JURUSAN KEPERAWATAN
2017
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. “S”
DENGAN DIAGNOSA MEDIS COMBUSTIO GRADE III 32%
DI RUANG BURN UNIT RSUP SANGLAH DENPASAR
TANGGAL 5 – 7 OKTOBER 2017
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal Masuk : 5 Oktober 2017
Jam Masuk : 07.00 WITA
Tanggal Pengkajian : 05 Oktober 2017
Jam Pengkajian : 14.30 WITA
Ruang : Burn Unit
No. Kamar : Iso 3
Rumah Sakit : RSUP SANGLAH DENPASAR
No. RM : 17042954
Diagnosa Medis : Combutio
A. Data Biografi
1. Pasien
Nama : Tn “S”
Umur : 41 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tukang Kayu
Bahasa yang Digunkan : Bali, Indonesia
Alamat : Silangjana, Sukasada Buleleng
2. Penanggung Jawab
Nama : Ny “K”
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Bali, Indonesia
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Bahasa yang Digunkan : Bali, Indonesia
Alamat : Silangjana, Sukasada Buleleng
Hubungan dengan Pasien : Istri Pasien
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami luka bakar pada kepala, leher,
dada, dan kedua kakinya.
2. Keluhan Saat Dikaji
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapat membuka matanya sejak di bawa
ke rumah sakit umum pusat sanglah, pasien hanya dapat menggerakkan tangan
dan kaki kirinya saja.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan pasien terpeleset dan kemudian jatuh tertimpa tangga
yang terkena kabel listrik ± 4 meter lalu membentur kepala pasien dan pasien
tersengat aliran listrik. Kemudian pasien di bawa ke rumah sakit Singaraja dan
mendapatkan perawatan langsung. Namun setelah beberapa jam dilakukan
tindakan di Rumah Sakit Singaraja pasien dirujuk langsung ke Rumah Sakit
Sanglah Denpasar pada pukul 02.00 wita karena ketidakmampuan untuk
menangani pasien tersebut oleh Rumah Sakit Singaraja. Pada tangal 5 Oktober
2017 pukul 06.30 wita pasien tiba di Rumah Sakit Sanglah Denpasar dengan
didampingi oleh keluarga. Setelah itu pasien langsung dibawa ke IGD RSUP
Sanglah Denpasar dan disana pasien mendapat tindakan pemasangan NGT dan
intubasi pemasangan OTT. Setelah semuanya terpasang dan kondisi pasien
membaik, pasien kemudian dibawa ke Ruang Burn Unit. Namun saat tiba di
Ruang Burn Unit dan akan dipindahkan dari Brankar ke tempat tidur, pasien tiba-
tiba mengamuk dan melepas selang NGT dan OTT yang telah dipasang.
Kemudian pada pukul 07.30 wita dilakukan tindakan pembuatan trakeostomi di
ruangan oleh dokter untuk membantu jalan napaf pasien.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien pernah masuk Rumah Sakit dan menjalani
rawat inap ± 9 hari karena mengalami typoid pada bulanjanuari 2017.
g. Leher
Inspeksi: tidak tampak pembesaran vena jugularis, terdapat luka bakar grade
II AB 3 %, leher tampak diperban, terdapat lubang trakeostomi, terpasang
oksigen 10 L/ menit dengan modifikasi menggunakan spuit 5 cc, tampak
keluar secret saat batuk melalui lubang trakeostomi, kelenjar limfa tidak
terkaji karena terbalut oleh perban.
Palpasi: terdapat nyeri tekan.
h. Dada
Inspeksi: terdapat luka bakar grade II AB 3% pada thorax superior, bentuk
simetris, dada dibalut perban, pergerakan dinding dada simetris.
Auskultasi: terdengar suara ronchi, tidak terdengar suara whezing.
Perkusi: terdengar suara sonor di sepanjang lapang paru.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan.
i. Abdomen
Inspeksi: bentuk simetris, tidak tampak adanya lesi, tampak distensi pada
abdomen.
Auskultasi: bising usus 12 x/menit.
Perkusi: terdengar suara pekak pada hati dan timpani pada lambung.
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan.
j. Genetalia
Inspeksi: tidak ada lesi, terpasang cateter/DC.
k. Integumen
Inspeksi : kondisi luka berwarna merah muda dan berbau protein
Palpasi : terdapat oedema, terdapat nyeri tekan
l. Ekstremitas
1) Ekstremitas Atas
Inspeksi: terpasang infus di tangan kanan sebanyak 500 ml/jam dan
tangan kiri sebanyak 500 ml/jam , terdapat luka bakar pada pergelangan
tangan kiri dan diperban, Retraksi permanen skor 4.
Palpasi: terdapat nyeri tekan, CRT ≤2 detik, turgor kulit ≤2 detik, tidak
terdapat edema, teradapat luka bakar grade II AB 1% pada pergelangan
tangan sinistra.
2) Ekstremitas Bawah
Inspeksi: terdapat luka bakar pada paha kanan sampai telapak kaki dan
pada betis kiri sampai telapak kaki, tampak kulit terkelupas, kulit
berwarna merah muda, terlihat bagian dermis dari kulit, terdapat luka
bakar grade II AB 18% pada ekteremitas inferior dekstra, sedangkan
bagian ektremitas inferior sinistra combutio grade II AB 3% dan bagian
perifer tampak kehitaman.
Palpasi: Terdapat nyeri tekan dan edema, CRT ≤2 detik.
F. Pemeriksaan Penunjang
Nama : Tn.S
Umur : 41 Tahun
Tanggal periksa: 05 Oktober 2017 Jam : 17.43 WITA
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Hematologi
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks
WBC 14.32 103/µL 4.1 – 11.0 Tinggi
- NE% 82.17 % 47 – 80 Tinggi
- LY% 9.95 % 13 – 40 Rendah
- MO% 7.51 % 2.0 – 11.0
- EO% 0.08 % 0.0 – 5.0
- BA% 0.29 % 0.0 – 2.0
- NE# 11.77 103/µL 2.50 – 7.50 Tinggi
- LY# 1.43 103/µL 1.00 – 4.00
- MO# 1.08 103/µL 0.10 – 1.20
- EO# 0.01 103/µL 0.06 – 0.50
- BA# 0.04 103/µL 0.0 - 0.1 Rendah
RBC 3.65 106/µL 4.0 – 5.2 Rendah
HGB 11.22 g/dL 12.0 – 16.0 Rendah
HCT 34.82 % 36.0 – 46.0
MCV 95.37 fL 80.0 – 100.0
MCH 30.73 pg 26.0 – 34.0
MCHC 32.22 g/dL 31 – 36
RDW 11.82 % 11.6 – 14.8 Rendah
PLT 135.20 103/µL 140 – 440
Keterangan :
2. Pemeriksaan Thorax
a. Tanggal Pemeriksaan: 05 Oktober 2017
b. Hasil pemeriksaan :
Cor : hasil besar, dan bentuk kesan normal, CTR 58%
Pulmo : Tampak infiltrate pada paracardial kanan kiri
Sinun pleura kanan kiri tajam
Diafragma kanan kiri normal
Tulang-tulang : tampak fraktur os clavicula kiri 1/3 tengah
Terpasang ETT dengan tip terproyeksi setinggi CVTh2
c. Kesan : susp pneumonia
Fraktur os clavicula 1/3 tengah terpasang ETT dengan tip terproyeksi
setinggi CVTh2
G. Terapi Obat
Terapi obat pada tanggal : 05 Oktober 2017
1. Enteral
a) Propranolol 10 mg per oral tiap 8 jam
b) Metformin 500 mg per oral tiap 8 jam
c) Ventolin tiap 6 jam
2. Parenteral
a) Omeperazole 40 mg tiap 12 jam
b) Paracetamol flas 1 gr tiap 8 jam
c) Fentanyl 0,25 mcg/kgBB (500 mcg habis dalam 24 jam)
d) Vitamin C 200 mg dalam RL Drip/24 jam
e) Albumin flas/hari
f) Manitol 100 ml/24 jam
g) Citicolin 500 mg tiap 8 jam
Do : Resiko infeksi
- Terdapat luka bakar
pada leher grade II
AB 3 %.
- Terdapat luka bakar
pada dada grade II
AB 3 %
- Terdapat luka bakar
pada pergelangan
tangan sinistra grade
II AB 1 %.
- Terdapat luka bakar
pada ektremitas
bawah dekstra grade
II AB 18%,
Ekstremitas Sinistra
grade II AB 3%,
tampak kulit
terkelupas, kulit
berwarna merah
muda, terlihat bagian
dermis dari kulit.
- Kondisi sprei pasien
kotor
- Kondisi luka
berwarna merah
muda dan berbau
protein
6. Ds: Keluarga pasien Luka bakar Resiko
mengatakan pasien hanya Ketidakseimbangan
minum susu cair yang Kerusakan pada wajah nutrisi kurang dari
disediakan oleh rumah sakit kebutuhan tubuh
sebanyak 3x sehari melalui Oedema laring
selang yang dipasang di
hidung pasien. Obstruksi jalan nafas
Do :
Dilakukan trakeostomi
- Antropometri
BB = 85 kg Ketidakmampuan
TB = 165 cm menelan makanan
𝐵𝐵
IMT = 𝑇𝐵 (𝑚)2 =
85 Terpasang NGT
(1,65)2
85
= 2,72 Laju metabolisme
= 31, meningkat
25
- Biokimia : HGB Glukogenolisis
bengkak dan
merah
b. Bising usus 12
x/mnt
c. Tampak distensi
Abdomen
d. Keadaan umum
lemah
e. Kesadaran :
apatis
- Diit
a. Susu
Formula :
Peptisol + VCO
15ml
Porsi : 250 ml
7. Ds: Luka Bakar Nyeri akut
- Keluarga pasien
mengatakan pasien Luka Terbuka
mengalami luka
bakar pada kepala, Pembuluh Darah Terbuka
leher, dada dan kedua
kakinya Kehilangan Barrier kulit
Do:
Inflamasi (respons tubuh)
Behavioural Pain Scale
1. Ekspresi wajah :
Merangsang terlepasnya
meringis skor 4
hormon histamin,
2. Pergerakan Ekstremitas
serotonin dan bradikinin
Atas : Retraksi permanen
skor 4
Nyeri akut
3. Kompensasi terhadap
ventilator : batuk dengan
pergerakan skor 2
Jumlah BPS = 4 + 4 + 2 = 10
-
- Keadaan umum
Suplay O2 ke jaringan
pasien lemah
menurun
- Kekuatan tonus otot
2 2
Kelemahan fisik
2 2
- Pasien sadar
Gangguan mobilitas
A. Prioritas Masalah
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Kekurangan volume cairan
3. Gangguan perfusi jaringan
4. Kerusakan integritas kulit
5. Resiko infeksi
6. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
7. Nyeri akut
8. Gangguan mobilitas
Intervensi
Pasien terlihat
terpasang NGT, air
Mengkaji refleks menelan:
Kamis, 05 liur dalam batas
14.50 air liur, ketidakmampuan
Oktober I normal, tidak
WITA menelan, sesak, batuk,
2017 terdengar adanya
mengi.
mengi, pasien tidak
mampu batuk.
Meninggikan kepala
Posisi kepala lebih
15.35 tempat tidur dan tidak
I tinggi, pasien tampak
WITA meletakkan bantal di
nyaman.
bawah kepala.
Tracheostomi tube
15.55 Mencuci anak kanul
I tampak bersih setelah
WITA (tracheostomy tube)
dibersihkan.
Mengauskultasi bising
16.15 Terdengar bising usus
I usus, memperhatikan
WITA 12 x/menit.
hipoaktif/tidak ada bunyi.
Pasien tampak
kenyang, dan merasa
17.00 Memberikan susu melalui
I kenyang setelah
WITA NGT
diberikan susu cair
melalui NGT.
Mengobservasi status
hidrasi (kelembaban Nadi :136x/menit
TD : 159/100 mmHg
17.30
II memonitor vital sign N : 136x/menit
WITA
tiap satu jam S : 38oC
RR : 28 x/menit
Terpasang infus RL
17.10 masing masing 500ml
II Meberikan cairan inus RL
WITA pada kedua tanga
pasien
Mengauskultasi bising
17.15 Terdengar bising usus
III usus, memperhatikan
WITA 12 x/menit.
hipoaktif/tidak ada bunyi.
Pasien mendapat
17.35 memberikan analgetik Analgetik Fentanyl
V
WITA yang diresepkan doter dengan bolus melalui
Syring pump
Menggunakan tindakan
aseptic dalam semua aspek Mencuci tangan
17.45
VI sebelum dan sesudah
WITA perawatan/ tindakan
melakukan tindakan.
Melakukan kolaborasi
17.55 Pasien mendapatkan
VI pemberian obat antibiotic
WITA terapi antibiotik.
sesua dengan resep dokter
Mempertahankan posisi
tubuh tepat dengan
dukungan, khususnya Pasien tampak nyaman
09.40
VII dengan posisi
WITA untuk luka bakar diatas
sendi semifowler.
Pasien terlihat
terpasang NGT, air
Jumat, 06 Mengkaji refleks menelan:
liur dalam batas
Oktober 08.30 air liur, ketidakmampuan
I normal, tidak
2017 WITA menelan, sesak, batuk,
terdengar adanya
mengi.
mengi, pasien tidak
mampu batuk.
Tracheostomi tube
10.00 Mencuci anak kanul
I tampak bersih setelah
WITA (tracheostomy tube)
dibersihkan.
Melakukan kolaborasi
Pasien tampak
dengan dokter dalam
10.15 nyaman setelah
I pemberian nebulizer;
WITA diberikan terapi
Combivent 1 ml / Ventolin
nebulizer.
1ml + Nacl 5 ml
Mengauskultasi bising
10.20 Terdengar bising usus
I usus, memperhatikan
WITA 12 x/menit.
hipoaktif/tidak ada bunyi.
Pasien tampak
kenyang, dan merasa
10.25 Memberikan susu melalui
I kenyang setelah
WITA NGT
diberikan susu cair
melalui NGT.
Menobservasi cairan Cairan infus, dan susu
10. 35 intake dan output yang yang masuk serta urine
II
WITA akurat tiap satu jam yang keluar terpantau
tiap satu jam
Mengobservasi status
hidrasi (kelembaban Nadi :136x/menit
10.40 membaran mukosa, nadi
II Bibir tampat masih
WITA adekuat, tekanan bengkak dan berwarna
ortostostik) merah muda
TD : 159/100 mmHg
11.00
II memonitor vital sign N : 136x/menit
WITA
tiap satu jam S : 38oC
RR : 28 x/menit
Terpasang infus RL
11.10 masing masing 500ml
II Meberikan cairan inus RL
WITA pada kedua tanga
pasien
Mengauskultasi bising
11.20 Terdengar bising usus
III usus, memperhatikan
WITA 12 x/menit.
hipoaktif/tidak ada bunyi.
Memberikan makan dan Klien tampak kenyang,
11.25
III makanan kecil, cair sedikit setelah diberikan susu
WITA
tapi sering. cair melalui NGT.
Pasien mendapat
11.35 memberikan analgetik Analgetik Fentanyl
V
WITA yang diresepkan doter dengan bolus melalui
Syring pump
Menggunakan tindakan
aseptic dalam semua aspek Mencuci tangan
11.30
VI sebelum dan sesudah
WITA perawatan/ tindakan
melakukan tindakan.
Melakukan kolaborasi
11. 45 Pasien mendapatkan
VI pemberian obat antibiotic
WITA terapi antibiotik.
sesua dengan resep dokter
Mempertahankan posisi
tubuh tepat dengan
dukungan, khususnya Pasien tampak nyaman
11.50
VII dengan posisi
WITA untuk luka bakar diatas
sendi semifowler.
Melakukan latihan rentang
gerak secara konsisten Tanggan dan kaki
VII 11.55 dengan pasif pasif psien mampu
digerakan dengan baik
Pasien terlihat
terpasang NGT, air
Mengkaji refleks menelan:
Sabtu, 7 liur dalam batas
08.30 air liur, ketidakmampuan
Oktober I normal, tidak
WITA menelan, sesak, batuk,
2017 terdengar adanya
mengi.
mengi, pasien tidak
mampu batuk.
Meninggikan kepala
Posisi kepala lebih
09.45 tempat tidur dan tidak
I tinggi, pasien tampak
WITA meletakkan bantal di
nyaman.
bawah kepala.
Tracheostomi tube
10.00 Mencuci anak kanul
I tampak bersih setelah
WITA (tracheostomy tube)
dibersihkan.
Mengauskultasi bising
10.20 Terdengar bising usus
I usus, memperhatikan
WITA 12 x/menit.
hipoaktif/tidak ada bunyi.
Pasien tampak
kenyang, dan merasa
10.25 Memberikan susu melalui
I kenyang setelah
WITA NGT
diberikan susu cair
melalui NGT.
Mengobservasi status
hidrasi (kelembaban Nadi :136x/menit
10.40 membaran mukosa, nadi
II Bibir tampat masih
WITA adekuat, tekanan bengkak dan berwarna
ortostostik) merah muda
TD : 159/100 mmHg
11.00
II memonitor vital sign N : 136x/menit
WITA
tiap satu jam S : 38oC
RR : 28 x/menit
Terpasang infus RL
11.10 masing masing 500ml
II Meberikan cairan inus RL
WITA pada kedua tanga
pasien
Mengauskultasi bising
11.20 Terdengar bising usus
III usus, memperhatikan
WITA 12 x/menit.
hipoaktif/tidak ada bunyi.
Pasien mendapat
11.35 memberikan analgetik Analgetik Fentanyl
V
WITA yang diresepkan doter dengan bolus melalui
Syring pump
Menggunakan tindakan
aseptic dalam semua aspek Mencuci tangan
11.30
VI sebelum dan sesudah
WITA perawatan/ tindakan
melakukan tindakan.
Melakukan kolaborasi
11. 45 Pasien mendapatkan
VI pemberian obat antibiotic
WITA terapi antibiotik.
sesua dengan resep dokter
Mempertahankan posisi
tubuh tepat dengan
dukungan, khususnya Pasien tampak nyaman
11.50
VII dengan posisi
WITA untuk luka bakar diatas
sendi semifowler.
Sabtu, 07 I 06.00 S:
oktober WITA
1. Keluarga pasien mengatakan pasien
2017
tidak bisa batuk.
2. Keluarga pasien mengatakan pasien
tidak bisa mengeluarkan dahak
kecuali di sedot.
O:
P: Intervensi dilanjutkan
S:
II 06.30 1. Keluarga pasien mengatakan tidak
WITA pernah mengalami muntah setelah
pemberian susu melalui selang NGT
O:
P: Intervensi dilanjutkan
S:
06.45
III
WITA 1. Keluarga pasien mengatakan wajah
pasien tampak memerah dan
terkelupas.
O:
1. Luka bakar terbalut rapi.
2. Terjadi granlulasi pada area wajah.
3. Luka masih basah/lembab.
P: Intervensi dilanjutkan
S:
1. Keluarga pasien mengatakan pasien
IV 07.00 mampu mengulangi teknik relaksasi
WITA nafas dalam saat nyeri dirasakan.
O:
1. Pasien tampak tenang dan nyaman.
2. Skala nyeri 3 (0-10)
P: Intervensi dilanjutkan
S:
1. Keluarga pasien mengatakan gatal
07.15 di daerah luka donor graft.
V
WITA
O:
1. Tidak terlihat adanya kalor, dolor,
rubor, tumor, dan fungsio laesa
(tanda-tanda infeksi)
A: Masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
S:
VI 1. Keluarga pasien mengatakan
mampu menggerakkan kedua
07.30
tangan dan kaki.
WITA
2. Keluarga pasien mengatakan akan
selalu membantu pasien apabila
pasien merasa kesulitan dalam
menggerakkan kaki dan tangannya.
O:
1. Keadaan umum pasien lemah
2. Pasien terlihat mampu
menggerakkan kaki dan tangannya.
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
S:
1. Keluarga pasien mengatakan jika
pasien membutuhkan sesuatu,
VII pasien menggunakan bahasa tubuh.
07.45
WITA O:
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
S:
1. Keluarga pasien mengatakan pasien
tidak cemas lagi.
O:
1. Pasien tampak tenang.
2. Keluarga pasien tampak paham dan
mengerti tentang penjelasan dari
perawat.
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan