ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NY.

N
DENGAN DIAGNOSA DEFISIT PERAWATAN DIRI
DI RUANG 1 ARIMBI (Ruang anak dan remaja)
RSJD DOKTER AMINO GONDHO HUTOMO SEMARANG

Disusun Oleh :

Miftakhul Khasanah 48933201649

Mina Syaefatul Aulia 48933201650
Mohamad Choled Baehaqi 48933201651
Nadhfatus Sariroh 48933201652

D III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2017-2018
 ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN JIWA
DEFISIT PERAWATAN DIRI

I. PENGKAJIAN IDENTITAS
A. Identitas Klien
1. Nama : An. N
2. Umur : 17 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Alamat : Batang
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SD
7. Pekerjaan : Pelajar
8. Tanggal masuk : 5 Desember 2017
9. Tanggal pengkajian : 11 Desember 2017
10. Ruang rawat : Ruang 1 Arimbi
11. No. CM : 00125528
12. Diagnosa medis : Skizofrenia Hebefrenik
B. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama : Ny. S
2. Alamat : Batang
3. Hubungan dengan klien : Saudara klien

II. HASIL PENGKAJIAN

A. Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu
√ : Ya : Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil √ Kurang berhasil Tdk berhasil/tdk pernah
Kurang berhasil karena pada saat dirumah klien belum bisa mengontrol
perilakunya dengan baik.
 3. Trauma
Keluarga mengatakan klien tidak memiliki riwayat trauma tindakan
criminal atau kekerasan secara fisik dari keluarga ataupun
lingkungannya.
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Keluarga mengatakan anggota keluarga klien tidak ada yang memiliki
gangguan jiwa seperti klien.
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien tidak mengingat masa lalunya

B. Alasan Masuk Rumah Sakit

Alasan klien masuk rumah sakit adalah klien mengalami kejang-kejang,
kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit klien memakan kotoran
sendiri, sedikit bicara, ADL tidak mandiri, sulit tidur malam.

C. Faktor Presipitasi
Penurunan motivasi, sehingga klien mengalami penurunan kemampuan
melakukan perawatan diri, dan memakan kotoran sendiri.

D. Keluhan Saat Ini

Klien tampak kotor dan bau, pakaian klien tampat berantakan dan tidak
rapi, klien tidak mampu ADL secara mandiri, jika klien makan berantakan,
tampak klien memakan benda disekitar klien.

E. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda – Tanda Vital
a. TD : 100/80 mmHg c. Nadi : 74 x/menit
b. RR : 18 x/menit d. Suhu : 36,50C
2. Ukuran
a. TB : 146 cm b. BB : 43 kg
3. Keluhan fisik : Tidak ada keluhan fisik
F. Psikososial
1. Genogram

Keterangan :
: Laki – laki

: Perempuan

: Klien

: Meninggal

: Hubungan suami istri

: Hubungan keturunan

: Serumah

Ayah dan ibu klien memiliki 2 orang anak, klien merupakan anak kedua
dari dua bersaudara, kakak dari klien adalah perempuan. Ayah klien
sudah meninggal dunia, kakak klien telah menikah dan berpisah dengan
keluarga. Saat ini klien tinggal 1 rumah bersama ibu kandungnya.
Dalam anggota keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
gangguan jiwa seperti klien.
2. Konsep diri
a. Citra tubuh
Klien merasa dirinya biasa-biasa saja, menyukai semua bagian
tubuhnya, tidak ada bagian tubuh yang tidak disukainya.
b. Identitas diri
Klien seorang perempuan, berusia 17 tahun, klien belum menikah.
c. Peran diri
Klien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara. klien tinggal
dengan ibu kandung saja karena ayah kandung klien telah
meninggal. Pedidikan terakhir klien adalah SD, klien tidak
memiliki pekerjaan.
d. Ideal diri
Harapan klien cepat pulang dari RSJ dan berkumpul bersama
keluarganya.
e. Harga diri
Hubungan klien dengan orang lain adalah klien masih kurang dalam
membina hubungan saling percaya kepada orang lain. Klien sering
mengalihkan pandangan klien.
3. Hubungan social
a. Orang terdekat
Klien mengatakan orang yang berarti dan terdekat dalam hidupnya
adalah ibunya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
Klien lupa dengan kegiatannya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien sering tidak focus apabila diajak berkomunikasi dan acuh tak
acuh.
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Keluarga mengatakan klien beragama islam.
 b. Kegiatan ibadah
Klien tidak melakukan sholat 5 waktu.

G. Sumber Koping
Klien dalam menyelesaikan masalah bicara dengan keluarganya yaitu
ibunya.

H. Status Mental
1. Penampilan
Penampilan tidak rapi, badan kotor, rambut kotor, gigi kotor disertai
bau mulut.
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri.
2. Pembicaraan
Klien tampak tidak mampu memulai pembicaraan dengan orang lain,
apabila diajak berbicara klien tampak apatis atau acuh tak acuh
sehingga memerlukan rangsangan lebih kuat untuk menarik
perhatiannya, dan klien lambat saat berbicara.
3. Aktivitas motorik
Klien tampak lesu dan mondar-mandir.
4. Alam perasaan
Klien mengatakan perasaannya merasakan sedih.
5. Afek
Afek tidak sesuai, respon emosi yang diberikan tidak sesuai dengan
stimulus.
6. Interaksi selama wawancara
Kontak mata kurang dan lebih sering mengalihkan pandangan saat
melakukan interaksi wawancara.
7. Persepsi
Klien mengalami persepsi halusinasi pada pendengaran karena klien
sering tidak focus.
 8. Proses / arus pikir
Proses pikir klien sirkumtansial yaitu pembicaraan yang berbelit-belit
tapi sampai pada tujuan pembicaraan.
9. Isi pikir
Isi pikir klien depersonalisasi yaitu klien merasa asing dengan diri
sendiri, orang atau lingkungan.
10. Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran klien adalah bingung, apabila ditanya klien
memperlihatkan ekspresi bingung.
11. Memori
Saat ini memori klien terganggu dan tidak baik.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Ketika diajak komunikasi tingkat konsentrasi klie mudah beralih dari
satu objek ke objek lain.
13. Kemampuan penilaian
Klien mengalami gangguan ringan dengan klien mampu mengambil
keputusan yang baik secara mandiri.
14. Daya tilik diri
Klien mengingkari penyakit yang dideritanya.

III. ASPEK MEDIS

A. Diagnosa Medis : Skizofrenia Hebefrenik
B. Terapi Medis : Chlorpromazin 2 x 100mg
Haloperidol 2 x 5mg kapsul
THP 2 x 2 kapsul
Depokote 1 x 250
IV. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA DS & DO MASALAH
1. Senin DS : Klien mengatakan bahwa ia sering Halusinasi
11-12-2017 mendengar bisikan saat ia sendirian pendengaran
yang tidak tahu dari mana asalnya.
DO : Klien tampak gelisah, bicaranya
tidak jelas, dan sering mondar mandir.
2. Senin DS : - Defisit perawatan
11-12-2017 DO : Klien tampak kotor dan bau, diri
rambut berantakan, mulut kotor dan
bau.
3. Senin DS : Klien mengatakan tidak memiliki Isolasi sosial
11-12-2017 teman
DO : Klien tampak menyendiri,
berbicara sedikit, saat diajak berbicara
klien acuh tak acuh dan kontak mata
kurang.

V. DAFTAR MASALAH
1. Halusinasi Pendengaran
2. Defisit Perawatan Diri
3. Isolasi Sosial

VI. POHON MASALAH

Isolasi Sosial Effect
↑
Defisit Perawatan Diri Core Problem
↑
Halusinasi Pendengaran Cause

VII.DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

 1. Defisit Perawatan Diri

VIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : An. N Nama Mahasiswa : Septiana W.N
Ruang : Ruang 1 Arimbi NIM : 1403072
No. CM : 00125528
RENCANA KEPERAWATAN
NO. DX KEP.
TUJUAN INTERVENSI
1. Defisit Tujuan Umum : Melatih klien cara-cara
perawatan Klien tidak mengalami deficit perawatan kebersihan diri
diri perawatan diri. meliputi :
Tujuan Khusus : 1. Menjelaskan pentingnya
SP 1 menjaga kebersihan diri
1. Identifikasi masalah- 2. Menjelaskan alat dan
masalah keperawatan diri : cara menjaga kebersihan
kebersihan diri, berdandan, diri
makan/minum, 3. Melatih klien
BAK/BAB. mempraktekkan cara
2. Jelaskan pentingnya menjaga kebersihan diri
kebersihan diri.
3. Jelaskan cara dan alat
kebersihan diri
4. Latih cara menjaga
kebersihan diri : mandi
dang anti pakaian, sikat
gigi, cuci rambut, potong
kuku.
5. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
mandi, sikat gigi, (2kali
 sehari), cuci rambut (2kali
perminggu), potong kuku
(1kali seminggu).

SP 2 Melatih klien berdandan atau

1. Evaluasi kegiatan berhias meliputi :
kebersihan diri. Beri 1. Berpakaian
pujian. 2. Menyisir rambut
2. Jelaskan cara dan alat 3. Berhias
untuk berdandan.
3. Latih cara berdandan
setelah kebersihan diri :
sisiran, rias muka.
4. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk kebersihan
diri dan berdandan.

SP 3 Melatih klien makan secara

1. Evaluasi kegiatan mandiri meliputi :
kebersihan diri dan 1. Menjelaskan cara
berdandan. Beri pujian. mempersiapkan makan
2. Jelaskan cara dan alat 2. Menjelaskan cara makan
makan dan minum. yang tertib
3. Latih cara makan dan 3. Menjelaskan cara
minum yang baik. merapihkan peralatan
4. Masukkan pada jadwal makan setelah makan
kegiatan untuk kebersihan 4. Praktek makan sesuai
diri, berdandan dan makan dengan tahapan makan
dan minum. yang baik

SP 4
 1. Evaluasi kegiatan Mengajarkan klien
kebersihan diri, berdandan melakukan BAB dan BAK
dan makan dan minum. secara mandiri meliputi :
Beri pujian. 1. Menjelaskan tempat
2. Jelaskan cara BAB dan BAB dan BAK yang
BAK yang baik. sesuai
3. Latih cara BAB dan BAK 2. Menjelaskan cara
yang baik. membersihkan diri
4. Masukkan pada jadwal setelah BAB dan BAK
kegiatan untuk kebersihan 3. Menjelaskan cara
diri, berdandan, makan dan membersihkan tempat
minum, dan BAB dan BAB dan BAK
BAK.

IX. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : An. N
Ruang : Ruang 1 Arimbi
No. CM : 00125528
HARI/TGL IMPLEMENTASI EVALUASI
Senin 1. Menjelaskan pentingnya S : Klien mengatakan mengerti
11-12-2017 menjaga kebersihan diri alat dan cara menjaga kebersihan
2. Menjelaskan alat dan cara diri.
menjaga kebersihan diri O : Klien tampak mulai
3. Melatih klien mempraktekkan memahami alat dan cara menjaga
cara menjaga kebersihan diri kebersihan diri.
Rencana tindak lanjut : A : Defisit perawatan diri.
Melatih klien berdandan atau P : Lanjutkan intervensi SP 2
berhias - Melatih klien berdandan
atau berhias.
- Memvalidasi SP 1 dan
 memasukkan SP 1 pada
jadwal kegiatan harian.

TTD Perawat
Senin 1. Mengevaluasi kebersihan diri S : Klien mengatakan dapat
11-12-2017 2. Melatih cara berdandan, berpakaian dan sisiran.
berpakaian, berias dan sisiran O : Klien tampak dapat sisiran
dengan benar walaupun masih acak-acakan.
Rencana tindak lanjut : A : Defisit perawatan diri
Melatih cara makan dan minum P : Lanjutkan intervensi SP 3
yang baik - Melatih cara makan dan
minum yang baik
- Memvalidasi SP 1, 2 dan
memasukkan SP 2 pada
jadwal kegiatan harian.

TTD Perawat
Selasa 1. Mengevaluasi cara berdandan S : Klien mengatakan dapat
12-12-2017 atau berhias makan dan minum sendiri.
2. Menjelaskan cara O : Klien tampak dapat makan
mempersiapkan makan dan minum sendiri walaupun
3. Menjelaskan cara makan yang sedikit berantakan.
tertib A : Defisit perawatan diri
4. Menjelaskan cara merapihkan P : Lanjutkan intervensi SP 4
peralatan makan setelah - Mengajarkan klien
makan melakukan BAB dan
 5. Mempraktekan makan sesuai BAK secara mandiri
dengan tahapan makan yang - Memvalidasi SP 1, 2, 3
baik dan memasukkan SP 3
Rencana tindak lanjut : pada jadwal kegiatan
Mengajarkan klien melakukan harian.
BAB dan BAK secara mandiri

TTD Perawat
Rabu 1. Mengevaluasi cara makan dan S : -
13-12-2017 minum yang baik O : Klien tampak BAB dan BAK
2. Menjelaskan tempat BAB dan menggunakan diapers.
BAK yang sesuai A : Defisit perawatan diri
3. Menjelaskan cara P : Memvalidasi SP 1, 2, 3, 4 dan
membersihkan diri setelah memasukkan SP 4 pada jadwal
BAB dan BAK kegiatan harian.
4. Menjelaskan cara
membersihkan tempat BAB
dan BAK
TTD Perawat