Anda di halaman 1dari 192

Survei Reguler(21 Feb 2017 s/d 23 Feb 2017) - RSUD Tanjung Selor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Feb 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian

PMKP. 1.( Mereka yang bertanggung jawab


memimpin dan menjalankan rumah sakit
berpartisipasi dalam perencanaan dan evaluasi Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
keberhasilan program peningkatan mutu dan menyusun rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.) 1 keselamatan pasien

( Mereka yang bertanggung jawab memimpin


dan menjalankan rumah sakit berpartisipasi
dalam perencanaan dan evaluasi keberhasilan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
program peningkatan mutu dan keselamatan pelaksanaan monitoring program peningkatan
pasien.) 2 mutu dan keselamatan pasien

( Mereka yang bertanggung jawab memimpin


dan menjalankan rumah sakit berpartisipasi
dalam perencanaan dan evaluasi keberhasilan Pimpinan rumah sakit menetapkan proses
program peningkatan mutu dan keselamatan atau mekanisme pengawasan program
pasien.) 3 peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

( Mereka yang bertanggung jawab memimpin


dan menjalankan rumah sakit berpartisipasi
dalam perencanaan dan evaluasi keberhasilan Program peningkatan mutu dan
program peningkatan mutu dan keselamatan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan
pasien.) 4 rumah sakit kepada pengelola (governance)

Pimpinan berpartisipasi dalam


PMKP. 1.1.( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi melaksanakan program peningkatan mutu dan
dalam melaksanakan program peningkatan keselamatan pasien.(lihat juga TKP.3.4, EP 2;
mutu dan keselamatan pasien.) 1 KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1)

( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam Program peningkatan mutu dan


melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi seluruh organisasi
keselamatan pasien.) 2

( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam Program menangani sistem dari organisasi,
melaksanakan program peningkatan mutu dan peranan rancangan sistem, rancang ulang dari
keselamatan pasien.) 3 peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Program menangani koordinasi dari semua


( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan
melaksanakan program peningkatan mutu dan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan
keselamatan pasien.) 4 TPI.10, EP 1)
( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam Program peningkatan mutu dan
melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan pendekatan
keselamatan pasien.) 5 sistematik

PMKP. 1.3.( Pimpinan memberikan bantuan


teknologi dan dukungan lainnya untuk Pimpinan memahami teknologi dan unsur
mendukung program peningkatan mutu dan bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri
keselamatan pasien.) 1 dan membandingkan hasil dari evaluasi

Untuk menelusuri dan membandingkan


( Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan hasil dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan
dukungan lainnya untuk mendukung program teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.) 2 daya yang ada

PMKP. 1.4.( Peningkatan mutu dan keselamatan Informasi tentang peningkatan mutu dan
pasien di informasikan ke staf.) 1 keselamatan pasien di sampaikan kepada staf

Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan


( Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di dalam hal mematuhi sasaran keselamatan
informasikan ke staf.) 3 pasien

Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan


PMKP. 1.5.( Staf diberi pelatihan untuk ikut serta peranan mereka dalam program peningkatan
dalam program.) 1 mutu dan keselamatan pasien
( Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam Seorang individu yang berpengetahuan luas
program.) 2 memberikan pelatihan

( Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai
program.) 3 bagian dari pekerjaan rutin mereka

PMKP. 2.( Rumah sakit membuat rancangan baru Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari
dan melakukan modifikasi dari sistem dan program diterapkan pada rancangan proses baru
proses sesuai prinsip peningkatan mutu. ) 1 atau yang dimodifikasi

( Rumah sakit membuat rancangan baru dan Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah
melakukan modifikasi dari sistem dan proses pelaksanaan rancangan proses baru atau
sesuai prinsip peningkatan mutu. ) 3 rancangan ulang proses telah berjalan baik.

( Rumah sakit membuat rancangan baru dan


melakukan modifikasi dari sistem dan proses Data sebagai indikator digunakan untuk
sesuai prinsip peningkatan mutu. ) 4 mengukur proses yang sedang berjalan

PMKP. 2.1.( Pedoman praktek klinik dan clinical Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman
pathway dan atau protokol klinis digunakan praktek klinis, clinical pathways dan/atau
untuk pedoman dalam memberikan asuhan protokol klinis melaksanakan proses a) sampai h)
klinik.) 2 dalam Maksud dan Tujuan
( Pedoman praktek klinik dan clinical pathway Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis
dan atau protokol klinis digunakan untuk dan clinical pathways atau protokol klinis di
pedoman dalam memberikan asuhan klinik.) 3 setiap area prioritas yang ditetapkan

Pimpinan klinis dapat menunjukkan


bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical
( Pedoman praktek klinik dan clinical pathway pathways dan atau protokol klinis telah
dan atau protokol klinis digunakan untuk mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil
pedoman dalam memberikan asuhan klinik.) 4 (outcomes)

Hasil penilaian disampaikan kepada pihak


PMKP. 3.( Pimpinan rumah sakit menetapkan terkait dalam mekanisme pengawasan dan
indikator kunci untuk monitor struktur, proses secara berkala kepada pimpinan dan pemilik
dan hasil (outcome) dari rencana peningkatan rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang
mutu pelayanan dan keselamatan pasien.) 3 berlaku.

PMKP. 3.1.( Pimpinan rumah sakit menetapkan


indikator kunci untuk menilai setiap dari Penilaian mencakup struktur, proses dan
struktur, proses dan hasil setiap upaya klinik.) 4 hasil (outcome)

PMKP. 3.2.( Pimpinan rumah sakit menetapkan


indikator kunci untuk menilai setiap dari Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil
struktur, proses dan outcome manajemen.) 3 (outcome)

( Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator Data penilaian manajerial dikumpulkan dan
kunci untuk menilai setiap dari struktur, proses digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari
dan outcome manajemen.) 5 peningkatan

PMKP. 3.3.( Pimpinan rumah sakit menetapkan Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan
indikator kunci untuk menilai setiap dari sasaran indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran
keselamatan pasien internasional.) 1 Keselamatan Pasien.

( Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien


kunci untuk menilai setiap dari sasaran termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran
keselamatan pasien internasional.) 2 Keselamatan Pasien I sampai VI

( Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator


kunci untuk menilai setiap dari sasaran Data penilaian digunakan untuk menilai
keselamatan pasien internasional.) 3 efektivitas dari peningkatan

PMKP. 4.( Orang dengan pengalaman,


pengetahuan dan keterampilan cukup
mengumpulkan dan menganalisis data secara Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah
sistematik.) 1 menjadi informasi

( Orang dengan pengalaman, pengetahuan dan Hasil analisis dilaporkan kepada mereka
keterampilan cukup mengumpulkan dan yang bertanggung jawab untuk melakukan
menganalisis data secara sistematik.) 4 tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)
PMKP. 4.1.( Frekuensi dari analisis data
disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji Frekuensi melakukan analisis data
dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.) 1 disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji

( Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan


proses yang sedang dikaji dan sesuai dengan Frekuensi dari analisis data sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.) 2 ketentuan rumah sakit

PMKP. 4.2.( Analisis dari proses dilakukan


dengan membandingkan secara internal,
membandingkan dengan rumah sakit lain,
membandingkan dengan standar dan Perbandingan dilakukan dengan rumah
membandingkan dengan praktek yang ada.) 2 sakit lain yang sejenis, bila ada kesempatan

( Analisis dari proses dilakukan dengan


membandingkan secara internal,
membandingkan dengan rumah sakit lain,
membandingkan dengan standar dan Perbandingan dilakukan dengan praktek
membandingkan dengan praktek yang ada.) 4 yang baik

Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan


PMKP. 5.( Rumah sakit menggunakan proses validasi data kedalam proses manajemen mutu
internal untuk melakukan validasi data.) 1 dan proses peningkatan.

Rumah sakit punya proses validasi data


secara internal yang memasukkan hal-hal yang
( Rumah sakit menggunakan proses internal dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan
untuk melakukan validasi data.) 2 tujuan.

Proses validasi data memuat paling sedikit


( Rumah sakit menggunakan proses internal indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di
untuk melakukan validasi data.) 3 PMKP.3.1.

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab


PMKP. 5.1.( Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di
bahwa data yang dipublikasikan atau pertanggungjawabkan dari segi mutu dan
ditempatkan di web site dapat dipercaya.) 1 hasilnya (outcome).

( Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa data Data yang disampaikan kepada publik telah
yang dipublikasikan atau ditempatkan di web dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.
site dapat dipercaya.) 2

PMKP. 6.( Rumah sakit menggunakan proses Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi
untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a)
kejadian sentinel. ) 1 sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan
Rumah sakit melakukan analisis akar
( Rumah sakit menggunakan proses untuk masalah ‘RCA’ terhadap semua kejadian sentinel
melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang
sentinel. ) 2 ditetapkan pimpinan rumah sakit

( Rumah sakit menggunakan proses untuk


melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian
sentinel. ) 3 Kejadian dianalisis bila terjadi

( Rumah sakit menggunakan proses untuk


melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan
sentinel. ) 4 berdasarkan hasil RCA

PMKP. 7.( Dilakukan analisis jika data


menunjukkan adanya variasi dan kecenderungan Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara
dari KTD.) 5 diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis

( Dilakukan analisis jika data menunjukkan KTD atau pola KTD selama sedasi moderat
adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.) 6 atau dalam dan anestesi dianalisis

( Dilakukan analisis jika data menunjukkan Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh
adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.) 7 rumah sakit dianalisis

Rumah sakit membuat rencana dan


PMKP. 9.( Perbaikan mutu dan keselamatan melaksanakan peningkatan mutu dan
pasien tercapai dan dipertahankan.) 1 keselamatan pasien

PMKP.10.( Prioritas perbaikan mutu dan Sumber daya manusia atau lainnya yang
keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan
yang ditetapkan pimpinan.) 2 disediakan atau diberikan.

Dibuat perubahan kebijakan yang


( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan diperlukan untuk merencanakan, untuk
pasien dilakukan diarea perbaikan yang melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai,
ditetapkan pimpinan.) 6 dan mempertahankannya

PMKP.11.( Program manajemen risiko digunakan


untuk melakukan identifikasi dan mengurangi
KTD yang tidak diharapkan terjadi dan Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit
mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien membuat rancang ulang dari proses yang
dan staf.) 3 mengandung risiko tinggi.
0 Feb 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Dokumen bukti partisipasi direktur RS dalam Setiap kegiatan PMKP sejak penyusunan sampai
melaksanakan PMKP tidak lengkap pelaksanaan lakukan dokumentasi kegiatan

Komite PMKP RS membuat laporan kegiatan


PMKP ke pimpinan/direktur RS yang akan
Laporan Komite/Tim PMKP belum membuat digunakan pimpinan sebagai bahan monitiring
laporan ke Pimpinan RS dan evaluasi

Belum ada kebijakan, SPO tentang pengawasan


program PMKP Buat kebijakan dan SPO pengawasan PMKP

Belum ada laporan kegiatan PMKP yang Komite PMKP wajib membuat laporan kegiatn
dilaporkan direktur RS ke Pemda sebagai pemilik PMKP ke direktur yang seterusnya oleh direktur
RS, karena belum ada laporan dari komite PMKP dieruskan ke Pemda/pemilik RS setelah
ke direktur dilakukan verifikasi

Lengkapi dokumen bukti partisipasi direktur RS


dalam melaksanakan program PMKP mulai dari
Dokumen bukti partisipasi direktur RS dalam undangan, absensi dan notulen rapat yang berisi
melaksanakan PMKP tidak lengkap diskusi, kesimpulan dan rencana tidak lanjut.

Seluruh unit kerja di RS, wajib memiliki program


Belum meliputi seluruh organisasi PMKP.

Lakukan tindak lanjut dengan merancang ulang


Rencana tindak lanjut dari evaluasi belum dari program peningkatan mutu dan
sepenuhnya dilakukan keselamatan pasien

Karena belum meliputi seluruh unit kerja, Lakukan koordinasi dari semua komponen
koordinasi program belum diperoleh dari peningkatan mutu dan pengendalian, bila
kegiatan pengukuran mutu dan pengendalian program sudah meliputi seluruh unit kerja
Masih terfokus pada tujuan indikator belum Terapkan pendekatan sistematik pada program
sepenuhnya pada proses dan sumber daya yang peningkatan mutu meliputi input, proses dan
dibutuhkan output

Pimpinan belum sepenuhnya memahami


teknologi dan unsur bantuan lainnya untuk Pimpinan wajib menyediakan teknologi dan
menelusuri dan membandingkan hasil dari unsur bantuan lainnya untuk menelusuri dan
evaluasi membandingkan hasil dari evaluasi

Pimpinan seyogianya menyediakan fasilitas


teknologi yang disesuaikan dengan sumber yang
Belum tersedia dukungan yang memadai ada

Lakukan sosialisasi dan dokumentasikan dengan


lengkap mulai dari undangan, daftar hadir
Belum lengkap bukt dokumen i sosialisasi PMKP notulen rapat yang berisi diskusi kesimpulan dan
kepada staf rencana tindak lanjut

Belum dilakukan evaluasi kepaatuhan staf Lakukan evaluasi kepada staf dalam hal
terhadap sasaran keselamatan pasien mematuhi keselamatan pasien

Upayakan semua staf terkait program PMKP


Pelatihan PMKP baru diikuti oleh seorang staf. diberi pelatihan dapat berupa in house training
Upayakan pelatihan oleh narasumber yang
Belum dilakukan berpengetahuan luas dan bersertifikasi

Laksanakan pelatihan PMKP dan upayakan


seluruh staf berpartisipasi sebagai bagian dari
Belum dilakukan pekerjaan rutin mereka

Lengkapi rancangan proses baru atau yang


dimodifikasi dengan alat ukur dari program yang
Rancangan proses baru belum lengkap diterapkan

Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan


rancangan proses baru atau yang dimodifikasi
Belum dilakukan evaluasiyang memadai apakah sudah berjalan dengan baik

Upayakan data sebagai indikator digunakan


Belum sepenuhnya dilakukan mengukur proses yang sedang berjalan

Belum lengkap proses a sampai h yang


Belum dilakukan sepenuhnya seharusnya dilakukan
Upayakan implementasi PPK dan CP dengan baik
Implementasi belum optimal dan dokumentasikaan

Penggunaan PPK, CP atau protokol klinis belum Sosialisasikan terus tentang keharusan
semua dimonitor dan dievaluasi sehingga baru penggunaan PPK dan clinical pathway ,
sebagian dapat menunjukkan pengurangan kemudian lakukan monitoring dan evaluasi
variasi dari proses dan hasil secara berkala sesuai kebijakan

Belum dilakukan Sampaikan hasil penilaian kepada pihak terkait

Penilaian program peningkatan mutu dan


keselamatan pasien menerapakan pendekatan
Penilaian masih terfokus pada tujuan indikator sistematik meliputi input , proses dan hasil
belum pada struktur,proses dan hasil sesuai dalam kamus indikator

Penilaian program peningkatan mutu dan


Penilaian masih terfokus pada tujuan indikator keselamatan pasien menerapakan pendekatan
belum pada struktur,proses dan hasil sistematik meliputi input , proses dan hasil

belum dilakukan evaluasi dari peningkatan Lakukan evaluasi efektifitas peningkatan

Lengkapi penetapan indikator kunci contoh


tepat prosedur operasi seharusnya surgical
safety check list semua masuk tidak hanya
Penetapan indikator kunci belum lengkap analisis time out tetapi juga sign in dan time out

Belum semua area SKP dinilai Lakukan penilaian semua area SKP l sd lV

Gunakan data penilaian untuk menilai efektivitas


Data penlaian belum lengkap dari peningkatan

Lakukan pengumpulan data lakukan analisis dan


Belum dilakukan hasil analisi diubah menjadi informasi

Hasil analisis belum dilaporkan kepada yang


bertanggung jawab untuk melakukn tindak Hasil analisis dari komite mutu dilaporkan ke
lanjut pimpian untuk ditindak lanjuti
Belum ada penetapan frekwensi melakukan Pimpinan menetapkan frekwensi pengumpulan
analisis data dan frekwensi melakukan analisis

Idem Idem

Belum dilakukan perbandingan dengan rumah Lakukan perbandingan dengan rumah sakit lain
sakit lain yang sejenis yang sejenis

Lakukan perbandingan dengan praktek terbaik


Tidak dilakukan dapat melihat acuan atau standar minimal

Belum tersedia dokumen kegiatan validasi data Lakukan validasi data dan dokumentasikan

SPO vaidasi belum lengkap Lengkapi SPO validasi data

Lakukan validasi dat dan dokumentasikan


Dokumen validasi belum lengkap sebelum dianalisis

Buat kebijakan bahwa data atau informasi yang


akan di publikasi harus divalidasi dan disetujui
oleh pimpinan RS karena pimpinan bertanggung
Belum ada kebijakan tentang tanggung jawab jawab atas data atau informasi yang di
pimpinan dalam publikasi data publikasikan tersebut.

Lakukan evaluasi dan validasi data atau


Belum dilakukan validasi informasi sebelum dipublikasikan ke masyarakat

Belum ada penetapan defenisi kejadian sentinel


yang mungkin terjadi di RS Pimpinan menetapkan definisi kejadian sentinel
Belum ada bukti dokumen dilakukan RCA Lakukn analisis RCA terhadap semua kejadian
terhadap kejadian sentinel sentinel

Belum semua kejadian dianalisis Lakukan analisis pada semua kejadian sentinel

Belum ada bukti tindak lanjut Dokumentasikan tindak lanjut dari hasil RCA

Belum dilakukan analisis ketidakcocokan antara Lakukan analisis semua discrepancy antara
diagnosis pra dan pasca bedah diagnosa pra dan pasca bedah

Lakukan pencatatan dan analisis terhadap KTD


Tidak semua KTD sedasi dicatat dan dianalisis sedasi

Lakukan pencatatan dan analisis terhadap


Tidak semua kejadian lain yang ditetapkan oleh semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah
rumah sakit dicatat dan dianalisis sakit

Lengkapi program PMKP RS misalnya dngan time


Pogram PMKP RS tidak lengkap, belum ada schedule, buat program PMKP di semua unit
program PMKP di unit unit pelayanan pelayanan yang ada di RS

Sediakan dan berikan tenaga / SDM yang


Belum semua SDM yang dibutuhkan disediakan dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan

Buat perubahan kebijakan yang diperlukan


untuk melaksanakan yang sudah dicapai dan
Belum ada perubahan kebijakan dipertahankan

Belum dilakukan rancang ulang dari proses yang Buat rancang ulang dari proses yang
mengandung risiko tinggi mengandung risiko tinggi
Capaian PMKP

0.00%
Survei Reguler(21 Feb 2017 s/d 23 Feb 2017) - RSUD Tanjung Selor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Feb 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis

MPO.1.( Penggunaan obat di rumah sakit sesuai


dengan undang-undang, dan peraturan yang Semua penataan pelayanan dan petugas
berlaku dan diorganisir untuk memenuhi yang mengelola proses obat dilibatkan dalam
kebutuhan pasien.) 2 struktur organisasi Belum semua dilibatkan

( Penggunaan obat di rumah sakit sesuai dengan


undang-undang, dan peraturan yang berlaku Sekurang-kurangnya ada satu review atas
dan diorganisir untuk memenuhi kebutuhan sistem manajemen obat yang didokumentasikan
pasien.) 4 selama 12 bulan terakhir Belum ada bukti dokumen review

MPO.1.1.( Seorang ahli farmasi berizin, teknisi


atau profesional lain yang terlatih mensupervisi Seorang petugas yang mempunyai izin,
pelayanan farmasi atau kefarmasian sertifikat dan terlatih mensupervisi semua Bukti dokumen supervisi yang ada hanya
(pharmaceutical).) 1 aktivitas (lihat juga GLD.5, EP 1) laporan masing masing unit

( Seorang ahli farmasi berizin, teknisi atau


profesional lain yang terlatih mensupervisi Petugas tersebut memberikan supervisi
pelayanan farmasi atau kefarmasian terhadap proses yang diuraikan dalam MPO.2 Belum dilakukan secara seragam distribusi obat
(pharmaceutical).) 2 sampai dengan MPO.5. secara UDD

MPO.2.( Obat dengan cara seleksi yang benar, Ada daftar obat yang dalam stok obat
digunakan untuk peresepan atau pemesanan, rumah sakit atau siap tersedia dari sumber luar. Daftar obat yang tersedia dari sumber luar
ada di stok atau siap tersedia.) 1 belum lengkap

Suatu proses kolaboratif digunakan untuk


( Obat dengan cara seleksi yang benar, mengembangkan daftar tersebut (kecuali
digunakan untuk peresepan atau pemesanan, ditetapkan oleh peraturan atau otoritas di luar
ada di stok atau siap tersedia.) 2 rumah sakit) Belum dilakukan

MPO.2.1.( Ada metode untuk mengawasi daftar Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun
obat yang tersedia dan penggunaan obat di sekali berdasarkan atas informasi tentang safety
rumah sakit ) 6 dan efektivitas. Belum dilakukan telaah obat
Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai Belum semua obat disimpan sesuai stabilitas
MPO.3.( Obat disimpan dengan baik dan aman.) 1 bagi stabilitas produk. produk
Belum ada bukti inspeksi kesemua tempat
Seluruh tempat pernyimpanan obat penyimpanan pernyimpanan obat dilakukan
diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan rumah secara berkala sesuai kebijakan rumah sakit
sakit untuk memastikan obat disimpan secara untuk memastikan obat disimpan secara benar;
( Obat disimpan dengan baik dan aman.) 4 benar;

Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara


identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa Kebijakan/panduan /SPO rekonsiliasi belum
( Obat disimpan dengan baik dan aman.) 5 oleh pasien lengkap

MPO.3.1.( Kebijakan rumah sakit mendukung


penyimpanan yang tepat bagi obat-
obatan/medications dan produk nutrisi yang Semua penyimpanan sesuai dengan
tersedia ) 4 kebijakan rumah sakit. Belum semua penympanan obat sesuai standar

MPO.3.2.( Obat-obatan emergensi tersedia, Kebijakan rumah sakit menetapkan


dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan Obat emergensi belum disimpan sesuai standar,
farmasi.) 2 dilindungi dari kehilangan atau pencurian belum ada trolley emergency

Rekam medis pasien memuat daftar obat


MPO.4.( Peresepan, pemesanan, dan yang sedang dipakai sebelum dirawat inap dan
pencatatan diarahkan oleh kebijakan dan informasi ini tersedia di farmasi dan para praktisi
prosedur ) 5 pelayanan kesehatan SPO belum lengkap

Order pertama obat dibandingkan dengan Order pertama obat belum dibandingkan
( Peresepan, pemesanan, dan pencatatan daftar obat sebelum masuk rawat inap, sesuai dengan daftar obat sebelum masuk rawat inap,
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur ) 6 prosedur yang ditetapkan rumah sakit sesuai prosedur yang ditetapkan rumah sakit

Ada proses untuk menetapkan batas bagi Belum ada proses untuk menetapkan batas
MPO.4.2.( Rumah sakit mengidentifikasi petugas petugas, bila perlu, untuk praktek penulisan bagi petugas, bila perlu, untuk praktek penulisan
yang kompeten yang diijinkan untuk menuliskan resep atau pemesanan obat (lihat juga KPS.10, resep atau pemesanan obat (lihat juga KPS.10,
resep atau memesan obat-obatan.) 2 EP 1) EP 1)
Terlepas dari adanya perkecualian yang
ditetapkan pada Maksud dan Tujuan, setiap
resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya
sebelum dilakukan penyaluran dan pemberian
serta meliputi elemen a) sampai dengan g)
tersebut dalam Maksud dan Tujuan. Jadi, setiap
MPO.5.1.( Resep atau pesanan obat ditelaah resep atau pesanan obat dievaluasi untuk Belum semua resep ditelaah ketepatannya
ketepatannya ) 2 ditelaah ketepatannya sesuai ketentuan standar.

Bila digunakan software komputer, untuk Belum dilakukan update secara berkala
( Resep atau pesanan obat ditelaah meng-cross-check obat, untuk interaksi obat dan software komputer, untuk melakukan cross
ketepatannya ) 6 alergi, harus di-update secara berkala check obat, untuk interaksi obat dan alergi,

MPO.5.2.( Digunakan suatu sistem untuk


menyalurkan obat dengan dosis yang tepat, dan Ada sistem yang seragam di rumah sakit Belum dilakukan secara seragam distribusi obat
kepada pasien yang tepat di saat yang tepat ) 1 dalam penyaluran dan pendistribusian obat secara UDD

( Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan


obat dengan dosis yang tepat, dan kepada Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling- Belum semua Obat disalurkan dengan
pasien yang tepat di saat yang tepat ) 3 siap-diberikan bentuk paling siap diberikan

( Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan


obat dengan dosis yang tepat, dan kepada Sistem mendukung penyaluran obat secara Sistim penyaluran obat masih dilakukan secara
pasien yang tepat di saat yang tepat ) 4 akurat partial pada beberapa ruang rawat inap

MPO.6.( Rumah sakit mengidentifikasi petugas


yang kompeten yang diijinkan untuk Ada proses untuk menetapkan batasan, bila Belum ada proses menetapkan batasan
memberikan obat ) 3 perlu, terhadap pemberian obat oleh petugas pemberian obat oleh petugas

MPO.6.1.( Pemberian obat termasuk proses


untuk memverifikasi apakah obat sudah betul Obat diverifikasi berdasarkan resep atau Belum semua resep atau pesanan obat
berdasarkan pesanan obat ) 1 pesanan ditelaah/diverifikasi sesuai standar

( Pemberian obat termasuk proses untuk


memverifikasi apakah obat sudah betul Belum semua etiket obat mencantumkan jam
berdasarkan pesanan obat ) 4 Obat diberikan secara tepat waktu pemberian obat
MPO.6.2.( Kebijakan dan prosedur mengatur Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
obat yang dibawa ke dalam rumah sakit oleh untuk mengatur pendokumentasian dan Belum semua pendokumentasian dan
pasien yang menggunakan obat sendiri (self- pengelolaan setiap obat yang dibawa ke dalam pengelolaan setiap obat yang dibawa ke dalam
administration) maupun obat contoh (sample)) 2 rumah sakit untuk atau oleh pasien rumah sakit untuk atau oleh pasien dilakukan
Rekomendasi

Apoteker supevisi belum tercantum dalam


struktur organisasi

Lakukan reiew atas sistim manajemen obat dan


dokumentasikan selama 12 bulan terakhir

Lakukan supervisi oleh Apoteker supervisi ke


semua aktivitas pengelolaan obat di RS dan
dokumentasikan

Lakukan supervisi atas laporan yang diterima

Lengkapi daftar obat yang tersedia dari sumber


luar, pemasok

Agar dilakukan pross kolaboratif untuk


pengembangan daftar tersebut

Lalukan telaah daftar obat minimal setahun


sekali
Lakukan pengecekan ulang terhadap
penympanan obat sesuai stabilitas produk
Lakukan inspeksi dan dokumentasikan kegiatan
oleh apoteker supervisi secara berkala, buat
jadwal supervisi kesemua tempat penympanan
obat di RS, pastikan bahwa obat telah disimpan
ditempat yang benar

Lengkapi dokumen kebijakan, panduan, SPO


rekonsiliasi obat sesuai standar

Lakukan edukasi ulang tentang penympanan


obat yang tepat di semua unit pelayanan terkait.

Semua obat emergensi disimpan ditempat yang


menggunakan kunci plastik bernomor seri dan
digunakan sekali pakai kunci harus diganti, singel
use sebaiknya disimpan di trolley emergency

Lengkapi SPO bahwa rekam medis wajib


mencantumkan semua obat yang digunakan
pasien sebelum dirawat

Upayakan membandingkan order pertama obat


dengan daftar obat sebelum masuk jika ada

Tetapkan proses bagi petugas untuk batas


penulisan resep obat tertentu
Lakukan edukasi ulang agar semua semua resep
ditelaah ketepatan sesuai SPO

Lakukan update Software yang digunakan untuk


check allergi dan interaksi obat

Upayakan penyaluran obat secara seragam


dengan pemberian obat ke pasien secara unit
dose dispencing

Upayakan semua obat disalurkan dalam bentuk


yang paling siap diberikan yaitu UDD

Upayakan sistim penyaluran obat secara akurat


padasemua ruang awat inap.

Buat kebijakan, panduan, SPO batasan


pemberian obat tertentu oleh petugas dan
implementasikan

Upayakan setiap resep atau pesanan obat


diverifikasi, ditelaah sesuai standar akreditasi

Upayakan jam pemberian, komsumsi obat ditulis


pada semua etiket obat tersebut
Upayakan agar setiap obat yang dibawa pasien
ke dalam RS didokumentasikan ke dalam format
rekonsiliasi obat
Survei Reguler(21 Feb 2017 s/d 23 Feb 2017) - RSUD Tanjung Selor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Feb 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian

KPS. 1.( Rumah sakit menetapkan pendidikan, Misi rumah sakit, keragaman pasien,
ketrampilan, pengetahuan dan persyaratan lain pelayanan, dan teknologi yang digunakan dalam
bagi seluruh staf.) 1 perencanaan

KPS. 3.( Rumah sakit menggunakan proses yang


ditetapkan untuk memastikan bahwa Anggota staf klinis baru dievaluasi saat
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai mereka mulai menjalankan tanggung jawab
dengan kebutuhan pasien.) 2 pekerjaannya.

( Rumah sakit menggunakan proses yang


ditetapkan untuk memastikan bahwa
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi
dengan kebutuhan pasien.) 4 berkelanjutan terhadap staf klinis tersebut

KPS. 5.( Ada informasi kepegawaian yang File kepegawaian berisi uraian tugas dari
didokumentasikan untuk setiap staf.) 3 staf tersebut, bila ada

KPS. 6.( Rencana susunan kepegawaian rumah


sakit dikembangkan bersama-sama oleh para Rencana mengatur transfer/alih tanggung
pimpinan, dengan menetapkan jumlah, jenis jawab dari petugas yang satu kepada yang lain
dan kualifikasi staf yang diinginkan ) 5

KPS. 8.( Setiap staf memperoleh pendidikan dan Rumah sakit menggunakan berbagai
pelatihan yang in-service berkelanjutan, sumber data dan informasi, termasuk hasil
maupun yang lain untuk menjaga atau kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan
meningkatkan keterampilan dan keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan
pengetahuannya ) 1 pendidikan staf.

( Setiap staf memperoleh pendidikan dan


pelatihan yang in-service berkelanjutan,
maupun yang lain untuk menjaga atau
meningkatkan keterampilan dan Program pendidikan direncanakan
pengetahuannya ) 2 berdasarkan data dan informasi tersebut.

( Setiap staf memperoleh pendidikan dan


pelatihan yang in-service berkelanjutan,
maupun yang lain untuk menjaga atau Staf rumah sakit diberi pendidikan dan
meningkatkan keterampilan dan pelatihan in-service secara terus-menerus. (lihat
pengetahuannya ) 3 juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7)

( Setiap staf memperoleh pendidikan dan Pendidikan tersebut relevan dengan


pelatihan yang in-service berkelanjutan, kemampuan staf untuk memenuhi kebutuhan
maupun yang lain untuk menjaga atau pasien dan/atau persyaratan pendidikan
meningkatkan keterampilan dan berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan
pengetahuannya ) 4 AP.6.2, EP 7)
Rumah sakit menyediakan fasilitas dan
KPS. 8.2.( Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk pendidikan dan pelatihan staf
waktu untuk pendidikan dan pelatihan staf.) 1 yang in-service

Rumah sakit menyediakan waktu yang


cukup/adekuat bagi semua staf untuk
( Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan
untuk pendidikan dan pelatihan staf.) 2 dan pelatihan yang relevan

KPS. 8.3.( Pendidikan professional kesehatan,


bila dilakukan di dalam rumah sakit,
berpedoman pada parameter pendidikan yang
ditetapkan oleh program akademis yang Rumah sakit menyediakan mekanisme
mensubsidi.) 1 untuk pengawasan program pelatihan

( Pendidikan professional kesehatan, bila


dilakukan di dalam rumah sakit, berpedoman Rumah sakit memahami dan menyediakan
pada parameter pendidikan yang ditetapkan tingkat supervisi yang dipersyaratkan untuk
oleh program akademis yang mensubsidi.) 5 setiap jenis dan tingkat peserta pelatihan

Pimpinan dan staf rumah sakit


KPS. 8.4.( Rumah sakit menyediakan program merencanakan program kesehatan dan
kesehatan dan keselamatan staf.) 1 keselamatan
( Rumah sakit menyediakan program kesehatan Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi
dan keselamatan staf.) 4 dan imunisasi bagi staf

Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling,


dan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar
penyakit infeksius, yang dikoordinasikan dengan
( Rumah sakit menyediakan program kesehatan program pencegahan dan pengendalian infeksi.
dan keselamatan staf.) 5 (lihat juga PPI.5, EP 2)

KPS. 9.( Rumah sakit mempunyai proses yang Kredensial yang diperlukan (antara lain :
efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi, pendidikan, surat izin, registrasi) sesuai
mengevaluasi kredensial/bukti-bukti peraturan dan kebijakan rumah sakit bagi setiap
keahlian/kelulusan (izin/lisensi, pendidikan, anggota staf medis dicopy oleh rumah sakit dan
pelatihan, kompetensi dan pengalaman) dari disimpan dalam file kepegawaian atau dalam file
staf medis yang diizinkan untuk memberikan kredensial yang terpisah bagi setiap anggota staf
asuhan pasien tanpa supervisi.) 2 medis.

( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif


untuk mengumpulkan, memverifikasi,
mengevaluasi kredensial/bukti-bukti Semua kredensial (antara lain pendidikan,
keahlian/kelulusan (izin/lisensi, pendidikan, surat izin, registrasi) diverifikasi dengan sumber
pelatihan, kompetensi dan pengalaman) dari yang mengeluarkan kredensial sebelum individu
staf medis yang diizinkan untuk memberikan tersebut mulai memberikan pelayanan kepada
asuhan pasien tanpa supervisi.) 3 pasien.
( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif
untuk mengumpulkan, memverifikasi,
mengevaluasi kredensial/bukti-bukti
keahlian/kelulusan (izin/lisensi, pendidikan,
pelatihan, kompetensi dan pengalaman) dari Semua kredensial dalam file (antara lain
staf medis yang diizinkan untuk memberikan pendidikan, surat izin , registrasi) terkini dan
asuhan pasien tanpa supervisi.) 4 terupdate sesuai persyaratan.

( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif


untuk mengumpulkan, memverifikasi,
mengevaluasi kredensial/bukti-bukti
keahlian/kelulusan (izin/lisensi, pendidikan, Pada penugasan awal, dibuat pengumuman
pelatihan, kompetensi dan pengalaman) dari tentang ketentuan kualifikasi terkini dari
staf medis yang diizinkan untuk memberikan seseorang untuk memberikan pelayanan
asuhan pasien tanpa supervisi.) 5 asuhan pasien.

KPS. 9.1.( Pimpinan membuat keputusan yang


diinformasikan tentang pembaharuan izin bagi Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk
setiap anggota staf medis dapat melanjutkan mereview file kredensial setiap staf medis secara
memberikan pelayanan asuhan pasien sekurang- berkala yang seragam sekurang-kurangnya
kurangnya setiap tiga tahun ) 1 setiap tiga tahun sekali.

KPS.10.( Rumah sakit mempunyai tujuan yang


terstandar, prosedur berbasis bukti untuk Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
memberi wewenang kepada semua anggota anggota staf medis dirinci secara jelas dan
staf medis untuk menerima pasien dan dikomunikasikan oleh pimpinan rumah sakit ke
memberikan pelayanan klinis lainnya seluruh rumah sakit maupun ke anggota staf
konsisten/sesuai dengan kualifikasi.) 3 medis.

Ada evaluasi praktik profesional terus-


menerus terhadap kualitas dan keamanan
KPS.11.( Rumah Sakit menggunakan proses pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk anggota staf medis yang direview dan
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan dikomunikasikan kepada setiap anggota staf
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis sekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat
medis.) 1 juga PMKP.1.1, EP 1)

( Rumah Sakit menggunakan proses Evaluasi praktik profesional yang terus-


berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk menerus dan review tahunan dari setiap
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan anggota staf medis dilaksanakan dengan proses
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan
medis.) 2 rumah sakit.

( Rumah Sakit menggunakan proses


berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk Evaluasi mempertimbangkan dan
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan menggunakan data komparatif secara proaktif,
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf seperti membandingkan dengan ilmu literatur
medis.) 3 kedokteran berbasis literatur.
( Rumah Sakit menggunakan proses Evaluasi mempertimbangkan dan
berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk menggunakan kesimpulan dari analisis yang
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan mendalam terhadap komplikasi yang dikenal
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan
medis.) 4 TKP.3.4, EP 3)

( Rumah Sakit menggunakan proses


berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk Informasi dari proses evaluasi praktik
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan profesional tersebut didokumentasikan dalam
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf file krendensial anggota staf medis dan file
medis.) 5 lainnya yang relevan.

KPS.12.( Rumah sakit mempunyai proses yang


efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan (izin, Izin, pendidikan, pelatihan dan
pendidikan, pelatihan dan pengalaman).) 2 pengalamanan didokumentasikan

( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif


untuk mengumpulkan, memverifikasi dan Informasi tersebut diverifikasi dari sumber
mengevaluasi kredensial staf keperawatan (izin, aslinya sesuai parameter yang ada di Maksud
pendidikan, pelatihan dan pengalaman).) 3 dan Tujuan KPS 9

KPS.15.( Rumah sakit mempunyai standar


prosedur untuk mengumpulkan, memverifikasi
dan mengevaluasi kredensial staf kesehatan Informasi tersebut diverifikasi dari sumber
professional lainnya (izin, pendidikan, pelatihan aslinya sesuai parameter yang ditentukan dalam
dan pengalaman)) 3 Maksud dan Tujuan KPS 9

KPS.16.( Rumah sakit mempunyai standar


prosedur untuk mengidentifikasi tanggungjawab
kerja dan menyusun penugasan kerja klinis Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman
berdasarkan pada kredensial anggota staf dari staf professional kesehatan lainnya
professional kesehatan lainnya dan setiap digunakan untuk menyusun penugasan kerja
ketentuan peraturan perundangan.) 1 klinis.

KPS.17.( Rumah sakit mempunyai proses yang


efektif untuk anggota staf professional Kinerja anggota staf professional kesehatan
kesehatan lain berpartisipasi dalam kegiatan lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan
peningkatan mutu rumah sakit.) 2 pada kegiatan peningkatan mutu.

( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif


untuk anggota staf professional kesehatan lain Informasi yang benar dari proses review
berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu didokumentasikan dalam file staf profesinal
rumah sakit.) 3 kesehatan tersebut.
0 Feb 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Misi rumah sakit belum sepenuhnya mendukung Lengkapi misi RS berorientasi pencapaian visi RS,
pencapaian visi rumah sakit. Visi RS belum Visi RS seyogianya mencantumkan tujuan
lengkap cakupan wilayah dan target waktu pencapaian

Lakukan evaluasi bagi staf yang baru mulai


Belum dilakukan review menjalankan tugasnya

Pimpinan menetapkan frekwensi ealuasi


Belum ada penetapan frekwensi evaluasi berkelanjutan

Buat uraian tugas untuk setiap staf dan


Belum semua staf mempunyai uraian tugas dokumennya tersimpan di file kepegawaian dan
yang ada hanya uraian tugas jabatan diunit tempat tugas

Belum semua unit pelayanan mempunyai


panduan, SPO tentang alih tanggung jawab dari Buat kebijakan, panduan, SPO alih tugas
petugas yang satu kepada yang lain tanggung jawab setiap unit pelanyan

Identifikasi kebutuhan pelatihan staf belum Identifikasi kebutuhan pelatihan staf juga
sepenuhnya sesuai kebutuhan prgram PMKP dikaitkan dengan kebutuhan program PMKP

Identifikasi kebutuhan pelatihan staf juga


Program pendidikan belum sepenuhnya dikaitkan dengan kebutuhan program PMKP ,
direncanakan berdasarkan data dan informasi dan dengan data dan informasi tersebut
tersebut program pendidikan dan pelatihan direncanakan

Diklat in service tidak dilakukan secara terus


menerus Lakukan diklat in servicxe secara terus menerus

Berikan pendidikan dan pelatihan sesuai dengan


kemampuan staf untuk memenuhi kebutuhan
Tidak semua relevan dengan kemampuan staf pasien
Belum tersedia ruangan dan fasilitas lainnya Upayakan penyediaan fasiltas dan peralatan
yang memadai untuk pelatihan yang dibutuhan utuk pelatihan

Upayakan agar semua staf dapat mengikuti


Pelatihan sudah ada tetapi belum semua staf pelatihan sesuai bidang tugasnya dalam rangka
mendapat kesempatan mengikuti pelathan meningkatan mutu pelayanan

Belum ada program pengawasan pelatihan Buat kebijakan program pengawasan pelatihan

Belum dilakukan supervisis untuk setiap jenis Lakukan supervisi yang dipersyaratkan pada
pelatihan setiap pelatihan

Implementasi program Kesehatan dan Optimalkan pelaksanaan program kesehatan dan


keselamatan staf belum optimal keselamatan staf RS
Optimalkan program vaksinasi dan immunisasi
Implementasi program Immunisasi tidak optimal bagi staf

Lakukan evaluasi konseling dan tindak lanjut


Belum dilakukan review terhadap staf yang terpapar penyakit infeksius

Belum semua staf medis dilakukan kredensial


sehingga belum semua file kepegawaian staf Lakukan kredensial pada semua staf medis dan
medis berisi kredensial masukkan dalam file kepegawaian

Belum semua krednsial diverifikasi dari sumber Lakukan kredensial pada semua staf profesional
aslinya diverifikasi dari sumber aslinya
Belum semua kredensial di file kepegawaian di
update Lakukan update file kredensial

Buat pengumuman dalam penugasan awal di


tempat pelayayan pasien tentang kualifikasi
Tidak ada bukti tertulis di papan pengumuman terkini dari seseorang untuk memberikan
tentang kualifikasi terkini pelayanan asuhan pasien

Lakukan review file kredensial


Belum dilakukan review sekurangkurangnya setiap 3 tahun

Siapkan semua data informasi SPK dan RKK dari


Belum semua unit pelayanan mempunyai PPA staf medis di unit pelayanan , soft copy
informasi SPK dan RKK dari PPA staf medis lebih baik

Lakukan evaluasi praktek profesional pada


Belum dilaukan OPPE semua staf medis OPPE

Lakukan review tahunan dan OPPE dimaksud


Belum dilakukan onggoing profesional practice oleh SubKomite Mutu Komite Medik pada setiap
evaluation pada staf medis staf medis dan dilaksanakan secara seragam

Lakukan review dimaksud dengan


mempertimbangkan dan menggunakan data
komparatif secara proaktif, berbasis pada
Idem literatur kedokteran
Lakukan review dimaksud juga dengan
mempertimbangkan dan menggunakan hasil
analisis yang mendalam terhadap komplikasi
Belum pernah dilakukan yang dikenal dan berlaku

Informasi hasil review , OPPE tersebut


didokumentasikan pada file kredensial masing-
Belum dilakukan masing staf medis dan file lain yg relevan

Belum lengkap personal file dari tiap individu


keperawatan seperti CV, hasil pelatihan, uraian Lengkapi personal file dari setiap individu
tugas Keperawatan

Belum semua ijazah diverifikasi dari sumber Verifikasi yang sedang proses penyelesaian, agar
aslinya segera di tuntaskan

Lakukan verifikasi dari sumber aslinya untuk


Belum semua diverifikasi semua tenaga kesehatan profesional lainnya

Surat penugasan kerja klinis dan RKKK tenaga Tetapkan SPKK dan RKKK bagi semua tenaga
kesehatan profesional lainnya belum semua ada kesehatan profesional lainnya

Lakukan review temuan pada kegiatan


Belum dilakukan review peningkatan mutu

Belum ada dokumen review Dokumentasikan hasil review


Capaian KPS

0.00%
Survei Reguler(21 Feb 2017 s/d 23 Feb 2017) - RSUD Tanjung Selor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Feb 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian

TKP.1.1.( Mereka yang bertanggung jawab atas


tata kelola, memberikan persetujuan atas misi Mereka yang bertanggung jawab atas tata
rumah sakit dan mengumumkannya kepada kelola, memberikan persetujuan atas misi rumah
masyarakat.) 1 sakit

( Mereka yang bertanggung jawab atas tata


kelola, memberikan persetujuan atas misi rumah Mereka yang bertanggung jawab atas tata
sakit dan mengumumkannya kepada kelola, menjamin adanya review berkala
masyarakat.) 2 terhadap misi rumah sakit

( Mereka yang bertanggung jawab atas tata


kelola, memberikan persetujuan atas misi rumah Mereka yang bertanggung jawab atas tata
sakit dan mengumumkannya kepada kelola, mengumumkan misi rumah sakit ke
masyarakat.) 3 publik.

TKP.1.2.( Mereka yang bertanggung jawab atas Mereka yang bertanggung jawab atas tata
tata kelola, memberikan persetujuan atas kelola, memberikan persetujuan atas rencana
kebijakan dan rencana untuk menjalankan stratejik dan rencana manajemen rumah sakit,
rumah sakit.) 1 maupun kebijakan dan prosedur operasional

Mereka yang bertanggung jawab atas tata


kelola, memberikan persetujuan atas strategi
rumah sakit dan program yang terkait dengan
( Mereka yang bertanggung jawab atas tata pendidikan para profesional kesehatan serta
kelola, memberikan persetujuan atas kebijakan penelitian, kemudian memberikan pengawasan
dan rencana untuk menjalankan rumah sakit.) 3 terhadap mutu program.

TKP.1.5.( Mereka yang bertanggung jawab atas


tata kelola, memberikan persetujuan atas Mereka yang bertanggung jawab atas tata
rencana rumah sakit dalam mutu dan kelola, secara teratur menerima dan
keselamatan pasien serta secara teratur menindaklanjuti laporan tentang program mutu
menerima dan menindaklanjuti laporan tentang dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1.4, EP
program mutu dan keselamatan pasien.) 2 2)

TKP.2.( Seorang manajer senior atau direktur


bertanggung jawab untuk menjalankan rumah Manajer senior atau direktur
sakit dan mematuhi undang-undang dan merekomendasikan kebijakan-kebijakan kepada
peraturan yang berlaku.) 3 Badan Pengelola/Dewan Pengawas

TKP.3.( Para pimpinan rumah sakit ditetapkan


dan secara kolektif bertanggung jawab untuk
menentukan misi rumah sakit dan membuat
rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk Para pimpinan secara kolektif bertanggung
memenuhi misi tersebut.) 2 jawab untuk menentukan misi rumah sakit
( Para pimpinan rumah sakit ditetapkan dan
secara kolektif bertanggung jawab untuk Para pimpinan secara kolektif bertanggung
menentukan misi rumah sakit dan membuat jawab untuk menyusun dan menetapkan
rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk berbagai kebijakan dan prosedur yang
memenuhi misi tersebut.) 3 diperlukan untuk menjalankan misi

TKP.3.1.( Para pemimpin rumah sakit bersama Pimpinan rumah sakit bertemu dengan
dengan pemuka masyarakat dan pimpinan tokoh masyarakat untuk mengembangkan dan
organisasi lain merencanakan pelayanan untuk memperbaiki rencana stratejik dan operasional
memenuhi kebutuhan masyarakat.) 1 guna menampung kebutuhan masyarakat

( Para pemimpin rumah sakit bersama dengan Pimpinan rumah sakit bersama dengan
pemuka masyarakat dan pimpinan organisasi pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain
lain merencanakan pelayanan untuk memenuhi menyusun rencana bagi masyarakat (lihat juga
kebutuhan masyarakat.) 2 PPK.3, EP 2 dan 3)

( Para pemimpin rumah sakit bersama dengan Pimpinan rumah sakit meminta masukan
pemuka masyarakat dan pimpinan organisasi dari individu atau kelompok pemangku
lain merencanakan pelayanan untuk memenuhi kepentingan dalam masyarakat sebagai bagian
kebutuhan masyarakat.) 3 dari rencana stratejik dan operasional

Rumah sakit menggunakan rekomendasi


dari berbagai organisasi profesi dan sumber lain
TKP.3.2.1.( Peralatan, perbekalan (supplies), dan yang berwewenang untuk menentukan,
obat digunakan sesuai dengan rekomendasi peralatan dan perbekalan yang dibutuhkan
organisasi profesi atau oleh sumber lain yang dalam pelayanan yang terencana (lihat juga
berwenang.) 1 MPO.2.2, EP 1)

TKP.3.3.1.( Kontrak dan perjanjian lainnya Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi,
dimasukkan sebagai bagian dari program terkait sifat kontrak, sebagai bagian dari
peningkatan mutu dan keselamatan pasien program peningkatan mutu dan keselamatan
rumah sakit.) 1 pasien rumah sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 6)

Pimpinan klinis dan manajerial terkait


berpartisipasi dalam program peningkatan mutu
( Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan dalam analisis informasi mutu dan keselamatan
sebagai bagian dari program peningkatan mutu yang berasal dari kontrak dengan pihak luar.
dan keselamatan pasien rumah sakit.) 2 (lihat juga AP.5.8, EP 5)

( Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak
sebagai bagian dari program peningkatan mutu memenuhi harapan mutu dan keselamatan,
dan keselamatan pasien rumah sakit.) 3 diambil tindakan.
Pimpinan medis, keperawatan dan
TKP.3.4.( Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan
pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep dan metode
dalam konsep peningkatan mutu.) 1 peningkatan mutu

( Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan Kinerja para profesional diukur sebagai
lainnya sudah mendapat pendidikan dalam bagian dari peningkatan kinerja klinis. (lihat juga
konsep peningkatan mutu.) 3 KPS.11, KPS.14, dan KPS.17)

TKP.3.5.( Pimpinan rumah sakit menjamin


tersedianya program yang seragam untuk
melaksanakan rekruitmen, retensi,
pengembangan dan pendidikan berkelanjutan
bagi semua staf.) 2 Ada proses terencana untuk retensi staf;

( Pimpinan rumah sakit menjamin tersedianya


program yang seragam untuk melaksanakan Ada proses terencana untuk
rekruitmen, retensi, pengembangan dan pengembangan diri dan pendidikan
pendidikan berkelanjutan bagi semua staf.) 3 berkelanjutan bagi staf (lihat juga KPS.8);

( Pimpinan rumah sakit menjamin tersedianya


program yang seragam untuk melaksanakan Perencanaan dilakukan dengan bekerja
rekruitmen, retensi, pengembangan dan sama dan melibatkan semua departemen dan
pendidikan berkelanjutan bagi semua staf.) 4 pelayanan di rumah sakit

Setiap departemen/unit atau pelayanan di


rumah sakit dipimpin oleh seorang dengan
pelatihan, pendidikan, dan pengalaman yang
TKP.5.( Satu atau lebih individu yang kompeten setara dengan pelayanan yang diberikan. (lihat
mengatur tiap departemen / unit atau juga AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP
pelayanan di rumah sakit.) 1 1)

TKP.6.( Rumah sakit menetapkan kerangka kerja


untuk manajemen etis yang menjamin bahwa
asuhan pasien diberikan didalam norma-norma
bisnis, finansial, etis, dan hukum yang Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk
melindungi pasien dan hak mereka.) 2 mengelola etika rumah sakit

TKP.6.2.( Kerangka kerja rumah sakit untuk


manajemen etis mendukung pengambilan Kerangka kerja rumah sakit
keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis memperlengkapi pelaporan yang aman bagi
dan pelayanan nonklinis.) 4 masalah etis dan hukum / legal
0 Feb 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Visi misi rumah sakit dibuat dan cantumkan


didalam Hospital bylaws rumah sakit yang
disetujui,tandatangan pemilik rumah sakit,
Belum ada persetujuan visi misi rumah sakit PEMDA

Belum ada dokumentasi review berkala tentang Lakukan review berkala tentang misi rumah sakit
misi rumah sakit dan dokumentasikan

Lengkapi pengumuman misi rumah sakit


Pengumuman misi rumah sakit belum lengkap publikasikan

Lengkapi ipersetujuan renstra rumah sakit yang


Persetjuan renstra belum lengkap mengacu kepada visi misi rumah sakit

Buat program pendidikan ang terkait dengan


Program pendidikan profesional belum lengkap para profesional kesehatan

Belum ada laporan PMKP kepada penanggung Buat laporan kegiatan PMKP kepada
jawab tatakelola penanggung jawab tatakelola

Belum semua rekomendasi manajer senior Lakukan dokumentasi semua rekomendasi


kepada dewan pengawas didokumentasikan manajer senior kepada dewan pengawas

Dokumen penyusunan misi rumah sakit yang Lengkapi dokumen partisipasi para pimpinan
melibatkan para pimpinan belum lengkap pada saat penyusunan misi rumah sakit
Belum lengkap dokumen bukti keikutsertaan Lengkapi dokumen partisipasi para pimpinan
para pimpinan menyusun dan menetapkan pada saat penyusunan berbagai kebijakan dan
berbagai kebijakan dan prosedur yang prosedur yang diperlukan menjalankan misi
diperlukan menjalankan misi rumah sakit

Lakukan pertemuan dengan tokoh masyarakat


untuk mengembangkan dan memperbaiki
Belum dilakukan renstra dan rencana operasional

Lakukan pertemuan dengan pimpinan organisasi


pelayanan kesehatan lain untuk menyusun
rencana pelayanan pelayanan kesehatan bagi
Belum dilakukan masyarakat

Lakukan upaya meminta masukan dari individu


atau kelompok pemangku kepentingan dalam
masyarakat sebagai bagian renstra dan rencana
Belum dilakukan operasional

Belum ada bukti dokumen ikut sertanya Upaakan mengikutsertakan organisasi atau
organisasi profesional dan sumber lain ang sumber ang berwenang untuk menentukan
menentukan peralatan dan perbekalan yag peralatan dan perbekalan yangn dibutuhkan
dibutuhkan rumah sakit

Dokumen evaluasi kontrak belum lengkap Lengkapi evaluasi kontrak dan dokumentasikan

Belum ada dokumen bukti keterlibatan Pimpinan klinis dan pimpinan manajemen
pimpinan klinis dan pimpinan manajemen seyogianya melakukan analisis kontrak dalam
melakukan analisis kontrak dalam rangka rangka peningkatan mutu dan keselamatan
peniningkatan mutu dan keselamatan pasien pasien

lakukan evaluasi setiap kontrak serta


dokumentasikan dan lakukan tindak lanjut
terutama bila yang dikontrakkan tidak
memenuhi harapan mutu dan keselamatan
Evaluasi kontrak belum dilakukan pasien
Belum semua pimpinan medis, keperawatan dan Upayakan agar semua pimipinan medis,
pimpinan lainnya mendapat pendidikan atau keperawatan dan pimipnan lainnya mengikuti
terbiasa dengan konsep dan metode diklat mutu dari sumber yang kompeten seperti
peningkatan mutu KARS,PERSI atau ARSADA.

Lakukan evaluasi kinerja klinis pada semua staf


Belum dilakukan profesional

retensi staf belum dilakukan secara terencana Buat rencana proses retensi staf

Program pengembangan diri dan pendidikan Lengkapi program pengembangan diri bagi
berkelanjutan bagi staf belum lengkap semua staf RS

Perencanaan dilakukan dengan melibatkan


Belum melibatkan semua staf semua staf yang terkait

Setiap unit pelayanan upayakan dipimpin oleh


seorang dengan pelatihan, pendidikan dan
Belum semua unit pelayanan dipimpin oleh pengalaman yang setara dengan pelayanan yang
seorang sesuai kompetensi yang bersangkutan diberikan

Program kerja Komite Etik rumah sakit belum


lengkap Lengkapi program kerja komite etik rumah sakit

Sistim pelaporan masalah etis rumah sakit Lengkapi sistim pelaporan masalah etis rumah
belum lengkap sakit
Capaian TKP

0.00%
Survei Reguler(21 Feb 2017 s/d 23 Feb 2017) - RSUD Tanjung Selor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Feb 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian

MFK. 3.1.( Program monitoring yang


menyediakan data insiden, cidera dan kejadian Ada program untuk memonitor semua
lainnya yang mendukung perencanaan dan aspek dari program manajemen risiko
pengurangan risiko lebih lanjut.) 1 fasilitas/lingkungan

( Program monitoring yang menyediakan data


insiden, cidera dan kejadian lainnya yang
mendukung perencanaan dan pengurangan Data monitoring digunakan untuk
risiko lebih lanjut.) 2 mengembangkan/meningkatkan program

Bila terdapat badan independen dalam


MFK. 4.( Rumah sakit merencanakan dan fasilitas pelayanan pasien akan disurvei, rumah
melaksanakan program untuk memberikan sakit memastikan bahwa badan tersebut
keselamatan dan keamanan lingkungan fisik ) 6 mematuhi program keselamatan.

MFK. 4.1.(Rumah sakit melakukan pemeriksaan


seluruh gedung pelayanan pasien dan
mempunyai rencana untuk mengurangi risiko Rumah sakit mempunyai rencana
yang nyata serta menyediakan fasilitas fisik yang mengurangi risiko yang nyata berdasarkan
aman bagi pasien, keluarga, staf dan penunjung) 2 pemeriksaan tersebut

(Rumah sakit melakukan pemeriksaan seluruh


gedung pelayanan pasien dan mempunyai
rencana untuk mengurangi risiko yang nyata
serta menyediakan fasilitas fisik yang aman bagi Rumah sakit memperlihatkan kemajuan
pasien, keluarga, staf dan penunjung) 3 dalam melaksanakan rencananya

MFK. 5.( Rumah sakit mempunyai rencana Bila terdapat unit independen dalam
tentang inventaris, penanganan, penyimpanan fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei,
dan penggunaan bahan berbahaya serta rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut
pengendalian dan pembuangan bahan dan mematuhi rencana penanganan bahan
limbah berbahaya.) 8 berbahaya.

Bila terdapat badan independen dalam


fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei,
MFK. 6.1.( Rumah sakit melakukan uji rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut
coba/simulasi penanganan/menanggapi mematuhi rencana kesiapan menghadapi
kedaruratan, wabah dan bencana.) 3 bencana.

MFK. 7.( Rumah sakit merencanakan dan Bila terdapat badan independen di fasilitas
melaksanakan program untuk memastikan pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah
bahwa seluruh penghuni di rumah sakit aman sakit memastikan bahwa badan tersebut
dari kebakaran, asap atau kedaruratan lainnya.) 3 mematuhi rencana pengamanan kebakaran.
MFK. 7.2.( Perencanaan meliputi pencegahan,
deteksi dini, penghentian/pemadaman
(suppression), meredakan dan jalur evakuasi
aman (safe exit) dari fasilitas sebagai respon Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam
terhadap kedaruratan akibat kebakaran atau perencanaan pengamanan kebakaran dan asap
bukan kebakaran.) 2 (lihat juga MFK.11.1, EP1)

MFK. 8.( Rumah sakit merencanakan dan


mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan Peralatan medis di seluruh rumah sakit
peralatan medis dan mendokumentasikan dikelola sesuai rencana. (lihat juga AP.5.4, EP 1,
hasilnya.) 1 dan AP.6.5, EP 1)

( Rumah sakit merencanakan dan


mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan Peralatan medis diinspeksi secara teratur.
hasilnya.) 3 (lihat juga AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4)

( Rumah sakit merencanakan dan


mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan Ada program pemeliharaan preventif (lihat
hasilnya.) 5 juga AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP 6)

MFK. 8.1.( Rumah sakit mengumpulkan data


hasil monitoring terhadap program manajemen
peralatan medis. Data tersebut digunakan dalam Data hasil monitoring dikumpulkan dan
menyusun rencana kebutuhan jangka panjang didokumentasikan untuk program manajemen
rumah sakit untuk peningkatan dan penggantian peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 7, dan
peralatan.) 1 AP.6.5, EP 7)

( Rumah sakit mengumpulkan data hasil


monitoring terhadap program manajemen
peralatan medis. Data tersebut digunakan dalam
menyusun rencana kebutuhan jangka panjang
rumah sakit untuk peningkatan dan penggantian Data hasil monitoring digunakan untuk
peralatan.) 2 keperluan perencanaan dan perbaikan

MFK.11.( Rumah sakit menyelenggarakan Pendidikan meliputi pengunjung,


pendidikan dan pelatihan bagi seluruh staf pedagang/vendor, pekerja kontrak dan lainnya
tentang peran mereka dalam menyediakan yang diidentifikasi rumah sakit serta stafnya
fasilitas asuhan pasien yang aman dan efektif.) 2 yang bekerja dalam beberapa shift.

MFK.11.1.( Staf rumah sakit diberi pelatihan dan


pengetahuan tentang peran mereka dalam
rencana rumah sakit untuk pengamanan Staf dapat menjelaskan dan/atau
kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan memperagakan peran mereka dalam
kedaruratan.) 1 menghadapi kebakaran.
( Staf rumah sakit diberi pelatihan dan
pengetahuan tentang peran mereka dalam Staf dapat menjelaskan dan/atau
rencana rumah sakit untuk pengamanan memperagakan prosedur dan peran mereka
kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan dalam penanganan kedaruratan dan bencana
kedaruratan.) 4 internal atau ekternal (community).

MFK.11.2.( Staf rumah sakit terlatih untuk Staf dilatih untuk memelihara peralatan
mengoperasikan dan memelihara peralatan medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan
medis dan sistem utiliti ) 2 pekerjaannya.

MFK.11.3.( Secara berkala rumah sakit


melakukan tes pengetahuan staf melalui Pengetahuan staf dites berdasarkan
peragaan, simulasi dan metode lain yang cocok. perannya dalam memelihara fasilitas yang aman
Tes ini didokumentasikan.) 1 dan efektif.

( Secara berkala rumah sakit melakukan tes


pengetahuan staf melalui peragaan, simulasi dan Pelatihan dan testing staf didokumentasikan
metode lain yang cocok. Tes ini dengan mencatat siapa yang dilatih dan dites,
didokumentasikan.) 2 serta hasilnya.
0 Feb 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Program monev manajemen fasilitas belum Lengkapi program monev semua aspek dari
lengkap program manajemen resiko

Lengkapi data hasil monev untuk digunakan


Data monitoroning belum lengkap mengembangkan program

Pastikan badan independen mematuhi program


Tidak ada bukti monitoring badan independent keselamatan dengan melakukan evaluas dani
di rumah sakit mematuhi program keselamatan monitoring

Belum semua rencana tindak lanjut dari hasil


pemeriksaan fasilitas fisik yang Dokumentasikan tindak lanjut hasil
didokumentasikan pemeriksaan fisik

Tidak ada bukti kemajuan yang ada akibat dari Laksanakan/realisasikan rencana tindak lanjut
realisasi rencana tindak lanjut sebagai hasil pemeriksaan fasilitas fisik.

Pastikan badan independen mematuhi rencana


Tidak ada bukti badan independent di rs penanganan bahan berbahaya dengan
mematuhi rencana penanganan bahan monitoring bahan berbahaya yang ada di unit
berbahaya independen tsb.

Pastikan badan independen mematuhi rencana


kesiapan menghadapi bencana, dengan
Tidak ada bukti badan independent di rs mengikuti pelatihan-pelatihan dan simulasi
mematuhi rencana kesiapan menghadapi evakuasi dsb. Dokumentasikan bukti
bencana pelaksanaannnya

Pastikan badan independen mematuhi rencana


Tidak ada bukti badan independent di rs pengamanan kebakaran, dengan mengikuti
mematuhi rencana kesiapan menghadapi pelatihan pemadaman kebakaran dan evakuasi,
kebakaran dokumentasikan bukti pelaksanaannya.
Belum semua staf dilatih pengamanan upayakan semua staf mendapat pelatihan
kebakaran penanganan kebakaran

Kelola peralatan medis di seluruh rumah sakit


sesuai rencana, dokumentasikan bukti-bukti
Belum semua dikelola sesuai rencana pengelolaan peralatan medis dengan baik

Lakukan inspeksi peralatan medis secara teratur,


Belum dilakukan secara teratur dokumentasikan bukti pelaksanaannya

Lakukan pemeliharaan preventif untuk seluruh


Belum semua peralatan medis ada program peralatan medis, dokumentasikan
pemeliharaan preventif pelaksanaannya

Dokumentasikan data-data hasil monitoring


Tidak ada bukti dokumentasi data monitoring peralatan medis dan gunakan untuk menyusun
alat medis yg digunakan utk menyusun program. program manajemen peralatan medis

Dokumentasikan data-data hasil monitoring


Tidak ada bukti data monitoring digunakan utk peralatan medis dan gunakan untuk menyusun
perencanaan perbaikan perencanaan dan perbaikan

Upayakan Pendidikan manajemen fasilitas dan


Tidak ada bukti pengungjung vendor ikut serta keselamatan meliputi pengungung, vendor dan
dalam pendidikan manajemen fasiltas dan pekerja kontrak dan dokumentasikan proses
keselamatan di rumah sakit pendidikan, pelatihan

Belum semua staf dapat memperagakan Lakukan edukasi, pelatihan ulang penanganan
penanganan kebakaran dengan benar kebakaran kepada semua staf rumah sakit
Belum semua staf dapat menjelaskan, Lakukan edukasi, pelatihan penanganan
memperagakan penanganan kedaruratan dan kedaruratan external dan internal kepada semua
bencana internal atau external staf rumah sakit

Lakukan, berikan pelatihan pemeliharaan


Pelatihan pemeliharaan belum dilakukan untuk peralatanan medis dan sistem utility kepada
semua peralatan medis semua staf sesuai tugasnya.

Belum semua ada bukti test dilakukan Lakukan test dan dokumentasikan

Dokumentasikan bukti pelatihan lengkap bukan


Belum semua pelatihan didokumentasikan hanya output sertifikat tetapi juga tentang
secara benar terutama dokumentasi proses proses pelatihan bila mengadakan inhouse
pelatihan training
Capaian MFK

0.00%
Survei Reguler(21 Feb 2017 s/d 23 Feb 2017) - RSUD Tanjung Selor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Feb 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian

SKP.I.( Rumah sakit mengembangkan Pasien diidentifikasi menggunakan dua


pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan identitas pasien, tidak boleh menggunakan
ketelitian identifikasi pasien. ) 1 nomor kamar atau lokasi pasien

( Rumah sakit mengembangkan pendekatan Pasien diidentifikasi sebelum mengambil


untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
identifikasi pasien. ) 3 klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2)

Perintah lisan dan yang melalui telepon


ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara
SKP.II.( Rumah sakit mengembangkan lengkap oleh penerima perintah atau hasil
pendekatan untuk meningkatkan efektivitas pemeriksaan tersebut. (lihat juga MKI.19.2, EP 1)
komunikasi antar para pemberi layanan.) 1

Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil


pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali
( Rumah sakit mengembangkan pendekatan oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan
untuk meningkatkan efektivitas komunikasi tersebut. (lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan
antar para pemberi layanan.) 2 Tujuan)

( Rumah sakit mengembangkan pendekatan Perintah atau hasil pemeriksaan


untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dikonfirmasi oleh individu yang memberi
antar para pemberi layanan.) 3 perintah atau hasil pemeriksaan tersebut

SKP.III.( Rumah sakit mengembangkan suatu


pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan
keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai
(high-alert)) 2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan

Rumah sakit menggunakan suatu tanda


SKP.IV.( Rumah sakit mengembangkan suatu yang jelas dan dapat dimengerti untuk
pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien
tepat prosedur, dan tepat pasien operasi. ) 1 di dalam proses penandaan/ pemberi tanda.
Kebijakan dan prosedur dikembangkan
untuk mendukung keseragaman proses untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan
( Rumah sakit mengembangkan suatu tepat pasien, termasuk prosedur medis dan
pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tindakan pengobatan gigi / dental yang
tepat prosedur, dan tepat pasien operasi. ) 4 dilaksanakan di luar kamar operasi.

Rumah sakit menerapkan proses asesmen


awal risiko pasien jatuh dan melakukan
SKP.VI.( Rumah sakit mengembangkan suatu asesmen ulang terhadap pasien bila
pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
cedera karena jatuh.) 1 pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)
0 Feb 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Penggunaan identitas pasien harus dibuat sesuai


Kebijakan RS secara konsisten menggunakan
nama, tanggal lahir atau no rekam medis, baik
Implementasi di lapangan masih ditemukan pada obat pasien dan juga termasuk identitas
identitas obat menggunakan nomor kamar dan pada format rekam medis, resep, pengantar
nomor bed pasien laoratorium, dll

Edukasi kembali staf di laboratorium untuk


Hasil observasi pasien sudah diidentifikasi senantiasa melakukan identifikasi kepada pasien
sebelum pengambilan darah, namun masih sebelum pengambilan darah dan spesimen lain
menggunakan nama dan umur, juga pada label menggunakan nama dan tanggal lahir atau no
spesimen rekam medis sesuai kebijakan rumah sakit

Hasil interview perintah yang melalui telp sudah


dicatat di rekam medis, namun yang secara lisan
langsung belum dicatat dan diverifikasi oleh Edukasi staf bahwa proses tersebut juga berlaku
yang memberikan perintah pada perintah lisan

Hasil peragaan sudah dilakukan read back,


namun staf belum fasih mengeja pada obat
NORUM atau LASA menggunakan huruf alfabet Latih staf agar dapat menguasai huruf alfabet
fonetik fonetik dengan baik

Sudah ada sistem yang dbuat agar perintah


melalui telepon dikonfirmasi oleh individu yang
memberi perintah, dengan menyiapkan format Reedukasi staf terkait proses konfirmasi sesuai
stempel ada kolom konfirmasi, namun dari 3 kebijakan mencakup perintah lisan atau melalui
sampel yang ditemukan belum ada yang sudah telepon dan juga terhadap informasi hasil
ditandatangani sebagai bukti konfirmasi pemeriksaan

Masih ditemukan obat insulin tanpa identitas di Semua obat termasuk insulin yang disimpan di
ruang ICU dan di ruang perawatan ruangan harus diberi label identitas

Tanda sudah ditetapkan, dari hasil telusur sudah


diimplementasikan pada organ pasien dan
rekam medis, sudah melibatkan pasien, namun
implementasi belum konsisten menggunakan Reedukasi ke staf terkait penggunakan tanda
tanda yang sama, masih ditemukan tanda bulat yang sudah ditetapkan agar dilaksanakan secara
pada pasien dan tanda kros dan garis pada konsisten oleh dokter bedah atau staf lain yang
rekam medis terkait
Edukasi ke staf di unit dental dan yang lain yang
melaksanakan prosedur tindakan invasif berisiko
tinggi yang dilakukan di luar OK, sinkronkan
dengan Daftar tindakan invasif berisiko tinggi
Kebijakan dan SPO sudah ada namun belum yang memerlukan informed consent untuk
diimplementasikan di unit dental pemenuhan standar HPK

Tetapkan Kebijakan Rumah Sakit terkait proses


asesmen termausk rawat inap dan rawat jalan,
kapan proses asesmen ulang jatuh rawat inap
Asesmen awal rawat inap sudah diterapkan dilaksanakan untuk setiap tingkat risikonya,
namun belum ada proses asesmen ulang pasien perjelas di SPO dan format rekam medis
Capaian SKP

0.00%
Survei Reguler(21 Feb 2017 s/d 23 Feb 2017) - RSUD Tanjung Selor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Feb 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian

Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan


HPK. 1.1.( Pelayanan dilaksanakan dengan menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pasien
penuh perhatian dan menghormati nilai-nilai dan bila mungkin, juga keluarganya (lihat juga
pribadi dan kepercayaan pasien.) 1 PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1)

( Pelayanan dilaksanakan dengan penuh Staf mempraktekan proses tersebut dan


perhatian dan menghormati nilai-nilai pribadi memberikan pelayanan yang menghormati nilai
dan kepercayaan pasien.) 2 dan kepercayaan pasien.

HPK. 1.4.(Pasien dilindungi dari kekerasan fisik ) 4 Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor

Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien


bertujuan untuk tidak menimbulkan rasa takut
untuk mencari second opinion dan kompromi
HPK. 2.(Rumah sakit mendukung hak pasien dan dalam pelayanan mereka baik didalam maupun
keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan.) 2 diluar rumah sakit

Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan


kebijakan dan prosedur serta peran mereka
(Rumah sakit mendukung hak pasien dan dalam mendukung partisipasi pasien dan
keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan.) 3 keluarganya dalam proses asuhan.

HPK. 2.1.1(Rumah sakit memberitahu pasien


dan keluarganya tentang bagaimana mereka Pasien dan keluarganya memahami bagaimana
akan dijelaskan tentang hasil pelayanan dan mereka akan diberitahu dan siapa yang akan
pengobatan, termasuk hasil yang tidak memberitahu mereka tentang hasil yang tidak
diharapkan dan siapa yang akan diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan
memberitahukan.) 2 (lihat juga PP.2.4, EP 2).

HPK. 2.2.(Rumah sakit memberitahu pasien dan Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak dan tanggung jawab keluarganya tentang hak mereka untuk menolak
mereka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan (lihat juga
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 1 APK.3.5, EP 2).

(Rumah sakit memberitahu pasien dan


keluarganya tentang hak dan tanggung jawab Rumah sakit memberitahukan pasien dan
mereka yang berhubungan dengan penolakan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 2 mereka (lihat juga APK.3.5, EP 2).
(Rumah sakit memberitahu pasien dan
keluarganya tentang hak dan tanggung jawab Rumah sakit memberitahukan pasien dan
mereka yang berhubungan dengan penolakan keluarganya tentang tanggung jawab mereka
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 3 berkaitan dengan keputusan tersebut.

(Rumah sakit memberitahu pasien dan


keluarganya tentang hak dan tanggung jawab Rumah sakit memberitahukan pasien dan
mereka yang berhubungan dengan penolakan keluarganya tentang tersedianya alternatif
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 4 pelayanan dan pengobatan.

HPK. 2.4.(Rumah sakit mendukung hak pasien Rumah sakit menghormati dan mendukung hak
terhadap asesmen yang sesuai manajemen nyeri pasien dengan cara asesmen manajemen nyeri
yang tepat.) 1 yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 1).

Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,


(Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap budaya dan sosial pada hak pasien untuk
asesmen yang sesuai manajemen nyeri yang melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan
tepat.) 2 pengelolaan nyeri secara akurat.

HPK. 2.5.(Rumah sakit mendukung hak pasien


untuk mendapat pelayanan yang menghargai Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang
dan penuh kasih sayang pada akhir menghadapi kematian mempunyai kebutuhan
kehidupannya.) 1 yang unik.

Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang


(Rumah sakit mendukung hak pasien untuk sedang menghadapai kematian, memiliki
mendapat pelayanan yang menghargai dan kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam
penuh kasih sayang pada akhir kehidupannya.) 2 proses asuhan.

HPK. 3.(Rumah sakit memberikan penjelasan


kepada pasien dan keuarganya mengenai proses
menerima dan bertindak terhadap keluhan,
konflik dan perbedaan pendapat tentang
pelayanan pasien dan hak pasien untuk Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan
berpartisipasi dalam proses ini.) 1 keluhan, konflik atau perbedaan pendapat.

(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada


pasien dan keuarganya mengenai proses
menerima dan bertindak terhadap keluhan,
konflik dan perbedaan pendapat tentang
pelayanan pasien dan hak pasien untuk Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
berpartisipasi dalam proses ini.) 2 diselidiki rumah sakit
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keuarganya mengenai proses
menerima dan bertindak terhadap keluhan,
konflik dan perbedaan pendapat tentang Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang
pelayanan pasien dan hak pasien untuk timbul dalam proses pelayanan ditelaah rumah
berpartisipasi dalam proses ini.) 3 sakit

Staf memahami peran mereka dalam


mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan
HPK. 4.(Staf rumah sakit dididik tentang peran pasien maupun keluarganya serta bagaimana
mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di
kepercayaan pasien dan melindungi hak pasien.) 1 dalam proses asuhan.

HPK. 6.(Pernyataan persetujuan (lnformed


Consent) dari pasien didapat melalui suatu
proses yang ditetapkan rumah sakit dan
dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam Pasien memberikan informed consent sesuai
bahasa yang dipahami pasien.) 3 dengan kebijakan dan prosedur.

HPK. 6.3.( Persetujuan umum untuk


pengobatan, bila didapat pada waktu pasien
masuk sebagai pasien rawat inap atau didaftar Pasien dan keluarganya diberi penjelasan
pertama kali sebagai pasien rawat jalan, harus tentang lingkup dari persetujuan umum, apabila
jelas dalam cakupan dan batas- batasnya.) 1 cara ini dipakai oleh rumah sakit.

( Persetujuan umum untuk pengobatan, bila


didapat pada waktu pasien masuk sebagai Rumah sakit telah menetapkan bagaimana
pasien rawat inap atau didaftar pertama kali persetujuan umum, bila dipakai,
sebagai pasien rawat jalan, harus jelas dalam didokumentasikan di dalam rekam medis pasien
cakupan dan batas- batasnya.) 2

HPK. 6.4.( Informed consent diperoleh sebelum


operasi, anestesi, penggunaan darah atau
produk darah dan tindakan serta pengobatan Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah
lain yang berisiko tinggi.) 3 atau produk darah

( Informed consent diperoleh sebelum operasi,


anestesi, penggunaan darah atau produk darah Persetujuan didokumentasikan di rekam medis
dan tindakan serta pengobatan lain yang pasien disertai tanda tangan atau catatan dari
berisiko tinggi.) 6 persetujuan lisan (lihat juga HPK.8, EP 2).
HPK. 6.4.1( Rumah sakit membuat daftar semua
kategori dan jenis pengobatan dan prosedur Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama
yang memerlukan informed consent yang dokter dan profesional lain yang memberikan
khusus.) 2 pengobatan dan melakukan tindakan.
0 Feb 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Lakukan edukasi ke staf terkait, masukkan


Kebijakan dan prosedur sudah dibuat namun format pelayanan kerohanian dalam rekam
belum terimplementasi karena format belum medis pasien untuk pendokumentasian
dimasukkan dalam rekam medis pelayanan yang diberikan pada pasien terkait

Lakukan edukasi ke staf terkait, masukkan


Karena format rekam medis belum tersedia format pelayanan kerohanian dalam rekam
sehingga belum ada bukti dokumentasi medis pasien untuk pendokumentasian
implementasi pelayanan yang diberikan pada pasien terkait

Sudah terpasang CCTV, namun masih ada Mapping kembali titik-titik penempatan CCTV,
beberapa titik yang secara risiko lebih prioritas prioritaskan di area yang rawan, seperti akses
namun belum dipasang, seperti ruang masuk kamar bayi, akses ke ruangan terpencil,
perinatologi, lokasi ruang anak, dll dst

Susun kebijakan, panduan dan SPO Second


Kebijakan, panduan dan SPO Second opinion Opinon yang sesuai, bukan berarti pada saat ada
belum sesuai pelayanan dokter yang tidak sesuai

Laksanakan pelatihan pelaksanaan kebijakan


Bukti pelatihan untuk perawat sudah ada, dokter dan prosedur ke semua staf terkait termasuk
belum dokter

Lengkapi prosedur terkait, edukasikan ke staf


medis atau perawat yang akan merencanakan
pengobatan atau tindakan pelayanan agar selain
Berdasarkan hasil interview pasien belum penjelasan tujuan tindakan juga memberi
memahami tentang hasil yang tidak diantisipasi pemahaman pasien tentang hasil yang tidak
dari pelayanan dan pengobatan diantisipasi

Buat format Rekam Medis terkait penolakan


pengobatan atau tidak melanjutkan pengobatan
sebagai media dokumentasi penjelasan ke
Hasil interview staf sudah dilakukan namun pasien dan keluarga bahwa hal tersebut adalah
belum ada dokumentasi tertulis yang dapat hak pasien pada keputusan penolakan
ditunjukkan pengobatan atau berhenti penolakan

Hasil interview staf sudah dilakukan namun Format rekam medis dilengkapi poin penjelasan
belum ada dokumentasi tertulis yang dapat konsekuensi dari keputusan penolakan
ditunjukkan pengobatan atau berhenti dari pengobatan
Hasil interview staf sudah dilakukan namun Format RM juga dilengkapi poin penjelasan
belum ada dokumentasi tertulis yang dapat tanggung jawab pasien dan kel berkaitan dengan
ditunjukkan keputusan tsb

Hasil interview staf sudah dilakukan namun


belum ada dokumentasi tertulis yang dapat Format RM dilengkapi pula penjelasan alternatif
ditunjukkan pelayanan dan pengobatan

Lengkapi panduan, SPO dan sesuaikan format


Kebijakan manajemen nyeri sudah dibuat, rekam medis mencakup asesmen nyeri pasien
panduan dan form rekam medis yang tersedia dewasa yang dapat berkomunikasi atau yang
belum mencakup asesmen nyeri untuk pasien tidak dapat berkomunikasi, asesmen nyeri
dewasa yang tdk bisa komunikasi atau tidak pasien tidak sadar, anak dan bayi dan
sadar dan spo serta form ttg nyeri edukasikan ke staf terkait

Buat semacam algoritma pengelolaan nyeri, ttg


pada skor mana dapat ditangani secara non
farmakologi, kapan harus dilaporkan ke DPJP
Pengelolaan nyeri belum diatur secara untuk penanganan non farmakologi, pana
kompreehensif reasesmen dst

Kebijakan ada, panduan dan SPO ada namun


form ttg EoL belum dapat ditunjukkan, hasil Reedukasi staf terkait untuk implementasinya,
interview staf masih belum dipahami lengkapi forat Rekam Medis yang sudah
implementasinya disiapkan di ruangan

hasil interview staf sudah memahami hak


pasien yang unik dalam enghadapi kematian,
namun proses asuhan belum terdokumentasi Siapkan format rekam medis terkait

Tambahkan adanya prosedur rutin memberi


informasi kepada pasien bagaimana proses
penyampaian keluhan, konflik atau perbedaan
pendapat tentang pelayanan rs, dapat
Informasi proses menyampaikan keluhan, konflik dirangkaian pada penjelasan hak dan kewajiban
atau perbedaan pendapat belum diberikan pasien, tambahkan pada SPO terkait, edukasikan
secara rutin ke pasien atau keluarga staf yang diberi tanggungjawab

Tambahkan pada SPO pengelolaan komplain


agar setiap komplain dillakukan penyelidikan,
Komplain pasien dan keluarga belum dicatat dokumentasikan hasilnya
Semua komplain harus didata agar dapat
Telaah komplain belum dilaksanakan ditelaah untuk perbaikan pelayanan

Segera edukasikan ke staf terkait, masukkan


format dalam rekam medis sebagai media
Interview staf dan review RM menunjukkan dokumentasi hasil identifikasi yang dapat dibaca
belum ada proses, format rekam medis yang oleh semua profesi pemberi asuhan untuk
sesuai standar sudah dibuat draftnya diimplementaiskan dalam pelayanan

Lakukan reedukasi staf terkait pelaksanaan


informed consent, antara lain siapa yang
bertanggung jawab, pengisian harus lengkap
Hasil review rekam medis semua sudah dan jelas dimana tidka menggunakan istilah
dilakukan informed consent, namun fomat yang tidak dipahami pasien, mis : istilah medis,
belum terisi lengkap, tulisan tidak jelas terbaca dll

Proses General consent sudah dijalankan di


rumah sakit untuk pasien rencana rawat inap,
namun pemahaman staf admisi masih kurang,
khususnya pada permintaan data pihak yang Tambahkan mekanisme proses terkait proses
diperkenankan memperoleh informasi tentang general consent untuk pasien rawat jalan,
pasien, belum dilakukan untuk pasien yang lengkapi dokumen terkait. Disain lokasi poses
pertama kali rawat jalan di RS. Proses general general consent yang lebih terbatas untuk
consent diberikan di area terbuka. privasi pasien.

Reedukasi ke staf untuk proses general consent


Hasil review rekam medis dari 10 RM yang secara lengkap dan benar, laksanakan pula untuk
disampel untuk 2 bulan terakhir hanya 2 yang pasien yang pertama kali berobat rawat jalan di
ada general consent dan tidak terisi lengkap rs

Belum ada form khusus informed consent pra Buat format rekam medis pra transfusi darah
transfusi dari sampel yang dilihat dengan atau produk darah, edukasikan ke staf terkait
menggunakan form yang ada 1 dari 2 ada untuk diimplementasikan

Reedukasi ke staf medis bahwa informed


Hasil review rekam medis pasien operasi dari 8 consent harus terisi lengkap sesuai format yang
RM sudah terisi informed consentnya, namun ada, tulisan harus dapat dipahami pasien dan
belum terisi lengkap dan jelas jelas terbaca
Daftar tsb harus dirapatkan untuk mencapai
kesepakatan secara 2 arah, sehingga segera
Daftar tindakan dan pengobatan tersebut belum agendakan rapat dapat difasilitasi Komite Medik,
dirapatkan dengan staf medis terkait, hanya Dokumentasikan bukti rapat : notuen rapat dan
dikomunikasikan melalui WA group absen
Capaian HPK

0.00%
Survei Reguler(21 Feb 2017 s/d 23 Feb 2017) - RSUD Tanjung Selor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Feb 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian

PPK.2.( Dilakukan asesmen kebutuhan


pendidikan masing-masing pasien dan dicatat di Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan
rekam medisnya.) 1 pasien dan keluarga

( Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan


masing-masing pasien dan dicatat di rekam Hasil asesmen kebutuhan pendidikan
medisnya.) 2 dicatat di rekam medis pasien

( Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan


masing-masing pasien dan dicatat di rekam Tersedia sistem pencatatan pendidikan
medisnya.) 3 pasien yang seragam oleh seluruh staf

Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas


PPK.2.1.( Dilakukan asesmen kemampuan dan elemen : a) sampai dengan e) dalam Maksud
kemauan belajar pasien dan keluarga.) 1 dan Tujuan (lihat juga HPK.1.1, EP 1).
( Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan Temuan asesmen digunakan untuk
belajar pasien dan keluarga.) 2 membuat rencana pendidikan.

( Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan Temuan asesmen didokumentasikan dalam


belajar pasien dan keluarga.) 3 rekam medis pasien

Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin


kerjasama dengan sumber–sumber yang ada di
komunitas yang mendukung promosi kesehatan
PPK.3.( Pendidikan dan pelatihan membantu berkelanjutan dan pendidikan untuk
pemenuhan kebutuhan kesehatan berkelanjutan pencegahan penyakit (lihat juga APK.3.1, EP 2,
dari pasien.) 2 dan TKP.3.1, EP 1).

( Pendidikan dan pelatihan membantu Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien


pemenuhan kebutuhan kesehatan berkelanjutan dirujuk ke sumber-sumber yang tersedia di
dari pasien.) 3 komunitas(lihat juga TKP.3.1, EP 2).

PPK.6.( Tenaga kesehatan profesional yang


memberi pelayanan pasien berkolaborasi dalam Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan
memberikan pendidikan.) 1 keluarga diberikan secara kolaboratif
0 Feb 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Asesmen kebutuhan edukasi belum berjalan Edukasi staf sesuai fomat yang sudah dibuat

Masukkan format ke rekam medis sebagai media


dokumentasi hasil asesmen kebutuhan
Format belum dimasukkan dalm rekam medis pendidikan pasien dan keluarga

Fomat sudah disusun, namun masih berupa


draft Segera berlakukan format terkait

Lakukan edukasi ke staf terkait, masukkan


Kebijakan dan prosedur sudah dibuat namun format pelayanan kerohanian dalam rekam
belum terimplementasi karena format belum medis pasien untuk pendokumentasian
dimasukkan dalam rekam medis pelayanan yang diberikan pada pasien terkait

Asesmen kebutuhan edukasi belum berjalan Edukasi staf sesuai fomat yang sudah dibuat

Temuan asesmen kebutuhan edukasi belum


terdokumentasi, hanya data pendidikan dan
agama sudah dapat dilihat pada data awal
pasien Edukasi staf sesuai fomat yang sudah dibuat

Belum ada kerjasama dengan sumber sumber Lakukan kerjasama ke berbagai sumber yang ada
yang ada di komunitas, hanya sebatas kerjasama di komunitas, seperti Yayasan pasien jantung,
terkait sistem rujukan yang berlaku secara diabetes, dll untuk menunjang kelanjutan
nasional, termasuk rujukan balik ke Puskesmas pendidikan kesehatan pasien

Bila sudah ada kerjasama, maka buat


mekanisme rujukan yang ada di komunitas
Rujukan masih sebatas rujukan balik ke bukan hanya puskesmas, seperti yayasan
Puskesmas jantung, dll

Susun SPO untuk memperjelas teknis


pelaksanaan panduan edukasi kolaborasi,
Panduan sudah dibuat, namun implementasi eduakasikan ke staf pelaksana terkait untuk
belum berjalan diimplementasikan
Capaian PPK

0.00%
Survei Reguler(21 Feb 2017 s/d 23 Feb 2017) - RSUD Tanjung Selor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Feb 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian

SMDGs.I.( Rumah sakit melaksanakan program


PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency
Komprehensif) untuk menurunkan angka Terlaksananya pelatihan untuk
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu. meningkatkan kemampuan teknis Tim PONEK
) 5 sesuai standar

SMDGs.II.( Rumah sakit melaksanakan Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT,


penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan IO, ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang
pedoman rujukan ODHA.) 7 sesuai dengan kebijakan

SMDGs.III.( Rumah sakit melaksanakan Terlaksananya pelatihan untuk


penanggulangan TB sesuai dengan pedoman meningkatkan kemampuan teknis Tim DOTS TB
strategi DOTS. ) 5 sesuai standar
0 Feb 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Rencanakan program pelatihan bagi tim dan staf


5 dari 11 orang dalam tim sudah pelatihan di unit terkait

Program HIV RS yang berjalan adalah VCT dan Dorong peningkatan pelayanan program HIV
ART belum berjalan PMTCT termasuk PMTCT

Rencanakan program pelatihan bagi tim dan staf


Tim yang terlatih 6 dari 12 di unit terkait
Capaian MDGs

0.00%
Survei Reguler(21 Feb 2017 s/d 23 Feb 2017) - RSUD Tanjung Selor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Feb 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian

PPI. 1.( Satu atau lebih individu mengawasi


seluruh kegiatan pencegahan dan pengendalian
infeksi. Individu tersebut kompeten dalam
praktek pencegahan dan pengendalian infeksi Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai
yang diperolehnya melalui pendidikan, ukuran rumah sakit, tingkat risiko, ruang lingkup
pelatihan, pengalaman atau sertifikasi.) 2 program dan kompleksitasnya.

( Satu atau lebih individu mengawasi seluruh


kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi.
Individu tersebut kompeten dalam praktek
pencegahan dan pengendalian infeksi yang Individu yang menjalankan tanggung jawab
diperolehnya melalui pendidikan, pelatihan, pengawasan sebagaimana ditugaskan atau yang
pengalaman atau sertifikasi.) 3 tertulis dalam uraian tugas

PPI. 2.( Ada penetapan mekanisme koordinasi


untuk seluruh kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi yang melibatkan dokter, Ada penetapan mekanisme untuk
perawat dan tenaga lainnya sesuai ukuran dan koordinasi program pencegahan dan
kompleksitas rumah sakit.) 1 pengendalian infeksi.

PPI. 4.( Pimpinan rumah sakit menyediakan Ada sistem manajemen informasi untuk
sumber daya yang cukup untuk mendukung mendukung program pencegahan dan
program pencegahan dan pengendalian infeksi.) 3 pengendalian infeksi

PPI. 5.( Rumah sakit menyusun dan menerapkan


program yang komprehensif untuk mengurangi Program termasuk sistem investigasi
risiko dari infeksi terkait pelayanan kesehatan outbreak dari penyakit infeksi (lihat juga Sasaran
pada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan.) 4 Keselamatan Pasien 5, EP 1).

PPI. 6.( Rumah sakit menggunakan pendekatan


berdasar risiko dalam menentukan fokus dari
program pencegahan dan pengendalian infeksi
di rumah sakit adalah pencegahan, Rumah sakit telah menetapkan fokus
pengendalian dan pengurangan infeksi terkait program melalui pengumpulan data yang ada di
pelayanan kesehatan.) 1 Maksud dan Tujuan a) sampai f)
( Rumah sakit menggunakan pendekatan
berdasar risiko dalam menentukan fokus dari
program pencegahan dan pengendalian infeksi
di rumah sakit adalah pencegahan,
pengendalian dan pengurangan infeksi terkait Data yang dikumpulkan a) sampai f)
pelayanan kesehatan.) 2 dievaluasi/dianalisis.

( Rumah sakit menggunakan pendekatan


berdasar risiko dalam menentukan fokus dari
program pencegahan dan pengendalian infeksi
di rumah sakit adalah pencegahan, Rumah sakit melakukan asesmen terhadap
pengendalian dan pengurangan infeksi terkait risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil
pelayanan kesehatan.) 4 asesmen didokumentasikan.

PPI. 7.( Rumah sakit mengidentifikasi prosedur


dan proses terkait dengan risiko infeksi dan Rumah sakit telah mengidentifikasi proses
mengimplementasi strategi untuk menurunkan terkait dengan risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP
risiko infeksi.) 1 1)

( Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan


proses terkait dengan risiko infeksi dan Rumah sakit telah mengimplementasi
mengimplementasi strategi untuk menurunkan strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh
risiko infeksi.) 2 proses (lihat juga MPO.5, EP 1)

Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana


( Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan (lihat juga PPI. 7.1 sampai dengan PPI.7.5) yang
proses terkait dengan risiko infeksi dan membutuhkan kebijakan dan atau prosedur,
mengimplementasi strategi untuk menurunkan edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan
risiko infeksi.) 3 lainnya untuk mendukung penurunan risiko

PPI. 7.1.( Rumah sakit menurunkan risiko infeksi


dengan menjamin pembersihan peralatan dan Pembersihan peralatan dan metode
sterilisasi yang memadai serta manajemen sterilisasi di pelayanan sterilisasi sentral sesuai
laundry dan linen yang benar.) 1 dengan tipe peralatan

( Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan


menjamin pembersihan peralatan dan sterilisasi Manajemen laundry dan linen yang tepat
yang memadai serta manajemen laundry dan sesuai untuk meminimalisasi risiko bagi staf dan
linen yang benar.) 3 pasien.

( Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan Ada proses koordinasi pengawasan yang
menjamin pembersihan peralatan dan sterilisasi menjamin bahwa semua metode pembersihan,
yang memadai serta manajemen laundry dan disinfeksi dan sterilisasi sama di seluruh rumah
linen yang benar.) 4 sakit.
PPI. 7.1.1( Ada kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten
yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi dengan peraturan dan perundangan di tingkat
untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali nasional dan ada standar profesi yang
pakai (single-use) bila peraturan dan mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan
perundangan mengijinkan.) 1 yang kadaluwarsa

( Ada kebijakan dan prosedur untuk


mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan
yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi
untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali Untuk peralatan dan material single-use
pakai (single-use) bila peraturan dan yang direuse, ada kebijakan termasuk untuk
perundangan mengijinkan.) 2 item a) sampai e) di Maksud dan Tujuan.

( Ada kebijakan dan prosedur untuk


mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan
yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi
untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali
pakai (single-use) bila peraturan dan Kebijakan telah
perundangan mengijinkan.) 3 dilaksanakan/diimplementasikan

( Ada kebijakan dan prosedur untuk


mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan
yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi
untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali
pakai (single-use) bila peraturan dan
perundangan mengijinkan.) 4 Kebijakan telah di monitor.

Pembuangan sampah infeksius dan cairan


tubuh dikelola untuk meminimalisasi risiko
PPI. 7.2.( Rumah sakit menurunkan risiko infeksi penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud dan
dengan pembuangan sampah yang tepat. ) 1 Tujuan)

PPI. 7.4.( Rumah sakit mengurangi risiko infeksi


di fasilitas yang terkait dengan kegiatan Sanitasi dapur dan penyiapan makanan
pelayanan makanan dan pengendalian mekanik ditangani dengan baik untuk meminimalisasi
dan permesinan.) 1 risiko infeksi
( Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di
fasilitas yang terkait dengan kegiatan pelayanan Pengontrolan engineering/Engineering
makanan dan pengendalian mekanik dan control diterapkan untuk meminimalisasi risiko
permesinan.) 2 infeksi di area yang tepat di rumah sakit

PPI. 7.5.( Rumah sakit mengurangi risiko infeksi Rumah sakit menggunakan kriteria risiko
di fasilitas selama demolisi/pembongkaran, untuk menilai dampak renovasi atau
pembangunan dan renovasi.) 1 pembangunan (konstruksi) baru.

Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi


( Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di terhadap kualitas udara dan kegiatan
fasilitas selama demolisi/pembongkaran, pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan
pembangunan dan renovasi.) 2 dikelola.

PPI. 8.( Rumah sakit menyediakan penghalang


untuk pencegahan (barrier precaution) dan
prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung dan staf terhadap penyakit menular
dan melindungi dari infeksi pasien yang Rumah sakit mempunyai strategi untuk
immunosuppressed, sehingga rentan terhadap berurusan dengan arus pasien dengan penyakit
infeksi nosokomial.) 4 yang menular

( Rumah sakit menyediakan penghalang untuk Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di
pencegahan (barrier precaution) dan prosedur monitor secara rutin untuk pasien infeksius yang
isolasi yang melindungi pasien, pengunjung dan membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne; bila
staf terhadap penyakit menular dan melindungi ruangan bertekanan negatif tidak segera
dari infeksi pasien yang immunosuppressed, tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA
sehingga rentan terhadap infeksi nosokomial.) 5 yang diakui bisa digunakan.

PPI. 9.( Sarung tangan, masker, proteksi mata


dan peralatan proteksi lainnya, sabun dan Rumah sakit mengidentifikasi situasi mana
desinfektan tersedia dan digunakan secara diperlukan prosedur cuci tangan, disinfeksi
benar bila diperlukan.) 3 tangan atau disinfeksi permukaan.

PPI.10.( Proses pengendalian dan pencegahan Kegiatan pencegahan dan pengendalian


infeksi diintegrasikan dengan keseluruhan infeksi diintegrasikan ke dalam program
program rumah sakit dalam peningkatan mutu peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dan keselamatan pasien.) 1 rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP)

PPI.10.2.( Peningkatan mutu termasuk


penggunaan indikator/pengukuran yang
berhubungan dengan masalah infeksi yang Kegiatan pencegahan dan pengendalian
secara epidemiologis penting bagi rumah sakit.) 1 infeksi diukur.
( Peningkatan mutu termasuk penggunaan
indikator/pengukuran yang berhubungan
dengan masalah infeksi yang secara Pengukuran tersebut mengidentifikasi
epidemiologis penting bagi rumah sakit.) 2 infeksi penting secara epidemiologis

PPI.10.3.( Rumah sakit menggunakan informasi


risiko, angka dan kecenderungan untuk
menyusun atau memodifikasi proses untuk
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan Proses di tata ulang berdasarkan risiko,
kesehatan ke level yang serendah mungkin.) 1 angka dan kecenderungan data dan informasi

( Rumah sakit menggunakan informasi risiko,


angka dan kecenderungan untuk menyusun atau
memodifikasi proses untuk menurunkan risiko
infeksi terkait pelayanan kesehatan ke level yang Proses di tata ulang untuk menurunkan
serendah mungkin.) 2 risiko infeksi ke level serendah mungkin

PPI.10.4.( Rumah sakit membandingkan angka Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan
kejadian infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit dibandingkan dengan angka-angka di rumah
lain melalui perbandingan data dasar/ sakit lain melalui komparasi data dasar (lihat
databases.) 1 juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)

( Rumah sakit membandingkan angka kejadian


infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit lain Rumah sakit membandingkan angka yang
melalui perbandingan data dasar/ databases.) 2 ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah

PPI.10.5.( Hasil monitoring pencegahan dan


pengendalian infeksi di rumah sakit, secara Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada
berkala disampaikan kepada pimpinan dan staf.) 1 staf medis

Hasil program pencegahan dan


PPI.10.6.( Rumah sakit melaporkan informasi pengendalian infeksi dilaporkan kepada
tentang infeksi ke pihak luar, Kementerian Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan
Kesehatan atau Dinas Kesehatan ) 1 sesuai ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1)

( Rumah sakit melaporkan informasi tentang Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang
infeksi ke pihak luar, Kementerian Kesehatan benar terhadap laporan dari Kementerian
atau Dinas Kesehatan ) 2 Kesehatan atau Dinas Kesehatan

PPI.11.( Rumah sakit memberikan pendidikan


tentang praktik pencegahan dan pengendalian
infeksi kepada staf, dokter, pasien dan keluarga Rumah sakit memberikan pendidikan
serta pemberi layanan lainnya ketika ada indikasi tentang pencegahan dan pengendalian infeksi
keterlibatan mereka dalam pelayanan.) 2 kepada seluruh staf dan profesional lain
( Rumah sakit memberikan pendidikan tentang
praktik pencegahan dan pengendalian infeksi
kepada staf, dokter, pasien dan keluarga serta Edukasi staf secara periodik diberikan
pemberi layanan lainnya ketika ada indikasi sebagai respon terhadap kecenderungan yang
keterlibatan mereka dalam pelayanan.) 5 signifikan dalam data infeksi.
0 Feb 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

IPCN hendaknya sudah sudah pelatihan IPCN,


IPCN 1 orang dengan kualifikasi pendidikan Ners, selain pelatihan PPI Dasar atau lanjutan.
pada bed 180, sertifikasi pelatihan PPI Lanjutan Pertimbangkan penambahan IPCN 1 orang lagi,
belum pelatihan PPI Dasar dan IPCN standar 1 IPCN terlatih tiap 100 - 150 bed

Jadwal kegiatan dan laporan ada, namun Sebagaimana salah satu tugas IPCN dalam
dokumentasi kegiatan rutin IPCN belum jelas pengawasan, lengkapi jadwal, ceklist monev dan
tergambar dokumentasi pelaksanaan kegiatan rutinnya

Susun Pedoman Pengorganisasian PPI sesuai


sistematika penyusunan dari KARS atau yang
SK ada namun belum ada dokumen yang lainnya yang ditetapkan di RS sehingga
menjelaskan mekanisme koordinasi program PPI mekanisme koordinasi PPI jelas

Rencanakan sistem surveians ke depan sudah


Sistem informasi pada surveilans yang on line didukung manajemen informasi RS yang on line
belum ada masih menggunakan program di lingkup RS sehingga memudahkan proses
aplikasi sederhana pada kompilasi data informasi data antar bagian terkait

Program belum mencakup sistem investigasi Lengkapi program terkait sistem investgasi
outbreak penyakit infeksi outbreak

Sistem surveilans yang berjalan hanya mencakup Lengkapi program terkait sistem surveians
IDO dan phlebtis mencakup a-f
Sistem surveilans sebagaimana yang
dikumpulkan, maka yang dianalisis hanya Lengkapi pengumpulan data a-f untuk dianalisis
mencakup IDO dan phlebtis atau dievaluasi secara lengkap pula

Susun ICRA PPI dengan melengkapi skor data


ICRA PPI tahunan sudah dibuat namun belum berdasarkan probability dan dampak, sehingga
sesuai akan diketahui skor tertinggi sampai terendah

Identifikasi risiko termasuk risiko terkait obat Lengkapi identifikasi proses risiko infeksi
tidak ada termasuk terkait obat dan pencampurannya

Berdasarkan identifikasi risiko implementasi


strategi penurunan risiko infeksi masih Edukasi standar ke seluruh staf di setiap unit
ditemukan penyimpanan obat di kulkas lakukan monev kepatuhan untuk meningkatkan
makanan implementasi

Identifikasi risiko termasuk risiko terkait 7.1 dan


7.5 belum dilakukan secara lengkap Buat identifikasi risiko masukkan pada ICRA PPI

Implementasi sterilisasi sudah disentralisasi Lengkapi pada panduan tentang metode


namun belum memilah secara jelas sesuai tipe sterilisasi di CSSD sesuai tipe peralatan dan SPO
peralatan perjelas prosedur setiap tipe peralatan

Hindari prosedur perendaman yang berisiko


Masih ada proses perendaman linen, tinggi paparan kontaminasi ke petugas,
penempatan troly linen kotor dan bersih belum sesuaikan SPO dan edukasi staf. Tata
terpisah penyimpanan troly mencegah kontaminasi

Buat ceklist pengawasan metode pembersihan,


desinfeksi dan sterilisasi dan lakukan monev
Ceklist pemantauan dan bukti pemantauan secara regular, serta tindak lanjutnya bila
proses sterilisasi belum ada diperlukan perbaikan, dokumentasikan hasilnya
Kebijakan ada tapi masih draft, belum dittd,
panduan, SPO dan list alat single use yang Kebijakan dan SPO segera dibuat sesuaikan
direuse ada tapi belum sesuai kondisi rs daftarnya

Kebijakan mencakup a) peralatan dan bahan


yang tidak bisa direuse, b) umlah maksimum
reuse, c) tipe pemakaian dan keretakan, d)
proses pembersihan yg dimulai segera sesudah
digunakan dan diikuti rotokol yang jelas, e)
proses pengumpulan, analisis dan penggunaan
dari data PPI terkait alat reuse Lengkapi kebijakan mencakup a sampai e

Hasil telusur lapangan belum bisa dinilai karena


belum ditetapkan kebijakannya Tetapkan kebijakan dan lampiran daftarnya

Buat ceklist monitoring dan lakukan monitor ke


monitoringhasil reuse belum dilaksaanakan unit terkait secara regular

Pemilahan sampah infeksi masih ditemukan


belum konsisten, sampah non infeksi
menggunakan kantung kuning Reedukasi dan monev

Tata kembali area penyimpanan bahan makanan


Gudang penyimpanan kering sudah baik, agar aman dari vektor, lakukan tindak lanjut
ruangan masih berisiko masuknya binatang dari pengendalian risiko infeksi terkait sanitasi air.
luar, langit langit di ruang pengolahan makanan Dari hasil pemeriksaan kes staf dilakukan tindak
berlubang dan berjamur, hasil uji baku air positif lanjut bila memerlukan (dokumentasikan bukti
enterobacteriae dan belum dilakukan tindak prosesnya). Tinjau kembali proses pencucian
lanjut pengendalian risikonya, hasil pemeriksaan piring yang aman untuk mencegah kontaminasi
kes staf diakui sudah dilakukan namun belum penyakit pasien melaui alat makanan,
ada hasil yang diberikan ke unit terkait untuk pertimbangkan penggunaan suhu 80-100
tindak lanjutnya, proses pencucian piring masih derajat celcius (cek referensi atau evidence
konvensional base)
Gudang kering dan basah sudah disiapkan alat Lengkapi pengukur suhu dan kelembaban baik di
pengukur suhu dan kelembaban namun belum gudang kering maupun kukas, catat
ada bukti dokumentasi reguler, ditemukan alat pemantauannya pada lembaran pemantauan,
suhu yang terbaca lebih dari suhu yang direkomendasikan bentuk grafik, siapkan
direkomendasikan pencucian piring dengan suhu

Susun kebijakan, panduan dan SPO yang


melibatkan pihak terkait sehingga mampu
ICRA konstruksi bangunan tidak dibuat laksana

Jalankan proses ICRA bila ada renovasi atau


konstruksi sesuai kebijakan, panduan dan SPO
Belum ada proses pada saat renovasi kontsruksi yang sudah ada

Susun kebijakan dan prosedur terkait


penanganan pasien suspek atau infeksi mulai
SPO Alur penerimaan pasien suspek atau infeksi dari layanan depan, misalnya di gawat darurat
belum ada atau rawat jalan

Ruang isolasi sudah tersedia, dengan ventilasi Rencanakan ruang isolasi dengan sirkulasi udara
alami, tanpa ada ante room 12 kali

Ganti bahan yang mudah didesinfeksi, siapkan


Bed di rawat jalan belum diatur bagaimana desinfektan siap pakai untuk diaplikasikan per
penggantian alasnya per pasien pasien

Agendakan rapat koordinasi PPI dan Mutu


secara teratur, dokumentasikan bukti proses,
Rapat dengan komite Mutu terkait data yakni undangan, absen, notulen dan bila perlu
surveilans, daftar indikator mutu ttg PPI, belum jadwal, yakinkan program PMKP dan program
ada, sudah dirapatkan dengan manajemen PPI terkoordinasi

Pengukuran PPI belum semua diukur, hanya data Lakukan pengukuran kegiatan PPI secara
surveilans IDO dan Phlebitis komprehensif
Belum ada identifikasi infeksi penting secara Lakukan identifikasi infeksi penting secara
epidemiologis epidemiologis

Belum ada proses penataan ulang berdasarkan Lakukan proses tata ulang regulasi berbasis
risiko, angka dan trend data dan informasi risiko, angka dan trend data dan informasi

Lakukan proses tata ulang yang dapat


menurunkan risiko infeksi ke level serendah
Belum ada bukti proses penataan ulang mungkin

Lakukan benchmarking data, dengan


berkoordinasi dengan RS lain yang selevl dan
Benchmarking data PPI dengan RS lain yang sudah terakreditasi atau koordinasikan dengan
selevel belum ada pihak Sekretariat KARS untuk aplikasi SISMADAK

Benchmarking data PPI dengan praktik terbaik Lakukan benchmarking data dengan praktik
dan bukti ilmiah belum dilakukan terbaik dan bukti ilmiah

Komunikasikan hasil pengukuran PPI ke staf


Belum ada bukti hasil pengukuran medis secara periodik sesuai kebijakan RS,
dikomunikasikan ke staf medis dokumentasikan bukti prosesnya

Surat pelaporan ke Dinas Kesehatan ada, namun Laporan hasil PPI ke Dinkes, sertakan dokumen
tanpa tanda terima dari dari Pihak Dinkes bukti tanda terimanya

Bukti tindak lanjut thd laporan dari Dinkes


belum ada karena laporan ke Dinkes baru saja Lakukan tindak lanjut yang sesuai terhadap
dibuat laporang ke Dinkes

Bukti pelatihan PPI ke semua staf dari 238


perawat hanya 23 (10%) yang sudah pelatihan Lakukan pelatihan PPI untuk semua staf sebagai
PPI salah satu pelatihan wajib
Programkan edukasi staf secara periodik terkait
Bukti edukasi dari data trend infeksi rs tidak trend data infeksi, dokumentasikan bukti
dapat ditunjukkan prosesnya
Capaian PPI

0.00%
Survei Reguler(21 Feb 2017 s/d 23 Feb 2017) - RSUD Tanjung Selor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Feb 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian

APK.1.(Pasien diterima sebagai pasien rawat


inap atau didaftar untuk pelayanan rawat jalan
berdasarkan pada kebutuhan pelayanan
kesehatan mereka yang telah di identifikasi dan
pada misi serta sumber daya rumah sakit yang Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam
ada. ) 1 atau di luar rumah sakit.

(Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau


didaftar untuk pelayanan rawat jalan
berdasarkan pada kebutuhan pelayanan
kesehatan mereka yang telah di identifikasi dan Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk
pada misi serta sumber daya rumah sakit yang sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan
ada. ) 6 tersedia.

APK.1.1.(Rumah sakit menetapkan standar


prosedur operasional untuk penerimaan pasien Proses pendaftaran pasien rawat jalan
rawat inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.) 1 distandardisir.

(Rumah sakit menetapkan standar prosedur


operasional untuk penerimaan pasien rawat Proses admisi pasien rawat inap distandardisir.
inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.) 2 (lihat juga TKP.6.1, EP.3)

(Rumah sakit menetapkan standar prosedur


operasional untuk penerimaan pasien rawat Ada proses penerimaan pasien emergensi ke
inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.) 3 unit rawat inap

(Rumah sakit menetapkan standar prosedur Ada proses penanganan pasien bila tidak
operasional untuk penerimaan pasien rawat tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.) 5 maupun diseluruh rumah sakit.

(Rumah sakit menetapkan standar prosedur Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung
operasional untuk penerimaan pasien rawat proses penerimaan pasien rawat inap dan
inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.) 6 pendaftaran pasien rawat jalan.
(Rumah sakit menetapkan standar prosedur
operasional untuk penerimaan pasien rawat Petugas memahami ketentuan dan prosedur
inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.) 7 tersebut serta melaksanakannya.

APK.1.1.1.( Pasien dengan kebutuhan darurat,


mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk
asesmen dan pengobatan.) 2 Staf dilatih menggunakan kriteria ini.

APK.1.1.3.(Rumah sakit memperhatikan


kebutuhan klinik pasien pada waktu menunggu
atau penundaan untuk pelayanan diagnosis dan Informasi di dokumentasikan didalam rekam
pengobatan. ) 3 medis.

APK.1.2.( Pada admisi rawat inap, pasien dan


keluarganya mendapat penjelasan tentang
pelayanan yang ditawarkan, hasil yang Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada
diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan waktu admisi ( lihat juga MKI.2 pada Maksud
tersebut. ) 1 dan Tujuan ).

( Pada admisi rawat inap, pasien dan


keluarganya mendapat penjelasan tentang
pelayanan yang ditawarkan, hasil yang Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan
diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan yang ditawarkan ( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ).
tersebut. ) 2

( Pada admisi rawat inap, pasien dan


keluarganya mendapat penjelasan tentang
pelayanan yang ditawarkan, hasil yang
diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan Penjelasan meliputi informasi tentang hasil
tersebut. ) 3 pelayanan yang diharapkan.

( Pada admisi rawat inap, pasien dan


keluarganya mendapat penjelasan tentang
pelayanan yang ditawarkan, hasil yang
diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan
tersebut. ) 4 biaya kepada pasien dan keluarganya.
( Pada admisi rawat inap, pasien dan
keluarganya mendapat penjelasan tentang
pelayanan yang ditawarkan, hasil yang Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya
diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan untuk membuat keputusan yang benar (lihat
tersebut. ) 5 juga AP.4.1, EP 3).

APK.1.3.(Rumah sakit berusaha mengurangi


kendala fisik, bahasa dan budaya serta
penghalang lainnya dalam memberikan Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi
pelayanan. ) 1 hambatan yang ada dipopulasi pasiennya.

(Rumah sakit berusaha mengurangi kendala Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi
fisik, bahasa dan budaya serta penghalang hambatan pada waktu pasien mencari
lainnya dalam memberikan pelayanan. ) 2 pelayanan.

(Rumah sakit berusaha mengurangi kendala


fisik, bahasa dan budaya serta penghalang Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari
lainnya dalam memberikan pelayanan. ) 3 hambatan dalam memberikan pelayanan

(Rumah sakit berusaha mengurangi kendala


fisik, bahasa dan budaya serta penghalang
lainnya dalam memberikan pelayanan. ) 4 Prosedur ini telah dilaksanakan.

APK.1.4.(Penerimaan atau transfer pasien ke dan Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk
dari unit pelayanan intensif atau pelayanan atau pindah dari pelayanan intensif dan atau
khusus ditentukan dengan kriteria yang telah pelayanan khusus termasuk penelitian dan
ditetapkan. ) 1 program sesuai dengan kebutuhan pasien.

(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari


unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus
ditentukan dengan kriteria yang telah
ditetapkan. ) 2 Kriteria berdasar fisiologi dan tepat.

(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari


unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus
ditentukan dengan kriteria yang telah Staf yang tepat diikut sertakan dalam
ditetapkan. ) 3 pengembangan kriteria.

(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari


unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus
ditentukan dengan kriteria yang telah
ditetapkan. ) 4 Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria.
Rekam medis pasien yang diterima masuk ke
(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari unit yang menyediakan pelayanan spesialistis
unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus atau intensif berisi bukti-bukti yang memenuhi
ditentukan dengan kriteria yang telah kriteria yang tepat untuk pelayanan yang
ditetapkan. ) 5 dibutuhkan.

Rekam medis pasien yang dipindahkan atau


(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari keluar dari unit yang menyediakan pelayanan
unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus intensif / spesialistik berisi bukti-bukti bahwa
ditentukan dengan kriteria yang telah pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada di
ditetapkan. ) 6 unit tersebut.

APK.2.(Rumah sakit mendisain dan Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan


melaksanakan proses untuk menyediakan melaksanakan proses yang mendukung
pelayanan-pelayanan pasien yang berkelanjutan kontinuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan
didalam rumah sakit dan berkoordinasi dengan yang meliputi semua yang tercantum dalam
para tenaga medis.) 1 maksud dan tujuan di atas.

(Rumah sakit mendisain dan melaksanakan


proses untuk menyediakan pelayanan-pelayanan Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan
pasien yang berkelanjutan didalam rumah sakit menentukan tata cara transfer pasien yang tepat
dan berkoordinasi dengan para tenaga medis.) 2 di rumah sakit.

(Rumah sakit mendisain dan melaksanakan


proses untuk menyediakan pelayanan-pelayanan Kesinambungan dan koordinasi terbukti
pasien yang berkelanjutan didalam rumah sakit terlaksana yang meliputi seluruh fase pelayanan
dan berkoordinasi dengan para tenaga medis.) 3 pasien.

(Rumah sakit mendisain dan melaksanakan


proses untuk menyediakan pelayanan-pelayanan Kesinambungan dan koordinasi terbukti
pasien yang berkelanjutan didalam rumah sakit dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan
dan berkoordinasi dengan para tenaga medis.) 4 HPK 2.1, EP 2)

Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi


APK.2.1.( Dalam semua fase pelayanan, ada staf pelayanan selama pasien dirawat diketahui dan
yang berkompeten sebagai orang yang tersedia dalam seluruh fase asuhan rawat inap
bertanggung jawab terhadap pelayanan (lihat juga PP 2.1, EP 5 tentang tanggung jawab
pasien. ) 1 dokter dan HPK 6.1 EP 2)

( Dalam semua fase pelayanan, ada staf yang


berkompeten sebagai orang yang bertanggung Staf tersebut kompeten menerima tanggung
jawab terhadap pelayanan pasien. ) 2 jawab untuk melaksanakan pelayanan pasien.
( Dalam semua fase pelayanan, ada staf yang Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien
berkompeten sebagai orang yang bertanggung dari satu individu ke individu yang lain
jawab terhadap pelayanan pasien. ) 5 dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit.

APK.3.( Ada kebijakan untuk rujuk dan Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang
memulangkan pasien.) 2 siap untuk dipulangkan.

Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk


dan memulangkan pasien dapat diproses lebih
awal dan apabila perlu mengikut sertakan
( Ada kebijakan untuk rujuk dan memulangkan keluarga (lihat juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan
pasien.) 3 HPK.2, EP 1).

Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien


yang diperbolehkan meninggalkan rumah sakit,
sementara dalam proses rencana pengobatan
( Ada kebijakan untuk rujuk dan memulangkan dengan izin yang disetujui untuk waktu tertentu.
pasien.) 5

Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan


APK.3.1.(Rumah sakit bekerjasama dengan para individu penyedia pelayanan kesehatan di
praktisi kesehatan dan badan di luar rumah sakit lingkungannya yang sangat berhubungan dengan
untuk memastikan bahwa rujukan dilakukan pelayanan yang ada di rumah sakit serta
pada waktu yang tepat.) 2 populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).

(Rumah sakit bekerjasama dengan para praktisi


kesehatan dan badan di luar rumah sakit untuk Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah
memastikan bahwa rujukan dilakukan pada sakit ditujukan kepada individu secara spesifik
waktu yang tepat.) 3 dan badan dari mana pasien berasal.

(Rumah sakit bekerjasama dengan para praktisi


kesehatan dan badan di luar rumah sakit untuk
memastikan bahwa rujukan dilakukan pada Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk
waktu yang tepat.) 4 pelayanan penunjang.

APK.3.3.(Rekam medis pasien rawat jalan yang


mendapat pelayanan lanjutan berisi resume
semua diagnosis yang penting, alergi terhadap
obat, medika mentosa yang sedang diberikan
dan segala sesuatu yang berkenaan dengan Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana
prosedur pembedahan dan perawatan/ resume pelayanan di jaga kelangsungannya dan
hospitalisasi di rumah sakit.) 2 siapa yang menjaga.
(Rekam medis pasien rawat jalan yang
mendapat pelayanan lanjutan berisi resume
semua diagnosis yang penting, alergi terhadap
obat, medika mentosa yang sedang diberikan
dan segala sesuatu yang berkenaan dengan
prosedur pembedahan dan perawatan/ Rumah sakit telah menetapkan format dan isi
hospitalisasi di rumah sakit.) 3 dari resume pelayanan.

(Rekam medis pasien rawat jalan yang


mendapat pelayanan lanjutan berisi resume
semua diagnosis yang penting, alergi terhadap
obat, medika mentosa yang sedang diberikan
dan segala sesuatu yang berkenaan dengan
prosedur pembedahan dan perawatan/ Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud
hospitalisasi di rumah sakit.) 4 dengan resume saat ini.

(Rekam medis pasien rawat jalan yang


mendapat pelayanan lanjutan berisi resume
semua diagnosis yang penting, alergi terhadap
obat, medika mentosa yang sedang diberikan
dan segala sesuatu yang berkenaan dengan
prosedur pembedahan dan perawatan/ Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap
hospitalisasi di rumah sakit.) 5 daftar resume sesuai kebijakan.

APK.3.4.(Pasien dan keluarga yang tepat,


diberikan pengertian tentang instruksi tindak Instruksi mencakup kapan mendapatkan
lanjut.) 3 pelayanan yang mendesak.

Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan


(Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan bila diperlukan berkenaan dengan kondisi
pengertian tentang instruksi tindak lanjut.) 4 pasien.

APK.3.5.(Rumah sakit mempunyai proses untuk Apabila diketahui ada dokter keluarga,
penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien kepadanya diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1
yang pulang karena menolak nasehat medis. ) 2 dan 2).

APK.4.(Pasien dirujuk ke rumah sakit lain Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung
berdasarkan atas kondisi dan kebutuhan jawab ke rumah sakit yang menerima (lihat juga
pelayanan lanjutan. ) 2 APK.1.1.1, EP 4).
APK.4.3.(Selama proses rujukan pasien secara
langsung, staf yang mampu terus memonitor Selama proses rujukan secara langsung semua
kondisi pasien.) 1 pasien selalu dimonitor.

(Selama proses rujukan pasien secara langsung,


staf yang mampu terus memonitor kondisi Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai
pasien.) 2 dengan kondisi pasien.

Di rekam medis pasien yang pindah dicatat


APK.4.4.(Proses rujukan didokumentasikan di nama rumah sakit tujuan dan nama staf yang
dalam rekam medis pasien. ) 1 menyetujui penerimaan pasien.

Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat


(Proses rujukan didokumentasikan di dalam segala perubahan dari kondisi pasien selama
rekam medis pasien. ) 5 proses rujukan.

Terdapat penilaian terhadap kebutuhan


APK.5.(Kegiatan proses rujukan, dan transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat
pemulangan pasien rawat inap atau rawat jalan, pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia
termasuk perencanaan untuk kebutuhan pelayanan yang lain atau siap pulang dari rawat
transportasi pasien.) 1 inap atau kunjungan rawat jalan.

Ada proses untuk memonitor kualitas dan


(Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan keamanan transportasi yang disediakan atau
pasien rawat inap atau rawat jalan, termasuk dikelola rumah sakit, termasuk proses
perencanaan untuk kebutuhan transportasi menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1,
pasien.) 6 Maksud dan Tujuan).
0 Feb 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Lengkapi kebijakan skrining pada kontak


pertama di luar RS; dan buat panduan skrining
pasien. Hal Ini untuk mengantisipasi bila ada
Telah dilakukan skrining pada kontak pertama permintaan bantuan dari masyarakat mengingat
pasien di dalam rumah sakit. Kebijakan skrining geografi kabupaten dimana RS berada
belum mengatur skrining di luar RS dipisahkan dengan sungai yang lebar.

Lengkapi kebijakan skrining menentukan pasien


tidak dirawat/diterima masuk RS, dipindahkan
Kebijakan skrining belum memuat tentang maupun ditransfer ke RS luar sebelum ada hasil
ketetapan tersebut tes yang dibutuhkan

Ada SPO pendaftaran pasien rawat jalan namun


isi prosedur belum lengkap Lengkapi SPO pendaftaran pasien rawat jalan

Ada SPO proses admisi pasien rawat inap,


namun isinya belum lengkap Lengkapi SPO admisi pasien rawat inap

Ada proses penerimaan pasien emergensi ke


unit rawat inap, namun isi prosedur belum Lengkapi SPO penerimaan pasien emergensi ke
lengkap unit rawaat inap

Belum ada SPO mengelola pasien bila tidak Buat SPO pengelolaan bila tidak tersedia tempat
tersedia Tempat Tidur pada unit yang dituju tidur di ruang perawatan. Laksanakan secara
maupun di seluruh RS konsisten

Ada SPO Transfer Pasien Intra RS dan ada SPO Lengkapi SPO Transfer Pasien Intra RS atau
pendaftaran pasien Rawat jalan, namun isinya dirujuk dan SPO Pendaftaran Pasien rawat Jalan.
belum lengkap. Belum ada SPO tatalaksana Buat SPO tatalaksana penanganan pasien bila
penanganan pasien bila tidak ada TT tersedia. tidak ada TT tersedia
Pada saat telusur, sebagian petugas belum
paham tentang ketentuan dan prosedur
penerimaan pasien secara lengkap oleh karena Lakukan sosialisasi tentang SPO peneriman
belum pernah mendapat informasi tentang SPO pasien rawat inap, rawat jalan, SPO Transfer
penerimaan pasien rawat inap, rawat jalan, SPO pasien intra RS atau dirujuk, SPO pendaftaran
Transfer pasien intra RS atau dirujuk, SPO pasien Rawat Jalan, SPO observasi pasien di IGD,
pendaftaran pasien Rawat Jalan, SPO observasi SPO tatalaksana penanganan pasien bila tidak
pasien di IGD, SPO tatalaksana penanganan ada TT tersedia. Implementasikan secara
pasien bila tidak ada TT tersedia konsisten

Belum melaksanakan pelatihan Triase Buat program Pelatihan Triase

Tingkatkan komitmen PPA dalam pemberian


Informasi penundaan pelayanan atau informasi dan mendokuentasikannya di CPPT
pengobatan tidak didokumentasi didalam rekam atau di formulir komunikasi Informasi dan
medis. Belum ada formulir komunikasi-informasi Edukasi dalam RM sesuai kebijakan direktur
dan edukasi untuk mencatat hal tersebut yang akan dibuat

60% dari 5 pasien yang datang ke loket admisi


belum mendapat informasi yang lengkap. Hal ini
terjadi oleh karena tidak terdapat daftar
informasi yang lengkap tentang semua
pelayanan yang disediakan oleh RS, tentang hak Tingkatkan dan lengkapi informasi yang
dan kewajiban pasien serta informasi tentang diberikan pada pasien dengan informasi
perkiraan biaya pelayanan yang dibutuhkan oleh pelayanan RS, hak dan kewajiban pasien serta
pasien informasi tentang perkiraan biaya

Belum ada daftar informasi yang lengkap


tentang semua pelayanan yang disediakan oleh Lengkapi informasi yang diberikan pada pasien
RS dengan informasi pelayanan RS

Tidak ada tampilan atau poster2 tentang Buat tampilan grafik, poster dan gambar2
keberhasilan pelayanan RS yang sudah berjalan informatif tentang keberhasilan pelayanan RS
selama ini yang sudah berjalan selama ini

Belum ada daftar perkiraan biaya pelayanan RS Buat daftar perkiraan biaya pelayanan RS
Tingkatkan dan lengkapi informasi yang
diberikan pada pasien dengan informasi
60% dari 5 pasien yang datang ke loket admisi pelayanan RS, hak dan kewajiban pasien serta
belum mendapat informasi yang lengkap untuk informasi tentang perkiraan biaya agar pasien
membuat keputusan yang benar dapat membuat keputusan yang benar

Tidak ada daftar hambatan hambatan yang Buat daftar hambatan hambatan yang
ditemukan dalam populasi pasien RS ditemukan dalam populasi pasien RS

Buat daftar hambatan hambatan yang


ditemukan dalam populasi pasien RS kemudian
Tidak ada prosedur yang dibuat untuk mengatasi buat SPO tatalaksana untuk mengatasi
hambatan hambatan yang ditemukan

Buat daftar hambatan hambatan yang


Tidak ada prosedur yang dibuat untuk ditemukan dalam populasi pasien RS kemudian
mengurangi dampak dari hambatan yang buat SPO tatalaksana untuk mengurangidampak
ditemukan darii hambatan yang ditemukan

Lakukan sosialisasi pada Petugas tentang daftar


hambatan hambatan yang ditemukan dalam
populasi pasien RS. Buat SPO Tatalaksana untuk
Petugas bekerja berdasarkan kebiasaan yang mengatasi atau mengurangi dampak dari
telah berlangsung selama ini hambatan yang ditemukan.

Ada panduan tentang kriteria indikasi masuk Perbaiki panduan kriteria masuk dan keluar ICU
dan keluar ICU berdasarkan kondisi medik. berdasarkan referensi mutakhir dan fisiologi
Kriteria tidak memuat dasar fisiologi yang tepat yang tepat

Susun kriteria masuk dan keluar ICU


berdasarkan fisiologi yang tepat dan referensi
Kriteria tidak berdasarkan fisiologi yang tepat yang muthakir)

Lakukan penyusunan dan pengembangan


kriteria masuk dan keluar ICU secara kolaboratif
antara staf yang kompeten (dokterSp. Anestesi
Belum ada bukti menyusun kriteria tersebut bersama Dokter spesialis lain). Tunjukkan bukti
secara kolaboratif staf yang kompeten rapat (undangan, daftar hadir dan notulen rapat)

Belum ada bukti staf ICU yang mengikuti Tingkatkan intensitas pengiriman staf ICU untuk
pelatihan ICU mengikuti pelatihan ICU
Belum ada panduan dan kriteria masuk ke ICU
yang dibuat oleh dr Spesialis Anestesi bersama
dr spesialis lain, dan disusun berdasarkan
referensi terkini, sehingga isi RM pasien yang
akan masuk ke ICU belum berdasarkan kriteria Buat Panduan ICU berbasis bukti referensi
tsb terkini

Belum ada panduan dan kriteriakeluar ke ICU


yang dibuat oleh dr Spesialis Anestesi bersama
dr spesialis lain, dan disusun berdasarkan
referensi terkini, sehingga isi RM pasien yang
akan keluar ke ICU belum berdasarkan kriteria Buat Panduan ICU berbasis bukti referensi
tsb terkini

Ada kebijakan tentang kontinuitas dan


koordinasi pelayanan RS tetapi belum ada
kebijakan tentang penunjukkan Case Lengkapi kebijakan tentang kontinuitas dan
Manajeryang salah satu tugasnya adalah koordinasi pelayanan RS. Tetapkan seorang
menjaga kesinambungan pelayanan pasien dari sebagai Case Manajer beserta uraian tugas,
awal masuk rawat inap sampai pulang wewenang dan tanggungjawabnya

Ada panduan transfer pasien di RS dan belum


berbasis bukti atau referensi terkini Perbaiki Panduan Transfer

Belum terjadi kesinambungan pelayanan pasien Lakukan pelayanan berkesinambungan sampai


sampai pasien tsb di rumah oleh karena pasien dirawat di rumah. Pelayanan ini bisa
pengkajian awal pulang belum berjalan terlaksana bila sudah ditunjuk seorang Case
konsisten, kontinuitas dan koordinasi pelayanan Manajer yang salah satu tugasnya adalah
RS belum optimal dan belum ada penunjukkan menjaga kesinambungan pelayanan pasien dari
seorang Case Manajer awal masuk rawat inap sampai pulang

Semua pasien belum merasakan adanya


kesinambungan dan koordinasi pelayanan RS Lakukan pelayanan berkesinambungan sampai
sampai pasien dirawat di rumah. pasien dirawat di rumah.

Ada kebijakan tentang DPJP namun belum ada Lengkapi Kebijakan DPJP dengan ketetapan
kebijakan tentang DPJP Utama tentang DPJP Utama

Belum semua unit mempunyai SPK dan RKK


DPJP, Di Unit pelayanan Jantung, Laboratorium, Tingkatkan penyebarluasan SPK dan RKK DPJP di
dan Radiologi sudah ada setiap unit pelayanan
Kebijakan tentang DPJP ada. Namun belum Lengkapi kebijakan DPJP dengan peralihan
mengatur tentang peralihan tanggung jawab tanggung jawab pelayananan dan tentang DPJP
DPJP. Kebijakan DPJP Utama belum ada Utama

Buat ketentuan/kriteria pasien pulang dalam


Belum ada ketentuan atau kriteria pasien siap PPK (panduan praktek Klinis) masing-masing
dipulangkan diagnosis penyakit setiap disiplin ilmu

Buat discharge planning/ lakukan pengkajian


awal bagi setiap pasien yang pemulangannya
Belum ada perencanaan pemulangan pasien kritis untuk menjamin kontinuitas pengobatan di
yang diproses lebih awal (discharge planning rumah

Tidak ada kebijakan tentang pasien izin pulang Buat kebijakan tentang pasien izin pulang untuk
untuk waktu tertentu waktu tertentu

Tidak ada daftar organisasi atau penyedia


layanan kesehatan yang dapat membantu pasien Buat daftar organisasi atau penyedia layanan
setelah keluar RS kesehatan

Belum dilakukan proses merujuk pasien ke


individu atau badan yang spesifik dari mana Lakukan proses merujuk pasien ke individu atau
pasien berada badan yang spesifik dari mana pasien berada

Belum ada proses merujuk ke pelayanan Lakukan proses merujuk ke palayanan


penunjang penunjang

Tidak ada proses identifikasi bagaimana Lakukan identifikasi tatalaksana pengisian


kelangsungan pengisian summary list rawat jalan summary list dan siapa sebaiknya
dan siapa penanggungjawab pengisiannya penanggungjawab pengisiannya
Ada formulir summary list isi tidak lengkap.
Belum memuat tentang alergi Lakukan revisi formulir summary list

Belum ada kebijakan tentang summary list pada


RM rawat jalan pasien Buat kebijakan tentang summary list

Rekam Medis pasien berisi daftar resume tetapi Buat kebijakan dan lengkapi isi summary list
belum ada riwayat alergi memuat riwayat alergi

60% dari pasien dan keluarga tidak diberi Tingkatkan konsistensi petugas dalam
informasi dan edukasi tentang pelayanan memberikan informasi dan edukasi pada pasien
lanjutan pasien bila kondisi kesehatannya dan keluarganya terutama apabila kondisi
membutuhkan pelayanan yang mendesak atau kesehatannya membutuhkan pelayanan yang
pada saat kondisi emergensi mendesak atau emergensi

Tingkatkan konsistensi petugas dalam


60% dari pasien dan keluarga tidak diberi memberikan informasi dan edukasi pada pasien
informasi dan edukasi tentang pelayanan dan keluarganya tentang pelayanan lanjutan
lanjutan berkenaan dengan kondisi pasien berkenaan dengan kondisi pasien

Belum dilakukan pemberian informasi kepada


dokter keluarga tentang kebutuhan pasien pasca Lakukan pemberian informasi pada dokter
pulang dari RS keluarga

Proses rujukan tidak melakukan serah terima


pasien dengan benar dimana serah terima
seharusnya ditandai dengan adanya
tandatangan petugas penerima di IGD RS Tingkatkan komitmen untuk melaksanakan
rujukan sebagai pengalihan tanggungjawab proses rujukan dimana berlangsung serahterima
terhadap pasien tanggungjawab terhadap pasien yang dirujuk
Petugas yang bertugas mendampingi pasien
selama merujuk melakukan observasi terhadap
kondisi pasien selama merujuk namun 60% tidak Lakukan proses observasi pasien selama dirujuk
melakukan pencatatan atau pendokumentasian dan didokumentasikan dalam formulir observasi

Belum ada daftar perawat dengan tingkat


kompetensinya serta Panduan Transfer belum Buat daftar nama perawat dengan tingkat
mengatur tentang kompetensi perawat yang kompetensinya masing-masing dan perbaiki
memonitor pasien selama rujukan. Panduan Transfer Pasien

Belum dilakukan pencatatan nama RS dan nama Lakukan pencatatan nama RS dan nama staf
staf yang menyetujui penerimaan pasien yang yang menyetujui penerimaan pasien yang
dirujuk di RM dirujuk di RM

Belum ada lembar observasi khusus selama


proses rujukan Buat lembar observasi selama rujkan

Belum ada proses identifikasi kebutuhan


transportasi pasien baik untuk keluar maupun Lakukan proses identifikasi kebutuhan
masuk RS transportasi pasien

Belum ada audit pelayanan ambulance Lakukan audit pelayanan ambulance


Capaian APK

0.00%
Survei Reguler(21 Feb 2017 s/d 23 Feb 2017) - RSUD Tanjung Selor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Feb 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian

AP. 1.5.(Temuan pada asesmen


didokumentasikan dalam rekam medis pasien Asesmen medis dicatat dalam rekam medis
dan siap tersedia bagi para penanggung jawab pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di
asuhan pasien.) 3 rawat inap.

AP. 1.6.(Pasien di skrining untuk status gizi dan Staf yang kompeten (qualified)
kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi
asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila pasien yang memerlukan asesmen nutrisional
dibutuhkan.) 1 lebih lanjut.

Staf yang kompeten mengembangkan


(Pasien di skrining untuk status gizi dan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut
asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 1,
dibutuhkan.) 4 terkait asesmen risiko jatuh).

Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada


asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit
melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai
AP. 1.7.(Semua pasien rawat inap dan rawat dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas
jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan dan kualitas nyeri seperti karakter,
asesmen apabila ada rasa nyerinya. ) 2 kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.

Asesmen dicatat sedemikian sehingga


(Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
apabila ada rasa nyerinya. ) 3 oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.

AP. 1.9.(Kepada pasien yang akan meninggal dan


keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen Temuan dalam asesmen didokumentasikan
ulang sesuai kebutuhan individual mereka ) 3 dalam rekam medis pasien

AP.1.11.(Asesmen awal termasuk menentukan Ada proses untuk identifikasi pasien yang
kebutuhan rencana pemulangan pasien rencana pemulangannya kritis (discharge) (lihat
(discharge)) 1 juga APK.3, EP 2)

(Asesmen awal termasuk menentukan Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini
kebutuhan rencana pemulangan pasien dimulai segera setelah pasien diterima sebagai
(discharge)) 2 pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4).
Ada program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
AP.5. 1.( Ada program keamanan (safety) di yang potensial di laboratorium dan di area lain
Laboratorium, dijalankan dan yang mendapat pelayanan laboratorium (lihat
didokumentasikan.) 1 juga MFK.4 dan MFK.5).

Program ini adalah bagian dari program


manajemen keselamatan / keamanan rumah
sakit dan melaporkan ke struktural manjemen
( Ada program keamanan (safety) di keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya
Laboratorium, dijalankan dan setahun sekali atau bila terjadi insiden
didokumentasikan.) 2 keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2).

Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan


( Ada program keamanan (safety) di melalui proses yang spesifik dan atau peralatan
Laboratorium, dijalankan dan untuk mengurangi risiko keselamatan (lihat juga
didokumentasikan.) 4 MFK. 5, EP 5).

AP.5. 2.( Staf yang benar-benar kompeten dan Ada staf yang kompeten dan cukup
berpengalaman melaksanakan tes dan membuat berpengalaman melaksanakan tes (lihat juga
interpretasi hasil-hasil.) 2 KPS.4, EP 1).

Proses dimonitor agar pemenuhan


AP.5. 3.1.( Ada prosedur melaporkan hasil tes ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
diagnostik yang kritis ) 5 monitoring

AP.5. 4.( Semua peralatan untuk pemeriksaan


laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya Ada program pengelolaan peralatan
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat juga
terus menerus untuk kegiatan tsb.) 1 MFK.8, EP 1).

( Semua peralatan untuk pemeriksaan


laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan Program termasuk proses seleksi dan
terus menerus untuk kegiatan tsb.) 2 pengadaan alat.

( Semua peralatan untuk pemeriksaan


laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan Program termasuk proses inventarisasi alat
terus menerus untuk kegiatan tsb.) 3 (lihat juga MFK.8, EP 2).
( Semua peralatan untuk pemeriksaan
laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan Program termasuk inspeksi dan alat
terus menerus untuk kegiatan tsb.) 4 pengetesan (lihat juga MFK.8, EP 3) .

( Semua peralatan untuk pemeriksaan


laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan Program termasuk kalibrasi dan
terus menerus untuk kegiatan tsb.) 5 pemeliharaan alat (lihat juga MFK.8, EP 4) .

( Semua peralatan untuk pemeriksaan


laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan Program termasuk monitoring dan tindak
terus menerus untuk kegiatan tsb.) 6 lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) .

( Semua peralatan untuk pemeriksaan


laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan didokumentasi secara adekuat (lihat juga
terus menerus untuk kegiatan tsb.) 7 MFK.8.1, EP 1)

AP.5. 5.( Reagensia esensial dan bahan lain yang Laboratorium telah memiliki pedoman
diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan tertulis dan mengikutinya untuk mengevaluasi
dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi semua reagensia agar memberikan hasil yang
hasil.) 4 akurat dan presisi.

AP.5. 6.( Prosedur untuk pengambilan spesimen,


identifikasi, penanganan, pengiriman yang Prosedur memandu pengiriman,
aman, dan pembuangan spesimen dipatuhi.) 3 penyimpanan dan pengawetan spesimen.

AP.5. 7.( Ditetapkan nilai normal dan rentang


nilai yang digunakan untuk interpretasi dan Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan
pelaporan hasil laboratorium klinis.) 4 demografi rumah sakit.

( Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang


digunakan untuk interpretasi dan pelaporan Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala
hasil laboratorium klinis.) 5 seperlunya.
AP.5. 9.( Ada prosedur kontrol mutu,
dilaksanakan dan didokumentasikan.) 2 Program termasuk validasi metode tes
( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan Program termasuk koreksi cepat untuk
didokumentasikan.) 4 kekurangan

Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut


( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan
didokumentasikan.) 6 dilaksanakan.
Laboratorium ikut serta dalam program tes
AP.5. 9.1.( Ada proses tes kecakapan/keahlian keahlian, atau alternatifnya untuk semua
(proficiency).) 1 pelayanan dan tes laboratorium spesialistik.
( Ada proses tes kecakapan/keahlian
(proficiency).) 2 Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.

AP.5.11.( Rumah sakit mempunyai akses dengan


ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila Daftar nama ahli untuk diagnostik
diperlukan.) 1 spesialistik dijaga/dipertahankan

( Rumah sakit mempunyai akses dengan ahli


dalam bidang diagnostik spesialistik bila Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
diperlukan.) 2 dihubungi bila diperlukan.

Program keamanan merupakan bagian dari


program pengelolaan keamanan rumah sakit,
melapor kepada bagian keamanan rumah sakit
AP.6. 2.( Ada program pengamanan radiasi, sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada
dilaksanakan dan didokumentasi.) 2 kejadian (lihat juga MFK.4, EP 2)

AP.6. 5.( Semua peralatan yang digunakan untuk


pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing
diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, Ada program pengelolaan peralatan
dan disertai catatan memadai yang dipelihara radiologi dan diagnostik imajing dan
dengan baik.) 1 dilaksanakan (lihat juga MFK.8, EP 1)

( Semua peralatan yang digunakan untuk


pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing
diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur,
dan disertai catatan memadai yang dipelihara Program termasuk pemilihan dan
dengan baik.) 2 pengadaan peralatan

( Semua peralatan yang digunakan untuk


pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing
diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur,
dan disertai catatan memadai yang dipelihara Program termasuk inventarisasi peralatan
dengan baik.) 3 (lihat juga MFK.8, EP 2)

( Semua peralatan yang digunakan untuk


pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing
diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur,
dan disertai catatan memadai yang dipelihara Program termasuk inspeksi dan testing
dengan baik.) 4 peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3)

( Semua peralatan yang digunakan untuk


pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing
diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur,
dan disertai catatan memadai yang dipelihara Program termasuk monitoring dan tindak
dengan baik.) 6 lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5)
Semua perbekalan di simpan dan
AP.6. 6.( Film X-ray dan perbekalan lain tersedia didistribusi sesuai dengan pedoman (lihat juga
secara teratur.) 3 MFK.5, EP 2).

( Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara Semua perbekalan dievaluasi secara
teratur.) 4 periodik untuk akurasi dan hasilnya.
AP.6. 8.( Ada prosedur kontrol mutu, Program kontrol mutu termasuk validasi
dilaksanakan dan didokumentasikan.) 2 metode tes.

( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan Program kontrol mutu termasuk
didokumentasikan.) 5 pengetesan reagensia dan larutan.

AP.6.10.( Rumah sakit mempunyai akses dengan


para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik Rumah sakit memelihara daftar para ahli
apabila diperlukan.) 1 dalam bidang diagnostik spesialistik.

( Rumah sakit mempunyai akses dengan para Rumah sakit dapat menghubungi para ahli
ahli dalam bidang diagnostik spesialistik apabila dalam bidang diagnostik spesialistik bila perlu.
diperlukan.) 2
0 Feb 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

60% Asesmen awal medis yang dibuat oleh DPJP Tingkatkan komitmen DPJP mengisi asesmen
yang dapat dievaluasi karena 40% tidak diisi jam awal dibubuhi nama terang, tanda tangan, serta
pengisian tanggal dan jam pengisian

Sudah ada kriteria asesmen nutrisional yaitu


menggunakan Kriteria MST, namun Lakukan rapat pengembangan atau pemilihan
menetapannya tidak melalui proses rapat para kriteria asesmen nutrisional pasien oleh semua
ahli gizi untuk pemilihan kriteria yang dipakai staf gizi yang kompeten

Sudah ada kriteria risiko jatuh yaitu


menggunakan Kriteria Humty Dumpty dan
Morse, namun menetapannya tidak melalui Lakukan rapat pengembangan atau pemilihan
proses rapat para staf yang kompeten untuk kriteria asesmen risio jatuh oleh semua staf yang
pemilihan kriteria yang dipakai kompeten

60% pasien tidak dilakukan skrining rasa nyeri Tingkatkan komitmen PPA untuk melakukan
pada asesmen awal skrining rasa nyeri

Dari 40% pasien dilakukan skrining rasa nyeri


pada asesmen awal, hanya 10% yang dilakukan Tingkatkan komitmen PPA untuk melakukan
asesmen ulang rasa nyeri asesmen ulang rasa nyeri

Tingkatkan komitmen PPA untuk membuat


80% asesmen ulang pasien yang akan meninggal asesmen ulang pasien yang akan meninggal dan
tidak didokumentasikan dalam RM mendokumentasikannya di RM

Belum dilakukan identifikasi pasien yang Lakukan identifikasi pasien yang rencana
rencana pemulangannya kritis, belum ada pemulangannya kritis, buat formulir discharge
formulir discharge planning planning

Belum ada Panduan atau SPO discharge


planning Buat panduan dan SPO Discharge Planning
Ada program keselamatan Laboratorium. Format
belum benar sesuai ketentuan. Program
keselamatan / keamanan laboratorium Perbaiki format sesuai pedoman dokumen
mengatur keselamatanyang potensial di akrediatasi. Laksanakan program dengan
laboratorium konsisten

Program K3 Laboratorium belum bagian dari


program K3 RS. Laporan belum dibuat Integrasikan program K3 Laboratorium dalam
terintegrasi dengan K3RS program K3RS

Tidak ada daftar tindakan dan bahan yang


berisiko pada keselamatan di laboratorium serta
belum dibuat SPO Tatalaksana tindakan yang Buat daftar tindakan dan bahan yang berisiko
menggunakan bahan yang berisiko atau belum pada keselamatan di laboratorium dan buat SPO
ada tatalaksana penyimpanan bahan itu sendiri tatalaksana tindakan yang menggunakan bahan
sehingga dapat dincegah dan mengurangi berisiko, SPO Tatalaksana penyimpanan bahan
dampak risiko tsb (PROSES, OUTCOME) berisiko

Ada daftar Analis namun belum dilengkapi SPK Lengkapi daftar Analis beserta SPPK dan RKK,
dan RKK, sertifikat2 pelatihan yang dimilikinya sertifikat2 pelatihan yang dimilikinya

Belum dilakukan evaluasi terhadap nilai kritis Lakukan evaluasi terhadap nilai kritis yang telah
yang telah ditetapkan dan proses pelaporannya ditetapkan dan proses pelaporannya

Belum ada Program pengelolaan Peralatan Buat Program pengelolaan Peralatan


laboratorium laboratorium

Belum ada Program pengelolaan Peralatan Buat Program pengelolaan Peralatan


laboratorium, termasuk proses seleksi dan laboratorium, termasuk proses seleksi dan
pengadaan alat. pengadaan alat

Belum ada Program pengelolaan Peralatan Buat Program pengelolaan Peralatan


laboratorium, termasuk proses inventarisasi alat laboratorium, termasuk proses inventarisasi alat
Belum ada Program pengelolaan Peralatan Buat Program pengelolaan Peralatan
laboratorium, termasuk inspeksi dan alat laboratorium, termasuk inspeksi dan alat
pengetesan pengetesan

Buat Program pengelolaan Peralatan


Belum ada sub program kalibrasi dan laboratorium, termasuk kalibrasi secara
pemeliharaan alat konsisten dan pemeliharaan alat

Belum ada Program pengelolaan Peralatan Buat Program pengelolaan Peralatan


laboratorium, termasuk monitoring dan tindak laboratorium, termasuk monitoring dan tindak
lanjut lanjut

Telah dilakukan pemeliharaan harian alat


laboratoriumdan pendokumentasian kalibrasi Lakukan pemeliharaan alat, kalibrasi dan
secara adekuat. Namun 50% kalibrasi alat pendokumentasian alat secara adekuat dan
kadaluwarsa konsisten

Ada Panduan dan Program pengelolaan logistik


laboratorium, namun belum dilakukan audit
reagensia Lakukan audit reagensia

Belum ada prosedur memandu pengiriman, Buat SPO pengiriman spesimen, SPO
penyimpanan dan pengawetan spesimen penyimpanan dan pengawetan spesimen

Dalam SK penetapan rentang nilai, belum Upayakan mendapat nilai rentang nilai normal
berdasarkan faktor geografi dan demografi RS berdasarkan geografi dan demografi RS

Belum dilakukan evaluasi rentang nilai secara Lakukan evaluasi tentang rentang nilai hasil
berkala laboratorium secara berkala
Buat program pengelolaan kontrol mutu
Belum ada Program validasi metode tes termasuk validasi metode
Belum ada program koreksi cepat untuk
kekurangan Buat progrm koreksi cepat untuk kekurangana

Belum semua elemen a s/d e bagian dari Lengkapi program kontrol mutu laboratorium
subprogram kontrol mutu laboratorium dengan elemen a s/d e
Unit laboratorium mengikuti program
tmengikuti tahun 2014es keahlian tetapi tidak Tingkatkan konsistensi kepesertaan tes keahlian
konsisten. Terakhir (PME)
Ada catatan keikut sertaan namun berhenti di at Tingkatkan konsistensi kepesertaan tes keahlian
tahun 2014 (PME)

RS belum mempunyai tenaga Ahli diagnostik


spesialistik di bidang parasitologi, virologi . Juga
RS belum membuat MoU dengan tenaga ahli tsb

Sejalan denga EP 1 diatas, maka tenaga ahli


dimaksud tidak dapat dihubungi

Program Keselamatan radiasi belum termasuk Integrasikan program Keselamatan Radiasi


bagian dari Program K3 RS dalam Program K3RS

Belum ada Program pengelolaan Peralatan


radiologi Buat Program pengelolaan Peralatan radiologi

Belum ada Program pengelolaan Peralatan


radiologi , termasuk proses seleksi dan Buat Program pengelolaan Peralatan radiologi,
pengadaan alat termasuk proses seleksi dan pengadaan alat

Ada daftar inventaris perbekalan di Radiologi.


Namun belum ada Program pengelolaan
Peralatan Radiologi, termasuk proses Buat Program pengelolaan Peralatan
inventarisasi alat laboratorium, termasuk proses inventarisasi alat

Belum ada Program Pengelolaan Peralatan


Radiologi dan Diagnostik Imajing termasuk Buat Program Pengelolaan Peralatan Radiologi
inspeksi dan testing peralatan dan Diagnostik Imajing

Belum ada Program Pengelolaan Peralatan


Radiologi dan Diagnostik Imajing termasuk Buat Program Pengelolaan Peralatan Radiologi
monitoring dan tindaklanjut dan Diagnostik Imajing
Sudah dilakukan penyimpanan dan Tingkatkan konsistensi staf untuk melakukan
pendistribusian perbekalan radiologi, namun penyimpanan dan pendistribusia pebekalan
belum ada Panduan Pengelolaan Logistik radiologi dan buat Panduan Pengelolaan Logistik
Radiologi dan Diagnostik Imajing Radiologi dan Diagnostik Imajing

Lakukan evaluasi dan audit perbekalan radiologi


Belum dilakukan evaluasi dan audit perbekalan secara periodik untuk mengukur akurasi dan
radiologi secara periodik hasil pelayanan radiologi

Belum ada program validasi metode tes Buat program validasi metode tes

Ada program kontrol mutu pelayanan radiologi Buat program kontrol mutu pelayanan radiologi
dan diagnostki imajing, belum termasuk dan diagnosti imajing, termasuk pengetesan
pengetesan reagensia dan larutan lainnya reagensia dan larutan lainnya

Rumah sakit belum mempunyai Tenaga


Spesialistik Diagnostik Radiologi seperti, Ahli
Radionuklir, Sub Spesialisasi Radioterapi dll,
Termasuk RS juga tidak membuat MoU dengan
tenaga ahli tersebut

Sejalan dengan EP 1 diatas, rumah sakit belum


dapat menghubungi tenaga ahli diatas
Capaian AP

0.00%
Survei Reguler(21 Feb 2017 s/d 23 Feb 2017) - RSUD Tanjung Selor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Feb 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian

PP.2.( Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan
mengkoordinasikan asuhan yang diberikan atau diskusi lain tentang kolaborasi dicatat
kepada setiap pasien.) 3 dalam rekam medis pasien.

Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis


PP.2.1.( Asuhan kepada pasien direncanakan dan dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian
tertulis di rekam medis pasien.) 3 sasaran.

Rencana asuhan untuk tiap pasien direview


( Asuhan kepada pasien direncanakan dan dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat
tertulis di rekam medis pasien.) 5 kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1).

Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing


PP.2.2.( Mereka yang diizinkan memberikan dan laboratorium klinis harus menyertakan
perintah / order menuliskan perintah ini dalam indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang
rekam medis pasien di lokasi yang seragam. rasional agar mendapatkan interpretasi yg
) 2 diperlukan.

PP.2.4.( Pasien dan keluarga diberi tahu tentang Pasien dan keluarga diberi informasi
hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga
tidak diharapkan.) 1 HPK.2.1.1, EP 1).

( Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil Pasien dan keluarga diberi informasi
asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tidak tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
diharapkan.) 2 diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2).

PP.3.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Pimpinan rumah sakit telah


asuhan pasien risiko tinggi dan ketentuan mengidentifikasikan pasien dan pelayanan risiko
pelayanan risiko tinggi.) 1 tinggi.

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan Pimpinan rumah sakit mengembangkan


pasien risiko tinggi dan ketentuan pelayanan kebijakan dan prosedur yang dapat
risiko tinggi.) 2 dilaksanakan.

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan Staf sudah dilatih dan menggunakan
pasien risiko tinggi dan ketentuan pelayanan kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan
risiko tinggi.) 3 asuhan.
PP.3.4.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan
pelayanan pasien yang menggunakan peralatan Asuhan pasien koma diarahkan oleh
bantu hidup dasar atau yang koma.) 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai.

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Asuhan pasien dengan alat bantu hidup
pelayanan pasien yang menggunakan peralatan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
bantu hidup dasar atau yang koma.) 2 sesuai.

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Pasien koma dan yang dengan alat bantu
pelayanan pasien yang menggunakan peralatan hidup menerima asuhan sesuai kebijakan dan
bantu hidup dasar atau yang koma.) 3 prosedur.

PP.3.5.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Asuhan pasien dengan penyakit menular
pelayanan pasien dengan penyakit menular dan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
mereka yang daya tahannya direndahkan.) 1 sesuai.

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Asuhan pasien immuno-suppressed


pelayanan pasien dengan penyakit menular dan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
mereka yang daya tahannya direndahkan.) 2 sesuai

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Pasien immuno-suppressed dan pasien


pelayanan pasien dengan penyakit menular dan dengan penyakit menular menerima asuhan
mereka yang daya tahannya direndahkan.) 3 sesuai kebijakan dan prosedur.

PP.3.6.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh
pelayanan pasien dialisis (cuci darah)) 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai.
( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Pasien dialisis menerima asuhan sesuai
pelayanan pasien dialisis (cuci darah)) 2 kebijakan dan prosedur.

PP.3.8.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia
asuhan pasien usia lanjut, mereka yang cacat, dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh
anak-anak dan populasi yang berisiko disiksa.) 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai.

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak
pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan dan
dan populasi yang berisiko disiksa.) 2 prosedur.

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan Asuhan pasien anak dan anak dengan
pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak ketergantungan bantuan diarahkan oleh
dan populasi yang berisiko disiksa.) 3 kebijakan dan prosedur yang sesuai.

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan Anak-anak dan anak dengan


pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak ketergantungan menerima asuhan sesuai
dan populasi yang berisiko disiksa.) 4 kebijakan dan prosedur.
( Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan Populasi pasien dengan risiko kekerasan
pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan
dan populasi yang berisiko disiksa.) 5 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan Populasi pasien yang teridentifikasi dengan
pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak risiko kekerasan menerima asuhan sesuai
dan populasi yang berisiko disiksa.) 6 kebijakan dan prosedur.

PP.4.1.( Penyiapan makanan, penanganan,


penyimpanan dan distribusinya, aman dan Makanan disiapkan dengan cara
memenuhi undang-undang, peraturan dan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
praktek terkini yang berlaku.) 1

( Penyiapan makanan, penanganan,


penyimpanan dan distribusinya, aman dan Makanan disimpan dengan cara
memenuhi undang-undang, peraturan dan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
praktek terkini yang berlaku.) 2

( Penyiapan makanan, penanganan,


penyimpanan dan distribusinya, aman dan
memenuhi undang-undang, peraturan dan Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
praktek terkini yang berlaku.) 4 memenuhi permintaan khusus

( Penyiapan makanan, penanganan,


penyimpanan dan distribusinya, aman dan
memenuhi undang-undang, peraturan dan Praktek pelaksanan memenuhi peraturan
praktek terkini yang berlaku.) 5 dan perundangan yang berlaku

Ada proses yang menyeluruh untuk


merencanakan, memberikan dan memonitor
PP.5.( Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi nutrisi (lihat juga PP.2, Maksud dan
terapi gizi.) 2 Tujuan).
Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat
( Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi dalam rekam medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP
gizi.) 4 5).

Berdasarkan lingkup pelayanan yang


diberikan, rumah sakit menjalankan proses
untuk berkomunikasi dan mendidik pasien dan
PP.6.( Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa keluarga tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP
nyeri.) 3 4).

Berdasarkan lingkup pelayanan yang


diberikan, rumah sakit menjalankan proses
mendidik staf tentang rasa sakit (lihat juga
( Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri.) 4 KPS.3, EP 1).

PP.7.( Rumah sakit memberi pelayanan akhir Semua staf memahami kebutuhan pasien
kehidupan.) 1 yang unik pada akhir kehidupan.

( Rumah sakit memberi pelayanan akhir Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi
kehidupan.) 3 oleh staf dan keluarga pasien.
0 Feb 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Belum dilakukan pencatatan hasil rapat atau Lakukan pencatatan hasil rapat atau diskusi tim
diskusi tim PPA ke dalam CPPT PPA ke dalam CPPT

Rencana asuhan pasien dicatat oleh PPA dalam Tingkatkan komitmen PPA mencatat setiap
CPPT, namun belum dalam bentuk kemajuan rencana asuhan pasien yang diberikan dalam
terukur bentuk kemajuan terukur

DPJP belum melakukan review dan verifikasi Tingkatkan komitmen DPJP untuk melakukan
terhadap asuhan pasien yang diberikan oleh PPA review dan verifikasi asuhan pasien dengan
lain konsisten

Tingkatkan komitmen DPJP untuk menuliskan


DPJP meminta pemeriksaan diagnosis imajing indikasi/keterangan klinis pada saat permintaan
dan laboratorium klinis tetapi sekitar 60% tidak pemeriksaan diagnostik imajing maupun
menyertakan indikasi/keterangan klinis. Belum permintaan pemeriksaan labkoratorium klinik.
ada form khusus untuk permintaan pemeriksaan Buat form untuk permintaan pemeriksaan
diagnostik imajing maupun permintaan diagnosis imajing dan laboratorium klinik.
pemeriksaan laboratorium Laksanakan dengan konsisten.

Lebih dari 80% belum dilakukan pemberian Tingkatkan komitmen DPJP dalam memberikan
informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan
pada pasiendan keluarga pada pasien dan keluarga

Lebih dari 80% belum dilakukan pemberian Tingkatkan komitmen DPJP dalam memberikan
informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan
pada pasiendan keluarga yang tidak diharapkan pada pasien dan keluarga

Belum ada proses identifikasi pelayanan risiko


tinggi yang dibutuhkan dan pasien risiko tinggi Lakukan identifikasi dan buat daftar pelayanan
yang dirawatdi RS ini atau belum ada daftar pasien risiko tinggi yang dilayani dan daftar
pelayanan pasien risiko tinggi dan pasien risiko pasien yang termasuk risiko tinggi yang dilayani
tinggi yang dirawat di RS ini di RS ini

Ada kebijakan pelayanan pasien dengan risiko


tinggi namun penyususunannya tidak Susun kebijakan pelayanan risiko tinggi
berdasarkan proses identifikasi kebutuhan berdasarkan peoses identifikasi kebutuhan akan
terhadap pelayanan tsb pelayanan tsb

Tingkatkani mutu pelayanan ICU dengan


Sudah dilakukan pelatihan BLS untuk seluruh memberangkatkan semua petugas untuk
karyawan RS, namun belum semua petugas ICU menjalani pelatihan ICU , tunjukkan sertifikat
mengikuti pelatihan ICU pelatihan
SPO penanganan pasien Koma sudah ada, tetapi
Panduan penanganan pasien koma belum Lengkapi regulasi, buat panduan penanganan
dibuat. Regulasi belum lengkap pasien Koma

Ada SPO penanganan pasien dengan alat bantu


hidup, tetapi belum ada panduan penanganan
pasien dengan alat bantu hidup dasar. Regulasi Lengkapi regulasi, buat panduan penanganan
belum lengkap pasien dengan alat bantu hidup

Lakukan penanganan pasien Koma dan pasien


Seluruh pasien Koma dan pasien dengan alat dengan alat bantu hidup sesuai dengan panduan
bantu hidup ditangani tanpa panduan dan SPO

Ada SPO penanganan pasien dengan penyakit


menular, namun belum ada panduan dan belum Perbaiki panduan dan SPO penanganan pasien
disertai dengan prinsip standar ruang isolasi dengan penyakit menular yang sesuai dengan
yang benar prinsip standar ruang isolasi

Belum ada panduan dan SPO asuhan pasien Buat panduan dan SPO asuhan pasien immuno-
immuno-suppressed suppressed

Seluruh pasien immuno-suppressed dirawat Buat panduan dan SPO asuhan pasien immuno-
tanpa panduan dan SPO suppressed

Belum ada Panduan dan SPO Pelayanan Dialisis Buat panduan dan SPO pelayanan dialisa
Paisen dialisa dilayani tanpa panduan dan Lakukan penanganan pasien Hemodialisa sesuai
prosedur denan panduan dan SPO

Belum ada Panduan dan SPO Asuhan Pasien


Rentan, Usia lanjut dengan ketergantungan Buat panduan dan SPO asuhan pasien rentan,
bantuan usia lanjut dengan ketergantungan bantuan

Semua pasien rentan dan lanjut usia dengan Lakukan asuhan pasien rentan dan lanjut usia
ketergantungan bantuan dirawat tanpa panduan dengan ketergantungan bantuan dirawat sesuai
dan SPO dengan panduan dan SPO

Belum ada panduan dan SPO penanganan Buat panduan dan SPO penanganan pasien
pasien anak-anak dengan ketergantungan anak-anak dengan ketergantungan bantuan,
bantuan, termasuk belum ada SPO Tatalaksana termasuk Tatalaksana bila terjadi Penculikan
bila terjadi Penculikan Bayi Bayi

Semua pasien anak dan anak dengan Lakukan asuhan pasien anak dan anak dengan
ketergantungan menerima asuhan tanpa ketergantungan menerima asuhan sesuai
panduan dan SPO dengan panduan dan SPO
Buat panduan dan SPO tatalaksana pasien
Belum ada Panduan dan SPO tatalaksana pasien dengan risiko kekerasan. Lakukan identifikasi
dengan risiko kekerasan. Belum dilakukan pasien dengan risiko kekerasan, kemudian buat
identifikasi pasien dengan risiko kekerasan. Tidak daftar pasien dengah risiko kekerasan yang
ada daftar pasien dengan risiko kekerasan dirawat di RS ini

Semua pasien dengan risiko kekerasan dirawat Lakukan asuhan pasien dengan risiko kekerasan
tidak dengan panduan dan SPO sesuai dengan panduan dan SPO

Belum ada Panduan Penyiapan Makanan.


Makanan yang disiapkan tidak dengan cara
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan.Termometer dan kelembaban Buat Panduan Penyiapan Makanan. Tingkatkan
udara tidak berfungsi mengontrol suhu ruangan. komitmen petugas dapur untuk mengontrol
ruang pengolahan masih bisa dimasuki debu, suhu ruangan dan kelembabannya dengan
lalat, dan tikus (tirai barrier tidak menutup smp konsisten dan mengupayakan lalat, debu, tikus
bawah, pintu dapur selalu terbuka) sehingga tidak masuk serta menyiapkan makan pasien
tidak mengurangi risiko kontaminasi dan secara hygienis sehingga mengurangi risiko
pembusukan. Langit-langit dapur berjamur dan kontaminasi dan pembusukan. Pintu menuju
ada bagian yang terbuka ke atas dan keluar dapur tidak dibiarkan terbuka

Ada Panduan Penyimpanan Makanan. Tetapi


makanan disimpan disimpan tidak dengan cara Tingkatkan komitmen petugas dapur untuk
mengurangi risiko kontaminasi dan menyimpan makanan secara benar dan
pembusukan. suhu lemari es terkontrol tidak menghindari risiko kontaminasi sehingga
dalam range 2Ã mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

Tingkatkan pendistribusian makanan tepat


Distribusi makanan tepat waktu dan memenuhi waktu secara konsisten, memenuhi permintaan
permintaan khusus. Namun troly yang dipakai khusus. Dan lakukan pencucian troly setiap kali
untuk distribusi makanan sama dengan yang setelah dipakai, sehingga selalu siap bila akan
dipakai untuk mengambil peralatan makanan dipakai kembali. Simpan di ruang tertutup
pasien dan tidak selalu dicuci saat pembersihan. supaya tidak berdebu

Pelaksanaan pelayanan gizi belum selurunhnya Tingkatkan pelayanan gizi sesuai dengan
mengikuti standar yang ditetapkan peraturan yang berlaku dan standar gizi RS

Dilakukan proses perencanaan, memberikan dan


mengevaluasi hasil terapi gizi oleh tenaga ahli Perbaiki tatacara pencatatan proses terapi gizi
gizi namun tidak terintegrasi dengan asuhan PPA agar terintegrasi dengan asuhan PPA lainnya dan
lainnya dan tidak dicatat dalam CPPT dicatat dalam CPPT
Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam Lakukan pencatatan respon terapi gizi di lembar
RM tetapi tidak di lembar CPPT CPPT

Belum dilakukan edukasi rasa nyeri pada pasien Tingkatkan komitmen PPA untuk melakukan
dan keluarganya edukasi rasa nyeri pada pasien

Belum dilakukan sosialisasi dan pelatihan Buat pelatihan manajemen Nyeri pada semua
manajemen nyeri pada semua staf RS PPA

Lebih dari 80% staf tidak memahami kebutuhan Lakukan sosialisasi panduan dan SPO kebutuhan
pasien yang unik pada akhir kehidupan unik pasien pada akhir kehidupan

Lebih dari 80% PPA tidak melakukan evaluasi Tingkatkan komitmen PPA untuk melakukan
atau asesmen ulang terhadap asuhan akhir evaluasi atau asesmen ulang terhadap asuhan
kehidupan pasien akhir kehidupan pasien
Capaian PP

0.00%
Survei Reguler(21 Feb 2017 s/d 23 Feb 2017) - RSUD Tanjung Selor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Feb 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian

PAB.3.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan


pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk
dalam ) 6 pemulihan dan discharge dari sedasi.

PAB.5.1.( Risiko, manfaat dan alternatif


didiskusikan dengan pasien dan keluarganya Pasien, keluarga dan pengambil keputusan
atau mereka yang membuat keputusan bagi diberi pendidikan tentang risiko, manfaat dan
pasien.) 1 alternatif anestesi (lihat juga HPK.6.4, EP 2).

PAB.6.( Setiap status post anestesi pasien


dimonitor dan didokumentasikan dan pasien
dipindahkan dari ruang pemulihan oleh petugas Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama
yang kompeten atau dengan menggunakan periode pemulihan pasca anestesi (lihat juga
kriteria baku.) 1 AP.2, EP 3)

( Setiap status post anestesi pasien dimonitor


dan didokumentasikan dan pasien dipindahkan
dari ruang pemulihan oleh petugas yang Temuan selama monitoring dimasukkan ke
kompeten atau dengan menggunakan kriteria dalam rekam medis pasien, baik dicatat atau
baku.) 2 secara elektronik (lihat juga MKI.19.1, EP 4)

( Setiap status post anestesi pasien dimonitor


dan didokumentasikan dan pasien dipindahkan Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi
dari ruang pemulihan oleh petugas yang (atau monitoring pemulihan dihentikan) sesuai
kompeten atau dengan menggunakan kriteria dengan alternatif yang diuraikan dalam a) s/d c)
baku.) 3 Maksud dan Tujuan

( Setiap status post anestesi pasien dimonitor


dan didokumentasikan dan pasien dipindahkan
dari ruang pemulihan oleh petugas yang
kompeten atau dengan menggunakan kriteria Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan
baku.) 4 dicatat dalam rekam medis pasien.

Pasien, keluarga dan pembuat keputusan


PAB.7.1.( Risiko, manfaat, dan alternatif diedukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi
didiskusikan dengan pasien dan keluarganya yang potensial serta alternatif yang
atau orang yang berwenang membuat berhubungan dengan prosedur bedah yang
keputusan bagi pasien.) 1 direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1).
( Risiko, manfaat, dan alternatif didiskusikan Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko
dengan pasien dan keluarganya atau orang yang dan manfaat dari, maupun alternatif terhadap
berwenang membuat keputusan bagi pasien.) 2 darah dan produk darah yang digunakan

Bila ada kebutuhan pasien itu, maka


rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lain
PAB.7.4.( Asuhan pasien setelah pembedahan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
direncanakan dan didokumentasikan ) 4
0 Feb 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Buat kriteria pemulihan dan discharge sedasi


Belum ada kriteria pemulihan dan discharge dari untuk perawatan di ruang pemulihan. Lakukan
sedasi dan dokumentasi

Belum semua ada bukti bahwa pasien dan


keluarga dapat mengambil keputusan setelah
mendapat informasi dan pendidikan mengenai
risiko, manfaat dan alternatif anestesi pada saat Segera tarik formulir informed consent yang
menandatangani formulir informed consent. sudah tidak dipakai dari unit pelayanan.
Karena formulir informed consent lama tidak Implementasikan formulir informed consent
memuat hal tersebut di atas. Form IC yang baru yang mutakhir dan memuat informasi
beredar versi lama dan baru risiko, manfaat, dan alternatif anestesi

Buat formulir untuk monitor pemulihan pasien


Belum ada formulir monitor pasien selama paska anestesi. Implementasikan secara
periode pemulihan paska anestesi konsisten

Belum ada formulir monitor pasien selama Lakukan monitoring paska anestesi dengan
periode pemulihan paska anestesi untuk konsisten dan dokumentasikan dalam rekam
mencatat temuan selama monitoring medis

Belum ada kriteria pemulihan (sadar kembali). Buat kriteria pemulihan discharge anestesi
Pemindahan pasien dari unit paska anestesi untuk dasar memindahkan pasien keluar dari
tanpa menggunakan kriteria tersebut perawatan pemulihan

Lakukan pencatatan waktu dimulai dan diakhir


80% waktu dimulai dan akhir pemulihan tidak pemulihan dan dokumentasikan dalam rekam
tercatat secara konsisten medis

Belum semua ada bukti bahwa pasien dan


keluarga dapat mengambil keputusan setelah
mendapat informasi dan pendidikan mengenai
risiko, manfaat dan alternatif pembedahan pada Segera tarik formulir informed consent yang
saat menandatangani formulir informed sudah tidak dipakai dari unit pelayanan.
consent. Karena formulir informed consent lama Implementasikan formulir informed consent
tidak memuat hal tersebut di atas. Form IC yang baru yang mutakhir dan memuat informasi
beredar versi lama dan baru risiko, manfaat, dan alternatif pembedahan.
Belum semua ada bukti bahwa pasien dan
keluarga dapat mengambil keputusan setelah
mendapat informasi dan pendidikan mengenai
risiko, manfaat dan alternatif transfusi darah dan Perbarui formulir informed consent transfusi
produk darah pada saat menandatangani darah atau produk darah yang memuat
formulir informed consent. Karena formulir informasi risiko, manfaat, dan alternatif transfusi
informed consent tidak memuat hal tersebut di darah atau produk darah. Implementasikan
atas. dengan konsisten.

Keterlibatan PPA lain (selain dokter dan perawat)


dalammemberikan asuhan pasien dengan Tingkatkan peran PPA lain dalam memberikan
mengisi/mendokumentasi di lembar CPPT belum asuhan kepada pasien dan dokumentasikan
tampak dalam lembar CPPT di rekam medis
Capaian PAB

0.00%
Survei Reguler(21 Feb 2017 s/d 23 Feb 2017) - RSUD Tanjung Selor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Feb 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian

MKI. 1.( Rumah sakit berkomunikasi dengan Rumah sakit menyediakan informasi
komunitas untuk memfasilitasi akses terhadap tentang pelayanan, jam operasional, dan proses
pelayanan maupun akses terhadap informasi untuk mendapatkan pelayanan. (lihat juga
tentang pelayanan asuhan pasien. ) 3 TKP.3.1)

( Rumah sakit berkomunikasi dengan komunitas


untuk memfasilitasi akses terhadap pelayanan
maupun akses terhadap informasi tentang Rumah sakit menyediakan informasi
pelayanan asuhan pasien. ) 4 tentang mutu pelayanannya.

Terjadi komunikasi yang efektif dengan


MKI. 4.( Komunikasi yang efektif di seluruh pihak luar rumah sakit. (lihat juga APK.3.1, EP 2
rumah sakit ) 3 dan 3, dan MPO.5.1, EP 1)

( Komunikasi yang efektif di seluruh rumah Terjadi komunikasi yang efektif dengan
sakit ) 4 pasien dan keluarga. (lihat juga APK.2, EP 4)

MKI. 5.( Pimpinan menjamin ada komunikasi


efektif dan koordinasi antar individu dan Pimpinan membantu mengembangkan
departemen yang bertanggung jawab untuk komunikasi dalam memberikan pelayanan klinis
memberikan pelayanan klinik. ) 2

MKI. 9.( Rumah sakit merencanakan dan


merancang proses manajemen informasi untuk Kebutuhan informasi dari para pemberi
memenuhi kebutuhan informasi internal pelayanan klinis dipertimbangkan dalam proses
maupun eksternal.) 1 perencanaan.

( Rumah sakit merencanakan dan merancang


proses manajemen informasi untuk memenuhi Kebutuhan informasi dari para pengelola
kebutuhan informasi internal maupun rumah sakit dipertimbangkan dalam proses
eksternal.) 2 perencanaan.

( Rumah sakit merencanakan dan merancang


proses manajemen informasi untuk memenuhi Kebutuhan informasi dan persyaratan
kebutuhan informasi internal maupun individu dan agen di luar rumah sakit
eksternal.) 3 dipertimbangkan dalam proses perencanaan.
( Rumah sakit merencanakan dan merancang
proses manajemen informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal maupun Perencanaan didasarkan atas ukuran dan
eksternal.) 4 kompleksitas rumah sakit

MKI.10.( Kerahasiaan dan privasi informasi


dijaga ) 4 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor.
MKI.11.( Kemanan informasi, termasuk
integritas data, dijaga.) 5 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor

MKI.12.( Rumah sakit mempunyai kebijakan


tentang masa retensi/penyimpanan dokumen, Catatan /records, data dan informasi
data dan informasi.) 3 dimusnahkan dengan semestinya.

MKI.15.( Staf manajerial dan klinis yang pantas


berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan
dan menggunakan teknologi manajemen Staf klinik berpartisipasi dalam pengambilan
informasi. ) 1 keputusan teknologi informasi.

( Staf manajerial dan klinis yang pantas


berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan Staf manajerial berpartisipasi dalam
dan menggunakan teknologi manajemen pengambilan keputusan tentang teknologi
informasi. ) 2 informasi.

MKI.16.( Catatan dan informasi dilindungi dari


kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses Rekam medis dan informasi dilindungi dari
dan penggunaan oleh yang tidak berhak. ) 1 kehilangan dan kerusakan

( Catatan dan informasi dilindungi dari Rekam medis dan informasi dilindungi
kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses gangguan dan akses serta penggunaan yang
dan penggunaan oleh yang tidak berhak. ) 2 tidak sah.

MKI.17.( Pengambil keputusan dan staf lain yang


kompeten telah mendapat pendidikan dan Para pengambil keputusan dan yang lainnya
pelatihan tentang prinsip manajemen telah diberikan pendidikan tentang prinsip
informasi.) 1 manajemen informasi

( Pengambil keputusan dan staf lain yang


kompeten telah mendapat pendidikan dan
pelatihan tentang prinsip manajemen Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan
informasi.) 2 tanggung jawab pekerjaannya
( Pengambil keputusan dan staf lain yang
kompeten telah mendapat pendidikan dan Data dan informasi klinis maupun
pelatihan tentang prinsip manajemen manajerial diintegrasikan sesuai kebutuhan
informasi.) 3 untuk mendukung pengambilan keputusan.

Ada kebijakan dan protokol tertulis yang


MKI.18.( Kebijakan tertulis atau protokol menjabarkan persyaratan untuk
menetapkan persyaratan untuk mengembangkan dan menjaga kebijakan dan
mengembangkan serta menjaga kebijakan dan prosedur, meliputi paling sedikit item a) sampai
prosedur internal maupun suatu proses dalam dengan h) dalam Maksud dan Tujuan, dan
mengelola kebijakan dan prosedur eksternal.) 1 dilaksanakan.

( Kebijakan tertulis atau protokol menetapkan


persyaratan untuk mengembangkan serta Ada protokol tertulis yang menguraikan
menjaga kebijakan dan prosedur internal bagaimana kebijakan dan prosedur yang berasal
maupun suatu proses dalam mengelola dari luar rumah sakit dapat dikendalikan dan
kebijakan dan prosedur eksternal.) 2 diimplementasikan.

Ada kebijakan atau protokol tertulis yang


menetapkan retensi kebijakan dan prosedur
( Kebijakan tertulis atau protokol menetapkan usang/lama setidaknya untuk kurun waktu yang
persyaratan untuk mengembangkan serta dipersyaratkan oleh peraturan perundangan
menjaga kebijakan dan prosedur internal yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak
maupun suatu proses dalam mengelola terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dan
kebijakan dan prosedur eksternal.) 3 kebijakan atau protokol tersebut diterapkan

( Kebijakan tertulis atau protokol menetapkan


persyaratan untuk mengembangkan serta Ada kebijakan dan protokol tertulis yang
menjaga kebijakan dan prosedur internal menguraikan bagaimana semua kebijakan dan
maupun suatu proses dalam mengelola prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan
kebijakan dan prosedur eksternal.) 4 ditelusuri, serta diimplementasikan.

MKI.19.1.( Rekam medis memuat informasi


yang memadai/cukup untuk mengidentifikasi Rekam medis pasien berisi informasi yang
pasien, mendukung diagnosis, justifikasi/dasar memadai untuk mendokumentasikan
pembenaran pengobatan, mendokumentasikan jalannya/course dan hasil pengobatan. (lihat
pemeriksaan dan hasil pengobatan. dan juga AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud dan Tujuan; PP.5,
meningkatkan kesinambungan pelayanan EP 4; PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3, EP 2; PAB.6, EP2;
diantara para praktisi pelayanan kesehatan. ) 5 PAB.7.3, EP 3; dan MPO.4.3, EP 1)

MKI.19.3.( Setelah mengisi catatan di rekam


medis setiap pasien, dituliskan juga identitas Pada setiap pengisian rekam medis dapat
penulisnya. ) 1 diidentifikasi siapa yang mengisi
( Setelah mengisi catatan di rekam medis setiap Tanggal pengisian rekam medis dapat
pasien, dituliskan juga identitas penulisnya. ) 2 diidentifikasi

Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit,


( Setelah mengisi catatan di rekam medis setiap waktu/jam pengisian rekam medis dapat
pasien, dituliskan juga identitas penulisnya. ) 3 diidentifikasi.

MKI.19.4.( Sebagai bagian dalam kegiatan


peningkatan kinerja, rumah sakit secara reguler
melakukan asesmen terhadap isi dan Rekam medis pasien dIreview secara
kelengkapan berkas rekam medis pasien.) 1 reguler/teratur

( Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan


kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas Review menggunakan sample yang
rekam medis pasien.) 2 mewakili/ representatif

( Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan Review dilakukan oleh dokter, perawat dan
kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan profesi lain yang diberi otorisasi untuk pengisian
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis atau mengelola rekam medis
rekam medis pasien.) 3 pasien.

( Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan


kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan Review berfokus pada ketepatan waktu,
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas dapat terbaca dan kelengkapan berkas rekam
rekam medis pasien.) 4 medis

( Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan


kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan Isi rekam medis yang disyaratkan oleh
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas peraturan dan perundang-undangan
rekam medis pasien.) 5 dimasukkan dalam proses review

( Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan


kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan Berkas rekam medis pasien yang masih aktif
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas dirawat dan pasien yang sudah pulang
rekam medis pasien.) 6 dimasukkan dalam proses review

( Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan


kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas Hasil proses review digabungkan ke dalam
rekam medis pasien.) 7 mekanisme pengawasan mutu rumah sakit

MKI.20.( Kumpulan data dan informasi


mendukung asuhan pasien, manajemen rumah Kumpulan data dan informasi mendukung
sakit, dan program manajemen mutu.) 1 asuhan pasien.
( Kumpulan data dan informasi mendukung
asuhan pasien, manajemen rumah sakit, dan Kumpulan data dan informasi mendukung
program manajemen mutu.) 2 manajemen rumah sakit.

( Kumpulan data dan informasi mendukung


asuhan pasien, manajemen rumah sakit, dan Kumpulan data dan informasi mendukung
program manajemen mutu.) 3 program manajemen kualitas/mutu.

MKI.20.2.( Rumah Sakit mempunyai proses Rumah sakit memiliki proses untuk
untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam berpartisipasi atau menggunakan informasi dari
database eksternal. ) 1 data base eksternal.

( Rumah Sakit mempunyai proses untuk Rumah sakit berkontribusi terhadap data
menggunakan atau berpartisipasi dalam atau informasi data base eksternal sesuai
database eksternal. ) 2 peraturan dan perundang-undangan.

Rumah sakit membandingkan kinerjanya


( Rumah Sakit mempunyai proses untuk dengan menggunakan rujukan/ referensi dari
menggunakan atau berpartisipasi dalam data base eksternal. (lihat juga PMKP.4.2, EP 2,
database eksternal. ) 3 dan PPI.10.4, EP 1)

( Rumah Sakit mempunyai proses untuk Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika
menggunakan atau berpartisipasi dalam berkontribusi atau menggunakan data base
database eksternal. ) 4 eksternal.

MKI.21.( Rumah sakit mendukung asuhan


pasien, pendidikan, riset, dan manajemen
dengan informasi yang tepat waktu dari sumber Informasi ilmiah terkini dan informasi lain
data terkini.) 1 untuk mendukung pelayanan pasien

( Rumah sakit mendukung asuhan pasien,


pendidikan, riset, dan manajemen dengan
informasi yang tepat waktu dari sumber data Informasi ilmiah terkini dan informasi lain
terkini.) 2 untuk mendukung pendidikan klinik

( Rumah sakit mendukung asuhan pasien,


pendidikan, riset, dan manajemen dengan
informasi yang tepat waktu dari sumber data Informasi ilmiah terkini dan informasi lain
terkini.) 3 untuk mendukung riset.

( Rumah sakit mendukung asuhan pasien,


pendidikan, riset, dan manajemen dengan
informasi yang tepat waktu dari sumber data Informasi profesional terkini dan informasi
terkini.) 4 lain untuk mendukung manajemen

( Rumah sakit mendukung asuhan pasien,


pendidikan, riset, dan manajemen dengan
informasi yang tepat waktu dari sumber data Tersedia informasi dalam kerangka waktu
terkini.) 5 yang sesuai dengan harapan pengguna.
0 Feb 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Tidak terdapat daftar informasi yang lengkap


tentang semua pelayanan yang disediakan oleh
RS, tentang hak dan kewajiban pasien serta
informasi lainnya

Lakukan penyediaan informasi tentang mutu


pelayanan RS. Buat grafik / gambar2 tentang
mutu pelayanan yang dibuat menarik sehingga
Belum ada informasi tentang mutu pelayanan masyarakat tertarik untuk menjalani pelayanan
yang ditampilkan kesehatan di RS ini

Hanya Ada forum komunikasi kesehatan melalui


siaran radio berupa dialog interatif secara
periodik

Telah dilakukan komunikasi dan pemberian


informasi pada pasien dan keluarganya namun
tidak terdokumentasi dalam formulir pemberian Perbaiki panduan dan SPO komunikasi dan
informasi dan edukasi pada pasien dan pendidikan kepada pasien dan keluarga, buat
keluarganya formulir pemberian informasi

Ada proses pengembangan komunikasi dengan


penggunaan sistem informasi (IT) namun belum Tunjukkan bukti proses pengembangan sistem
bisa menunjukkan bukti proses pengembangan komunikasi dalam pelayanan klinis atau bukti
sistem komunikasi dalam pelayanan klinis rapat koordinasinya

Ada rapat koordinasi dalam menyusun


perencanaan manajemen informasi namun Perbaiki proses dan materi rapat koordinasi
belum mempertimbangkan informasi yang dengan mempertimbangkan informasi yang
dibutuhkan oleh staf pelayanan atau praktisi dibutuhkan oleh staf pelayanan atau praktisi
kesehatan di RS kesehatan di RS

Ada rapat koordinasi dalam menyusun


perencanaan manajemen informasi namun Perbaiki proses dan materi rapat koordinasi
belum mempertimbangkan informasi yang dengan mempertimbangkan informasi yang
dibutuhkan oleh para pengelola atau pimpinan dibutuhkan oleh para pengelola atau pimpinan
dan jajaran RS dan jajaran RS

Ada rapat koordinasi dalam menyusun


perencanaan manajemen informasi namun Perbaiki proses dan materi rapat koordinasi
belum mempertimbangkan informasi yang dengan mempertimbangkan informasi yang
dibutuhkan oleh individu atau agen di luar RS dibutuhkan oleh individu atau agen di luar RS
Ada rapat koordinasi dalam menyusun
perencanaan manajemen informasi namun Perbaiki proses dan materi rapat koordinasi
belum mempertimbangkan ukuran dan dengan mempertimbangkan ukuran dan
kompleksitas RS kompleksitas RS

Belum dilakukan evaluasi terhadap kepatuhan Lakukan evaluasi terhadapkepatuhan kebijakan /


kebijakan /Pedoman/ SPO akses untuk pedoman / SPO akses untuk mendapat
mendapat informasi kesehatan pasien informasi kesehatan pasien
Belum dilakukan evaluasi kepatuhan terhadap Lakukan evaluasi kepatuhan terhadap keamanan
keamanan informasi pasien informasi pasien

Lakukan pencatatan pemusnahan RM sesuai


Tidak ada pencatatan pemusnahan RM dengan PMK 269/Menkes/Per/III/2008

Ada pemasangan wifi namun belum ada item


tentang wifi dalam kebijakan direktur tentang
sistem informasi RS. Belum bisa menunjukkan Buat rapat koordinasi yang menyertakan staf
bukti rapat pemasangan Wifi yang menyertakan klinis dalam membuat keputusan tentang
staf klinik teknologi informasi

Ada pemasangan wifi namun belum ada item


tentang wifi dalam kebijakan direktur tentang
sistem informasi RS. Belum bisa menunjukkan Buat rapat koordinasi yang menyertakan staf
bukti rapat pemasangan Wifi yang menyertakan manajerial dalam membuat keputusan tentang
staf manajerial teknologi informasi

Ruang penyimpanan berkas RM rawat jalan


tidak ada kunci, terhubung dengan loket
pendaftaran pasien, pintu dalam keadaan Pasang kunci pada pintu yang merupakan akses
terbuka terus, ada pintu yang dapat diakses dari masuk ke ruang penyimpanan berkas RM, tutup
halamam RS saat tersebut dalam keadaan dan kunci selalu pintu yang mengarah ke
terkunci halaman depan RS

Lengkapi kebijakan pelayanan RM, termasuk


Belum ada item tentang keamanan RM dan keharusan dilakukannya penyumpahan bagi
informasi dalam Kebijakan Pelayanan RM petugas RM

Belum ada pendidikan tentang prinsip


manajemen informasi bagi para pengambil Adakan pendidikan tentang prinsip manajemen
keputusan informasi bagipara pengambil keputusan

Belum ada pendidikan tentang prinsip Adakan pendidikan tentang prinsip manajemen
manajemen informasi bagi para pengambil informasi bagi para pengambil keputusan sesuai
keputusan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaannya
Optimalkan kemampuan dan profesionalisme
Belum dilakukan integrasi data dan informasi petugas dalam mengintegrasikan data dan
klinis maupun manajerial sesuai kebutuhan informasi klinis maupun manajerial sesuai
secara optimal dan konsisten kebutuhan

Belum ada kebijakan yang menjabarkan tahap


tahap utk mengelola kebijakan dan prosedur Buat kebijakan yang menjabarkan tahap tahap
yang sudah ada mulai a sampai h pada maksud utk mengelola kebijakan dan prosedur yang
dan tujuan standar MKI 18 sudah ada.

Belum ada kebijakan yang menjabarkan tahap


tahap utk mengelola kebijakan dan prosedur Buat kebijakan pengeloaan dan menggunaan
yang berasal dari luar RS dan dapat prosedur dari luar RS untuk diimplementasikan
diimplementasikan di dalam RS

Belum ada kebijakan yang menetapkan retensi


terhadap prosedur yang sudah usang dan
memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan Buat kebijakan yang menetapkan retensi
akibat masih ditenerapkannya prosedur tsb terhadap prosedur yang sudah usang

Belum ada kebijakan yang menetapkan prosedur Buat kebijakan yang menetapkan prosedur
identifikasi terhadap semua regulasi atau SPO identifikasi terhadap semua regulasi atau SPO
yang sedang beredar yang sedang beredar

Lebih dari 40% dari formulir RM tidak terisi Tingkatkan komitmen pengisian RM secara
dengan lengkap lengkap

Lebih dari 80% dari formulir RM tidak terisi Tingkatkan komitmen pengisian RM secara
dengan lengkap termasuk penulisan nama dan lengkap termasuk penulisan nama dan
tandatangan DPJP dan PPA lainnya tandatangan DPJP dan PPA lainnya
Lebih dari 80% dari formulir RM tidak terisi Tingkatkan komitmen pengisian RM secara
dengan lengkap termasuk penulisan tanggal lengkap termasuk penulisan tanggal pengisian
pengisian RM RM

Lebih dari 80% dari formulir RM tidak terisi Tingkatkan komitmen pengisian RM secara
dengan lengkap termasuk penulisan waktu ataul lengkap termasuk penulisan waktu atau jaml
pengisian RM pengisian RM

Belum ada Panduan Audit RM Buat Panduan Audit RM dan lakukan audit RM

Belum ada Panduan Audit RM Buat Panduan Audit RM dan lakukan audit RM

Belum ada Panduan Audit RM Buat Panduan Audit RM dan lakukan audit RM

Belum ada Panduan Audit RM Buat Panduan Audit RM dan lakukan audit RM

Belum ada Panduan Audit RM Buat Panduan Audit RM dan lakukan audit RM

Belum ada Panduan Audit RM Buat Panduan Audit RM dan lakukan audit RM

Belum ada Panduan Audit RM Buat Panduan Audit RM dan lakukan audit RM

Ada kumpulan data tentang pelayanan RS


namun belum dianalisis sehingga belum menjadi Lakukan analisis terhadap data pelayanan
sebuah informasi untuk mendukung asuhan sehingga dapat menjadi sebuah informasi yang
pasien mendukung asuhan pasien
Ada kumpulan data tentang pelayanan RS
namun belum dianalisis sehingga belum menjadi Lakukan analisis terhadap data pelayanan
sebuah informasi untuk mendukung proses sehingga dapat menjadi sebuah informasi yang
manajerial RS mendukung proses manajerial RS

Ada kumpulan data tentang pelayanan RS


namun belum dianalisis sehingga belum menjadi Lakukan analisis terhadap data pelayanan
sebuah informasi untuk mendukung sehingga dapat menjadi sebuah informasi yang
peningkatan mutu pelayanan RS mendukung peningkatan mutu pelayanan RS

Belum ada kebijakan dan SPO tentang


penggunaan data informasi dari data base Buat kebijakan dan SPO penggunaan data
eksternal informasi dari data base eksternal

Belum ada kebijakan tentang kontribusi atau Buat kebijakan tentang kontribusi atau
partisipasi RS dalam kumpulan data base partisipasi RS dalam kumpulan data base
eksternal eksternal

Lakukan pembandingan hasil kinerja RS dengan


referensi data base eksternal dengan tujuan
RS belum membandingkan hasil kinerjanya untuk meningkatkan atau memperbaiki mutu
dengan referensi dari data base eksternal kinerja RS

Belum ada kebijakan dan SPO tentang


penggunaan data informasi dari data base Buat kebijakan dan SPO penggunaan data
eksternal informasi dari data base eksternal

Belum tersedia perpustakaan atau akses internet Sediakan perpustakaan atau akses internet
untuk mengakses journal terkini dalam rangka untuk mengakses journal terkini dalam rangka
peningkatan mutu pelayanan pasien peningkatan mutu pelayanan pasien

Belum tersedia perpustakaan atau akses internet Sediakan perpustakaan atau akses internet
untuk mengakses journal terkini dalam rangka untuk mengakses journal terkini dalam rangka
mendukung pendidikan klinik mendukung pendidikan kliniki

Belum tersedia perpustakaan atau akses internet Sediakan perpustakaan atau akses internet
untuk mengakses journal terkini dalam rangka untuk mengakses journal terkini dalam rangka
mendukung penelitian yang dilakukan di RS mendukung penelitian yang dilakukan di RS

Belum tersedia akses internet dengan tujuan Sediakan akses internet dengan tujuan untuk
untuk memperoleh informasi dalam rangka memperoleh informasi dalam rangka
peningkatan pelayanan manajerial RS peningkatan pelayanan manajerial RS

Belum tersedia akses internet yang tersedia 24


jam Sediakan akses internet 24jam
Capaian MKI

0.00%