konflik atau perbedaan
pendapat tentang pelayanan rs, dapat
pasien, tambahkan pada SPO terkait, edukasikan
staf yang diberi tanggungjawab
Tambahkan pada SPO pengelolaan komplain
agar setiap komplain dillakukan penyelidikan,
dokumentasikan hasilnya

Telaah komplain belum dilaksanakan
Interview staf dan review RM menunjukkan
belum ada proses, format rekam medis yang
sesuai standar sudah dibuat draftnya
Hasil review rekam medis semua sudah
dilakukan informed consent, namun fomat
belum terisi lengkap, tulisan tidak jelas terbaca dll
Proses General consent sudah dijalankan di
rumah sakit untuk pasien rencana rawat inap,
namun pemahaman staf admisi masih kurang,
khususnya pada permintaan data pihak yang
diperkenankan memperoleh informasi tentang
pasien, belum dilakukan untuk pasien yang
pertama kali rawat jalan di RS. Proses general
consent diberikan di area terbuka.
Hasil review rekam medis dari 10 RM yang
disampel untuk 2 bulan terakhir hanya 2 yang
ada general consent dan tidak terisi lengkap
Belum ada form khusus informed consent pra
transfusi dari sampel yang dilihat dengan
menggunakan form yang ada 1 dari 2 ada
Hasil review rekam medis pasien operasi dari 8 consent harus terisi lengkap sesuai format yang
RM sudah terisi informed consentnya, namun ada, tulisan harus dapat dipahami pasien dan
belum terisi lengkap dan jelas
Semua komplain harus didata agar dapat
ditelaah untuk perbaikan pelayanan
Segera edukasikan ke staf terkait, masukkan
format dalam rekam medis sebagai media
dokumentasi hasil identifikasi yang dapat dibaca
oleh semua profesi pemberi asuhan untuk
diimplementaiskan dalam pelayanan
Lakukan reedukasi staf terkait pelaksanaan
informed consent, antara lain siapa yang
bertanggung jawab, pengisian harus lengkap
dan jelas dimana tidka menggunakan istilah
yang tidak dipahami pasien, mis : istilah medis,
Tambahkan mekanisme proses terkait proses
general consent untuk pasien rawat jalan,
lengkapi dokumen terkait. Disain lokasi poses
general consent yang lebih terbatas untuk
privasi pasien.
Reedukasi ke staf untuk proses general consent
secara lengkap dan benar, laksanakan pula untuk
pasien yang pertama kali berobat rawat jalan di
rs
Buat format rekam medis pra transfusi darah
atau produk darah, edukasikan ke staf terkait
untuk diimplementasikan
Reedukasi ke staf medis bahwa informed
jelas terbaca
 Daftar tsb harus dirapatkan untuk mencapai
kesepakatan secara 2 arah, sehingga segera
Daftar tindakan dan pengobatan tersebut belum agendakan rapat dapat difasilitasi Komite Medik,
dirapatkan dengan staf medis terkait, hanya Dokumentasikan bukti rapat : notuen rapat dan
dikomunikasikan melalui WA group absen
Capaian HPK

0.00%
Survei Reguler(21 Feb 2017 s/d 23 Feb 2017) - RSUD Tanjung Selor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Feb 2020 )
Standar
PPK.2.( Dilakukan asesmen kebutuhan
pendidikan masing-masing pasien dan dicatat di
rekam medisnya.)
( Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan
masing-masing pasien dan dicatat di rekam
medisnya.)
( Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan
masing-masing pasien dan dicatat di rekam
medisnya.)
PPK.2.1.( Dilakukan asesmen kemampuan dan
kemauan belajar pasien dan keluarga.)
( Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan
belajar pasien dan keluarga.)
( Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan
belajar pasien dan keluarga.)
PPK.3.( Pendidikan dan pelatihan membantu
pemenuhan kebutuhan kesehatan berkelanjutan
dari pasien.)
( Pendidikan dan pelatihan membantu
pemenuhan kebutuhan kesehatan berkelanjutan
dari pasien.)
PPK.6.( Tenaga kesehatan profesional yang
memberi pelayanan pasien berkolaborasi dalam
memberikan pendidikan.)
No urut Elemen Penilaian
Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan
1 pasien dan keluarga
Hasil asesmen kebutuhan pendidikan
2 dicatat di rekam medis pasien
Tersedia sistem pencatatan pendidikan
3 pasien yang seragam oleh seluruh staf
Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas
elemen : a) sampai dengan e) dalam Maksud
1 dan Tujuan (lihat juga HPK.1.1, EP 1).
Temuan asesmen digunakan untuk
2 membuat rencana pendidikan.
Temuan asesmen didokumentasikan dalam
3 rekam medis pasien
Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin
kerjasama dengan sumber–sumber yang ada di
komunitas yang mendukung promosi kesehatan
berkelanjutan dan pendidikan untuk
pencegahan penyakit (lihat juga APK.3.1, EP 2,
2 dan TKP.3.1, EP 1).
Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien
dirujuk ke sumber-sumber yang tersedia di
3 komunitas(lihat juga TKP.3.1, EP 2).
Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan
1 keluarga diberikan secara kolaboratif
0 Feb 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Asesmen kebutuhan edukasi belum berjalan Edukasi staf sesuai fomat yang sudah dibuat

Masukkan format ke rekam medis sebagai media

dokumentasi hasil asesmen kebutuhan
Format belum dimasukkan dalm rekam medis pendidikan pasien dan keluarga

Fomat sudah disusun, namun masih berupa

draft Segera berlakukan format terkait

Lakukan edukasi ke staf terkait, masukkan

Kebijakan dan prosedur sudah dibuat namun format pelayanan kerohanian dalam rekam
belum terimplementasi karena format belum medis pasien untuk pendokumentasian
dimasukkan dalam rekam medis pelayanan yang diberikan pada pasien terkait

Asesmen kebutuhan edukasi belum berjalan Edukasi staf sesuai fomat yang sudah dibuat

Temuan asesmen kebutuhan edukasi belum

terdokumentasi, hanya data pendidikan dan
agama sudah dapat dilihat pada data awal
pasien Edukasi staf sesuai fomat yang sudah dibuat

Belum ada kerjasama dengan sumber sumber Lakukan kerjasama ke berbagai sumber yang ada
yang ada di komunitas, hanya sebatas kerjasama di komunitas, seperti Yayasan pasien jantung,
terkait sistem rujukan yang berlaku secara diabetes, dll untuk menunjang kelanjutan
nasional, termasuk rujukan balik ke Puskesmas pendidikan kesehatan pasien

Bila sudah ada kerjasama, maka buat

mekanisme rujukan yang ada di komunitas
Rujukan masih sebatas rujukan balik ke bukan hanya puskesmas, seperti yayasan
Puskesmas jantung, dll

Susun SPO untuk memperjelas teknis

pelaksanaan panduan edukasi kolaborasi,
Panduan sudah dibuat, namun implementasi eduakasikan ke staf pelaksana terkait untuk
belum berjalan diimplementasikan
Capaian PPK

0.00%
Survei Reguler(21 Feb 2017 s/d 23 Feb 2017) - RSUD Tanjung Selor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Feb 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian

SMDGs.I.( Rumah sakit melaksanakan program

PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency
Komprehensif) untuk menurunkan angka Terlaksananya pelatihan untuk
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu. meningkatkan kemampuan teknis Tim PONEK
) 5 sesuai standar

SMDGs.II.( Rumah sakit melaksanakan Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT,

penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan IO, ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang
pedoman rujukan ODHA.) 7 sesuai dengan kebijakan

SMDGs.III.( Rumah sakit melaksanakan Terlaksananya pelatihan untuk

penanggulangan TB sesuai dengan pedoman meningkatkan kemampuan teknis Tim DOTS TB
strategi DOTS. ) 5 sesuai standar
0 Feb 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Rencanakan program pelatihan bagi tim dan staf

5 dari 11 orang dalam tim sudah pelatihan di unit terkait

Program HIV RS yang berjalan adalah VCT dan Dorong peningkatan pelayanan program HIV
ART belum berjalan PMTCT termasuk PMTCT

Rencanakan program pelatihan bagi tim dan staf

Tim yang terlatih 6 dari 12 di unit terkait
Capaian MDGs

0.00%
Survei Reguler(21 Feb 2017 s/d 23 Feb 2017) - RSUD Tanjung Selor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Feb 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian

PPI. 1.( Satu atau lebih individu mengawasi

seluruh kegiatan pencegahan dan pengendalian
infeksi. Individu tersebut kompeten dalam
praktek pencegahan dan pengendalian infeksi
yang diperolehnya melalui pendidikan,
pelatihan, pengalaman atau sertifikasi.)
Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai
ukuran rumah sakit, tingkat risiko, ruang lingkup
2 program dan kompleksitasnya.

( Satu atau lebih individu mengawasi seluruh

kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi.
Individu tersebut kompeten dalam praktek
pencegahan dan pengendalian infeksi yang
diperolehnya melalui pendidikan, pelatihan,
pengalaman atau sertifikasi.)
Individu yang menjalankan tanggung jawab
pengawasan sebagaimana ditugaskan atau yang
3 tertulis dalam uraian tugas

PPI. 2.( Ada penetapan mekanisme koordinasi

untuk seluruh kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi yang melibatkan dokter, Ada penetapan mekanisme untuk
perawat dan tenaga lainnya sesuai ukuran dan koordinasi program pencegahan dan
kompleksitas rumah sakit.) 1 pengendalian infeksi.

PPI. 4.( Pimpinan rumah sakit menyediakan Ada sistem manajemen informasi untuk
sumber daya yang cukup untuk mendukung mendukung program pencegahan dan
program pencegahan dan pengendalian infeksi.) 3 pengendalian infeksi

PPI. 5.( Rumah sakit menyusun dan menerapkan

program yang komprehensif untuk mengurangi Program termasuk sistem investigasi
risiko dari infeksi terkait pelayanan kesehatan outbreak dari penyakit infeksi (lihat juga Sasaran
pada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan.) 4 Keselamatan Pasien 5, EP 1).

PPI. 6.( Rumah sakit menggunakan pendekatan

berdasar risiko dalam menentukan fokus dari
program pencegahan dan pengendalian infeksi
di rumah sakit adalah pencegahan,
pengendalian dan pengurangan infeksi terkait
pelayanan kesehatan.)
Rumah sakit telah menetapkan fokus
program melalui pengumpulan data yang ada di
1 Maksud dan Tujuan a) sampai f)
( Rumah sakit menggunakan pendekatan
berdasar risiko dalam menentukan fokus dari
program pencegahan dan pengendalian infeksi
di rumah sakit adalah pencegahan,
pengendalian dan pengurangan infeksi terkait
pelayanan kesehatan.)
( Rumah sakit menggunakan pendekatan
berdasar risiko dalam menentukan fokus dari
program pencegahan dan pengendalian infeksi
di rumah sakit adalah pencegahan,
pengendalian dan pengurangan infeksi terkait
pelayanan kesehatan.)
PPI. 7.( Rumah sakit mengidentifikasi prosedur
dan proses terkait dengan risiko infeksi dan
mengimplementasi strategi untuk menurunkan
risiko infeksi.)
( Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan
proses terkait dengan risiko infeksi dan
mengimplementasi strategi untuk menurunkan
risiko infeksi.)
( Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan
proses terkait dengan risiko infeksi dan
mengimplementasi strategi untuk menurunkan
risiko infeksi.)
PPI. 7.1.( Rumah sakit menurunkan risiko infeksi
dengan menjamin pembersihan peralatan dan
sterilisasi yang memadai serta manajemen
laundry dan linen yang benar.)
( Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan
menjamin pembersihan peralatan dan sterilisasi
yang memadai serta manajemen laundry dan
linen yang benar.)
( Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan
menjamin pembersihan peralatan dan sterilisasi
yang memadai serta manajemen laundry dan
linen yang benar.)
Data yang dikumpulkan a) sampai f)
2 dievaluasi/dianalisis.
Rumah sakit melakukan asesmen terhadap
risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil
4 asesmen didokumentasikan.
Rumah sakit telah mengidentifikasi proses
terkait dengan risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP
1 1)
Rumah sakit telah mengimplementasi
strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh
2 proses (lihat juga MPO.5, EP 1)
Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana
(lihat juga PPI. 7.1 sampai dengan PPI.7.5) yang
membutuhkan kebijakan dan atau prosedur,
edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan
3 lainnya untuk mendukung penurunan risiko
Pembersihan peralatan dan metode
sterilisasi di pelayanan sterilisasi sentral sesuai
1 dengan tipe peralatan
Manajemen laundry dan linen yang tepat
sesuai untuk meminimalisasi risiko bagi staf dan
3 pasien.
Ada proses koordinasi pengawasan yang
menjamin bahwa semua metode pembersihan,
disinfeksi dan sterilisasi sama di seluruh rumah
4 sakit.
PPI. 7.1.1( Ada kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan
yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi
untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali
pakai (single-use) bila peraturan dan
perundangan mengijinkan.)
Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten
dengan peraturan dan perundangan di tingkat
nasional dan ada standar profesi yang
mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan
1 yang kadaluwarsa

( Ada kebijakan dan prosedur untuk

mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan
yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi
untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali
pakai (single-use) bila peraturan dan
perundangan mengijinkan.)
Untuk peralatan dan material single-use
yang direuse, ada kebijakan termasuk untuk
2 item a) sampai e) di Maksud dan Tujuan.

( Ada kebijakan dan prosedur untuk

mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan
yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi
untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali
pakai (single-use) bila peraturan dan Kebijakan telah
perundangan mengijinkan.) 3 dilaksanakan/diimplementasikan

( Ada kebijakan dan prosedur untuk

mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan
yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi
untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali
pakai (single-use) bila peraturan dan
perundangan mengijinkan.) 4 Kebijakan telah di monitor.

Pembuangan sampah infeksius dan cairan

tubuh dikelola untuk meminimalisasi risiko
PPI. 7.2.( Rumah sakit menurunkan risiko infeksi penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud dan
dengan pembuangan sampah yang tepat. ) 1 Tujuan)

PPI. 7.4.( Rumah sakit mengurangi risiko infeksi

di fasilitas yang terkait dengan kegiatan Sanitasi dapur dan penyiapan makanan
pelayanan makanan dan pengendalian mekanik ditangani dengan baik untuk meminimalisasi
dan permesinan.) 1 risiko infeksi
( Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di
fasilitas yang terkait dengan kegiatan pelayanan
makanan dan pengendalian mekanik dan
permesinan.)
PPI. 7.5.( Rumah sakit mengurangi risiko infeksi
di fasilitas selama demolisi/pembongkaran,
pembangunan dan renovasi.)
( Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di
fasilitas selama demolisi/pembongkaran,
pembangunan dan renovasi.)
PPI. 8.( Rumah sakit menyediakan penghalang
untuk pencegahan (barrier precaution) dan
prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung dan staf terhadap penyakit menular
dan melindungi dari infeksi pasien yang
immunosuppressed, sehingga rentan terhadap
infeksi nosokomial.)
( Rumah sakit menyediakan penghalang untuk
pencegahan (barrier precaution) dan prosedur
isolasi yang melindungi pasien, pengunjung dan
staf terhadap penyakit menular dan melindungi
dari infeksi pasien yang immunosuppressed,
sehingga rentan terhadap infeksi nosokomial.)
PPI. 9.( Sarung tangan, masker, proteksi mata
dan peralatan proteksi lainnya, sabun dan
desinfektan tersedia dan digunakan secara
benar bila diperlukan.)
PPI.10.( Proses pengendalian dan pencegahan
infeksi diintegrasikan dengan keseluruhan
program rumah sakit dalam peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.)
PPI.10.2.( Peningkatan mutu termasuk
penggunaan indikator/pengukuran yang
berhubungan dengan masalah infeksi yang
secara epidemiologis penting bagi rumah sakit.)
Pengontrolan engineering/Engineering
control diterapkan untuk meminimalisasi risiko
2 infeksi di area yang tepat di rumah sakit
Rumah sakit menggunakan kriteria risiko
untuk menilai dampak renovasi atau
1 pembangunan (konstruksi) baru.
Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi
terhadap kualitas udara dan kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan
2 dikelola.
Rumah sakit mempunyai strategi untuk
berurusan dengan arus pasien dengan penyakit
4 yang menular
Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di
monitor secara rutin untuk pasien infeksius yang
membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne; bila
ruangan bertekanan negatif tidak segera
tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA
5 yang diakui bisa digunakan.
Rumah sakit mengidentifikasi situasi mana
diperlukan prosedur cuci tangan, disinfeksi
3 tangan atau disinfeksi permukaan.
Kegiatan pencegahan dan pengendalian
infeksi diintegrasikan ke dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
1 rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP)
Kegiatan pencegahan dan pengendalian
1 infeksi diukur.
( Peningkatan mutu termasuk penggunaan
indikator/pengukuran yang berhubungan
dengan masalah infeksi yang secara Pengukuran tersebut mengidentifikasi
epidemiologis penting bagi rumah sakit.) 2 infeksi penting secara epidemiologis

PPI.10.3.( Rumah sakit menggunakan informasi

risiko, angka dan kecenderungan untuk
menyusun atau memodifikasi proses untuk
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan Proses di tata ulang berdasarkan risiko,
kesehatan ke level yang serendah mungkin.) 1 angka dan kecenderungan data dan informasi

( Rumah sakit menggunakan informasi risiko,

angka dan kecenderungan untuk menyusun atau
memodifikasi proses untuk menurunkan risiko
infeksi terkait pelayanan kesehatan ke level yang Proses di tata ulang untuk menurunkan
serendah mungkin.) 2 risiko infeksi ke level serendah mungkin

PPI.10.4.( Rumah sakit membandingkan angka Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan
kejadian infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit dibandingkan dengan angka-angka di rumah
lain melalui perbandingan data dasar/ sakit lain melalui komparasi data dasar (lihat
databases.) 1 juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)

( Rumah sakit membandingkan angka kejadian

infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit lain Rumah sakit membandingkan angka yang
melalui perbandingan data dasar/ databases.) 2 ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah

PPI.10.5.( Hasil monitoring pencegahan dan

pengendalian infeksi di rumah sakit, secara Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada
berkala disampaikan kepada pimpinan dan staf.) 1 staf medis

Hasil program pencegahan dan

PPI.10.6.( Rumah sakit melaporkan informasi pengendalian infeksi dilaporkan kepada
tentang infeksi ke pihak luar, Kementerian Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan
Kesehatan atau Dinas Kesehatan ) 1 sesuai ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1)

( Rumah sakit melaporkan informasi tentang Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang
infeksi ke pihak luar, Kementerian Kesehatan benar terhadap laporan dari Kementerian
atau Dinas Kesehatan ) 2 Kesehatan atau Dinas Kesehatan

PPI.11.( Rumah sakit memberikan pendidikan

tentang praktik pencegahan dan pengendalian
infeksi kepada staf, dokter, pasien dan keluarga Rumah sakit memberikan pendidikan
serta pemberi layanan lainnya ketika ada indikasi tentang pencegahan dan pengendalian infeksi
keterlibatan mereka dalam pelayanan.) 2 kepada seluruh staf dan profesional lain
( Rumah sakit memberikan pendidikan tentang
praktik pencegahan dan pengendalian infeksi
kepada staf, dokter, pasien dan keluarga serta
pemberi layanan lainnya ketika ada indikasi
keterlibatan mereka dalam pelayanan.)
Edukasi staf secara periodik diberikan
sebagai respon terhadap kecenderungan yang
5 signifikan dalam data infeksi.
0 Feb 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

IPCN hendaknya sudah sudah pelatihan IPCN,

IPCN 1 orang dengan kualifikasi pendidikan Ners, selain pelatihan PPI Dasar atau lanjutan.
pada bed 180, sertifikasi pelatihan PPI Lanjutan Pertimbangkan penambahan IPCN 1 orang lagi,
belum pelatihan PPI Dasar dan IPCN standar 1 IPCN terlatih tiap 100 - 150 bed

Jadwal kegiatan dan laporan ada, namun Sebagaimana salah satu tugas IPCN dalam
dokumentasi kegiatan rutin IPCN belum jelas pengawasan, lengkapi jadwal, ceklist monev dan
tergambar dokumentasi pelaksanaan kegiatan rutinnya

Susun Pedoman Pengorganisasian PPI sesuai

sistematika penyusunan dari KARS atau yang
SK ada namun belum ada dokumen yang lainnya yang ditetapkan di RS sehingga
menjelaskan mekanisme koordinasi program PPI mekanisme koordinasi PPI jelas

Rencanakan sistem surveians ke depan sudah

Sistem informasi pada surveilans yang on line didukung manajemen informasi RS yang on line
belum ada masih menggunakan program di lingkup RS sehingga memudahkan proses
aplikasi sederhana pada kompilasi data informasi data antar bagian terkait

Program belum mencakup sistem investigasi Lengkapi program terkait sistem investgasi
outbreak penyakit infeksi outbreak

Sistem surveilans yang berjalan hanya mencakup Lengkapi program terkait sistem surveians
IDO dan phlebtis mencakup a-f
Sistem surveilans sebagaimana yang
dikumpulkan, maka yang dianalisis hanya Lengkapi pengumpulan data a-f untuk dianalisis
mencakup IDO dan phlebtis atau dievaluasi secara lengkap pula

Susun ICRA PPI dengan melengkapi skor data

ICRA PPI tahunan sudah dibuat namun belum berdasarkan probability dan dampak, sehingga
sesuai akan diketahui skor tertinggi sampai terendah

Identifikasi risiko termasuk risiko terkait obat Lengkapi identifikasi proses risiko infeksi
tidak ada termasuk terkait obat dan pencampurannya

Berdasarkan identifikasi risiko implementasi

strategi penurunan risiko infeksi masih Edukasi standar ke seluruh staf di setiap unit
ditemukan penyimpanan obat di kulkas lakukan monev kepatuhan untuk meningkatkan
makanan implementasi

Identifikasi risiko termasuk risiko terkait 7.1 dan

7.5 belum dilakukan secara lengkap Buat identifikasi risiko masukkan pada ICRA PPI

Implementasi sterilisasi sudah disentralisasi Lengkapi pada panduan tentang metode

namun belum memilah secara jelas sesuai tipe sterilisasi di CSSD sesuai tipe peralatan dan SPO
peralatan perjelas prosedur setiap tipe peralatan

Hindari prosedur perendaman yang berisiko

Masih ada proses perendaman linen, tinggi paparan kontaminasi ke petugas,
penempatan troly linen kotor dan bersih belum sesuaikan SPO dan edukasi staf. Tata
terpisah penyimpanan troly mencegah kontaminasi

Buat ceklist pengawasan metode pembersihan,

desinfeksi dan sterilisasi dan lakukan monev
Ceklist pemantauan dan bukti pemantauan secara regular, serta tindak lanjutnya bila
proses sterilisasi belum ada diperlukan perbaikan, dokumentasikan hasilnya
Kebijakan ada tapi masih draft, belum dittd,
panduan, SPO dan list alat single use yang
direuse ada tapi belum sesuai kondisi rs
Kebijakan mencakup a) peralatan dan bahan
yang tidak bisa direuse, b) umlah maksimum
reuse, c) tipe pemakaian dan keretakan, d)
proses pembersihan yg dimulai segera sesudah
digunakan dan diikuti rotokol yang jelas, e)
proses pengumpulan, analisis dan penggunaan
dari data PPI terkait alat reuse Lengkapi kebijakan mencakup a sampai e
Hasil telusur lapangan belum bisa dinilai karena
belum ditetapkan kebijakannya
monitoringhasil reuse belum dilaksaanakan
Pemilahan sampah infeksi masih ditemukan
belum konsisten, sampah non infeksi
menggunakan kantung kuning
Gudang penyimpanan kering sudah baik,
ruangan masih berisiko masuknya binatang dari
luar, langit langit di ruang pengolahan makanan
berlubang dan berjamur, hasil uji baku air positif
enterobacteriae dan belum dilakukan tindak
lanjut pengendalian risikonya, hasil pemeriksaan
kes staf diakui sudah dilakukan namun belum
ada hasil yang diberikan ke unit terkait untuk
tindak lanjutnya, proses pencucian piring masih
konvensional
Kebijakan dan SPO segera dibuat sesuaikan
daftarnya
Tetapkan kebijakan dan lampiran daftarnya
Buat ceklist monitoring dan lakukan monitor ke
unit terkait secara regular
Reedukasi dan monev
Tata kembali area penyimpanan bahan makanan
agar aman dari vektor, lakukan tindak lanjut
pengendalian risiko infeksi terkait sanitasi air.
Dari hasil pemeriksaan kes staf dilakukan tindak
lanjut bila memerlukan (dokumentasikan bukti
prosesnya). Tinjau kembali proses pencucian
piring yang aman untuk mencegah kontaminasi
penyakit pasien melaui alat makanan,
pertimbangkan penggunaan suhu 80-100
derajat celcius (cek referensi atau evidence
base)
Gudang kering dan basah sudah disiapkan alat
pengukur suhu dan kelembaban namun belum
ada bukti dokumentasi reguler, ditemukan alat
suhu yang terbaca lebih dari suhu yang
direkomendasikan
Lengkapi pengukur suhu dan kelembaban baik di
gudang kering maupun kukas, catat
pemantauannya pada lembaran pemantauan,
direkomendasikan bentuk grafik, siapkan
pencucian piring dengan suhu

Susun kebijakan, panduan dan SPO yang

melibatkan pihak terkait sehingga mampu
ICRA konstruksi bangunan tidak dibuat laksana

Jalankan proses ICRA bila ada renovasi atau

konstruksi sesuai kebijakan, panduan dan SPO
Belum ada proses pada saat renovasi kontsruksi yang sudah ada

Susun kebijakan dan prosedur terkait

penanganan pasien suspek atau infeksi mulai
SPO Alur penerimaan pasien suspek atau infeksi dari layanan depan, misalnya di gawat darurat
belum ada atau rawat jalan

Ruang isolasi sudah tersedia, dengan ventilasi Rencanakan ruang isolasi dengan sirkulasi udara
alami, tanpa ada ante room 12 kali

Ganti bahan yang mudah didesinfeksi, siapkan

Bed di rawat jalan belum diatur bagaimana desinfektan siap pakai untuk diaplikasikan per
penggantian alasnya per pasien pasien

Agendakan rapat koordinasi PPI dan Mutu

secara teratur, dokumentasikan bukti proses,
Rapat dengan komite Mutu terkait data yakni undangan, absen, notulen dan bila perlu
surveilans, daftar indikator mutu ttg PPI, belum jadwal, yakinkan program PMKP dan program
ada, sudah dirapatkan dengan manajemen PPI terkoordinasi

Pengukuran PPI belum semua diukur, hanya data Lakukan pengukuran kegiatan PPI secara
surveilans IDO dan Phlebitis komprehensif
Belum ada identifikasi infeksi penting secara Lakukan identifikasi infeksi penting secara
epidemiologis epidemiologis

Belum ada proses penataan ulang berdasarkan Lakukan proses tata ulang regulasi berbasis
risiko, angka dan trend data dan informasi risiko, angka dan trend data dan informasi

Lakukan proses tata ulang yang dapat

menurunkan risiko infeksi ke level serendah
Belum ada bukti proses penataan ulang mungkin

Lakukan benchmarking data, dengan

berkoordinasi dengan RS lain yang selevl dan
Benchmarking data PPI dengan RS lain yang sudah terakreditasi atau koordinasikan dengan
selevel belum ada pihak Sekretariat KARS untuk aplikasi SISMADAK

Benchmarking data PPI dengan praktik terbaik Lakukan benchmarking data dengan praktik
dan bukti ilmiah belum dilakukan terbaik dan bukti ilmiah

Komunikasikan hasil pengukuran PPI ke staf

Belum ada bukti hasil pengukuran medis secara periodik sesuai kebijakan RS,
dikomunikasikan ke staf medis dokumentasikan bukti prosesnya

Surat pelaporan ke Dinas Kesehatan ada, namun Laporan hasil PPI ke Dinkes, sertakan dokumen
tanpa tanda terima dari dari Pihak Dinkes bukti tanda terimanya

Bukti tindak lanjut thd laporan dari Dinkes

belum ada karena laporan ke Dinkes baru saja Lakukan tindak lanjut yang sesuai terhadap
dibuat laporang ke Dinkes

Bukti pelatihan PPI ke semua staf dari 238

perawat hanya 23 (10%) yang sudah pelatihan Lakukan pelatihan PPI untuk semua staf sebagai
PPI salah satu pelatihan wajib
 Programkan edukasi staf secara periodik terkait
Bukti edukasi dari data trend infeksi rs tidak trend data infeksi, dokumentasikan bukti
dapat ditunjukkan prosesnya
Capaian PPI

0.00%
Survei Reguler(21 Feb 2017 s/d 23 Feb 2017) - RSUD Tanjung Selor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Feb 2020 )
Standar
APK.1.(Pasien diterima sebagai pasien rawat
inap atau didaftar untuk pelayanan rawat jalan
berdasarkan pada kebutuhan pelayanan
kesehatan mereka yang telah di identifikasi dan
pada misi serta sumber daya rumah sakit yang
ada. )
(Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau
didaftar untuk pelayanan rawat jalan
berdasarkan pada kebutuhan pelayanan
kesehatan mereka yang telah di identifikasi dan
pada misi serta sumber daya rumah sakit yang
ada. )
APK.1.1.(Rumah sakit menetapkan standar
prosedur operasional untuk penerimaan pasien
rawat inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.)
(Rumah sakit menetapkan standar prosedur
operasional untuk penerimaan pasien rawat
inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.)
(Rumah sakit menetapkan standar prosedur
operasional untuk penerimaan pasien rawat
inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.)
(Rumah sakit menetapkan standar prosedur
operasional untuk penerimaan pasien rawat
inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.)
(Rumah sakit menetapkan standar prosedur
operasional untuk penerimaan pasien rawat
inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.)
No urut Elemen Penilaian
Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam
1 atau di luar rumah sakit.
Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk
sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan
6 tersedia.
Proses pendaftaran pasien rawat jalan
1 distandardisir.
Proses admisi pasien rawat inap distandardisir.
2 (lihat juga TKP.6.1, EP.3)
Ada proses penerimaan pasien emergensi ke
3 unit rawat inap
Ada proses penanganan pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
5 maupun diseluruh rumah sakit.
Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung
proses penerimaan pasien rawat inap dan
6 pendaftaran pasien rawat jalan.
(Rumah sakit menetapkan standar prosedur
operasional untuk penerimaan pasien rawat Petugas memahami ketentuan dan prosedur
inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.) 7 tersebut serta melaksanakannya.

APK.1.1.1.( Pasien dengan kebutuhan darurat,

mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk
asesmen dan pengobatan.) 2 Staf dilatih menggunakan kriteria ini.

APK.1.1.3.(Rumah sakit memperhatikan

kebutuhan klinik pasien pada waktu menunggu
atau penundaan untuk pelayanan diagnosis dan Informasi di dokumentasikan didalam rekam
pengobatan. ) 3 medis.

APK.1.2.( Pada admisi rawat inap, pasien dan

keluarganya mendapat penjelasan tentang
pelayanan yang ditawarkan, hasil yang Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada
diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan waktu admisi ( lihat juga MKI.2 pada Maksud
tersebut. ) 1 dan Tujuan ).

( Pada admisi rawat inap, pasien dan

keluarganya mendapat penjelasan tentang
pelayanan yang ditawarkan, hasil yang Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan
diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan yang ditawarkan ( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ).
tersebut. ) 2

( Pada admisi rawat inap, pasien dan

keluarganya mendapat penjelasan tentang
pelayanan yang ditawarkan, hasil yang
diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan Penjelasan meliputi informasi tentang hasil
tersebut. ) 3 pelayanan yang diharapkan.

( Pada admisi rawat inap, pasien dan

keluarganya mendapat penjelasan tentang
pelayanan yang ditawarkan, hasil yang
diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan
tersebut. ) 4 biaya kepada pasien dan keluarganya.
( Pada admisi rawat inap, pasien dan
keluarganya mendapat penjelasan tentang
pelayanan yang ditawarkan, hasil yang
diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan
tersebut. )
Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya
untuk membuat keputusan yang benar (lihat
5 juga AP.4.1, EP 3).

APK.1.3.(Rumah sakit berusaha mengurangi

kendala fisik, bahasa dan budaya serta
penghalang lainnya dalam memberikan Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi
pelayanan. ) 1 hambatan yang ada dipopulasi pasiennya.

(Rumah sakit berusaha mengurangi kendala Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi
fisik, bahasa dan budaya serta penghalang hambatan pada waktu pasien mencari
lainnya dalam memberikan pelayanan. ) 2 pelayanan.

(Rumah sakit berusaha mengurangi kendala

fisik, bahasa dan budaya serta penghalang Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari
lainnya dalam memberikan pelayanan. ) 3 hambatan dalam memberikan pelayanan

(Rumah sakit berusaha mengurangi kendala

fisik, bahasa dan budaya serta penghalang
lainnya dalam memberikan pelayanan. ) 4 Prosedur ini telah dilaksanakan.

APK.1.4.(Penerimaan atau transfer pasien ke dan Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk
dari unit pelayanan intensif atau pelayanan atau pindah dari pelayanan intensif dan atau
khusus ditentukan dengan kriteria yang telah pelayanan khusus termasuk penelitian dan
ditetapkan. ) 1 program sesuai dengan kebutuhan pasien.

(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari

unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus
ditentukan dengan kriteria yang telah
ditetapkan. ) 2 Kriteria berdasar fisiologi dan tepat.

(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari

unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus
ditentukan dengan kriteria yang telah Staf yang tepat diikut sertakan dalam
ditetapkan. ) 3 pengembangan kriteria.

(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari

unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus
ditentukan dengan kriteria yang telah
ditetapkan. ) 4 Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria.

(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari
unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus
ditentukan dengan kriteria yang telah
ditetapkan. )
(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari
unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus
ditentukan dengan kriteria yang telah
ditetapkan. )
APK.2.(Rumah sakit mendisain dan
melaksanakan proses untuk menyediakan
pelayanan-pelayanan pasien yang berkelanjutan
didalam rumah sakit dan berkoordinasi dengan
para tenaga medis.)
(Rumah sakit mendisain dan melaksanakan
proses untuk menyediakan pelayanan-pelayanan
pasien yang berkelanjutan didalam rumah sakit
dan berkoordinasi dengan para tenaga medis.)
(Rumah sakit mendisain dan melaksanakan
proses untuk menyediakan pelayanan-pelayanan
pasien yang berkelanjutan didalam rumah sakit
dan berkoordinasi dengan para tenaga medis.)
(Rumah sakit mendisain dan melaksanakan
proses untuk menyediakan pelayanan-pelayanan
pasien yang berkelanjutan didalam rumah sakit
dan berkoordinasi dengan para tenaga medis.)
APK.2.1.( Dalam semua fase pelayanan, ada staf
yang berkompeten sebagai orang yang
bertanggung jawab terhadap pelayanan
pasien. )
( Dalam semua fase pelayanan, ada staf yang
berkompeten sebagai orang yang bertanggung
jawab terhadap pelayanan pasien. )
Rekam medis pasien yang diterima masuk ke
unit yang menyediakan pelayanan spesialistis
atau intensif berisi bukti-bukti yang memenuhi
kriteria yang tepat untuk pelayanan yang
5 dibutuhkan.
Rekam medis pasien yang dipindahkan atau
keluar dari unit yang menyediakan pelayanan
intensif / spesialistik berisi bukti-bukti bahwa
pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada di
6 unit tersebut.
Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan
melaksanakan proses yang mendukung
kontinuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan
yang meliputi semua yang tercantum dalam
1 maksud dan tujuan di atas.
Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan
menentukan tata cara transfer pasien yang tepat
2 di rumah sakit.
Kesinambungan dan koordinasi terbukti
terlaksana yang meliputi seluruh fase pelayanan
3 pasien.
Kesinambungan dan koordinasi terbukti
dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan
4 HPK 2.1, EP 2)
Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi
pelayanan selama pasien dirawat diketahui dan
tersedia dalam seluruh fase asuhan rawat inap
(lihat juga PP 2.1, EP 5 tentang tanggung jawab
1 dokter dan HPK 6.1 EP 2)
Staf tersebut kompeten menerima tanggung
2 jawab untuk melaksanakan pelayanan pasien.
( Dalam semua fase pelayanan, ada staf yang Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien
berkompeten sebagai orang yang bertanggung dari satu individu ke individu yang lain
jawab terhadap pelayanan pasien. ) 5 dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit.

APK.3.( Ada kebijakan untuk rujuk dan Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang
memulangkan pasien.) 2 siap untuk dipulangkan.

Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk

dan memulangkan pasien dapat diproses lebih
awal dan apabila perlu mengikut sertakan
( Ada kebijakan untuk rujuk dan memulangkan keluarga (lihat juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan
pasien.) 3 HPK.2, EP 1).

Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien

yang diperbolehkan meninggalkan rumah sakit,
sementara dalam proses rencana pengobatan
( Ada kebijakan untuk rujuk dan memulangkan dengan izin yang disetujui untuk waktu tertentu.
pasien.) 5

Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan

APK.3.1.(Rumah sakit bekerjasama dengan para individu penyedia pelayanan kesehatan di
praktisi kesehatan dan badan di luar rumah sakit lingkungannya yang sangat berhubungan dengan
untuk memastikan bahwa rujukan dilakukan pelayanan yang ada di rumah sakit serta
pada waktu yang tepat.) 2 populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).

(Rumah sakit bekerjasama dengan para praktisi

kesehatan dan badan di luar rumah sakit untuk Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah
memastikan bahwa rujukan dilakukan pada sakit ditujukan kepada individu secara spesifik
waktu yang tepat.) 3 dan badan dari mana pasien berasal.

(Rumah sakit bekerjasama dengan para praktisi

kesehatan dan badan di luar rumah sakit untuk
memastikan bahwa rujukan dilakukan pada Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk
waktu yang tepat.) 4 pelayanan penunjang.

APK.3.3.(Rekam medis pasien rawat jalan yang

mendapat pelayanan lanjutan berisi resume
semua diagnosis yang penting, alergi terhadap
obat, medika mentosa yang sedang diberikan
dan segala sesuatu yang berkenaan dengan Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana
prosedur pembedahan dan perawatan/ resume pelayanan di jaga kelangsungannya dan
hospitalisasi di rumah sakit.) 2 siapa yang menjaga.
(Rekam medis pasien rawat jalan yang
mendapat pelayanan lanjutan berisi resume
semua diagnosis yang penting, alergi terhadap
obat, medika mentosa yang sedang diberikan
dan segala sesuatu yang berkenaan dengan
prosedur pembedahan dan perawatan/ Rumah sakit telah menetapkan format dan isi
hospitalisasi di rumah sakit.) 3 dari resume pelayanan.

(Rekam medis pasien rawat jalan yang

mendapat pelayanan lanjutan berisi resume
semua diagnosis yang penting, alergi terhadap
obat, medika mentosa yang sedang diberikan
dan segala sesuatu yang berkenaan dengan
prosedur pembedahan dan perawatan/ Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud
hospitalisasi di rumah sakit.) 4 dengan resume saat ini.

(Rekam medis pasien rawat jalan yang

mendapat pelayanan lanjutan berisi resume
semua diagnosis yang penting, alergi terhadap
obat, medika mentosa yang sedang diberikan
dan segala sesuatu yang berkenaan dengan
prosedur pembedahan dan perawatan/ Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap
hospitalisasi di rumah sakit.) 5 daftar resume sesuai kebijakan.

APK.3.4.(Pasien dan keluarga yang tepat,

diberikan pengertian tentang instruksi tindak Instruksi mencakup kapan mendapatkan
lanjut.) 3 pelayanan yang mendesak.

Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan

(Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan bila diperlukan berkenaan dengan kondisi
pengertian tentang instruksi tindak lanjut.) 4 pasien.

APK.3.5.(Rumah sakit mempunyai proses untuk Apabila diketahui ada dokter keluarga,
penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien kepadanya diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1
yang pulang karena menolak nasehat medis. ) 2 dan 2).

APK.4.(Pasien dirujuk ke rumah sakit lain Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung
berdasarkan atas kondisi dan kebutuhan jawab ke rumah sakit yang menerima (lihat juga
pelayanan lanjutan. ) 2 APK.1.1.1, EP 4).
APK.4.3.(Selama proses rujukan pasien secara
langsung, staf yang mampu terus memonitor Selama proses rujukan secara langsung semua
kondisi pasien.) 1 pasien selalu dimonitor.

(Selama proses rujukan pasien secara langsung,

staf yang mampu terus memonitor kondisi Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai
pasien.) 2 dengan kondisi pasien.

Di rekam medis pasien yang pindah dicatat

APK.4.4.(Proses rujukan didokumentasikan di nama rumah sakit tujuan dan nama staf yang
dalam rekam medis pasien. ) 1 menyetujui penerimaan pasien.

Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat

(Proses rujukan didokumentasikan di dalam segala perubahan dari kondisi pasien selama
rekam medis pasien. ) 5 proses rujukan.

Terdapat penilaian terhadap kebutuhan

APK.5.(Kegiatan proses rujukan, dan transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat
pemulangan pasien rawat inap atau rawat jalan, pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia
termasuk perencanaan untuk kebutuhan pelayanan yang lain atau siap pulang dari rawat
transportasi pasien.) 1 inap atau kunjungan rawat jalan.

Ada proses untuk memonitor kualitas dan

(Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan keamanan transportasi yang disediakan atau
pasien rawat inap atau rawat jalan, termasuk dikelola rumah sakit, termasuk proses
perencanaan untuk kebutuhan transportasi menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1,
pasien.) 6 Maksud dan Tujuan).
0 Feb 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Lengkapi kebijakan skrining pada kontak

pertama di luar RS; dan buat panduan skrining
pasien. Hal Ini untuk mengantisipasi bila ada
Telah dilakukan skrining pada kontak pertama permintaan bantuan dari masyarakat mengingat
pasien di dalam rumah sakit. Kebijakan skrining geografi kabupaten dimana RS berada
belum mengatur skrining di luar RS dipisahkan dengan sungai yang lebar.

Lengkapi kebijakan skrining menentukan pasien

tidak dirawat/diterima masuk RS, dipindahkan
Kebijakan skrining belum memuat tentang maupun ditransfer ke RS luar sebelum ada hasil
ketetapan tersebut tes yang dibutuhkan

Ada SPO pendaftaran pasien rawat jalan namun

isi prosedur belum lengkap Lengkapi SPO pendaftaran pasien rawat jalan

Ada SPO proses admisi pasien rawat inap,

namun isinya belum lengkap Lengkapi SPO admisi pasien rawat inap

Ada proses penerimaan pasien emergensi ke

unit rawat inap, namun isi prosedur belum Lengkapi SPO penerimaan pasien emergensi ke
lengkap unit rawaat inap

Belum ada SPO mengelola pasien bila tidak Buat SPO pengelolaan bila tidak tersedia tempat
tersedia Tempat Tidur pada unit yang dituju tidur di ruang perawatan. Laksanakan secara
maupun di seluruh RS konsisten

Ada SPO Transfer Pasien Intra RS dan ada SPO Lengkapi SPO Transfer Pasien Intra RS atau
pendaftaran pasien Rawat jalan, namun isinya dirujuk dan SPO Pendaftaran Pasien rawat Jalan.
belum lengkap. Belum ada SPO tatalaksana Buat SPO tatalaksana penanganan pasien bila
penanganan pasien bila tidak ada TT tersedia. tidak ada TT tersedia
Pada saat telusur, sebagian petugas belum
paham tentang ketentuan dan prosedur
penerimaan pasien secara lengkap oleh karena
belum pernah mendapat informasi tentang SPO
penerimaan pasien rawat inap, rawat jalan, SPO
Transfer pasien intra RS atau dirujuk, SPO
pendaftaran pasien Rawat Jalan, SPO observasi
pasien di IGD, SPO tatalaksana penanganan
pasien bila tidak ada TT tersedia
Lakukan sosialisasi tentang SPO peneriman
pasien rawat inap, rawat jalan, SPO Transfer
pasien intra RS atau dirujuk, SPO pendaftaran
pasien Rawat Jalan, SPO observasi pasien di IGD,
SPO tatalaksana penanganan pasien bila tidak
ada TT tersedia. Implementasikan secara
konsisten

Belum melaksanakan pelatihan Triase Buat program Pelatihan Triase

Tingkatkan komitmen PPA dalam pemberian

Informasi penundaan pelayanan atau informasi dan mendokuentasikannya di CPPT
pengobatan tidak didokumentasi didalam rekam atau di formulir komunikasi Informasi dan
medis. Belum ada formulir komunikasi-informasi Edukasi dalam RM sesuai kebijakan direktur
dan edukasi untuk mencatat hal tersebut yang akan dibuat

60% dari 5 pasien yang datang ke loket admisi

belum mendapat informasi yang lengkap. Hal ini
terjadi oleh karena tidak terdapat daftar
informasi yang lengkap tentang semua
pelayanan yang disediakan oleh RS, tentang hak Tingkatkan dan lengkapi informasi yang
dan kewajiban pasien serta informasi tentang diberikan pada pasien dengan informasi
perkiraan biaya pelayanan yang dibutuhkan oleh pelayanan RS, hak dan kewajiban pasien serta
pasien informasi tentang perkiraan biaya

Belum ada daftar informasi yang lengkap

tentang semua pelayanan yang disediakan oleh Lengkapi informasi yang diberikan pada pasien
RS dengan informasi pelayanan RS

Tidak ada tampilan atau poster2 tentang Buat tampilan grafik, poster dan gambar2
keberhasilan pelayanan RS yang sudah berjalan informatif tentang keberhasilan pelayanan RS
selama ini yang sudah berjalan selama ini

Belum ada daftar perkiraan biaya pelayanan RS Buat daftar perkiraan biaya pelayanan RS
 Tingkatkan dan lengkapi informasi yang
diberikan pada pasien dengan informasi
60% dari 5 pasien yang datang ke loket admisi pelayanan RS, hak dan kewajiban pasien serta
belum mendapat informasi yang lengkap untuk informasi tentang perkiraan biaya agar pasien
membuat keputusan yang benar dapat membuat keputusan yang benar

Tidak ada daftar hambatan hambatan yang Buat daftar hambatan hambatan yang
ditemukan dalam populasi pasien RS ditemukan dalam populasi pasien RS

Buat daftar hambatan hambatan yang

ditemukan dalam populasi pasien RS kemudian
Tidak ada prosedur yang dibuat untuk mengatasi buat SPO tatalaksana untuk mengatasi
hambatan hambatan yang ditemukan

Buat daftar hambatan hambatan yang

Tidak ada prosedur yang dibuat untuk ditemukan dalam populasi pasien RS kemudian
mengurangi dampak dari hambatan yang buat SPO tatalaksana untuk mengurangidampak
ditemukan darii hambatan yang ditemukan

Lakukan sosialisasi pada Petugas tentang daftar

hambatan hambatan yang ditemukan dalam
populasi pasien RS. Buat SPO Tatalaksana untuk
Petugas bekerja berdasarkan kebiasaan yang mengatasi atau mengurangi dampak dari
telah berlangsung selama ini hambatan yang ditemukan.

Ada panduan tentang kriteria indikasi masuk Perbaiki panduan kriteria masuk dan keluar ICU
dan keluar ICU berdasarkan kondisi medik. berdasarkan referensi mutakhir dan fisiologi
Kriteria tidak memuat dasar fisiologi yang tepat yang tepat

Susun kriteria masuk dan keluar ICU

berdasarkan fisiologi yang tepat dan referensi
Kriteria tidak berdasarkan fisiologi yang tepat yang muthakir)

Lakukan penyusunan dan pengembangan

kriteria masuk dan keluar ICU secara kolaboratif
antara staf yang kompeten (dokterSp. Anestesi
Belum ada bukti menyusun kriteria tersebut bersama Dokter spesialis lain). Tunjukkan bukti
secara kolaboratif staf yang kompeten rapat (undangan, daftar hadir dan notulen rapat)

Belum ada bukti staf ICU yang mengikuti Tingkatkan intensitas pengiriman staf ICU untuk
pelatihan ICU mengikuti pelatihan ICU
Belum ada panduan dan kriteria masuk ke ICU
yang dibuat oleh dr Spesialis Anestesi bersama
dr spesialis lain, dan disusun berdasarkan
referensi terkini, sehingga isi RM pasien yang
akan masuk ke ICU belum berdasarkan kriteria Buat Panduan ICU berbasis bukti referensi
tsb terkini

Belum ada panduan dan kriteriakeluar ke ICU

yang dibuat oleh dr Spesialis Anestesi bersama
dr spesialis lain, dan disusun berdasarkan
referensi terkini, sehingga isi RM pasien yang
akan keluar ke ICU belum berdasarkan kriteria Buat Panduan ICU berbasis bukti referensi
tsb terkini

Ada kebijakan tentang kontinuitas dan

koordinasi pelayanan RS tetapi belum ada
kebijakan tentang penunjukkan Case
Manajeryang salah satu tugasnya adalah
menjaga kesinambungan pelayanan pasien dari
awal masuk rawat inap sampai pulang
Lengkapi kebijakan tentang kontinuitas dan
koordinasi pelayanan RS. Tetapkan seorang
sebagai Case Manajer beserta uraian tugas,
wewenang dan tanggungjawabnya

Ada panduan transfer pasien di RS dan belum

berbasis bukti atau referensi terkini Perbaiki Panduan Transfer

Belum terjadi kesinambungan pelayanan pasien Lakukan pelayanan berkesinambungan sampai

sampai pasien tsb di rumah oleh karena
pengkajian awal pulang belum berjalan
konsisten, kontinuitas dan koordinasi pelayanan
RS belum optimal dan belum ada penunjukkan
seorang Case Manajer
pasien dirawat di rumah. Pelayanan ini bisa
terlaksana bila sudah ditunjuk seorang Case
Manajer yang salah satu tugasnya adalah
menjaga kesinambungan pelayanan pasien dari
awal masuk rawat inap sampai pulang

Semua pasien belum merasakan adanya

kesinambungan dan koordinasi pelayanan RS Lakukan pelayanan berkesinambungan sampai
sampai pasien dirawat di rumah. pasien dirawat di rumah.

Ada kebijakan tentang DPJP namun belum ada Lengkapi Kebijakan DPJP dengan ketetapan
kebijakan tentang DPJP Utama tentang DPJP Utama

Belum semua unit mempunyai SPK dan RKK

DPJP, Di Unit pelayanan Jantung, Laboratorium, Tingkatkan penyebarluasan SPK dan RKK DPJP di
dan Radiologi sudah ada setiap unit pelayanan
Kebijakan tentang DPJP ada. Namun belum Lengkapi kebijakan DPJP dengan peralihan
mengatur tentang peralihan tanggung jawab tanggung jawab pelayananan dan tentang DPJP
DPJP. Kebijakan DPJP Utama belum ada Utama

Buat ketentuan/kriteria pasien pulang dalam

Belum ada ketentuan atau kriteria pasien siap PPK (panduan praktek Klinis) masing-masing
dipulangkan diagnosis penyakit setiap disiplin ilmu

Buat discharge planning/ lakukan pengkajian

awal bagi setiap pasien yang pemulangannya
Belum ada perencanaan pemulangan pasien kritis untuk menjamin kontinuitas pengobatan di
yang diproses lebih awal (discharge planning rumah

Tidak ada kebijakan tentang pasien izin pulang Buat kebijakan tentang pasien izin pulang untuk
untuk waktu tertentu waktu tertentu

Tidak ada daftar organisasi atau penyedia

layanan kesehatan yang dapat membantu pasien Buat daftar organisasi atau penyedia layanan
setelah keluar RS kesehatan

Belum dilakukan proses merujuk pasien ke

individu atau badan yang spesifik dari mana Lakukan proses merujuk pasien ke individu atau
pasien berada badan yang spesifik dari mana pasien berada

Belum ada proses merujuk ke pelayanan Lakukan proses merujuk ke palayanan

penunjang penunjang

Tidak ada proses identifikasi bagaimana Lakukan identifikasi tatalaksana pengisian

kelangsungan pengisian summary list rawat jalan summary list dan siapa sebaiknya
dan siapa penanggungjawab pengisiannya penanggungjawab pengisiannya
Ada formulir summary list isi tidak lengkap.
Belum memuat tentang alergi
Belum ada kebijakan tentang summary list pada
RM rawat jalan pasien
Rekam Medis pasien berisi daftar resume tetapi Buat kebijakan dan lengkapi isi summary list
belum ada riwayat alergi
60% dari pasien dan keluarga tidak diberi
informasi dan edukasi tentang pelayanan
lanjutan pasien bila kondisi kesehatannya
membutuhkan pelayanan yang mendesak atau
pada saat kondisi emergensi
60% dari pasien dan keluarga tidak diberi
informasi dan edukasi tentang pelayanan
lanjutan berkenaan dengan kondisi pasien
Belum dilakukan pemberian informasi kepada
dokter keluarga tentang kebutuhan pasien pasca Lakukan pemberian informasi pada dokter
pulang dari RS
Proses rujukan tidak melakukan serah terima
pasien dengan benar dimana serah terima
seharusnya ditandai dengan adanya
tandatangan petugas penerima di IGD RS
rujukan sebagai pengalihan tanggungjawab
terhadap pasien
Lakukan revisi formulir summary list
Buat kebijakan tentang summary list
memuat riwayat alergi
Tingkatkan konsistensi petugas dalam
memberikan informasi dan edukasi pada pasien
dan keluarganya terutama apabila kondisi
kesehatannya membutuhkan pelayanan yang
mendesak atau emergensi
Tingkatkan konsistensi petugas dalam
memberikan informasi dan edukasi pada pasien
dan keluarganya tentang pelayanan lanjutan
berkenaan dengan kondisi pasien
keluarga
Tingkatkan komitmen untuk melaksanakan
proses rujukan dimana berlangsung serahterima
tanggungjawab terhadap pasien yang dirujuk
Petugas yang bertugas mendampingi pasien
selama merujuk melakukan observasi terhadap
kondisi pasien selama merujuk namun 60% tidak Lakukan proses observasi pasien selama dirujuk
melakukan pencatatan atau pendokumentasian dan didokumentasikan dalam formulir observasi

Belum ada daftar perawat dengan tingkat

kompetensinya serta Panduan Transfer belum Buat daftar nama perawat dengan tingkat
mengatur tentang kompetensi perawat yang kompetensinya masing-masing dan perbaiki
memonitor pasien selama rujukan. Panduan Transfer Pasien

Belum dilakukan pencatatan nama RS dan nama Lakukan pencatatan nama RS dan nama staf
staf yang menyetujui penerimaan pasien yang yang menyetujui penerimaan pasien yang
dirujuk di RM dirujuk di RM

Belum ada lembar observasi khusus selama

proses rujukan Buat lembar observasi selama rujkan

Belum ada proses identifikasi kebutuhan

transportasi pasien baik untuk keluar maupun Lakukan proses identifikasi kebutuhan
masuk RS transportasi pasien

Belum ada audit pelayanan ambulance Lakukan audit pelayanan ambulance

Capaian APK

0.00%
Survei Reguler(21 Feb 2017 s/d 23 Feb 2017) - RSUD Tanjung Selor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Feb 2020 )
Standar
AP. 1.5.(Temuan pada asesmen
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
dan siap tersedia bagi para penanggung jawab
asuhan pasien.)
AP. 1.6.(Pasien di skrining untuk status gizi dan
kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk
asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila
dibutuhkan.)
(Pasien di skrining untuk status gizi dan
kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk
asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila
dibutuhkan.)
AP. 1.7.(Semua pasien rawat inap dan rawat
jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan
asesmen apabila ada rasa nyerinya. )
(Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di
skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen
apabila ada rasa nyerinya. )
AP. 1.9.(Kepada pasien yang akan meninggal dan
keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen
ulang sesuai kebutuhan individual mereka )
AP.1.11.(Asesmen awal termasuk menentukan
kebutuhan rencana pemulangan pasien
(discharge))
(Asesmen awal termasuk menentukan
kebutuhan rencana pemulangan pasien
(discharge))
No urut Elemen Penilaian
Asesmen medis dicatat dalam rekam medis
pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di
3 rawat inap.
Staf yang kompeten (qualified)
mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi
pasien yang memerlukan asesmen nutrisional
1 lebih lanjut.
Staf yang kompeten mengembangkan
kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut
(lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 1,
4 terkait asesmen risiko jatuh).
Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada
asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit
melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai
dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas
dan kualitas nyeri seperti karakter,
2 kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
Asesmen dicatat sedemikian sehingga
memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
3 oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
Temuan dalam asesmen didokumentasikan
3 dalam rekam medis pasien
Ada proses untuk identifikasi pasien yang
rencana pemulangannya kritis (discharge) (lihat
1 juga APK.3, EP 2)
Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini
dimulai segera setelah pasien diterima sebagai
2 pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4).

AP.5. 1.( Ada program keamanan (safety) di
Laboratorium, dijalankan dan
didokumentasikan.)
( Ada program keamanan (safety) di
Laboratorium, dijalankan dan
didokumentasikan.)
( Ada program keamanan (safety) di
Laboratorium, dijalankan dan
didokumentasikan.)
AP.5. 2.( Staf yang benar-benar kompeten dan
berpengalaman melaksanakan tes dan membuat
interpretasi hasil-hasil.)
AP.5. 3.1.( Ada prosedur melaporkan hasil tes
diagnostik yang kritis )
AP.5. 4.( Semua peralatan untuk pemeriksaan
laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan
terus menerus untuk kegiatan tsb.)
( Semua peralatan untuk pemeriksaan
laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan
terus menerus untuk kegiatan tsb.)
( Semua peralatan untuk pemeriksaan
laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan
terus menerus untuk kegiatan tsb.)
Ada program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium (lihat
1 juga MFK.4 dan MFK.5).
Program ini adalah bagian dari program
manajemen keselamatan / keamanan rumah
sakit dan melaporkan ke struktural manjemen
keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya
setahun sekali atau bila terjadi insiden
2 keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2).
Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan
melalui proses yang spesifik dan atau peralatan
untuk mengurangi risiko keselamatan (lihat juga
4 MFK. 5, EP 5).
Ada staf yang kompeten dan cukup
berpengalaman melaksanakan tes (lihat juga
2 KPS.4, EP 1).
Proses dimonitor agar pemenuhan
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
5 monitoring
Ada program pengelolaan peralatan
laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat juga
1 MFK.8, EP 1).
Program termasuk proses seleksi dan
2 pengadaan alat.
Program termasuk proses inventarisasi alat
3 (lihat juga MFK.8, EP 2).
( Semua peralatan untuk pemeriksaan
laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan
terus menerus untuk kegiatan tsb.)
( Semua peralatan untuk pemeriksaan
laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan
terus menerus untuk kegiatan tsb.)
( Semua peralatan untuk pemeriksaan
laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan
terus menerus untuk kegiatan tsb.)
( Semua peralatan untuk pemeriksaan
laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan
terus menerus untuk kegiatan tsb.)
AP.5. 5.( Reagensia esensial dan bahan lain yang
diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan
dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi
hasil.)
AP.5. 6.( Prosedur untuk pengambilan spesimen,
identifikasi, penanganan, pengiriman yang
aman, dan pembuangan spesimen dipatuhi.)
AP.5. 7.( Ditetapkan nilai normal dan rentang
nilai yang digunakan untuk interpretasi dan
pelaporan hasil laboratorium klinis.)
( Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang
digunakan untuk interpretasi dan pelaporan
hasil laboratorium klinis.)
AP.5. 9.( Ada prosedur kontrol mutu,
dilaksanakan dan didokumentasikan.)
( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan
didokumentasikan.)
( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan
didokumentasikan.)
Program termasuk inspeksi dan alat
4 pengetesan (lihat juga MFK.8, EP 3) .
Program termasuk kalibrasi dan
5 pemeliharaan alat (lihat juga MFK.8, EP 4) .
Program termasuk monitoring dan tindak
6 lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) .
Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat
didokumentasi secara adekuat (lihat juga
7 MFK.8.1, EP 1)
Laboratorium telah memiliki pedoman
tertulis dan mengikutinya untuk mengevaluasi
semua reagensia agar memberikan hasil yang
4 akurat dan presisi.
Prosedur memandu pengiriman,
3 penyimpanan dan pengawetan spesimen.
Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan
4 demografi rumah sakit.
Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala
5 seperlunya.
2 Program termasuk validasi metode tes
Program termasuk koreksi cepat untuk
4 kekurangan
Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut
diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan
6 dilaksanakan.
 Laboratorium ikut serta dalam program tes
AP.5. 9.1.( Ada proses tes kecakapan/keahlian keahlian, atau alternatifnya untuk semua
(proficiency).) 1 pelayanan dan tes laboratorium spesialistik.
( Ada proses tes kecakapan/keahlian
(proficiency).) 2 Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.

AP.5.11.( Rumah sakit mempunyai akses dengan

ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila Daftar nama ahli untuk diagnostik
diperlukan.) 1 spesialistik dijaga/dipertahankan

( Rumah sakit mempunyai akses dengan ahli

dalam bidang diagnostik spesialistik bila Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
diperlukan.) 2 dihubungi bila diperlukan.

Program keamanan merupakan bagian dari

program pengelolaan keamanan rumah sakit,
melapor kepada bagian keamanan rumah sakit
AP.6. 2.( Ada program pengamanan radiasi, sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada
dilaksanakan dan didokumentasi.) 2 kejadian (lihat juga MFK.4, EP 2)

AP.6. 5.( Semua peralatan yang digunakan untuk

pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing
diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, Ada program pengelolaan peralatan
dan disertai catatan memadai yang dipelihara radiologi dan diagnostik imajing dan
dengan baik.) 1 dilaksanakan (lihat juga MFK.8, EP 1)

( Semua peralatan yang digunakan untuk

pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing
diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur,
dan disertai catatan memadai yang dipelihara Program termasuk pemilihan dan
dengan baik.) 2 pengadaan peralatan

( Semua peralatan yang digunakan untuk

pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing
diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur,
dan disertai catatan memadai yang dipelihara Program termasuk inventarisasi peralatan
dengan baik.) 3 (lihat juga MFK.8, EP 2)

( Semua peralatan yang digunakan untuk

pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing
diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur,
dan disertai catatan memadai yang dipelihara Program termasuk inspeksi dan testing
dengan baik.) 4 peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3)

( Semua peralatan yang digunakan untuk

pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing
diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur,
dan disertai catatan memadai yang dipelihara Program termasuk monitoring dan tindak
dengan baik.) 6 lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5)
 Semua perbekalan di simpan dan
AP.6. 6.( Film X-ray dan perbekalan lain tersedia didistribusi sesuai dengan pedoman (lihat juga
secara teratur.) 3 MFK.5, EP 2).

( Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara Semua perbekalan dievaluasi secara
teratur.) 4 periodik untuk akurasi dan hasilnya.
AP.6. 8.( Ada prosedur kontrol mutu, Program kontrol mutu termasuk validasi
dilaksanakan dan didokumentasikan.) 2 metode tes.

( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan Program kontrol mutu termasuk
didokumentasikan.) 5 pengetesan reagensia dan larutan.

AP.6.10.( Rumah sakit mempunyai akses dengan

para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik Rumah sakit memelihara daftar para ahli
apabila diperlukan.) 1 dalam bidang diagnostik spesialistik.

( Rumah sakit mempunyai akses dengan para Rumah sakit dapat menghubungi para ahli
ahli dalam bidang diagnostik spesialistik apabila dalam bidang diagnostik spesialistik bila perlu.
diperlukan.) 2
0 Feb 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

60% Asesmen awal medis yang dibuat oleh DPJP Tingkatkan komitmen DPJP mengisi asesmen
yang dapat dievaluasi karena 40% tidak diisi jam awal dibubuhi nama terang, tanda tangan, serta
pengisian tanggal dan jam pengisian

Sudah ada kriteria asesmen nutrisional yaitu

menggunakan Kriteria MST, namun Lakukan rapat pengembangan atau pemilihan
menetapannya tidak melalui proses rapat para kriteria asesmen nutrisional pasien oleh semua
ahli gizi untuk pemilihan kriteria yang dipakai staf gizi yang kompeten

Sudah ada kriteria risiko jatuh yaitu

menggunakan Kriteria Humty Dumpty dan
Morse, namun menetapannya tidak melalui Lakukan rapat pengembangan atau pemilihan
proses rapat para staf yang kompeten untuk kriteria asesmen risio jatuh oleh semua staf yang
pemilihan kriteria yang dipakai kompeten

60% pasien tidak dilakukan skrining rasa nyeri Tingkatkan komitmen PPA untuk melakukan
pada asesmen awal skrining rasa nyeri

Dari 40% pasien dilakukan skrining rasa nyeri

pada asesmen awal, hanya 10% yang dilakukan Tingkatkan komitmen PPA untuk melakukan
asesmen ulang rasa nyeri asesmen ulang rasa nyeri

Tingkatkan komitmen PPA untuk membuat

80% asesmen ulang pasien yang akan meninggal asesmen ulang pasien yang akan meninggal dan
tidak didokumentasikan dalam RM mendokumentasikannya di RM

Belum dilakukan identifikasi pasien yang Lakukan identifikasi pasien yang rencana
rencana pemulangannya kritis, belum ada pemulangannya kritis, buat formulir discharge
formulir discharge planning planning

Belum ada Panduan atau SPO discharge

planning Buat panduan dan SPO Discharge Planning
Ada program keselamatan Laboratorium. Format
belum benar sesuai ketentuan. Program
keselamatan / keamanan laboratorium Perbaiki format sesuai pedoman dokumen
mengatur keselamatanyang potensial di akrediatasi. Laksanakan program dengan
laboratorium konsisten

Program K3 Laboratorium belum bagian dari

program K3 RS. Laporan belum dibuat Integrasikan program K3 Laboratorium dalam
terintegrasi dengan K3RS program K3RS

Tidak ada daftar tindakan dan bahan yang

berisiko pada keselamatan di laboratorium serta
belum dibuat SPO Tatalaksana tindakan yang
menggunakan bahan yang berisiko atau belum
ada tatalaksana penyimpanan bahan itu sendiri
sehingga dapat dincegah dan mengurangi
dampak risiko tsb (PROSES, OUTCOME)
Buat daftar tindakan dan bahan yang berisiko
pada keselamatan di laboratorium dan buat SPO
tatalaksana tindakan yang menggunakan bahan
berisiko, SPO Tatalaksana penyimpanan bahan
berisiko

Ada daftar Analis namun belum dilengkapi SPK Lengkapi daftar Analis beserta SPPK dan RKK,
dan RKK, sertifikat2 pelatihan yang dimilikinya sertifikat2 pelatihan yang dimilikinya

Belum dilakukan evaluasi terhadap nilai kritis Lakukan evaluasi terhadap nilai kritis yang telah
yang telah ditetapkan dan proses pelaporannya ditetapkan dan proses pelaporannya

Belum ada Program pengelolaan Peralatan Buat Program pengelolaan Peralatan

laboratorium laboratorium

Belum ada Program pengelolaan Peralatan Buat Program pengelolaan Peralatan

laboratorium, termasuk proses seleksi dan laboratorium, termasuk proses seleksi dan
pengadaan alat. pengadaan alat

Belum ada Program pengelolaan Peralatan Buat Program pengelolaan Peralatan

laboratorium, termasuk proses inventarisasi alat laboratorium, termasuk proses inventarisasi alat
Belum ada Program pengelolaan Peralatan
laboratorium, termasuk inspeksi dan alat
pengetesan
Belum ada sub program kalibrasi dan
pemeliharaan alat
Belum ada Program pengelolaan Peralatan
laboratorium, termasuk monitoring dan tindak
lanjut
Telah dilakukan pemeliharaan harian alat
laboratoriumdan pendokumentasian kalibrasi
secara adekuat. Namun 50% kalibrasi alat
kadaluwarsa
Ada Panduan dan Program pengelolaan logistik
laboratorium, namun belum dilakukan audit
reagensia
Belum ada prosedur memandu pengiriman,
penyimpanan dan pengawetan spesimen
Dalam SK penetapan rentang nilai, belum
berdasarkan faktor geografi dan demografi RS
Belum dilakukan evaluasi rentang nilai secara
berkala
Belum ada Program validasi metode tes
Belum ada program koreksi cepat untuk
kekurangan
Belum semua elemen a s/d e bagian dari
subprogram kontrol mutu laboratorium
Buat Program pengelolaan Peralatan
laboratorium, termasuk inspeksi dan alat
pengetesan
Buat Program pengelolaan Peralatan
laboratorium, termasuk kalibrasi secara
konsisten dan pemeliharaan alat
Buat Program pengelolaan Peralatan
laboratorium, termasuk monitoring dan tindak
lanjut
Lakukan pemeliharaan alat, kalibrasi dan
pendokumentasian alat secara adekuat dan
konsisten
Lakukan audit reagensia
Buat SPO pengiriman spesimen, SPO
penyimpanan dan pengawetan spesimen
Upayakan mendapat nilai rentang nilai normal
berdasarkan geografi dan demografi RS
Lakukan evaluasi tentang rentang nilai hasil
laboratorium secara berkala
Buat program pengelolaan kontrol mutu
termasuk validasi metode
Buat progrm koreksi cepat untuk kekurangana
Lengkapi program kontrol mutu laboratorium
dengan elemen a s/d e
Unit laboratorium mengikuti program
tmengikuti tahun 2014es keahlian tetapi tidak Tingkatkan konsistensi kepesertaan tes keahlian
konsisten. Terakhir (PME)
Ada catatan keikut sertaan namun berhenti di at Tingkatkan konsistensi kepesertaan tes keahlian
tahun 2014 (PME)

RS belum mempunyai tenaga Ahli diagnostik

spesialistik di bidang parasitologi, virologi . Juga
RS belum membuat MoU dengan tenaga ahli tsb

Sejalan denga EP 1 diatas, maka tenaga ahli

dimaksud tidak dapat dihubungi

Program Keselamatan radiasi belum termasuk Integrasikan program Keselamatan Radiasi

bagian dari Program K3 RS dalam Program K3RS

Belum ada Program pengelolaan Peralatan

radiologi Buat Program pengelolaan Peralatan radiologi

Belum ada Program pengelolaan Peralatan

radiologi , termasuk proses seleksi dan Buat Program pengelolaan Peralatan radiologi,
pengadaan alat termasuk proses seleksi dan pengadaan alat

Ada daftar inventaris perbekalan di Radiologi.

Namun belum ada Program pengelolaan
Peralatan Radiologi, termasuk proses Buat Program pengelolaan Peralatan
inventarisasi alat laboratorium, termasuk proses inventarisasi alat

Belum ada Program Pengelolaan Peralatan

Radiologi dan Diagnostik Imajing termasuk Buat Program Pengelolaan Peralatan Radiologi
inspeksi dan testing peralatan dan Diagnostik Imajing

Belum ada Program Pengelolaan Peralatan

Radiologi dan Diagnostik Imajing termasuk Buat Program Pengelolaan Peralatan Radiologi
monitoring dan tindaklanjut dan Diagnostik Imajing
Sudah dilakukan penyimpanan dan Tingkatkan konsistensi staf untuk melakukan
pendistribusian perbekalan radiologi, namun penyimpanan dan pendistribusia pebekalan
belum ada Panduan Pengelolaan Logistik radiologi dan buat Panduan Pengelolaan Logistik
Radiologi dan Diagnostik Imajing Radiologi dan Diagnostik Imajing

Lakukan evaluasi dan audit perbekalan radiologi

Belum dilakukan evaluasi dan audit perbekalan secara periodik untuk mengukur akurasi dan
radiologi secara periodik hasil pelayanan radiologi

Belum ada program validasi metode tes Buat program validasi metode tes

Ada program kontrol mutu pelayanan radiologi Buat program kontrol mutu pelayanan radiologi
dan diagnostki imajing, belum termasuk dan diagnosti imajing, termasuk pengetesan
pengetesan reagensia dan larutan lainnya reagensia dan larutan lainnya

Rumah sakit belum mempunyai Tenaga

Spesialistik Diagnostik Radiologi seperti, Ahli
Radionuklir, Sub Spesialisasi Radioterapi dll,
Termasuk RS juga tidak membuat MoU dengan
tenaga ahli tersebut

Sejalan dengan EP 1 diatas, rumah sakit belum

dapat menghubungi tenaga ahli diatas
Capaian AP

0.00%
Survei Reguler(21 Feb 2017 s/d 23 Feb 2017) - RSUD Tanjung Selor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Feb 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian

PP.2.( Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan
mengkoordinasikan asuhan yang diberikan atau diskusi lain tentang kolaborasi dicatat
kepada setiap pasien.) 3 dalam rekam medis pasien.

Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis

PP.2.1.( Asuhan kepada pasien direncanakan dan dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian
tertulis di rekam medis pasien.) 3 sasaran.

Rencana asuhan untuk tiap pasien direview

( Asuhan kepada pasien direncanakan dan dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat
tertulis di rekam medis pasien.) 5 kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1).

Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing

PP.2.2.( Mereka yang diizinkan memberikan dan laboratorium klinis harus menyertakan
perintah / order menuliskan perintah ini dalam indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang
rekam medis pasien di lokasi yang seragam. rasional agar mendapatkan interpretasi yg
) 2 diperlukan.

PP.2.4.( Pasien dan keluarga diberi tahu tentang Pasien dan keluarga diberi informasi
hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga
tidak diharapkan.) 1 HPK.2.1.1, EP 1).

( Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil Pasien dan keluarga diberi informasi
asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tidak tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
diharapkan.) 2 diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2).

PP.3.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Pimpinan rumah sakit telah

asuhan pasien risiko tinggi dan ketentuan mengidentifikasikan pasien dan pelayanan risiko
pelayanan risiko tinggi.) 1 tinggi.

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan Pimpinan rumah sakit mengembangkan

pasien risiko tinggi dan ketentuan pelayanan kebijakan dan prosedur yang dapat
risiko tinggi.) 2 dilaksanakan.

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan Staf sudah dilatih dan menggunakan
pasien risiko tinggi dan ketentuan pelayanan kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan
risiko tinggi.) 3 asuhan.
PP.3.4.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan
pelayanan pasien yang menggunakan peralatan Asuhan pasien koma diarahkan oleh
bantu hidup dasar atau yang koma.) 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai.

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Asuhan pasien dengan alat bantu hidup
pelayanan pasien yang menggunakan peralatan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
bantu hidup dasar atau yang koma.) 2 sesuai.

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Pasien koma dan yang dengan alat bantu
pelayanan pasien yang menggunakan peralatan hidup menerima asuhan sesuai kebijakan dan
bantu hidup dasar atau yang koma.) 3 prosedur.

PP.3.5.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Asuhan pasien dengan penyakit menular
pelayanan pasien dengan penyakit menular dan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
mereka yang daya tahannya direndahkan.) 1 sesuai.

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Asuhan pasien immuno-suppressed

pelayanan pasien dengan penyakit menular dan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
mereka yang daya tahannya direndahkan.) 2 sesuai

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Pasien immuno-suppressed dan pasien

pelayanan pasien dengan penyakit menular dan dengan penyakit menular menerima asuhan
mereka yang daya tahannya direndahkan.) 3 sesuai kebijakan dan prosedur.

PP.3.6.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh
pelayanan pasien dialisis (cuci darah)) 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai.
( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Pasien dialisis menerima asuhan sesuai
pelayanan pasien dialisis (cuci darah)) 2 kebijakan dan prosedur.

PP.3.8.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia
asuhan pasien usia lanjut, mereka yang cacat, dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh
anak-anak dan populasi yang berisiko disiksa.) 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai.

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak
pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan dan
dan populasi yang berisiko disiksa.) 2 prosedur.

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan Asuhan pasien anak dan anak dengan
pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak ketergantungan bantuan diarahkan oleh
dan populasi yang berisiko disiksa.) 3 kebijakan dan prosedur yang sesuai.

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan Anak-anak dan anak dengan

pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak ketergantungan menerima asuhan sesuai
dan populasi yang berisiko disiksa.) 4 kebijakan dan prosedur.
( Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan Populasi pasien dengan risiko kekerasan
pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan
dan populasi yang berisiko disiksa.) 5 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan Populasi pasien yang teridentifikasi dengan
pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak risiko kekerasan menerima asuhan sesuai
dan populasi yang berisiko disiksa.) 6 kebijakan dan prosedur.

PP.4.1.( Penyiapan makanan, penanganan,

penyimpanan dan distribusinya, aman dan Makanan disiapkan dengan cara
memenuhi undang-undang, peraturan dan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
praktek terkini yang berlaku.) 1

( Penyiapan makanan, penanganan,

penyimpanan dan distribusinya, aman dan Makanan disimpan dengan cara
memenuhi undang-undang, peraturan dan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
praktek terkini yang berlaku.) 2

( Penyiapan makanan, penanganan,

penyimpanan dan distribusinya, aman dan
memenuhi undang-undang, peraturan dan Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
praktek terkini yang berlaku.) 4 memenuhi permintaan khusus

( Penyiapan makanan, penanganan,

penyimpanan dan distribusinya, aman dan
memenuhi undang-undang, peraturan dan Praktek pelaksanan memenuhi peraturan
praktek terkini yang berlaku.) 5 dan perundangan yang berlaku

Ada proses yang menyeluruh untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
PP.5.( Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi nutrisi (lihat juga PP.2, Maksud dan
terapi gizi.) 2 Tujuan).
 Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat
( Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi dalam rekam medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP
gizi.) 4 5).

Berdasarkan lingkup pelayanan yang

diberikan, rumah sakit menjalankan proses
untuk berkomunikasi dan mendidik pasien dan
PP.6.( Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa keluarga tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP
nyeri.) 3 4).

Berdasarkan lingkup pelayanan yang

diberikan, rumah sakit menjalankan proses
mendidik staf tentang rasa sakit (lihat juga
( Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri.) 4 KPS.3, EP 1).

PP.7.( Rumah sakit memberi pelayanan akhir Semua staf memahami kebutuhan pasien
kehidupan.) 1 yang unik pada akhir kehidupan.

( Rumah sakit memberi pelayanan akhir Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi
kehidupan.) 3 oleh staf dan keluarga pasien.
0 Feb 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Belum dilakukan pencatatan hasil rapat atau Lakukan pencatatan hasil rapat atau diskusi tim
diskusi tim PPA ke dalam CPPT PPA ke dalam CPPT

Rencana asuhan pasien dicatat oleh PPA dalam Tingkatkan komitmen PPA mencatat setiap
CPPT, namun belum dalam bentuk kemajuan rencana asuhan pasien yang diberikan dalam
terukur bentuk kemajuan terukur

DPJP belum melakukan review dan verifikasi Tingkatkan komitmen DPJP untuk melakukan
terhadap asuhan pasien yang diberikan oleh PPA review dan verifikasi asuhan pasien dengan
lain konsisten

Tingkatkan komitmen DPJP untuk menuliskan

DPJP meminta pemeriksaan diagnosis imajing
dan laboratorium klinis tetapi sekitar 60% tidak
menyertakan indikasi/keterangan klinis. Belum
ada form khusus untuk permintaan pemeriksaan
diagnostik imajing maupun permintaan
pemeriksaan laboratorium
indikasi/keterangan klinis pada saat permintaan
pemeriksaan diagnostik imajing maupun
permintaan pemeriksaan labkoratorium klinik.
Buat form untuk permintaan pemeriksaan
diagnosis imajing dan laboratorium klinik.
Laksanakan dengan konsisten.

Lebih dari 80% belum dilakukan pemberian Tingkatkan komitmen DPJP dalam memberikan
informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan
pada pasiendan keluarga pada pasien dan keluarga

Lebih dari 80% belum dilakukan pemberian Tingkatkan komitmen DPJP dalam memberikan
informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan
pada pasiendan keluarga yang tidak diharapkan pada pasien dan keluarga

Belum ada proses identifikasi pelayanan risiko

tinggi yang dibutuhkan dan pasien risiko tinggi Lakukan identifikasi dan buat daftar pelayanan
yang dirawatdi RS ini atau belum ada daftar pasien risiko tinggi yang dilayani dan daftar
pelayanan pasien risiko tinggi dan pasien risiko pasien yang termasuk risiko tinggi yang dilayani
tinggi yang dirawat di RS ini di RS ini

Ada kebijakan pelayanan pasien dengan risiko

tinggi namun penyususunannya tidak Susun kebijakan pelayanan risiko tinggi
berdasarkan proses identifikasi kebutuhan berdasarkan peoses identifikasi kebutuhan akan
terhadap pelayanan tsb pelayanan tsb

Tingkatkani mutu pelayanan ICU dengan

Sudah dilakukan pelatihan BLS untuk seluruh memberangkatkan semua petugas untuk
karyawan RS, namun belum semua petugas ICU menjalani pelatihan ICU , tunjukkan sertifikat
mengikuti pelatihan ICU pelatihan
SPO penanganan pasien Koma sudah ada, tetapi
Panduan penanganan pasien koma belum Lengkapi regulasi, buat panduan penanganan
dibuat. Regulasi belum lengkap pasien Koma

Ada SPO penanganan pasien dengan alat bantu

hidup, tetapi belum ada panduan penanganan
pasien dengan alat bantu hidup dasar. Regulasi Lengkapi regulasi, buat panduan penanganan
belum lengkap pasien dengan alat bantu hidup

Lakukan penanganan pasien Koma dan pasien

Seluruh pasien Koma dan pasien dengan alat dengan alat bantu hidup sesuai dengan panduan
bantu hidup ditangani tanpa panduan dan SPO

Ada SPO penanganan pasien dengan penyakit

menular, namun belum ada panduan dan belum Perbaiki panduan dan SPO penanganan pasien
disertai dengan prinsip standar ruang isolasi dengan penyakit menular yang sesuai dengan
yang benar prinsip standar ruang isolasi

Belum ada panduan dan SPO asuhan pasien Buat panduan dan SPO asuhan pasien immuno-
immuno-suppressed suppressed

Seluruh pasien immuno-suppressed dirawat Buat panduan dan SPO asuhan pasien immuno-
tanpa panduan dan SPO suppressed

Belum ada Panduan dan SPO Pelayanan Dialisis Buat panduan dan SPO pelayanan dialisa
Paisen dialisa dilayani tanpa panduan dan Lakukan penanganan pasien Hemodialisa sesuai
prosedur denan panduan dan SPO

Belum ada Panduan dan SPO Asuhan Pasien

Rentan, Usia lanjut dengan ketergantungan Buat panduan dan SPO asuhan pasien rentan,
bantuan usia lanjut dengan ketergantungan bantuan

Semua pasien rentan dan lanjut usia dengan Lakukan asuhan pasien rentan dan lanjut usia
ketergantungan bantuan dirawat tanpa panduan dengan ketergantungan bantuan dirawat sesuai
dan SPO dengan panduan dan SPO

Belum ada panduan dan SPO penanganan Buat panduan dan SPO penanganan pasien
pasien anak-anak dengan ketergantungan anak-anak dengan ketergantungan bantuan,
bantuan, termasuk belum ada SPO Tatalaksana termasuk Tatalaksana bila terjadi Penculikan
bila terjadi Penculikan Bayi Bayi

Semua pasien anak dan anak dengan Lakukan asuhan pasien anak dan anak dengan
ketergantungan menerima asuhan tanpa ketergantungan menerima asuhan sesuai
panduan dan SPO dengan panduan dan SPO
 Buat panduan dan SPO tatalaksana pasien
Belum ada Panduan dan SPO tatalaksana pasien dengan risiko kekerasan. Lakukan identifikasi
dengan risiko kekerasan. Belum dilakukan pasien dengan risiko kekerasan, kemudian buat
identifikasi pasien dengan risiko kekerasan. Tidak daftar pasien dengah risiko kekerasan yang
ada daftar pasien dengan risiko kekerasan dirawat di RS ini

Semua pasien dengan risiko kekerasan dirawat Lakukan asuhan pasien dengan risiko kekerasan
tidak dengan panduan dan SPO sesuai dengan panduan dan SPO

Belum ada Panduan Penyiapan Makanan.

Makanan yang disiapkan tidak dengan cara
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan.Termometer dan kelembaban
udara tidak berfungsi mengontrol suhu ruangan.
ruang pengolahan masih bisa dimasuki debu,
lalat, dan tikus (tirai barrier tidak menutup smp
bawah, pintu dapur selalu terbuka) sehingga
tidak mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan. Langit-langit dapur berjamur dan
ada bagian yang terbuka ke atas
Buat Panduan Penyiapan Makanan. Tingkatkan
komitmen petugas dapur untuk mengontrol
suhu ruangan dan kelembabannya dengan
konsisten dan mengupayakan lalat, debu, tikus
tidak masuk serta menyiapkan makan pasien
secara hygienis sehingga mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan. Pintu menuju
dan keluar dapur tidak dibiarkan terbuka

Ada Panduan Penyimpanan Makanan. Tetapi

makanan disimpan disimpan tidak dengan cara Tingkatkan komitmen petugas dapur untuk
mengurangi risiko kontaminasi dan menyimpan makanan secara benar dan
pembusukan. suhu lemari es terkontrol tidak menghindari risiko kontaminasi sehingga
dalam range 2Ã mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

Tingkatkan pendistribusian makanan tepat

Distribusi makanan tepat waktu dan memenuhi
permintaan khusus. Namun troly yang dipakai
untuk distribusi makanan sama dengan yang
dipakai untuk mengambil peralatan makanan
pasien dan tidak selalu dicuci saat pembersihan.
waktu secara konsisten, memenuhi permintaan
khusus. Dan lakukan pencucian troly setiap kali
setelah dipakai, sehingga selalu siap bila akan
dipakai kembali. Simpan di ruang tertutup
supaya tidak berdebu

Pelaksanaan pelayanan gizi belum selurunhnya Tingkatkan pelayanan gizi sesuai dengan
mengikuti standar yang ditetapkan peraturan yang berlaku dan standar gizi RS

Dilakukan proses perencanaan, memberikan dan

mengevaluasi hasil terapi gizi oleh tenaga ahli Perbaiki tatacara pencatatan proses terapi gizi
gizi namun tidak terintegrasi dengan asuhan PPA agar terintegrasi dengan asuhan PPA lainnya dan
lainnya dan tidak dicatat dalam CPPT dicatat dalam CPPT
Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam Lakukan pencatatan respon terapi gizi di lembar
RM tetapi tidak di lembar CPPT CPPT

Belum dilakukan edukasi rasa nyeri pada pasien Tingkatkan komitmen PPA untuk melakukan
dan keluarganya edukasi rasa nyeri pada pasien

Belum dilakukan sosialisasi dan pelatihan Buat pelatihan manajemen Nyeri pada semua
manajemen nyeri pada semua staf RS PPA

Lebih dari 80% staf tidak memahami kebutuhan Lakukan sosialisasi panduan dan SPO kebutuhan
pasien yang unik pada akhir kehidupan unik pasien pada akhir kehidupan

Lebih dari 80% PPA tidak melakukan evaluasi Tingkatkan komitmen PPA untuk melakukan
atau asesmen ulang terhadap asuhan akhir evaluasi atau asesmen ulang terhadap asuhan
kehidupan pasien akhir kehidupan pasien
Capaian PP

0.00%
Survei Reguler(21 Feb 2017 s/d 23 Feb 2017) - RSUD Tanjung Selor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Feb 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian

PAB.3.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan

pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk
dalam ) 6 pemulihan dan discharge dari sedasi.

PAB.5.1.( Risiko, manfaat dan alternatif

didiskusikan dengan pasien dan keluarganya Pasien, keluarga dan pengambil keputusan
atau mereka yang membuat keputusan bagi diberi pendidikan tentang risiko, manfaat dan
pasien.) 1 alternatif anestesi (lihat juga HPK.6.4, EP 2).

PAB.6.( Setiap status post anestesi pasien

dimonitor dan didokumentasikan dan pasien
dipindahkan dari ruang pemulihan oleh petugas Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama
yang kompeten atau dengan menggunakan periode pemulihan pasca anestesi (lihat juga
kriteria baku.) 1 AP.2, EP 3)

( Setiap status post anestesi pasien dimonitor

dan didokumentasikan dan pasien dipindahkan
dari ruang pemulihan oleh petugas yang Temuan selama monitoring dimasukkan ke
kompeten atau dengan menggunakan kriteria dalam rekam medis pasien, baik dicatat atau
baku.) 2 secara elektronik (lihat juga MKI.19.1, EP 4)

( Setiap status post anestesi pasien dimonitor

dan didokumentasikan dan pasien dipindahkan Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi
dari ruang pemulihan oleh petugas yang (atau monitoring pemulihan dihentikan) sesuai
kompeten atau dengan menggunakan kriteria dengan alternatif yang diuraikan dalam a) s/d c)
baku.) 3 Maksud dan Tujuan

( Setiap status post anestesi pasien dimonitor

dan didokumentasikan dan pasien dipindahkan
dari ruang pemulihan oleh petugas yang
kompeten atau dengan menggunakan kriteria Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan
baku.) 4 dicatat dalam rekam medis pasien.

Pasien, keluarga dan pembuat keputusan

PAB.7.1.( Risiko, manfaat, dan alternatif diedukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi
didiskusikan dengan pasien dan keluarganya yang potensial serta alternatif yang
atau orang yang berwenang membuat berhubungan dengan prosedur bedah yang
keputusan bagi pasien.) 1 direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1).
( Risiko, manfaat, dan alternatif didiskusikan Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko
dengan pasien dan keluarganya atau orang yang dan manfaat dari, maupun alternatif terhadap
berwenang membuat keputusan bagi pasien.) 2 darah dan produk darah yang digunakan

Bila ada kebutuhan pasien itu, maka

rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lain
PAB.7.4.( Asuhan pasien setelah pembedahan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
direncanakan dan didokumentasikan ) 4
0 Feb 2020 )
Fakta dan Analisis
Belum ada kriteria pemulihan dan discharge dari untuk perawatan di ruang pemulihan. Lakukan
sedasi
Belum semua ada bukti bahwa pasien dan
keluarga dapat mengambil keputusan setelah
mendapat informasi dan pendidikan mengenai
risiko, manfaat dan alternatif anestesi pada saat
menandatangani formulir informed consent.
Karena formulir informed consent lama tidak
memuat hal tersebut di atas. Form IC yang
beredar versi lama dan baru
Belum ada formulir monitor pasien selama
periode pemulihan paska anestesi
Belum ada formulir monitor pasien selama
periode pemulihan paska anestesi untuk
mencatat temuan selama monitoring
Belum ada kriteria pemulihan (sadar kembali).
Pemindahan pasien dari unit paska anestesi
tanpa menggunakan kriteria tersebut
80% waktu dimulai dan akhir pemulihan tidak
tercatat secara konsisten
Belum semua ada bukti bahwa pasien dan
keluarga dapat mengambil keputusan setelah
mendapat informasi dan pendidikan mengenai
risiko, manfaat dan alternatif pembedahan pada
saat menandatangani formulir informed
consent. Karena formulir informed consent lama
tidak memuat hal tersebut di atas. Form IC yang
beredar versi lama dan baru
Rekomendasi
Buat kriteria pemulihan dan discharge sedasi
dan dokumentasi
Segera tarik formulir informed consent yang
sudah tidak dipakai dari unit pelayanan.
Implementasikan formulir informed consent
baru yang mutakhir dan memuat informasi
risiko, manfaat, dan alternatif anestesi
Buat formulir untuk monitor pemulihan pasien
paska anestesi. Implementasikan secara
konsisten
Lakukan monitoring paska anestesi dengan
konsisten dan dokumentasikan dalam rekam
medis
Buat kriteria pemulihan discharge anestesi
untuk dasar memindahkan pasien keluar dari
perawatan pemulihan
Lakukan pencatatan waktu dimulai dan diakhir
pemulihan dan dokumentasikan dalam rekam
medis
Segera tarik formulir informed consent yang
sudah tidak dipakai dari unit pelayanan.
Implementasikan formulir informed consent
baru yang mutakhir dan memuat informasi
risiko, manfaat, dan alternatif pembedahan.
Belum semua ada bukti bahwa pasien dan
keluarga dapat mengambil keputusan setelah
mendapat informasi dan pendidikan mengenai
risiko, manfaat dan alternatif transfusi darah dan Perbarui formulir informed consent transfusi
produk darah pada saat menandatangani darah atau produk darah yang memuat
formulir informed consent. Karena formulir informasi risiko, manfaat, dan alternatif transfusi
informed consent tidak memuat hal tersebut di darah atau produk darah. Implementasikan
atas. dengan konsisten.

Keterlibatan PPA lain (selain dokter dan perawat)

dalammemberikan asuhan pasien dengan Tingkatkan peran PPA lain dalam memberikan
mengisi/mendokumentasi di lembar CPPT belum asuhan kepada pasien dan dokumentasikan
tampak dalam lembar CPPT di rekam medis
Capaian PAB

0.00%
Survei Reguler(21 Feb 2017 s/d 23 Feb 2017) - RSUD Tanjung Selor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Feb 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian

MKI. 1.( Rumah sakit berkomunikasi dengan Rumah sakit menyediakan informasi
komunitas untuk memfasilitasi akses terhadap tentang pelayanan, jam operasional, dan proses
pelayanan maupun akses terhadap informasi untuk mendapatkan pelayanan. (lihat juga
tentang pelayanan asuhan pasien. ) 3 TKP.3.1)

( Rumah sakit berkomunikasi dengan komunitas

untuk memfasilitasi akses terhadap pelayanan
maupun akses terhadap informasi tentang Rumah sakit menyediakan informasi
pelayanan asuhan pasien. ) 4 tentang mutu pelayanannya.

Terjadi komunikasi yang efektif dengan

MKI. 4.( Komunikasi yang efektif di seluruh pihak luar rumah sakit. (lihat juga APK.3.1, EP 2
rumah sakit ) 3 dan 3, dan MPO.5.1, EP 1)

( Komunikasi yang efektif di seluruh rumah Terjadi komunikasi yang efektif dengan
sakit ) 4 pasien dan keluarga. (lihat juga APK.2, EP 4)

MKI. 5.( Pimpinan menjamin ada komunikasi

efektif dan koordinasi antar individu dan Pimpinan membantu mengembangkan
departemen yang bertanggung jawab untuk komunikasi dalam memberikan pelayanan klinis
memberikan pelayanan klinik. ) 2

MKI. 9.( Rumah sakit merencanakan dan

merancang proses manajemen informasi untuk Kebutuhan informasi dari para pemberi
memenuhi kebutuhan informasi internal pelayanan klinis dipertimbangkan dalam proses
maupun eksternal.) 1 perencanaan.

( Rumah sakit merencanakan dan merancang

proses manajemen informasi untuk memenuhi Kebutuhan informasi dari para pengelola
kebutuhan informasi internal maupun rumah sakit dipertimbangkan dalam proses
eksternal.) 2 perencanaan.

( Rumah sakit merencanakan dan merancang

proses manajemen informasi untuk memenuhi Kebutuhan informasi dan persyaratan
kebutuhan informasi internal maupun individu dan agen di luar rumah sakit
eksternal.) 3 dipertimbangkan dalam proses perencanaan.
( Rumah sakit merencanakan dan merancang
proses manajemen informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal maupun Perencanaan didasarkan atas ukuran dan
eksternal.) 4 kompleksitas rumah sakit

MKI.10.( Kerahasiaan dan privasi informasi

dijaga ) 4 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor.
MKI.11.( Kemanan informasi, termasuk
integritas data, dijaga.) 5 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor

MKI.12.( Rumah sakit mempunyai kebijakan

tentang masa retensi/penyimpanan dokumen, Catatan /records, data dan informasi
data dan informasi.) 3 dimusnahkan dengan semestinya.

MKI.15.( Staf manajerial dan klinis yang pantas

berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan
dan menggunakan teknologi manajemen Staf klinik berpartisipasi dalam pengambilan
informasi. ) 1 keputusan teknologi informasi.

( Staf manajerial dan klinis yang pantas

berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan Staf manajerial berpartisipasi dalam
dan menggunakan teknologi manajemen pengambilan keputusan tentang teknologi
informasi. ) 2 informasi.

MKI.16.( Catatan dan informasi dilindungi dari

kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses Rekam medis dan informasi dilindungi dari
dan penggunaan oleh yang tidak berhak. ) 1 kehilangan dan kerusakan

( Catatan dan informasi dilindungi dari Rekam medis dan informasi dilindungi
kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses gangguan dan akses serta penggunaan yang
dan penggunaan oleh yang tidak berhak. ) 2 tidak sah.

MKI.17.( Pengambil keputusan dan staf lain yang

kompeten telah mendapat pendidikan dan Para pengambil keputusan dan yang lainnya
pelatihan tentang prinsip manajemen telah diberikan pendidikan tentang prinsip
informasi.) 1 manajemen informasi

( Pengambil keputusan dan staf lain yang

kompeten telah mendapat pendidikan dan
pelatihan tentang prinsip manajemen Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan
informasi.) 2 tanggung jawab pekerjaannya
( Pengambil keputusan dan staf lain yang
kompeten telah mendapat pendidikan dan
pelatihan tentang prinsip manajemen
informasi.)
MKI.18.( Kebijakan tertulis atau protokol
menetapkan persyaratan untuk
mengembangkan serta menjaga kebijakan dan
prosedur internal maupun suatu proses dalam
mengelola kebijakan dan prosedur eksternal.)
( Kebijakan tertulis atau protokol menetapkan
persyaratan untuk mengembangkan serta
menjaga kebijakan dan prosedur internal
maupun suatu proses dalam mengelola
kebijakan dan prosedur eksternal.)
( Kebijakan tertulis atau protokol menetapkan
persyaratan untuk mengembangkan serta
menjaga kebijakan dan prosedur internal
maupun suatu proses dalam mengelola
kebijakan dan prosedur eksternal.)
( Kebijakan tertulis atau protokol menetapkan
persyaratan untuk mengembangkan serta
menjaga kebijakan dan prosedur internal
maupun suatu proses dalam mengelola
kebijakan dan prosedur eksternal.)
MKI.19.1.( Rekam medis memuat informasi
yang memadai/cukup untuk mengidentifikasi
pasien, mendukung diagnosis, justifikasi/dasar
pembenaran pengobatan, mendokumentasikan
pemeriksaan dan hasil pengobatan. dan
meningkatkan kesinambungan pelayanan
diantara para praktisi pelayanan kesehatan. )
MKI.19.3.( Setelah mengisi catatan di rekam
medis setiap pasien, dituliskan juga identitas
penulisnya. )
Data dan informasi klinis maupun
manajerial diintegrasikan sesuai kebutuhan
3 untuk mendukung pengambilan keputusan.
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang
menjabarkan persyaratan untuk
mengembangkan dan menjaga kebijakan dan
prosedur, meliputi paling sedikit item a) sampai
dengan h) dalam Maksud dan Tujuan, dan
1 dilaksanakan.
Ada protokol tertulis yang menguraikan
bagaimana kebijakan dan prosedur yang berasal
dari luar rumah sakit dapat dikendalikan dan
2 diimplementasikan.
Ada kebijakan atau protokol tertulis yang
menetapkan retensi kebijakan dan prosedur
usang/lama setidaknya untuk kurun waktu yang
dipersyaratkan oleh peraturan perundangan
yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak
terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dan
3 kebijakan atau protokol tersebut diterapkan
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang
menguraikan bagaimana semua kebijakan dan
prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan
4 ditelusuri, serta diimplementasikan.
Rekam medis pasien berisi informasi yang
memadai untuk mendokumentasikan
jalannya/course dan hasil pengobatan. (lihat
juga AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud dan Tujuan; PP.5,
EP 4; PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3, EP 2; PAB.6, EP2;
5 PAB.7.3, EP 3; dan MPO.4.3, EP 1)
Pada setiap pengisian rekam medis dapat
1 diidentifikasi siapa yang mengisi
( Setelah mengisi catatan di rekam medis setiap Tanggal pengisian rekam medis dapat
pasien, dituliskan juga identitas penulisnya. ) 2 diidentifikasi

Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit,

( Setelah mengisi catatan di rekam medis setiap waktu/jam pengisian rekam medis dapat
pasien, dituliskan juga identitas penulisnya. ) 3 diidentifikasi.

MKI.19.4.( Sebagai bagian dalam kegiatan

peningkatan kinerja, rumah sakit secara reguler
melakukan asesmen terhadap isi dan Rekam medis pasien dIreview secara
kelengkapan berkas rekam medis pasien.) 1 reguler/teratur

( Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan

kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas Review menggunakan sample yang
rekam medis pasien.) 2 mewakili/ representatif

( Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan Review dilakukan oleh dokter, perawat dan
kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan profesi lain yang diberi otorisasi untuk pengisian
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis atau mengelola rekam medis
rekam medis pasien.) 3 pasien.

( Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan

kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan Review berfokus pada ketepatan waktu,
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas dapat terbaca dan kelengkapan berkas rekam
rekam medis pasien.) 4 medis

( Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan

kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan Isi rekam medis yang disyaratkan oleh
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas peraturan dan perundang-undangan
rekam medis pasien.) 5 dimasukkan dalam proses review

( Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan

kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan Berkas rekam medis pasien yang masih aktif
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas dirawat dan pasien yang sudah pulang
rekam medis pasien.) 6 dimasukkan dalam proses review

( Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan

kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas Hasil proses review digabungkan ke dalam
rekam medis pasien.) 7 mekanisme pengawasan mutu rumah sakit

MKI.20.( Kumpulan data dan informasi

mendukung asuhan pasien, manajemen rumah Kumpulan data dan informasi mendukung
sakit, dan program manajemen mutu.) 1 asuhan pasien.
( Kumpulan data dan informasi mendukung
asuhan pasien, manajemen rumah sakit, dan Kumpulan data dan informasi mendukung
program manajemen mutu.) 2 manajemen rumah sakit.

( Kumpulan data dan informasi mendukung

asuhan pasien, manajemen rumah sakit, dan Kumpulan data dan informasi mendukung
program manajemen mutu.) 3 program manajemen kualitas/mutu.

MKI.20.2.( Rumah Sakit mempunyai proses Rumah sakit memiliki proses untuk
untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam berpartisipasi atau menggunakan informasi dari
database eksternal. ) 1 data base eksternal.

( Rumah Sakit mempunyai proses untuk Rumah sakit berkontribusi terhadap data
menggunakan atau berpartisipasi dalam atau informasi data base eksternal sesuai
database eksternal. ) 2 peraturan dan perundang-undangan.

Rumah sakit membandingkan kinerjanya

( Rumah Sakit mempunyai proses untuk dengan menggunakan rujukan/ referensi dari
menggunakan atau berpartisipasi dalam data base eksternal. (lihat juga PMKP.4.2, EP 2,
database eksternal. ) 3 dan PPI.10.4, EP 1)

( Rumah Sakit mempunyai proses untuk Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika
menggunakan atau berpartisipasi dalam berkontribusi atau menggunakan data base
database eksternal. ) 4 eksternal.

MKI.21.( Rumah sakit mendukung asuhan

pasien, pendidikan, riset, dan manajemen
dengan informasi yang tepat waktu dari sumber Informasi ilmiah terkini dan informasi lain
data terkini.) 1 untuk mendukung pelayanan pasien

( Rumah sakit mendukung asuhan pasien,

pendidikan, riset, dan manajemen dengan
informasi yang tepat waktu dari sumber data Informasi ilmiah terkini dan informasi lain
terkini.) 2 untuk mendukung pendidikan klinik

( Rumah sakit mendukung asuhan pasien,

pendidikan, riset, dan manajemen dengan
informasi yang tepat waktu dari sumber data Informasi ilmiah terkini dan informasi lain
terkini.) 3 untuk mendukung riset.

( Rumah sakit mendukung asuhan pasien,

pendidikan, riset, dan manajemen dengan
informasi yang tepat waktu dari sumber data Informasi profesional terkini dan informasi
terkini.) 4 lain untuk mendukung manajemen

( Rumah sakit mendukung asuhan pasien,

pendidikan, riset, dan manajemen dengan
informasi yang tepat waktu dari sumber data Tersedia informasi dalam kerangka waktu
terkini.) 5 yang sesuai dengan harapan pengguna.
0 Feb 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Tidak terdapat daftar informasi yang lengkap

tentang semua pelayanan yang disediakan oleh
RS, tentang hak dan kewajiban pasien serta
informasi lainnya

Lakukan penyediaan informasi tentang mutu

pelayanan RS. Buat grafik / gambar2 tentang
mutu pelayanan yang dibuat menarik sehingga
Belum ada informasi tentang mutu pelayanan masyarakat tertarik untuk menjalani pelayanan
yang ditampilkan kesehatan di RS ini

Hanya Ada forum komunikasi kesehatan melalui

siaran radio berupa dialog interatif secara
periodik

Telah dilakukan komunikasi dan pemberian

informasi pada pasien dan keluarganya namun
tidak terdokumentasi dalam formulir pemberian Perbaiki panduan dan SPO komunikasi dan
informasi dan edukasi pada pasien dan pendidikan kepada pasien dan keluarga, buat
keluarganya formulir pemberian informasi

Ada proses pengembangan komunikasi dengan

penggunaan sistem informasi (IT) namun belum Tunjukkan bukti proses pengembangan sistem
bisa menunjukkan bukti proses pengembangan komunikasi dalam pelayanan klinis atau bukti
sistem komunikasi dalam pelayanan klinis rapat koordinasinya

Ada rapat koordinasi dalam menyusun

perencanaan manajemen informasi namun Perbaiki proses dan materi rapat koordinasi
belum mempertimbangkan informasi yang dengan mempertimbangkan informasi yang
dibutuhkan oleh staf pelayanan atau praktisi dibutuhkan oleh staf pelayanan atau praktisi
kesehatan di RS kesehatan di RS

Ada rapat koordinasi dalam menyusun

perencanaan manajemen informasi namun Perbaiki proses dan materi rapat koordinasi
belum mempertimbangkan informasi yang dengan mempertimbangkan informasi yang
dibutuhkan oleh para pengelola atau pimpinan dibutuhkan oleh para pengelola atau pimpinan
dan jajaran RS dan jajaran RS

Ada rapat koordinasi dalam menyusun

perencanaan manajemen informasi namun Perbaiki proses dan materi rapat koordinasi
belum mempertimbangkan informasi yang dengan mempertimbangkan informasi yang
dibutuhkan oleh individu atau agen di luar RS dibutuhkan oleh individu atau agen di luar RS
Ada rapat koordinasi dalam menyusun
perencanaan manajemen informasi namun Perbaiki proses dan materi rapat koordinasi
belum mempertimbangkan ukuran dan dengan mempertimbangkan ukuran dan
kompleksitas RS kompleksitas RS

Belum dilakukan evaluasi terhadap kepatuhan Lakukan evaluasi terhadapkepatuhan kebijakan /

kebijakan /Pedoman/ SPO akses untuk pedoman / SPO akses untuk mendapat
mendapat informasi kesehatan pasien informasi kesehatan pasien
Belum dilakukan evaluasi kepatuhan terhadap Lakukan evaluasi kepatuhan terhadap keamanan
keamanan informasi pasien informasi pasien

Lakukan pencatatan pemusnahan RM sesuai

Tidak ada pencatatan pemusnahan RM dengan PMK 269/Menkes/Per/III/2008

Ada pemasangan wifi namun belum ada item

tentang wifi dalam kebijakan direktur tentang
sistem informasi RS. Belum bisa menunjukkan Buat rapat koordinasi yang menyertakan staf
bukti rapat pemasangan Wifi yang menyertakan klinis dalam membuat keputusan tentang
staf klinik teknologi informasi

Ada pemasangan wifi namun belum ada item

tentang wifi dalam kebijakan direktur tentang
sistem informasi RS. Belum bisa menunjukkan Buat rapat koordinasi yang menyertakan staf
bukti rapat pemasangan Wifi yang menyertakan manajerial dalam membuat keputusan tentang
staf manajerial teknologi informasi

Ruang penyimpanan berkas RM rawat jalan

tidak ada kunci, terhubung dengan loket
pendaftaran pasien, pintu dalam keadaan
terbuka terus, ada pintu yang dapat diakses dari
halamam RS saat tersebut dalam keadaan
terkunci
Pasang kunci pada pintu yang merupakan akses
masuk ke ruang penyimpanan berkas RM, tutup
dan kunci selalu pintu yang mengarah ke
halaman depan RS

Lengkapi kebijakan pelayanan RM, termasuk

Belum ada item tentang keamanan RM dan keharusan dilakukannya penyumpahan bagi
informasi dalam Kebijakan Pelayanan RM petugas RM

Belum ada pendidikan tentang prinsip

manajemen informasi bagi para pengambil Adakan pendidikan tentang prinsip manajemen
keputusan informasi bagipara pengambil keputusan

Belum ada pendidikan tentang prinsip Adakan pendidikan tentang prinsip manajemen
manajemen informasi bagi para pengambil informasi bagi para pengambil keputusan sesuai
keputusan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaannya
 Optimalkan kemampuan dan profesionalisme
Belum dilakukan integrasi data dan informasi petugas dalam mengintegrasikan data dan
klinis maupun manajerial sesuai kebutuhan informasi klinis maupun manajerial sesuai
secara optimal dan konsisten kebutuhan

Belum ada kebijakan yang menjabarkan tahap

tahap utk mengelola kebijakan dan prosedur Buat kebijakan yang menjabarkan tahap tahap
yang sudah ada mulai a sampai h pada maksud utk mengelola kebijakan dan prosedur yang
dan tujuan standar MKI 18 sudah ada.

Belum ada kebijakan yang menjabarkan tahap

tahap utk mengelola kebijakan dan prosedur Buat kebijakan pengeloaan dan menggunaan
yang berasal dari luar RS dan dapat prosedur dari luar RS untuk diimplementasikan
diimplementasikan di dalam RS

Belum ada kebijakan yang menetapkan retensi

terhadap prosedur yang sudah usang dan
memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan Buat kebijakan yang menetapkan retensi
akibat masih ditenerapkannya prosedur tsb terhadap prosedur yang sudah usang

Belum ada kebijakan yang menetapkan prosedur Buat kebijakan yang menetapkan prosedur
identifikasi terhadap semua regulasi atau SPO identifikasi terhadap semua regulasi atau SPO
yang sedang beredar yang sedang beredar

Lebih dari 40% dari formulir RM tidak terisi Tingkatkan komitmen pengisian RM secara
dengan lengkap lengkap

Lebih dari 80% dari formulir RM tidak terisi Tingkatkan komitmen pengisian RM secara
dengan lengkap termasuk penulisan nama dan lengkap termasuk penulisan nama dan
tandatangan DPJP dan PPA lainnya tandatangan DPJP dan PPA lainnya
Lebih dari 80% dari formulir RM tidak terisi Tingkatkan komitmen pengisian RM secara
dengan lengkap termasuk penulisan tanggal lengkap termasuk penulisan tanggal pengisian
pengisian RM RM

Lebih dari 80% dari formulir RM tidak terisi Tingkatkan komitmen pengisian RM secara
dengan lengkap termasuk penulisan waktu ataul lengkap termasuk penulisan waktu atau jaml
pengisian RM pengisian RM

Belum ada Panduan Audit RM Buat Panduan Audit RM dan lakukan audit RM

Belum ada Panduan Audit RM Buat Panduan Audit RM dan lakukan audit RM

Belum ada Panduan Audit RM Buat Panduan Audit RM dan lakukan audit RM

Belum ada Panduan Audit RM Buat Panduan Audit RM dan lakukan audit RM

Belum ada Panduan Audit RM Buat Panduan Audit RM dan lakukan audit RM

Belum ada Panduan Audit RM Buat Panduan Audit RM dan lakukan audit RM

Belum ada Panduan Audit RM Buat Panduan Audit RM dan lakukan audit RM

Ada kumpulan data tentang pelayanan RS

namun belum dianalisis sehingga belum menjadi Lakukan analisis terhadap data pelayanan
sebuah informasi untuk mendukung asuhan sehingga dapat menjadi sebuah informasi yang
pasien mendukung asuhan pasien
Ada kumpulan data tentang pelayanan RS
namun belum dianalisis sehingga belum menjadi Lakukan analisis terhadap data pelayanan
sebuah informasi untuk mendukung proses sehingga dapat menjadi sebuah informasi yang
manajerial RS mendukung proses manajerial RS

Ada kumpulan data tentang pelayanan RS

namun belum dianalisis sehingga belum menjadi Lakukan analisis terhadap data pelayanan
sebuah informasi untuk mendukung sehingga dapat menjadi sebuah informasi yang
peningkatan mutu pelayanan RS mendukung peningkatan mutu pelayanan RS

Belum ada kebijakan dan SPO tentang

penggunaan data informasi dari data base Buat kebijakan dan SPO penggunaan data
eksternal informasi dari data base eksternal

Belum ada kebijakan tentang kontribusi atau Buat kebijakan tentang kontribusi atau
partisipasi RS dalam kumpulan data base partisipasi RS dalam kumpulan data base
eksternal eksternal

Lakukan pembandingan hasil kinerja RS dengan

referensi data base eksternal dengan tujuan
RS belum membandingkan hasil kinerjanya untuk meningkatkan atau memperbaiki mutu
dengan referensi dari data base eksternal kinerja RS

Belum ada kebijakan dan SPO tentang

penggunaan data informasi dari data base Buat kebijakan dan SPO penggunaan data
eksternal informasi dari data base eksternal

Belum tersedia perpustakaan atau akses internet Sediakan perpustakaan atau akses internet
untuk mengakses journal terkini dalam rangka untuk mengakses journal terkini dalam rangka
peningkatan mutu pelayanan pasien peningkatan mutu pelayanan pasien

Belum tersedia perpustakaan atau akses internet Sediakan perpustakaan atau akses internet
untuk mengakses journal terkini dalam rangka untuk mengakses journal terkini dalam rangka
mendukung pendidikan klinik mendukung pendidikan kliniki

Belum tersedia perpustakaan atau akses internet Sediakan perpustakaan atau akses internet
untuk mengakses journal terkini dalam rangka untuk mengakses journal terkini dalam rangka
mendukung penelitian yang dilakukan di RS mendukung penelitian yang dilakukan di RS

Belum tersedia akses internet dengan tujuan Sediakan akses internet dengan tujuan untuk
untuk memperoleh informasi dalam rangka memperoleh informasi dalam rangka
peningkatan pelayanan manajerial RS peningkatan pelayanan manajerial RS

Belum tersedia akses internet yang tersedia 24

jam Sediakan akses internet 24jam
Capaian MKI

0.00%